Bài giảng khám lâm sàm hệ hô hấp

Đường hô hấp trên: Mũi Mũi hầu, hầu họng, hầu thanh quản. Tiền đình thanh quản.Đường hô hấp dưới: Thanh quản Khí quản Phế quản gốc phải và trái tương ứng hai phổi phải trái. Các phế quản thuỳ: 3 thuỳ trên, giữa và dưới phải; hai thuỳ trên và dưới trái. Các phế quản phân thuỳ…tiểu phế quản tận.

KHÁM LÂM SÀNG HÔ HÂP

Hỏi tiền sử, bệnh sử: khám triệu chứng cơ năng

Đại cương hệ hô hấp

Giải phẫu sinh lý học

Bệnh học nội khoa Y Hà Nội 2016 Thorax 2015

Bệnh học nội khoa Y TP Hồ Chí Minh 2016 Chest 2013

 Đường hô hấp trên:

 Mũi

 Mũi hầu, hầu họng, hầu thanh quản.

 Tiền đình thanh quản.

 Đường hô hấp dưới:

 Thanh quản

 Khí quản

 Phế quản gốc phải và trái tương ứng hai phổi phải trái.

 Các phế quản thuỳ: 3 thuỳ trên, giữa và dưới phải; hai thuỳ trên và

dưới trái.

 Các phế quản phân thuỳ…tiểu phế quản tận

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

 Nghề nghiệp

•  

Ví dụ: Số gói _ năm ?

- A hút 1 gói thuốc mỗi ngày trong 20 năm =>

- B hút 2 gói thuốc mỗi ngày trong 20 năm =>

- C hút 10 điếu thuốc/ngày trong 20 năm =>

- D hút 15 điếu thuốc/ngày trong 40 năm =>

Là trạng thái hụt hơi, thở nhanh, không thể hít sâu.

Khó thở

Cơ chế khó thở

Hô hấp bình thường

 Tần số 16 – 20 lần/phút

 Thể tích khí lưu thông từ 400 – 800 ml

 Thông khí phút > 5 l/ phút

 Thời gian hít vào 0.9 - 1.2 giây

 Thời gian thở ra 1.8 - 2.4 giây

 Nhịp thở đều đặn, hoạt động hô hấp không có sự cố gắng

Các kiểu thở bất thường

Thở Cheyne Stokes

 Suy tim xung huyết

 Bệnh thần kinh

 Trẻ em, người già khỏe mạnh và ở độ cao

 Thuốc ức chế hô hấp (morphine)

 Tăng áp lực nội sọ

 Tăng ure huyết

 Hôn mê

Thở Kussmaul

 Toan chuyển hóa nặng

 Nhiễm ceto acid

 Nhiễm acid lactic

 Tiêu chảy

 Toan chuyển hóa ống thận.

Các kiểu thở bất thường

Cơ chế của ho

Các kích thích (cơ học, sinh học, hóa học

Dây TK hướng tâm (TK phế vị, TK mũi, TK hoành)

Dây TK ly tâm (đối giao cảm và TK vận động)

Cơ liên sườn, cơ hoành,

cơ bụng

Các giai đoạn của ho

Nguyên nhân gây ho

 Nhiễm trùng cấp tính: viêm khí phế quản, viêm phế quản, viêm phổi

 Nhiễm trùng mạn tính: dãn phế quản, lao phổi,

xơ nang

 Những bệnh tim mạch: suy tim trái, nhồi máu phổi, phình động mạch chủ

 Ngoài ra những u phổi, u trung thất hay tác dụng của thuốc ức chế men chuyển cũng gây ho.

