Đặt vấn đề Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, đang là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe nhân dân các nước trên thế giới, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với người lớn tuổi ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển [5]. ở một số nước công nghiệp phát triển tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khoảng 20% ở người lớn và tỷ lệ cũng tương tự ở các nước đang phát triển, chẳng hạn ở Seychelles, một nước phát triển nhanh, tỷ lệ tăng huyết áp ước tính khoảng hơn 30% [62]. ở Mỹ theo thống kê năm 1970 của uỷ ban quản lý sức khoẻ quốc gia Hoa Kỳ thì ngay trong những năm 60 đã có tới 23 triệu người Mỹ có tăng huyết áp tâm trương trên 104mmHg. Những báo cáo trước đó của chương trình theo dõi và phát hiện tăng huyết áp thông báo hơn 60 triệu người Mỹ có huyết áp tâm trương từ 89 mmHg trở lên, gần đây đã đưa ra con số còn cao hơn [44]. ở Việt Nam, các nghiên cứu y học cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp từ 1-2% dân số trong những thập kỷ 60 lên đến 11,7% ở đầu thập kỷ 90 [5]. ở các tỉnh phía Bắc, theo điều tra của viện Tim mạch Việt Nam, con số đã tăng lên rất cao, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 16,32% ở người dân từ 25 tuổi trở lên [15]. Ngày nay, việc chẩn đoán, đánh giá kết quả và theo dõi điều trị chủ yếu là bằng đo huyết áp với huyết áp kế thuỷ ngân hoặc đồng hồ, có thể chưa hoàn toàn chính xác, tin cậy vì còn phụ thuộc vào các chuẩn mực của huyết áp kế, kỹ thuật đo, chủ quan của người đo khi đọc kết quả và cho những con số không hoàn toàn giống nhau khi 2 người đo trên cùng một bệnh nhân. Mặt khác việc theo dõi biến thiên huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp chưa được tiến hành thường xuyên, có những cơn tăng huyết áp không được phát hiện và xử lý kịp thời nên có thể xẩy ra tai biến mạch máu não, tử vong. Bởi vậy, vấn đề đặt ra là làm thế nào theo dõi được sự biến thiên của huyết áp trong ngày của bệnh nhân tăng huyết áp để có kế hoạch dự phòng cơn tăng huyết áp? Sự biến thiên của huyết áp có liên quan gì với tổn thương cơ quan đích. ở Việt Nam, việc dùng máy đo huyết áp tự động 24 giờ cũng mới xuất hiện một vài năm gần đây, mới chỉ có một số trung tâm tim mạch lớn ở thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Học viện Quân Y, Đại học Y Huế đưa vào sử dụng. Đã có một số công trình nghiên cứu về phương pháp đo này nhưng chưa có một nghiên cứu nào thực sự đầy đủ để về theo dõi biến thiên huyết áp trong ngày, mối liên quan của sự biến thiên đó với tổn thương một số cơ quan đích. Để góp phần giải quyết các vấn đề nêu trên chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu sự biến thiên huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng kỹ thuật Holter 24 giờ”. Nhằm 2 mục tiêu sau đây: 1. Nghiên cứu sự biến thiên huyết áp và tần số tim trong ngày ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng kỹ thuật Holter huyết áp 24 giờ. 2. Nghiên cứu mối tương quan giữa biến thiên huyết áp với phì đại thất trái và tổn thương đáy mắt.
Trang 1Trêng §¹i häc y khoa
Cao Thóc Sinh
Nghiªn cøu biÕn thiªn huyÕt ¸p
ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t
b»ng kü thuËt holter 24 giê
luËn ¸n chuyªn khoa cÊp iI
HuÕ – 2005
Trang 2Bảng 1.1 Phân loại THA Theo JNC VI (1997) 12
Bảng 1.2 Phân loại THA Theo WHO/ISH 1999 12
Bảng 1.3 Phân loại THA theo WHO/ISH 2004 13
Bảng 1.4 Xếp loại tổn thơng đáy mắt theo Harisson 18
Bảng 1.5 Khuyến cáo của ESH về mức HA ngoại trú bình thờng 27
Bảng 1.6 Một số loại máy đo HA tự động 27
Bảng 2.1 Phân loại THA theo WHO/ISH 2004 31
Bảng 3.1 Phân bố theo giới, tuổi của nhóm nghiên cứu 43
Bảng 3.2 Phân bố BMI mẫu nghiên cứu 44
Bảng 3.3 Phân bố tần suất béo bụng 44
Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ VB/VM ở mẫu nghiên cứu 45
Bảng 3.5 Phân bố giai đoạn THA 45
Bảng 3.6 Huyết áp và nhịp tim 24 giờ 46
Bảng 3.7 So sánh huyếp áp ngoại trú giữa nam và nữ bình thờng 49
Bảng 3.8 Trung bình HATT ngời bình thờng qua các độ tuổi 49
Bảng 3.9 Trung bình HATTr ngời bình thờng qua các độ tuổi 49
Bảng 3.10 Trung bình TS tim ngời bình thờng qua các độ tuổi 50
Bảng 3.11 Những thay đổi của HA liên quan đến hoạt động, trạng thái cơ thể 50
Bảng 3.12 Tỷ lệ có giảm, không giảm HA và TS tim ban đêm 50
Bảng 3.13 Tỷ lệ có giảm, không giảm HA ban đêm theo độ tuổi 51
Bảng 3.14 Tỷ lệ có, không giảm TS tim ban đêm theo độ tuổi 51
Bảng 3.15 Tỷ lệ có giảm và không giảm HA ban đêm theo GĐ THA 52
Bảng 3.16 Tỷ lệ có giảm và không giảm TS tim theo GĐ THA 52
Bảng 3.17 So sánh HA của nhóm giảm, không giảm HA ban đêm ở ngời BT 53
Bảng 3.18 So sánh HA của nhóm giảm, không giảm HA ban đêm ở ngời THA 54
Bảng 3.19 Trung bình HA và TS tim của nhóm đảo ngợc HA 55
Bảng 3.20 Trị số chênh lệch của HAPK và TBHA ngoại trú ban ngày 56
Trang 3Bảng 3.23 TBHA đo ngoại trú và HAPK của BN THA GĐ III 57
Bảng 3.24 Tỷ lệ DTT ở nhóm có giảm, không giảm HA và TS tim ban đêm 58
Bảng 3.25 Tỷ lệ tăng LVMI của nhóm có, không giảm HA và TS tim ban đêm 58
Bảng 3.26 LVMI của nhóm giảm, không giảm HA và TS tim ban đêm 59
Bảng 3.27 Tỷ lệ tổn thơng đáy mắt của nhóm có, không giảm HA và TS tim 60
Bảng 3.28 Tỷ lệ DTT và quá tải HA 60
Bảng 3.29 Quá tải HA và LVMI 61
Bảng 3.30 Liên quan giữa quá tải HA với tổn thơng đáy mắt 62
Bảng 3.31 Tỷ lệ PĐTT và TTĐM của 2 loại trị số HA 62
Bảng 4.1 So sánh HA ngoại trú bình thờng của chúng tôi với Hội TM Hoa Kỳ 72
Bảng 4.2 So sánh HA ngoại trú bình thờng của chúng tôi với NTTL 73
Bảng 4.3 Phân loại giá trị HA ngoại trú theo ơ Brien 86
Bảng 4.4 Phân chia GĐ THA theo Andreas Bur 86
Bảng 4.5 Phân chia mức độ THA dựa vào HA ngoại trú 87
Bảng 4.6 Huyết áp ngoại trú theo GĐ THA 87
Trang 4Biểu đồ 3.1: Biến thiên HA 24 giờ của ngời bình thờng 47
Biểu đồ 3.2: Biến thiên HA của ngời THA 47
Biểu đồ 3.3: Biến thiên TS tim của ngời bình thờng và THA 48
Biểu đồ 3.4: Biến thiên HA của ngời bình thờng bị đảo ngợc HA 55
Biểu đồ 3.5: Biến thiên HA của nhóm đảo ngợc HA ở BN THA 56
Biểu đồ 3.6: Tơng quan giữa tỷ lệ % giảm trị số HA ban đêm và LVMI 59
Biểu đồ 3.7: Tơng quan giữa QTTT và LVMI với r = 0,61 61
Biểu đồ 3.8: Tơng quan giữa QT TTr và LVMI với r = 0,51 61
Biểu đồ 3.9: Tơng quan giữa QT TTr và QTTT với LVMI 62
Biểu đồ 3.10: Tơng quan giữa HA PKTT và LVMI r = 0,50 63
Biểu đồ 3.11: Tơng quan giữa HA PK TTr và LVMI với r = 0,49 63
Biểu đồ 3.12: Tơng quan giữa HA ngoại trú TT và LVMI với r = 0,61 64
Biểu đồ 3.13: Tơng quan giữa HA ngoại trú TTr và LVMI với r = 0,51 64
Danh mục các hình Hình 2.1 Kết nối máy vào computer interface 34
Hình 2.2 Holter Huyết áp 24 giờ 40
Trang 5(Theo dõi huyết áp ngoại trú)
BT : Bình thờng
Dipper : Giảm ban đêm
ĐTĐ : Điện tâm đồ
HA : Huyết áp
(Hội Tăng huyết áp thế giới)
Non-dipper : Không giảm ban đêm
WPRO : Tổ chức y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dơng
Mục LụC
Trang 6Chơng 1 Tổng quan 3
1.1 Tăng huyết áp 3
1.2 Những thay đổi sinh lý của huyết áp và tần số tim 20
1.3 Theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ 23
1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài 29
Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31
2.1 Đối tợng nghiên cứu 31
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 33
Chơng 3 kết QUả NGHIêN cứu 43
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 43
3.2 Biến thiên huyết áp và tần số tim 24 giờ 46
3.3 Mối tơng quan giữa biến thiên huyết áp với phì đại thất trái và tổn th-ơng đáy mắt 58
Chơng 4 Bàn luận 65
4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 65
4.2 Biến thiên huyết áp và tần số tim 24 giờ 69
4.3 Mối tơng quan giữa biến thiên huyết áp với phì đại thất trái và tổn th-ơng đáy mắt 87
Kết luận 96
Kiến nghị 98 Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Trang 7Đặt vấn đề
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, đang là mối
đe dọa lớn đối với sức khỏe nhân dân các nớc trên thế giới, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với ngời lớn tuổi ở các nớc phát triển cũng nh các nớc đang phát triển [5]
ở một số nớc công nghiệp phát triển tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khoảng 20% ở ngời lớn và tỷ lệ cũng tơng tự ở các nớc đang phát triển, chẳng hạn ở Seychelles, một nớc phát triển nhanh, tỷ lệ tăng huyết áp ớc tính khoảng hơn 30% [62]
ở Mỹ theo thống kê năm 1970 của uỷ ban quản lý sức khoẻ quốc gia Hoa
Kỳ thì ngay trong những năm 60 đã có tới 23 triệu ngời Mỹ có tăng huyết áp tâm trơng trên 104mmHg Những báo cáo trớc đó của chơng trình theo dõi và phát hiện tăng huyết áp thông báo hơn 60 triệu ngời Mỹ có huyết áp tâm trơng
từ 89 mmHg trở lên, gần đây đã đa ra con số còn cao hơn [44]
ở Việt Nam, các nghiên cứu y học cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp từ 1-2% dân số trong những thập kỷ 60 lên đến 11,7% ở đầu thập kỷ 90 [5] ở các tỉnh phía Bắc, theo điều tra của viện Tim mạch Việt Nam, con số đã tăng lên rất cao, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 16,32% ở ngời dân từ 25 tuổi trở lên [15]
Ngày nay, việc chẩn đoán, đánh giá kết quả và theo dõi điều trị chủ yếu
là bằng đo huyết áp với huyết áp kế thuỷ ngân hoặc đồng hồ, có thể cha hoàn toàn chính xác, tin cậy vì còn phụ thuộc vào các chuẩn mực của huyết áp kế,
kỹ thuật đo, chủ quan của ngời đo khi đọc kết quả và cho những con số không hoàn toàn giống nhau khi 2 ngời đo trên cùng một bệnh nhân Mặt khác việc theo dõi biến thiên huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp cha đợc tiến hành thờng xuyên, có những cơn tăng huyết áp không đợc phát hiện và xử lý kịp
Trang 8thời nên có thể xẩy ra tai biến mạch máu não, tử vong.
Bởi vậy, vấn đề đặt ra là làm thế nào theo dõi đợc sự biến thiên của huyết
áp trong ngày của bệnh nhân tăng huyết áp để có kế hoạch dự phòng cơn tăng huyết áp? Sự biến thiên của huyết áp có liên quan gì với tổn thơng cơ quan
đích
ở Việt Nam, việc dùng máy đo huyết áp tự động 24 giờ cũng mới xuất hiện một vài năm gần đây, mới chỉ có một số trung tâm tim mạch lớn ở thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Học viện Quân Y, Đại học Y Huế đa vào sử dụng
Đã có một số công trình nghiên cứu về phơng pháp đo này nhng cha có một nghiên cứu nào thực sự đầy đủ để về theo dõi biến thiên huyết áp trong ngày, mối liên quan của sự biến thiên đó với tổn thơng một số cơ quan đích
Để góp phần giải quyết các vấn đề nêu trên chúng tôi chọn đề tài:
“Nghiên cứu sự biến thiên huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng kỹ thuật Holter 24 giờ”.
Nhằm 2 mục tiêu sau đây:
1 Nghiên cứu sự biến thiên huyết áp và tần số tim trong ngày ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng kỹ thuật Holter huyết áp 24 giờ.
2 Nghiên cứu mối tơng quan giữa biến thiên huyết áp với phì đại thất trái và tổn thơng đáy mắt.
Trang 9Chơng 1 Tổng quan
1.1 tăng huyết áp
1.1.1 Định nghĩa
Theo tổ chức Y tế thế giới năm 1978 quy định: Tăng huyết áp (THA) khi
huyết áp tối đa từ 140-160 và tối thiểu từ 90-95 mmHg gọi là THA giới hạn [5].Năm 1993 cùng với hội THA thế giới, tổ chức Y tế thế giới đã quy định lại, từ 140/90 mmHg trở lên đã đợc coi là THA chính thức [5]
Đầu năm 1999, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA thế giới vẫn khẳng
định đợc coi là THA khi huyết áp từ 140/90 trở lên [5] và đến đầu năm 2004
đợc cập nhật khẳng định lại một lần nữa
1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp [7],[15]
THA là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh tim mạch ở hầu hết các nớc
ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh đang gia tăng nhanh: Nếu lấy số HA
tại Việt Nam năm 1976 có 1,9% và đầu những năm 90 có 11,7% dân số bị THA Đến đầu thế kỷ XXI, theo điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam tại các tỉnh phía Bắc thì tỷ lệ THA chiếm 16,32% trong dân số [15] Tại các bệnh viện trong cả nớc THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong trong các bệnh tim mạch (0,6/100.000) và đứng hàng thứ 9/11 các nguyên nhân vào điều trị Trong toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, tử vong do THA đứng hàng thứ 9
Trang 10Trªn thÕ giíi, t¹i c¸c níc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn kho¶ng 1/6 d©n sè ë tuæi trëng thµnh bÞ THA BÖnh nµy gÆp nhiÒu ë ngêi da ®en h¬n so víi ngêi da tr¾ng (38% so víi 29% - tÝnh theo tû lÖ ngêi trëng thµnh) ë løa tuæi trªn 50
cã trªn 50% ngêi Mü da ®en vµ da tr¾ng bÞ THA t©m thu vµ/hoÆc t©m tr¬ng
1.1.3 Nguyªn nh©n [12],[17],[20],[29] [30] [34]
Kho¶ng 5% BN THA t×m thÊy cã nguyªn nh©n, gäi lµ THA thø ph¸t Kh¸m l©m sµng tû mû cã thÓ ph¸t hiÖn vµ híng tíi nh÷ng nguyªn nh©n nµy C¸c nguyªn nh©n cña THA thø ph¸t nh sau:
T¨ng tiÕt aldosteron nguyªn ph¸t do khèi u hoÆc t¨ng s¶n
T¨ng tiÕt corticoid khèi u, t¨ng s¶n, cËn t©n sinh
T¨ng tiÕt dÐsoxycorticoid
Néi tiÕt (kh«ng ph¶i lµ tuyÕn thîng thËn):
T¨ng ho¹t tuyÕn cËn gi¸p
To ®Çu chi
Rèi lo¹n tuyÕn gi¸p
BÖnh m¹ch m¸u:
Trang 11Nhiễm độc và do thuốc- thuốc ngừa thai Oestroprogesteron.