Ho ra máu

Phân biệt ho ra máu và nôn ra máu

Cơ chế ho ra máu

Vài ml Vài chục -

<200ml ≥ 200ml

Mức độ ho ra máu

Thuyên tắc phổi Tăng áp ĐM phổi Rối loạn đông máu

Nguyên nhân ho ra máu

Cơ, xương

Trung thất

Màng phổi Thực quản, dạ dày

Nhu mô phổi

Đau ngực

Cơ chế đau ngực

Thần kinh hoành

Thần kinh liên sườn

Khám thực thể

Tổng quát

 Tri giác

 Răng miệng

 Chấm xuất huyết da, tổn thương da, ngón tay dùi trống

 Hội chứng Horner, hội chứng tĩnh mạch chủ trên

 Dấu hiệu sinh tồn

Màu sắc da: tím, sạm da

Da và niêm mạc

•Khó thở: cánh mũi phập phồng, há miệng khi hít vào, các cơ trên móng-dưới móng, cơ ức-đòn-chũm co kéo, rút lõm hõm trên ức, các khoảng gian sườn, hõm dưới sụn ức hay mũi kiếm.

một phần→thở bằng miệng→vòm khẩu cái biến dạng, khum lại

Vẻ mặt

Mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch

lên sang hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hàm trên

kém phát triển Tai có thể nghễnh ngãng vì lỗ vòi

Eustache bị tổ chức tân sinh bịt lại.

Phù: phù toàn thân, phù cục bộ, phù ở đáy lồng ngực

một bên

Các tổn thương ở da: sẹo, lỗ dò có mủ, các nốt mụn

nước

Hệ thống hạch

Ngón tay dùi trống

 Nguyên nhân:

Bệnh tim BS có tím

Bệnh phổi có tăng sinh TH phế quản

Xơ gan có thông nối động TM và shunt phải trái

Viêm nội tâm mạc bán cấp do VK

Ung thư phế quản

Liệt nửa người

Khám ngón tay dùi trống

Schamroth’s Sign

• Móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng hồ

• Đầu ngón tay, ngón chân đều tròn bè như dùi trống

Các móng và ngón tay, chân

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên

Phù áo khoác

(cổ, cánh tay, lồng ngực) Tím ở tay và mặt

TM cổ nổi

THBH

1/3 trên lồng ngực

Tuần hoàn bàng hệ ở lồng ngực

• Hơi thở:

+ Tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thư ở miệng.

+ Rối loạn tiêu hoá.

+ Viêm xoang hàm, viêm tuyến hạnh nhân, abscess phổi.

• Tiếng thở, tiếng nói: thở khò khè (abcess thành sau họng, bạch hầu thanh quản ), khàn tiếng (viêm họng, viêm thanh quản )

• Nuốt đau: viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp

• Ù tai: viêm V.A

HÔI

• Viêm họng đỏ: cúm, sởi, nhiễm khuẩn (tụ cầu, liên cầu và bạch hầu ở giai đoạn đầu).

• Viêm họng trắng (giả mạc): bạch hầu

• Viêm họng loét có giả mạc Vincent do xoắn khuẩn.

• Viêm họng hoại tử trong nhiễm khuẩn toàn thân nặng.

• Viêm họng trong bệnh máu: bệnh bạch hầu.

• Viêm họng giang mai thời kỳ II.

HỌNG

•Các tuyến bạch huyết:

•Vòm họng:

•Mũi: niêm mạc, vách mũi, các xương cuốn.

•Thanh quản: soi thanh quản

Tư thế người bệnh Khám phổi

• Hình thái toàn bộ lồng ngực

• Nhịp thở, kiểu thở, sử dụng cơ hô hấp phụ

• Đo biên độ hô hấp

• Quan sát toàn thân

Khám phổi

Quan sát khung xương

- Các tổn thương ở da: sẹo, lỗ dò có mủ, các nốt mụn nước

- Tuần hoàn bàng hệ ở lồng ngực

Quan sát nhịp thở

Đo

• Đo vòng ngực theo Hirtz có 3 mốc.

- Ngay dưới hố nách.

- Trên đường ngang qua núm vú.

- Trên đường ngang đi giữa đỉnh góc bờ sườn, nền mũi

ức và bờ dưới xương sườn 10.

• Đo ở thì hít vào và thở ra gắng sức

• Bình thường, hiệu số chu vi lồng ngực: 4-6 cm (biên độ hô hấp).

• Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực

•Biên độ hô hấp giảm: TDMP, TKMP, KPT, giãn phế nang, …

Sờ

Gõ

•Nghe trực tiếp:

•Nghe gián tiếp: dùng ống nghe

+ Tính chất tiếng thở ở hai thì hô hấp.

+ Các tiếng bất thường: ran, thổi, cọ…

+ Sự thay đổi của các tiếng sau khi ho và nói.

• Hô hấp đảo ngược: hen phế quản, giãn phế nang…

• Tiếng thở ngắt quãng: do nhiều nguyên nhân: thần kinh, xúc cảm Viêm dính màng phổi gây co kéo phổi trong khi hô hấp Viêm phế quản, gây tắc không hoàn toàn các nhánh phế quản.

• Thay đổi âm độ:

+ Âm độ thấp: tiếng thở trầm thô ráp.

+ Âm độ cao: viêm phổi nhưng chưa đủ đông đặc để gây ra tiếng thổi (cường độ thở cao, âm độ cao, và RRPN mạnh)

• Thay đổi âm sắc: tiếng thở thô ráp gặp trong viêm phế quản hoặc các tổn thương khác như nhu mô phổi, viêm, lao…

Nghe

+ Tiếng vang phế quản: đông đặc phổi.

+ Tiếng ngực thầm: Tiếng đếm thầm nghe rõ như xuất phát từ ngực gặp trong HC hang, viêm phổi trong TKMP, đông đặc kèm TDMP.

•Âm thổi vò: tiếng nói vang lanh lảnh như tiếng kim khí Gặp trong TKMP và hang rất to, nông.

•Âm dê: đi kèm tiếng thổi màng phổi, âm độ cao, nghe rè rè hơi giống tiếng dê kêu Gặp trong TDMP lượng ít, viêm phổi tỳ hoá

•Tiếng ho: giá trị tương tự tiếng nói, dùng phân biệt tiếng ran bọt (mất sau ho) và tiếng cọ màng phổi (còn sau ho).

• Là tiếng thở thanh khí quản  được dẫn truyền bất thường ra ngoại vi lồng ngực qua tổn thương đông đặc của nhu mô phổi.

     + Cường độ mạnh

     + Âm độ: cao, chói tai

     + Âm sắc: Nghe như thổi qua một cái ống nhỏ

     + Tiếng thổi ống nghe thấy cả hai thì, song mạnh hơn ở thì hít vào và thường kèm theo tiếng ran nổ

     + Vùng phổi đông đặc rộng và ở gần thành ngực

     + Phế quản lưu thông không quá nhỏ

     + Lưu lượng hô hấp đủ lớn         

tạo nên hội chứng đông đặc điển hình gặp trong viêm phổi thuỳ, ổ nhồi máu phổi lớn

Tiếng thổi ống

Ran liên tục

Ran ngáy Ran rít Tiếng rít

Ran không liên tục

Ran nổ Ran ẩm

Tiếng ran

• Ran nổ: là ran của phế nang

• Ran ẩm (to/vừa/nhỏ hạt)

• Ran rít: ran của phế quản nhỏ

• Ran ngáy: ran của phế quản lớn

• Âm còi wheezing: chèn ép PQ lớn

Ran

• Ran rít

• Cường độ: trung bình/cao phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn.

• Âm độ: cao

• Âm sắc: như tiếng gió rít qua khe cửa.

• Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra

• Có thể thay đổi sau ho

• Cơ chế: co thắt chít hẹp các phế quản nhỏ/vừa

Ran rít, ran ngáy

∗ Xuất hiện khi luồng khí đi qua phế quản bị hẹp lại do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u, hoặc dị vật trong lòng phế quản

Ran ngáy, ran rít

• Xuất hiện khi không khí làm chuyển động dịch xuất tiết nhầy, hoặc mủ trong phế quản và phế nang.

+ Cường độ to,nhỏ không đều

+ Âm độ: cao

+ Âm sắc: nghe như tiếng lọc xọc  của khí và dịch va trộn

+ Nghe thấy ở thì thở vào và đầu thì thở ra, giảm/mất sau khi ho

bệnh lý khác gây xuất hiện dịch trong phế quản và phế nang: Lao xơ hang, vỡ

ổ mủ áp xe vào phế quản, phù phổi cấp Ngoài ra , tiếng ran ẩm còn gặp do ứ trệ trong phổi như suy tim trái

Ran ẩm

• Phát ra khi luồng khí bóc tách các phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại.