Rợu - cai rợu với tăng cờng trơng lực giao cảm
THA do các nguyên nhân khác nhau:
Bệnh thần kinh: U não, liệt tứ chi, chấn thơng sọ não, Guillain- Barré, viêm não, cắt dây thần kinh nhận cảm áp lực của xoang cảnh
Hội chứng ngừng thở nhất thời khi ngủ
Stress cấp nội khoa: Hạ đờng máu, viêm tuỵ cấp, hội chứng porphyrin cấp, lạnh
Stress cấp ngoại khoa: bỏng, can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật mạch vành và động mạch cảnh
Tăng thể tích cấp
Khoảng 95% THA không tìm thấy nguyên nhân gọi là: bệnh tăng huyết
áp, tăng huyết áp nguyên phát hay tăng huyết áp chủ yếu
1.1.4 Yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát [5],[17],[20]
Trang 121.1.4.1 Yếu tố liên quan đến cá nhân
Tuổi: Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng THA thờng tăng dần theo tuổi nhất là các quốc gia phát triển ở Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch 1989-1992 cho thấy tỷ lệ đó là 6% ở lứa tuổi 16-39, đã tăng lên 21,5% ở lứa tuổi 50-59, 30,6% ở lứa tuổi 60-69 và 47,0% ở lứa tuổi trên 70
Giới: Hầu hết ở mọi lứa tuổi các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở nam nhiều hơn nữ
Trọng lợng: Béo phì, THA và kháng Insulin có sự liên quan qua cơ chế sinh nhiệt, tăng hoạt giao cảm Độ béo càng cao thì nguy cơ THA càng lớn
Đái tháo đờng: ở những quần thể đái tháo đờng THA chiếm tỷ lệ cao nhất là đái đờng týp II
Yếu tố di truyền: Ngời ta thấy tính chất gia đình của bệnh THA Bố hoặc
mẹ bị bệnh thì trong số con cái cũng có ngời mắc bệnh
Yếu tố tâm lý xã hội: Một cơn xúc cảm, một stress cấp sẽ đa đến sự gia tăng HA tạm thời Đối với stress mãn tính ngời ta không ghi nhận sự gia tăng lâu dài HA Tuy nhiên stress kết hợp với yếu tố di truyền hay kết hợp với sự gia tăng tiêu thụ Natri lại làm THA thực sự
Rối loạn giấc ngủ: giấc ngủ có ảnh hởng lên HA
1.1.4.2 Yếu tố liên quan đến môi trờng và lối sống
Lối sống theo kiểu Tây phơng đợc xem là thuận lợi cho THA
Điều kiện làm việc: tiếp xúc với tiếng động trên 85 dB làm THA
Hoạt động thể lực: trị số HA và thể trọng thờng thấp ở những ngời có luyện tập hơn là những ngời ngồi lâu
Độ cao, thời tiết: những ngời sống trên vùng cao, mùa đông thờng có HA cao
Trang 131.1.4.3 Yếu tố dinh dỡng
ăn nhiều muối: Nhiều công trình nghiên cứu đi đến kết luận chung là tăng Natri máu có liên quan chặt chẽ với THA Sự nhạy cảm với Natri làm THA thờng gặp ở ngời THA, ngời béo, ngời có tuổi, ngời da đen nhiều hơn da trắng [77]
Kali và Magnésium: có thể làm giảm huyết áp
Chì và các yếu tố vi lợng: Có sự tơng quan dơng tính giữa trị số HATT và HATTr với nồng độ chì trong máu
Calci: Tần suất và tỷ lệ tử vong tim mạch thờng thấp ở những vùng nớc cứng nghĩa là giàu Ca++
Rợu, thuốc lá: Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày, uống rợu trên 100ml/ngày liên tục trên 3 năm có THA cao hơn ở nhóm đối chứng
1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp
1.1.5.1 Đo huyết áp [6],[29],[30],[33],[45],[84],[85],[86]
Có 3 phơng pháp đo huyết áp chủ yếu đợc sử dụng trên lâm sàng
• Đo huyết áp khi khám bệnh (Đo HA phòng khám) [30],[84]
Trị số HA đo đợc gọi là HA phòng khám (HAPK) [44],[45],[58],[59] Dụng cụ:
- Huyết áp kế thuỷ ngân hoặc loại đồng hồ đợc chuẩn hoá thờng xuyên mỗi 6 tháng Băng cuốn có chiều rộng ít nhất 40% chiều dài hoặc chu vi đoạn chi đợc đo HA Nếu băng cuốn hẹp quá, số huyết áp đo đợc sẽ cao hơn thực
tế ở ngời béo có chu vi cánh tay lớn hơn 40cm, huyết áp tâm thu sẽ cao hơn
số đo thực tế 10mmHg với băng quấn thông thờng 12cm Nếu đoạn chi gầy nhỏ quá, con số huyết áp đo đợc sẽ thấp hơn thực tế Đối với trẻ nhỏ, bề rộng băng cuốn nên vào khoảng 4cm, trẻ từ 2-5 tuổi: 7-8cm Đối với ngời to béo 20cm Bộ phận chứa hơi của băng cuốn có chiều dài ít nhất phải cuốn đợc 2/3 hoặc 80% của chu vi cánh tay (khoảng 25cm đối với ngời lớn) Hoặc một băng quấn “3 túi” nghĩa là có 3 túi hơi
Tiến hành đo: Bệnh nhân nghỉ ngơi trong t thế đo ít nhất 5 phút.
Trang 14- Đối với chi trên:
+ T thế: BN ngồi để cẳng tay đặt trên mặt bàn hoặc nằm thoải mái cánh tay để ngang mức tim Cánh tay để trần, tránh để ống tay áo xắn lên tạo thành garrot, bàn tay mở
+ Quấn băng tay: túi hơi ở giữa so với vùng đập của động mạch cánh tay, băng cuốn phải đợc áp vừa khít đoạn chi, bờ dới băng cuốn cách nếp khuỷu 2,5cm hoặc 2 khoát ngón tay trên hố trụ trớc
+ Bơm nhanh cho huyết áp trong máu lên cao hơn huyết áp tâm thu dự
đoán khoảng 30mmHg (bơm tới khi đã vợt động mạch quay đập 30mmHg, xác định vị trí HA tâm thu bởi sự biến mất của mạch quay)
+ ống nghe đợc đặt ở vị trí đập của động mạch quay, không luồn dới băng tay
+ Xả hơi băng tay với tốc độ đều 2-3mmHg/giây
+ HATT: xuất hiện tiếng đập đầu tiên Korotkoff (Giai đoạn 1)
+ HATTr: Sự biến mất hoàn toàn của tiếng đập (Giai đoạn 5)
+ Đo HA luôn luôn phối hợp với đếm tần số tim, thờng nghe tim nhất là trong trờng hợp loạn nhịp
+ Khoảng cách tối thiểu giữa 2 lần đo là 1 phút, thờng là 2 phút
Đo HA bằng phơng pháp này gọi là dựa vào tiếng đập Korotkoff
Có 5 giai đoạn của tiếng đập Korotkoff:
+ Giai đoạn 1: Tiếng đập nhẹ nhng rõ, gọn tăng từ từ cờng độ khi xả hơi.+ Giai đoạn 2: Tiếng đập trở thành tiếng thổi
+ Giai đoạn 3: Tiếng thổi mạnh hơn
+ Giai đoạn 4: Tiếng thổi và đạp yếu hẳn đi
+ Giai đoạn 5: Mất tiếng đập
Kể từ giai đoạn 4 tới giai đoạn 5 có một khoảng chênh lệch đáng kể, ta ghi 2 số huyết áp tâm trơng: Lúc tiếng đập bắt đầu yếu đi (Giai đoạn 4), và lúc mát hẳn tiếng đập (Giai đoạn 5)
Trang 15Trong một số trờng hợp, nhất là ở những ngời THA, vữa xơ động mạch, những ngời có hẹp van động mạch chủ, ngời ta thấy hiện tợng “lỗ thủng’’ hay
khoảng trống huyết áp (trou auscultatoire): Nó đợc đặc trng bởi sự biến mất
tiếng đập Korotkoff giữa giai đoạn 1 và giai đoạn 2 Khoảng trống này có thể kéo dài đến 40mmHg làm ngời ta đánh giá thấp HA tâm thu hoặc đánh giá qúa cao HA tâm trơng Việc đo trớc HA tâm thu bằng cách bắt mạch quay cho phép loại trừ sai lầm này Nguồn gốc của tiếng đập Korotkoff là do sự xẹp xuống của thành mạch sau mỗi kỳ tâm thu, lúc này áp lực trong băng quấn cao hơn và đè xuống mạch Sự gia tăng tính cứng của thành động mạch theo tuổi giải thích khoảng trống HA khi nghe
- Đối với chi dới:
+ Động mạch đùi: Ngời bệnh nằm sấp, băng cuốn của máy đo HA phải rộng bản, khoảng 20cm, loa ống nghe đặt trên hố khoeo chân, phía dới bờ dới của băng cuốn Trình tự đo nh với chi trên nhng số HATT phải bơm cao hơn.+ Động mạch chày sau: Băng cuốn đặt quanh cẳng chân, bờ dới băng cuốn ngay dới mắt cá chân, loa ống nghe đặt trên động mạch chày sau, nơi bờ trong mắt cá chân
Đo HA chi dới hữu ích để phát hiện một số bệnh nh hở van động mạch chủ: Huyết áp ở chi dới cao hơn nhiều so với chi trên-dấu hiệu Hill Trong hẹp
eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ bụng huyết áp chi trên cao, huyết
áp chi dới thấp hơn chi trên
Trang 16của huyết áp, hoặc bệnh nhân không đợc nghỉ ngơi trớc cũng ảnh hởng đến kết quả.
Để khắc phục tình trạng này cần phải đo ít nhất 2 lần trong một lần khám
và ít nhất 2 lần khám bệnh sau khi phát hiện ban đầu và bệnh nhân đợc nghỉ trớc đó ít nhất 10 phút Để tránh tác động do thầy thuốc ảnh hởng đến kết quả, tiện lợi cho bản thân, bệnh nhân cần sử dụng máy tự đo HA ở nhà
Đo HA tại nhà có thể cho những thông tin có giá trị để đánh giá lúc đầu
ở BN THA cũng nh để theo dõi đáp ứng điều trị Tự đo HA có 4 lợi điểm:Phân biệt đợc THA thực sự và THA “áo choàng trắng”
Đánh giá đợc đáp ứng của thuốc chống THA
Làm gia tăng sự tuân thủ điều trị ở BN
Làm giảm đợc tốn kém cho BN
Đo tại nhà có xu hớng thấp hơn đo khi khám bệnh, cho nên ở nhà số đo
•Đo huyết áp tự động 24 giờ: Phơng pháp này có nhiều lợi ích nhng
không dùng thờng quy với mục đích chẩn đoán THA
1.1.5.2 Chẩn đoán xác định [15],[29],[66],[67]
Trang 17Chẩn đoán xác định THA rất đơn giản chỉ cần đo HA Để đảm bảo chính xác cần tuân thủ một số nguyên tắc sau đây:
BN phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hởng đến HA trớc khi đo (cà phê, hút thuốc lá).Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, cánh tay để trần, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang mức tim Trong một số trờng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế nằm và đứng
Kích thớc bao quấn phải thích hợp để đảm bảo chính xác Túi hơi trong bao quấn phải bao đợc ít nhất 80% chu vi cánh tay Ngời to béo bao quấn lớn hơn
Nên dùng máy đo thuỷ ngân, tuy nhiên máy đo đồng hồ hay điện tử cũng đợc
Con số huyết áp tâm thu ứng với pha I của Kortkoff và tâm trơng là ở pha
V
Nên đo cả 2 tay lấy trị số bên có HA cao hơn
2 phút Nếu 2 lần đo đầu tiên có con số lệch nhau > 5mmHg thì đo thêm và tính trung bình
90mmHg
Tuy nhiên nếu đo lần đầu mà HATT từ 140-159 mmHg và HATTr từ 99mmHg thì cần kiểm tra và khẳng định lại trong vòng 2 tháng ít nhất 2 lần
1.1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp
Từ năm 1978 đến nay đã có nhiều thay đổi trong cách phân chia giai
đoạn, mức độ cuả THA Có những tổ quốc tế lớn tham gia vào phân loại THA
đó là Tổ chức Y tế thế giới cùng với hội THA thế giới (WHO/ISH), Hội THA châu Âu (ESH), uỷ ban liên quốc gia Hoa Kỳ (JNC) về phòng ngừa, phát hiện
Trang 18đánh giá và điều trị THA từ JNC V (1993), JNC VI (1997), JNC VII (2003) Mỗi cách phân loại có những đặc điểm riêng nhng đều dựa trên những căn cứ chung là con số huyết áp kết hợp với yếu tố nguy cơ và tổn thơng cơ quan
đích để đánh giá mức độ nặng của bệnh
Hiện nay có một số cách phân loại chủ yếu áp dụng trên lâm sàng nh sau:
Bảng 1.1 Phân loại THA theo JNC VI (1997) [29]
Bảng 1.2 Phân loại THA theo WHO/ISH 1999 [15],[66]
Trang 19GĐ III ≥ 180 ≥110
Dựa vào con số HA tâm thu hoặc tâm trơng cao nhất để tính giai đoạn [7]
Ví dụ: Huyết áp 170/95mmHg = THA giai đoạn II
Huyết áp 175/115mmHg = THA giai đoạn III
Huyết áp 160/80mmHg = THA tâm thu đơn độc
Bản thân con số HA cha đánh giá đợc mức độ nặng của bệnh mà cần phải xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thơng cơ quan đích
1.1.5.4 Đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp [34]
Việc thăm khám một BN THA nhằm 3 mục đích:
Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)
Đánh giá các tổn thơng cơ quan đích
Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh
- Khai thác bệnh sử: Bao gồm
Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA
Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu
Triệu chứng nghi ngờ là nguyên nhân của THA
Các thói quen, lối sống (hút thuốc lá, uống rợu, cà phê, ăn nhiều mỡ bão hoà, ăn mặn
Bệnh sử dùng thuốc tây, thảo dợc, thuốc gây nghiện, hoặc những thuốc làm THA
Việc sử dụng thuốc chống THA kết quả và tác dụng phụ của thuốc
Trang 20Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn
Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ bụng hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thờng ở bụng
- Cận lâm sàng:
Các thăm dò thờng quy trong THA là:
Phân tích nớc tiểu
Công thức máu
Sinh hoá máu (Bilan lipid, điện giải đồ, glucose lúc đói)
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Các thăm dò hỗ trợ:
Creatinin máu, ure máu, protein niệu 24 giờ, acid uric máu
Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số ít trờng hợp
Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc
có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác
1.1.5.5 Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch (Theo WHO/ISH-2004) [67]
Trang 211.1.5.6 Tổn thơng cơ quan đích trong tăng huyết áp
- Tổn thơng tim của THA
Phì đại thất trái (PĐTT)
Phần lớn các BN THA trong một thời gian dài hoàn toàn không có triệu chứng trên phơng diện tim mạch Tuy nhiên, khoảng 1/3 có PĐTT sớm phát hiện nhờ siêu âm tim rồi chậm hơn là nhờ điện tâm đồ Lợi ích của việc phát hiện PĐTT có ý nghĩa tiên lợng xấu độc lập với HA đợc đo khi khám bệnh [29]
Các tiêu chuẩn PĐTT [3],[30],[32]
Tiêu chuẩn X quang:
Kéo dài của cung dới trái
Tỷ lệ tim-lồng ngực ≥ 0,5
Mất khoảng sáng sau tim trên phim nghiêng
Tiêu chuẩn điện tâm đồ (ĐTĐ)
Phì đại nhĩ trái:
Phì đại thất trái:
+ Trục lệch trái
+ Chỉ số Sokolow-Lyon: S ở V1 + R ở V5 hoặc V6 > 35 mm
+ Chỉ số Cornell-Voltage: S ở V3 + R ở aVL > 28mm ở đàn ông > 20mm
ở đàn bà
+ Chỉ số Du Shan: Q ở V5 hay V6 sâu hơn 4mm
+ ST- T: Trái hớng QRS gọi là tăng gánh tâm thu
T dơng, ST bình thờng hay hơi chênh xuống gọi là tăng gánh tâm trơng
Nếu chỉ có 4 điểm: nghi ngờ DTT
Trang 22Tiêu chuẩn siêu âm tim:
Nhĩ trái > 4cm hoặc > 2cm/m2
Dày vách liên thất và thành sau ≥ 11mm
Khối lợng thất trái (LVM): Theo công thức Devereux và quy ớc Penn.Chỉ số khối lợng thất trái (LVMI) đợc trình bày theo 2 cách:
+ Trình bày kết quả theo kích thớc (T): LVM/T bằng g/m
PĐTT nếu LVMI > 143g/m ở đàn ông và > 102g/m ở đàn bà
+ Trình bày kết quả theo diện tích cơ thể: LVM/m2
PĐTT nếu LVMI > 134g/m2 ở đàn ông và > 110g/m2 ở đàn bà
ý nghĩa tiên lợng của PĐTT
ý nghĩa tiên lợng của PĐTT trên ĐTĐ:
Theo nghiên cứu của Framingham, PĐTT trên ĐTĐ nhân nguy cơ đột tử lên 2,5 lần ở đàn ông, nguy cơ suy mạch vành lên 3 lần ở đàn ông và lên 6 lần
ở đàn bà, nguy cơ tai biến mạch máu não lên 6 lần ở đàn ông và lên 10 lần ở
đàn bà và nguy cơ suy tim ứ huyết lên 17 lần ở cả 2 giới
ý nghĩa tiên lợng của PĐTT trên siêu âm tim:
Theo nghiên cứu Framingham, PĐTT đợc đánh giá bởi siêu âm tim, xác
định một khối lợng thất trái tăng, nhân nguy cơ tử vong tim mạch lên 1,5 lần trong cả 2 giới và nguy cơ đột tử lên 1,7 lần ở đàn ông Sự gia tăng khối l ợng thất trái là một yếu tố tiên lợng độc lập với các yếu tố nguy cơ khác nhất là PĐTT trên điện tâm đồ và mức độ THA ở đàn ông chứ không phải đàn bà, nguy cơ đột tử liên hệ với PĐTT là độc lập với suy mạch vành
Hậu quả của PĐTT
Rối loạn nhịp: Rối loạn nhịp nhĩ nh ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ do hậu quả của sự gia tăng áp lực cuối tâm trơng của thất trái Rối loạn nhịp thất nh ngoại tâm thu thất Tần số những ngời rối loạn nhịp thất ở ngời THA không
điều trị có PĐTT trên ĐTĐ nhiều hơn những ngời không điều trị
Trang 23Thiếu máu cơ tim cục bộ: PĐTT là nguyên nhân thiếu máu cơ tim chức năng dới nội tâm mạc do sự mất cân bằng giữa cung và cầu Cung là do giảm
dự trữ vành do nhiều yếu tố tác động của THATT và TTr, cầu là do tăng khối lợng cơ thất
Suy tim: Biểu hiện các dấu hiệu chính của suy tim trái nh khó thở do ứ trệ tuần hoàn phổi, ran ẩm ở đáy phổi, nhịp tim nhanh, ngựa phi đầu tâm trơng hoặc cuối tâm trơng, tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cơ năng nếu thất trái
bị giãn
- Tổn thơng đáy mắt [12],[25]
Đánh giá tổn thơng mắt trong THA bằng soi đáy mắt hay chính xác hơn
là khám nghiệm võng mạc Dùng atropin nhỏ mắt cho đồng tử dãn tối đa rồi dùng đèn soi đáy mắt hoặc tốt hơn là khám với kính tiếp xúc Golmann trong buồng tối Quan sát từ đơn giản đến phức tạp, nếu cần có thể chụp động mạch sau khi tiêm tĩnh mạch fluorescéin
Có một số cách xếp loại TTĐM nh sau:
Xếp loại kinh điển của Keith và Wagener: có 4 giai đoạn nh sau:
+ Giai đoạn I: Hẹp động mạch
+ Gai đoạn II: GĐ I + dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch
+ Giai đoạn III: GĐ II + chảy máu và xuất tiết
+ Giai đoạn IV: GĐ III + phù gai thị
Trang 24Xếp loại của Kirkendall:
Bệnh lý võng mạc THA
+ Giai đoạn I: Hẹp động mạch lan tỏa, nhng không đều
+ Giai đoạn II: GĐ I + xuất huyết và nốt dạng bông
+ Giai đoạn III: GĐ II + phù gai thị
Tổn thơng xơ cứng động mạch võng mạc
+ Giai đoạn I: ĐM có màu đồng và dấu hiệu bắt chéo động-tĩnh mạch + Giai đoạn II: GĐ I + hẹp các tiểu động mạch tại chỗ
+ Giai đoạn III: Tiền huyết khối hoặc huyết khối TM và tạo vỏ ĐM
Xếp loại theo Harisson [12]
Bảng 1.4: Xếp loại tổn thơng đáy mắt theo Harisson
THA Tiểu động mạch Xơ cứng tiểu động mạch Mức độ Hẹp chung
Tỷ lệ
ĐM/TM
Co thắt từng đoạn
Xuất huyết
Xuất tiết
Phù gai thị
Phản xạ ánh sáng của ĐM
Tĩnh mạch bị ép hoặc vồng lên
Đờng vàng rộng
nh ‘’dây bạc”, không thấy cột máu
Tĩnh mạch lệch góc
90 0 , thu nhỏ và biến mất dới tiểu động mạch, giãn tĩnh mạch dới ngoại vi
Độ IV Mảnh nh
dây xơ
Lấp hẳn dòng máu
+ + + Những dải xơ
không nhìn thấy cột máu
Trang 25th-ờng chỉ bộc lộ ở giai đoạn cuối của bệnh Ngay trong giai đoạn đầu ngời ta đã thấy giảm cung lợng thận, nhng độ lọc cầu thận vẫn giữ đợc do cơ chế bù trừ
Về lâu dài, khi tổn thơng xơ các mạch thận phát triển thận bị teo nhỏ thì suy thận mới thấy rõ
Cần phải đánh giá chức năng thận một cách hệ thống ở tất cả BN THA.Ngoài việc tìm các dấu hiệu đái đêm, trớc tiên cần thử nớc tiểu với giấy thử hoạt tính cho phép phát hiện đợc protein niệu, hồng cầu, và sự hiện diện của nitrit
Sau đó cần có một xét nghiệm nớc tiểu đầy đủ hơn: nh định lợng Protein niệu, creatinin niệu 24 giờ Ngoài ra có thể định lợng ure, Na, K
Khám nghiệm máu: Định lợng urê, creatinin máu là xét nghiệm cần thiết
để đánh giá chức năng thận
Định lợng Abumin niệu vi thể: Có thể đo trên nớc tiểu 24 giờ, nớc tiểu của ngày lúc hoạt động hoặc nghỉ ngơi, hoặc trên nớc tiểu ban đêm Ngỡng bệnh lý thu đợc là 30mg/24
Albumin niệu vi thể có liên quan đến tiên lợng của BN THA Theo Yudkin, sau 3 năm tiến triển THA, ngời ta ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng cao, tổn thơng mạch vành và bệnh lý mạch máu là thờng gặp nhất khi albumin niệu vi thể có hiện diện vào lúc ban đầu
- Tổn thơng não trong THA [5]
Các động mạch não trong hộp sọ nhất là các động mạch trong não rất dễ
bị tổn thơng do bệnh THA, các động mạch đó dày ra, mất độ đàn hồi, biến dạng và dễ làm hình thành các túi phồng mạch nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng mạch nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xẩy ra cơn THA kịch phát hoặc khi
HA tăng rất cao và kéo dài gây chảy máu trong não hoặc màng não
Trang 26Cơn THA kịch phát quá cao còn có thể gây phù não và các tổn thơng vi thể khác làm ảnh hởng đến hoạt động của não.
THA là yếu tố quan trọng gây nên các mảng vữa xơ ở các động mạch não làm cản trở dòng máu nuôi tổ chức não và có thể gây nhồi máu não
Thống kê của các tác giả trên thế giới đã cho thấy tần suất tai biến mạch máu não tăng rất rõ ở những BN THA, tần suất đó là 17% ở nam và 8% ở nữ tăng lên 51% (nam) và 35% (nữ) nếu là BN THA theo nghiên cứu của Kannel
và cộng sự
Về lâm sàng: BN có thể bị đau đầu, chóng mặt hoa mắt, ù tai, hay quên Nặng hơn có thể có hội chứng não do THA nh đau đầu, nôn mửa, co giật hoặc hôn mê Chảy máu não xẩy ra khi có cơn THA kịch phát, nhẹ thì bại nửa ngời, nặng hơn thì liệt, nếu có chảy máu lớn thì có thể hôn mê đột ngột và tử vong nhanh chóng Bại hoặc liệt nửa ngời có thể hồi phục nhng cũng có thể để lại di chứng
1.2 Những thay đổi sinh lý của huyết áp và tần số tim 1.2.1 Huyết áp bình thờng
Theo JNC VI và WHO/ISH 1999 [5],[14],[29], huyết áp của ngời bình thờng từ 18 tuổi trở lên nh sau:
Huyết áp tối u: < 120/80 mmHg
Huyết áp bình thờng: < 130/85
Huyết áp bình thờng cao: 130-139/85-89 mmHg
ở Việt Nam, theo Viện tim mạch năm 1992, huyết áp bình thờng của
ng-ời Việt Nam từ 16 tuổi trở lên là: 120/75 mmHg, trong đó:
Trang 271.2.2 Những thay đổi sinh lý của huyết áp [5], [8], [29]
- Theo tuổi: Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh huyết áp tăng dần theo tuổi Ngời già có huyết áp cao hơn so với ngời trẻ, thờng từ 10-20mmHg
Theo “Các giá trị sinh học ngời Việt Nam bình thờng thập kỷ 90-thế kỷ XX” [2] lứa tuổi > 75 có HATT cao hơn tuổi 16-24 là 13 mmHg, HATTr cao hơn 5mmHg
- Theo giới: Nam cao hơn nữ khoảng 3-5mmHg
- Theo t thế: Chuyển từ nằm sang đứng huyết áp tăng nhẹ 10-20mmHg
- Theo chế độ ăn: Chế độ ăn mặn làm huyết áp tăng cao thậm chí gây bệnh THA
- Uống rợu, uống cà phê hay hút thuốc lá làm huyết áp tăng
- ứ nớc tiểu bàng quang hay nhịn đái làm cho HA tăng
- Các cơn đau làm cho HA tăng
- Bệnh nhân nói nhiều có thể làm cho HA tăng.
- Sau khi ăn làm cho HA tăng, nhng đối với ngời già có hiện tợng hạ HA
sau ăn 1 giờ
- Theo mức vận động thể lực và cả mức lao động trí óc, khi có gắng sức thì huyết áp tăng cao, gắng sức rất lớn thì huyết áp tăng rất cao Hết gắng sức thì huyết áp nhanh chóng trở về mức cũ
- Theo trạng thái tâm thần kinh: Căng thẳng thần kinh, Stress dễ dàng làm cho tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm giải phóng nhiều adrenalin
và nor-adrenalin làm tim đập nhanh và tăng huyết áp
Sự có mặt của thầy thuốc khi đến khám bệnh cũng có thể làm huyết áp tăng cho một số ngời đợc khám, nhất là đối với phụ nữ, thanh niên dễ bị xúc
động: huyết áp tăng nhanh trong 1-4 phút đầu, kéo dài trung bình 10 phút, huyết áp tâm thu có thể tăng tới 27 mmHg (ít nhất là 4 mmHg, có ngời nhiều nhất là 75mmHg), huyết áp tâm trơng có thể tăng tới 36 mmHg Một nghiên cứu trong nớc cho thấy 25% số ngời bình thờng có biểu hiện này, nữ nhiều hơn nam, ngời trẻ nhiều hơn ngời già
Trang 28- Theo môi trờng sinh sống: Môi trờng có nhiều tiếng ồn và không yên tĩnh, không an toàn dễ gây căng thẳng thần kinh và làm tăng huyết áp.
- Theo thời tiết: Thay đổi thời tiết có thể ảnh hởng đến huyết áp, lạnh nhiều thì các mạch máu ở ngoại vi có lại làm huyết áp tăng, nóng nhiều thì các mạch ngoại vi dãn ra làm giảm huyết áp
- Theo hoạt động trong ngày: Theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy ghi tự động cho thấy:
+ Ban đêm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trơng đều giảm khoảng 20% so với ban ngày, thấp nhất vào khoảng 2-3 giờ sáng Thức giấc tạm thời thì huyết áp tăng nhẹ, đến khi ngủ thì huyết áp lại giảm Lúc này hoạt động của thần kinh giao cảm là thấp nhất
+ Gần sáng huyết áp lại tăng dần, bắt đầu từ 4-5 giờ sáng, cho đến khi tỉnh dậy thì tăng nhanh hơn
+ Trong ngày huyết áp dao động nhẹ, tăng theo mức vận động, có khi khá cao (gắng sức nhiều, xúc cảm, suy nghĩ căng thẳng), giảm khi nghỉ ngơi Chiều từ khoảng 17 giờ, huyết áp lại tăng lên nhẹ
Tuy vậy những dao động của huyết áp nói chung vẫn ở trong giới hạn sinh lý bình thờng, thờng chỉ khi có lao động thể lực quá nặng thì huyết áp mới tăng cao hơn mức quy định nhng sau đó lại nhanh chóng trở về mức cũ
1.2.3 Những thay đổi sinh lý của tần số tim (TS tim)
- Trong khi ngủ TS tim thấp hơn khi thức (ban đêm thấp hơn ban ngày)
- TS tim buổi chiều tăng hơn buổi sáng
- Khi xúc động mạnh, Stress TS tim nhanh
- TS tim ở nữ cao hơn nam
- Khi thầy thuốc khám bệnh thì TS tim tăng cùng với tăng huyết áp
- Thân nhiệt tăng thì TS tim nhanh, nhiệt độ môi trờng tăng thì TS tim tăng, nhiệt độ môi trờng hạ thì TS tim chậm
- Trong khi hoạt động thể lực thì TS tim tăng
- Ngời vận động thể lực nhiều thì TS tim chậm hơn gọi là tim vận động viên
Trang 291.3 Theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ
1.3.1 Kỹ thuật theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ: Ambulatory Blood Pressure
Monitoring (ABPM) [4],[10],[11],[29][30][34],[35],[44],[45],[46],[84],[85],[86]
1.3.1.1 Vài nét về kỹ thuật
Năm 1905 Nicolai Korotkoff là ngời đầu tiên đã đa ra phơng pháp đo HA dựa trên nguyên lý dao động mạch qua ống nghe Dùng bao hơi quấn vào cánh tay, bơm lên cho áp lực cao hơn hẳn trong động mạch 30 mmHg rồi xả hơi với tốc độ đều 2-3mmHg/giây, đến khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) là HA tâm thu và mất tiếng đập (pha V) là HA tâm trơng Tiếng
đập là do sự rung động của thành động mạch đàn hồi đang nằm giữa 2 chế độ
áp suất bằng nhau [8], hay nói cách khác tiếng đập báo hiệu áp suất trong bao hơi bằng áp suất trong động mạch Để biết đợc tiếng đập của động mạch có thể nghe bằng ống nghe hay bắt mạch quay
Kể từ đó đến nay việc đo HA tại phòng khám bằng huyết áp kế thuỷ ngân hay đồng hồ theo nguyên lý Korotkoff vẫn là phơng tiện thờng quy trong chẩn đoán và điều trị của các thầy thuốc lâm sàng Tuy nhiên việc đo HA, theo dõi bệnh nhân, chỉ thực hiện ở một thời điểm trên lâm sàng, không thể biết đợc diễn biến HA trong 24 giờ đặc biệt là khi ngủ Mặt khác trị số đo có thể hoàn toàn không chính xác do chủ quan của ngời đọc kết quả, kỹ thuật đo, phơng tiện kỹ thuật, phản ứng tâm lý của BN do đó không phản ánh đúng thực
tế HA của BN
Để tiện lợi trong việc theo dõi và điều trị THA, khắc phục phản ứng tâm
lý khi thầy thuốc đo HA tại phòng khám hay bệnh viện, ngời ta đã sử dụng huyết áp kế điện tử gọn nhẹ dùng cho bệnh nhân tự đo HA ở nhà Ph ơng pháp đo này cũng dựa trên nguyên lý dao động mạch, kết quả HATT, HATTr, tần số tim đợc hiện lên trên màn hình Tuy nhiên phơng pháp này cũng không đo đợc HA lúc BN ngủ vì khi đo lần nào phải bấm nút khởi động lần đó
Trang 30Năm 1980 tại oxford (Anh) ngời ta đã theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ bằng một máy đo tự động khắc phục đợc nhợc điểm của 2 phơng pháp trên gọi là đo huyết áp ngoại trú ABPM Nh vậy cùng với kỹ thuật theo dõi điện tim liên tục 24 giờ của Bác sỹ Norman Holter, khái niệm Holter huyết áp cũng đã xuất hiện Sau đó, bắt đầu từ cuối những năm 1980 kỹ thuật theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ (ABPM) đã đợc sử dụng rộng rãi ở một số nớc châu
Âu, Mỹ và đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn về vấn đề này đặc biệt là công trình của Paolo Vecdicchia và cộng sự trong nghiên cứu PIUMA (1994)
ở Italy đã khẳng định đợc lợi ích của ABPM trong việc phát hiện THA “áo choàng trắng”, giá trị tiên lợng của trị số HA đo tại phòng khám và đo ngoại trú [59],[60]
ở Việt Nam một số trung tâm tim mạch lớn nh Viện Tim mạch Việt Nam, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, Học viện Quân Y, Đại học Y Huế mới đa vào sử dụng trong một vài năm gần đây
Kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ là dùng một máy điện tử đo tự động liên tục
trong 24 giờ gọi là đo HA ngoại trú (ABPM) Trị số HA ghi đợc gọi là trị số
Khoảng cách đo tuỳ thuộc vào chơng trình đã thiết lập trong máy tính.Nguyên lý đo theo phơng pháp dao động mạch
- Bộ phận truyền kết quả vào máy tính (Computer interface)
Máy đợc cài đặt chơng trình phân tích HA Tuỳ chơng trình của từng loại máy mà có các thông số thống kê, phân tích khác nhau, nhng các chơng trình
đều có những thông số chung là:
Trang 31+ Khoảng cách đo: 15-30-60 phút một lần liên tục suốt ngày đêm trong khi bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thờng Một số chơng trình có thể đặt chế độ
đo 5 phút một lần kéo dài trong khoảng thời gian 4 giờ, tối đa có thể 95 phút
đo một lần
Thông thờng khoảng cách đo 30 phút một lần cho cả ban ngày và ban
đêm để đảm bảo tỷ lệ thành công cao và ít nhất mỗi giờ đo 2 lần [84]
+ Tổng thời gian đo: Ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 48 giờ tuỳ mục đích của ngời sử dụng
+ Chọn thời gian ngày đêm: Ban ngày từ 6 - 22 h (6AM-10PM)
Ban đêm từ 22 - 6 h (10PM-6AM)
Có một số tác giả lại chọn thời gian bắt đầu ngày là 7 giờ [45], bắt đầu
đêm là 22h hoặc 23h [43] Thông thờng tổng thời gian ban ngày có thể từ 16h, ban đêm từ 7-8h đó là thời gian ngủ Thời gian bắt đầu ngày, đêm tuỳ thuộc vào chế độ làm việc của từng BN và thời gian bắt đầu làm việc của mỗi vùng Thời gian này có thể điều chỉnh đợc trong máy tính Nhng nếu làm nghiên cứu thì phải thống nhất các mốc thời gian
14-Sau đó kết quả đợc phân tích nhờ phần mềm xử lý trong máy vi tính và
in kết quả ra máy in
1.3.1.2 Kết quả phân tích huyết áp bằng máy đo liên tục 24 giờ (ABPM)
Tuỳ từng loại máy và phần mềm phân tích HA mà có cách thống kê khác nhau, thông thờng kết quả máy đo đợc và phân tích nh sau:
- Các thông số mà máy đo đợc là: HATT, HATTr, HATB (MAP), tần số tim MAP = HATTr + 1/3 (HATT - HATTr) [8],[9]
- Trị số và thời điểm HATT, HATTr, MAP, TS tim cao nhất và thấp nhất trong từng chu kỳ: 24 giờ, ban ngày, ban đêm
- Tỷ lệ % số lần đo THA còn gọi là quá tải HA trong 24 giờ, ngày, đêm
- TBHA theo từng giờ
- Trung bình từng loại HA và TS tim 24 giờ
- Trung bình từng loại HA và TS tim ban ngày
- Trung bình từng loại HA và TS tim ban đêm
Trang 32- Tỷ lệ % giảm HA ban đêm (Nightly reduction) của từng loại HA và
TS tim
Giá trị bình thờng của HA đo liên tục 24 giờ thấp hơn đo trong lâm sàng trong khi bệnh nhân thức (dới 135/85 mmHg) thấp hơn ngay cả khi bệnh nhân ngủ (dới 120/75 mmHg) [29] và cho cả giá trị tâm trơng và tâm thu cao nhất trong ngày Trong đa số trờng hợp huyết áp giảm 10-20% trong khi ngủ Sự thay đổi này có liên quan đến ngủ hay thức hơn là ngày và đêm, điều này đợc chứng minh bởi kết quả theo dõi huyết áp của những công nhân làm việc ca
đêm Trong những ngời THA nhiều bằng chứng khẳng định rằng huyết áp do liên tục có tơng quan chặt chẽ với tổn thơng cơ quan đích hơn là số huyết áp
đo ngoài lâm sàng Những dữ liệu tiền cứu liên quan đến huyết áp đo liên tục
và tiên lợng bệnh chỉ mới giới hạn trong 2 công trình nghiên cứu đợc ấn bản Công trình nghiên cứu này cho rằng huyết áp tăng đo đợc ở lâm sàng chỉ nói lên sự bất thờng còn đo huyết áp liên tục có thể xác định đợc một nhóm nguy cơ thấp về tỷ lệ bệnh [29]
Nh vậy, vấn đề đặt ra là ngỡng huyết áp ngoại trú đo bằng máy tự động là bao nhiêu và nh thế nào là giảm HA ban đêm (Dipper) và không giảm HA ban
đều chọn ngỡng HA đo ngoại trú ở mức hợp lý là:
TBHA khi thức (ban ngày): 135/85 mmHg [29]
TBHA 24 giờ: 130/80 mmHg
TBHA khi ngủ (ban đêm): 120/75 theo JNC VI hoặc 120/70 theo ESH
Ngỡng HA 24 giờ, ngày, đêm của HATT và HATTr đã đợc chọn sẵn trong phần mềm phân tích HA và có thể điều chỉnh đợc
Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) đa ra khuyến cáo về giá trị bình thờng của đo HA ngoại trú nh sau [45]:
Trang 33Bảng 1.5: Khuyến cáo của ESH về mức HA ngoại trú bình thờng
[41],[43],[49]
+ Giảm HA ban đêm (dipper):
Cả 2 loại TB HATT và TB HATTr ban đêm giảm > 10% so với TBHA ban ngày
+ Không giảm HA ban đêm (non-dipper):
- Hiện tợng giảm hay không giảm TS tim ban đêm cũng dựa vào con số giảm > 10% hay ≤ 10% TS tim ban đêm so với ban ngày
Đo huyết áp liên tục có hữu ích lâm sàng nhất và thờng đợc sử dụng nhất cho bệnh nhân có nghi ngờ tăng huyết áp ''áo choàng trắng" và cũng hữu ích cho những bệnh nhân kháng thuốc, có triệu chứng tụt huyết áp khi dùng thuốc chống THA, THA cơn và rối loạn thần kinh chức năng Tuy nhiên, không nên
sử dụng phơng tiện này một cách thờng quy để đánh giá những BN có nghi ngờ THA
1.3.1.3 Một số loại máy đo HA tự động
Có một số loại máy thờng đợc sử dụng trên lâm sàng nh sau:
Bảng 1.6: Một số loại máy đo HA tự động
l-Kết nối ECG
1.3.2 Một số chỉ định lâm sàng sử dụng kỹ thuật theo dõi huyết áp 24 giờ
[11],[15],[29],[30],[45],[83],[85],[86]
Trang 341 Xác định THA “áo choàng trắng”: Đây là chỉ định thờng đợc áp dụng
đối với bệnh nhân mới phát hiện THA mà không kèm tổn thơng cơ quan đích Phụ nữ THA khi mang thai
2 THA nhẹ hoặc HA thay đổi nhiều trong ngày (THA từng lúc): Kỹ thuật ABPM 24 giờ sẽ giúp thầy thuốc lâm sàng quyết định có nên sử dụng thuốc hay không, nếu trị số HA 24 giờ chỉ ở mức giới hạn trên của bình thờng thì nên điều chỉnh lối sống
3 Theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc hạ huyết áp và THA kháng trị
ở những BN THA đang điều trị cần đánh giá xem HA đã đạt đợc mức tối
u hay cha
Xác minh THA kháng thuốc thực sự hay không? ở ngời THA có tỷ lệ hiệu ứng “áo choàng trắng” khá cao khoảng 73% số ngời THA đợc điều trị [45] làm cho các thầy thuốc nhầm tởng là THA kháng trị
Khảo sát hiệu quả tác dụng hạ HA kéo dài sau 24 giờ của thuốc thông qua đánh giá tỷ lệ đáy/đỉnh đặc biệt đối với những BN có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch nh tiểu đờng, tai biến mạch máu não cũ do THA
5 Xác định có cơn tụt huyết áp
Holter huyết áp có thể phát hiện đợc những cơn tụt HA và nhịp tim
có thể dự báo đợc tình trạng ngất do tụt HA hoặc nhịp tim quá chậm Đối với những BN có HA ban đêm hạ quá mức cũng có nguy cơ nhồi máu não nhất là đối với ngời già
Trang 356 Theo dõi diễn biến HA trong ngày để tiên lợng đánh giá BN thông qua việc xác định hiện tợng giảm hay không giảm HA ban đêm để có kế hoạch dự phòng tổn thơng cơ quan đích.
7 Xác định hiện tợng THA ban đêm
8 Bệnh nhân lớn tuổi
9 Đái tháo đờng týp I
10 Suy nhợc hệ thần kinh tự động
11 Phụ nữ có thai
1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Paolo Verdecchia và cộng sự tại Italy, tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị THA theo trị số HA phòng khám và theo dõi HA 24 giờ Nghiên cứu đợc tiến hành trên 790 bệnh nhân THA vô căn đang điều trị, tuổi trung bình 48 tuổi Các bệnh nhân này đợc đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách đo HA tại phòng khám và theo dõi HA 24 giờ Những bệnh nhân này đợc
đánh giá sự cố tim mạch sau 3,7 năm theo dõi Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ
sự cố tim mạch sẽ thấp hơn nếu áp dụng tiêu chuẩn kiếm soát tốt HA theo trị
số 24 giờ: < 135/85 mmHg số trung bình ban ngày (0,71 sự cố/100 BN-năm)
so với áp dụng tiêu chuẩn kiểm soát HA theo trị số đo ở phòng khám: 140/90mmHg (1,87 sự cố/100BN-năm) [60]
Cũng trong nghiên cứu PIUMA của P Vecdicchia và cộng sự tiến hành trên 2.545 BN THA không đợc điều trị Tất cả các đối tợng này đều đợc làm siêu âm tim, đo HA ngoại trú 24 giờ, kết quả cho thấy tỷ lệ PĐTT là 36% trong tổng số trong đó ở nam 42% và nữ 29% (p < 0,01) HA và áp lực mạch
đo ngoại trú có tơng quan chặt chẽ với PĐTT hơn là HA đo ở phòng khám [59]
Trang 36Nghiên cứu của Hiroshi và cộng sự tiến hành tại Yamanashi Nhật Bản, theo dõi 56 BN THA nguyên phát bằng đo HA ngoại trú 48 giờ và Holter điện tim Kết quả cho thấy rằng nhóm bệnh nhân THA non-dipper (giảm cả 2 loại HATT và HATTr ban đêm < 10% so với ban ngày) có kích thớc nhĩ trái và chỉ
số khối lợng cơ thất trái cao hơn nhóm dipper (giảm cả 2 loại HATT và HATTr ban đêm > 10% so với ban ngày) [49]
Nghiên cứu của Cuspidi và cộng sự tiến hành trên 118 BN THA thì thấy nhóm non-dipper có chỉ số khối lợng cơ thất trái cao hơn nhóm dipper [41]
1.4.2 ở Việt Nam
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trâm Em và cộng sự tại trung tâm y khoa MEDIC thành phố Hồ Chí Minh: Khảo sát nhịp sinh học HA bằng kỹ thuật theo dõi huyết áp 24 giờ, trên 152 BN, 100 BN có HA bình thờng và 52 BN THA tuổi từ 20-80 HA đợc đo theo chơng trình định sẵn; ban ngày từ 8-22 giờ, 15 phút đo 1 lần; ban đêm từ 22-6 giờ, 60 phút đo 1 lần Kết quả cho thấy tình trạng không hạ HA ban đêm ở ngời THA tăng theo độ tuổi [11]
Tuy nhiên nghiên cứu này cha khảo sát đợc sự thay đổi HA liên quan đến sinh hoạt của BN, cha chứng minh đợc sự khác biệt có ý nghĩa giữa HA đo tại phòng khám và đo ngoại trú bằng theo dõi HA 24 giờ
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Lan, Học viện Quân y, tiến hành trên
45 ngời bình thờng trên 30 tuổi (36 nam, 9 nữ) và 45 ngời có biến đổi ST trên Holter ĐTĐ cho thấy ngời bình thờng và ngời THA có diễn biến HA trong ngày tơng tự nhau [19]
Trang 37Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
•Nhóm bệnh:
Gồm: 50 bệnh nhân THA nguyên phát theo phân loại của WHO/ISH 2004.
Bảng 2.1: Phân loại THA theo WHO/ISH 2004 [67]
- Giới: cả 2 giới nam và nữ
- Tuổi từ 21-75 tuổi và đợc chia thành 3 độ tuổi: 21-39 tuổi; 40-59 tuổi
nghỉ thuốc tối thiểu trớc 2 ngày và cả ngày mang Holter là 3 ngày
- Địa điểm: Bệnh nhân nội trú, ngoại trú tại khoa Nội-Tim mạch Bệnh viện Trung ơng Huế và khoa Nội Bệnh viện Trờng Đại học Y khoa Huế
- Thời gian: Từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2005
Phơng pháp tuyển chọn
1) Bệnh nhân đợc đo huyết áp t thế nằm bằng máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật, đo 3 lần trong 1 thời điểm khám mỗi lần cách nhau 2 phút, đo cả 2 tay nếu không chênh lệch > 10mmHg thì lấy kết quả tay trái để xác định THA.2) Loại trừ THA thứ phát bằng khám lâm sàng:
- Bệnh thận: Chú ý tiền sử phù; chứng đái đêm; cơn đau quặn thận; đái máu; nghe ở cạnh đờng giữa trên rốn bên phải và bên trái để phát hiện tiếng thổi tâm thu trong hẹp động mạch thận
Trang 38- Bệnh nội tiết: Chú ý khám phát hiện nhịp tim nhanh, run tay, lồi mắt, tiếng thổi tâm thu hay liên tục do bớu mạch trong Basedow; khám phát hiện hội chứng Cushing; u tủy thợng thận: THA kèm đau đầu, ra mồ hôi, hồi hộp.
- Các bệnh khác: So sánh chênh lệch HA chi trên và chi dới, nghe vùng
cổ để phát hiện tiếng thổi tâm thu trong hẹp eo động mạch chủ Nghe tim để phát hiện bệnh hở động mạch chủ
- Hỏi kỹ tiền sử dùng các thuốc nh cam thảo, nhỏ mũi có các chất làm THA, corticoid
- Loại trừ THA kèm đái tháo đờng bằng xét nghiệm đờng huyết lúc đói ít nhất 2 lần
Chọn nhóm chứng: 30 ngời bình thờng, cùng độ tuổi với nhóm bệnh, cả
+ Các nguyên nhân khác: Hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, bệnh tăng hồng cầu
- Bệnh nhân THA có TBMMN
- Bệnh nhân > 75 tuổi
Trang 392.2 Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh - chứng
2.2.1 Phơng tiện kỹ thuật
2.2.1.1.Máy Holter huyết áp
Tên máy: Cardiette bp one
Nớc sản xuất: Italy
Phần mềm phân tích huyết áp: et medical devices SpA
Nguyên lý hoạt động: Đó là một hệ thống đo tự động trong 24/48 giờ
HA, TS tim và dùng theo dõi HA ngoại trú dựa trên nguyên lý dao động kế Máy có thể đợc kết nối trực tiếp với một máy in song song để biểu thị tất cả các dữ liệu hoặc cùng với một máy vi tính bên ngoài (bán kèm theo) để thiết lập tất cả những tham số đo đợc Nó có thể đợc nối với một máy tính IBM tơng hợp (bán kèm) với Holter ECG để thực hiện dây chuyền Holter tổng hợp ECG/Huyết áp
Các thông số kỹ thuật
- Phơng pháp đo: Dao động kế
- Phân tích theo thời gian đo thực tế
- Khoảng cách đo có thể điều chỉnh từ 5-95 phút
- Gam huyết áp từ 40-280 mmHg
- Làm căng lên nhờ bơm nhỏ
- Phồng lên và xẹp xuống tự động của băng quấn tay
- Hiển thị lên màn hình những thông tin và dữ liệu: Huyết áp tâm thu, tâm trơng, nhịp tim và thông tin về bệnh nhân
- Ghi nhớ đợc trên 250 lần đo
- Nối với máy vi tính để thể hiện toàn bộ kết quả trên máy in vi tính
- Năng lợng bằng 1 bộ pin kim loại kiềm AA hay pin Chage
- Kích thớc: 15 x 8 x 4 cm, trọng lợng 350g kể cả pin
Trang 40Phụ kiện gồm có:
- Một bộ băng quấn cánh tay
- Túi đeo vào thắt lng để gắn với bệnh nhân
- Bộ phận truyền kết quả sang máy tính gọi là Computer Interface
Phần mềm khai thác dữ liệu trên môi trờng Windows, để hiển thị các dữ liệu, tạo đồ thị cho mỗi giờ, khai thác và nhập các dữ liệu
Hình 2.1: Kết nối máy vào computer interface
2.2.1.2 Máy tính và phần mềm phân tích huyết áp
Phần mềm phân tích huyết áp chạy trên chơng trình Access - Windows
Máy đo và phân tích trên chơng trình có thể cho ra các kết quả:
- Huyết áp tâm thu, tâm trơng, huyết áp TB (MAP) và tần số tim cao nhất
và thấp nhất vào thời điểm cụ thể trong từng chu kỳ ngày, đêm và 24 giờ
- Tỷ lệ % số lần đo THA của HATT và HATTr (còn gọi là quá tải HA) trong 24 giờ, ban ngày, ban đêm:
- Tỷ lệ % giảm ban đêm của HATT, HATTr, HATB (MAP) và TS tim