+ Cường độ mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp vào diện tổn thương và vị trí của tổn thương so với thành ngực

+ Âm độ: cao

+ Âm sắc: khô, nhỏ lép bép như tiếng muối rang

+ Nghe rõ ở cuối thì hít vào, khi ho nghe rõ hơn.

 Ý nghĩa: đặc trưng của HC đông đặc Chứng tỏ có viêm nhu mô phổi Gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi máu phổi.

+ Ran nổ sinh lý do xẹp phế nang,  ở những người nằm lâu Tiếng này mất đi sau vài nhịp hô hấp mạnh.

+ Tiếng ran Velcro gặp trong viêm phổi kẽ: nghe như tiếng bóc băng dính.

Ran nổ

Hội chứng hang

Tiếng thổi thổi hang và tiếng ran hang ( tiếng ran âm đanh đanh ) tạo nên tiếng tiếng òng

ọc khi bệnh nhân nhân ho.

thìta gọi là hội chứng hang “không điển điển hình”.

Hội chứng hang

 Tăng dẫn truyền > giảm hình thành rung động và âm thanh.

 Phá hủy và tạo khoảng trống trong nhu mô phổi.

Hội chứng màng phổi

Ho kh an

•

Đa

u n gự

c k iể

u m àn

g p hổ i

•

Kh

ó th

ở nh an

h, n ôn g

•

Ho kh an

•

Đa

u n gự

c k iể

u m àn

g p hổ i

•

Kh

ó th

ở nh an

h, n ôn g

Cơ năng

•

Lồ ng ng

ực bê

n tr àn d ịch nh

ô r

a k ém di độ ng

•

Ru ng th an

h g iảm

•

Gõ đ ục

•

Rì r ào p hế n an

g g iảm

, ti ến

g c

ọ m àn

g p hổ i

•

Lồ ng ng

ực bê

n tr àn d ịch nh

ô r

a k ém di độ ng

•

Ru ng th an

h g iảm

•

Gõ đ ục

•

Rì r ào p hế n an

g g iảm

, ti ến

g c

ọ m àn

g p hổ i

Thực thể

Triệu chứng TD màng phổi

XQuang ngực TD màng phổi

 Hình ảnh mờ rất đậm, đồng nhất

 Ranh giới phía trên lờ mờ

 Đường cong Damoiseau:

bề lõm quay lên trên

và hướng vào trong

 Lồng ngực bên TD có vẻ rộng ra

 Trung thất, khí quản,

tim sẽ bị đẩy sang đối diện.

Ho kh an

•

Đa

u n gự

c k iể

u m àn

g p hổ i

•

Đa

u n gự

c k iể

u m àn

g p hổ i

ực bên trà

n dị

ch nhô ra ké

m di độ ng

•

Run

g th anh giả m

•

Gõ van g

•

Rì r

ào phế na

ng giảm hoặ

c mấ

t, ti

ếng thổ

i v ò

•

Lồng ng

ực bên trà

n dị

ch nhô ra ké

m di độ ng

•

Run

g th anh giả m

•

Gõ van g

•

Rì r

ào phế na

ng giảm hoặ

c mấ t

, ti ếng thổ

i v ò

Thực thể

Triệu chứng TK màng phổi

Xquang ngực tràn khí màng phổi

phổi co rút và vùng khí

Hội chứng trung thất

hông đ

ối x ứng

TK phế vị

Triệu chứng thần kinh

Triệu chứng tiêu hóa

Nuốt nghẹn

Viê

m n ắp th an

h q uả

n, p hù th an

h q uả

n, u th an

h k

hí q uả

n, d

ị v

ật t ha nh qu ản , x ẹp hẹ

p

tha nh kh

í q uả

n s au đ

ặt n

ội k

hí q uả n.

•

He

n p hế q uả

n, b ện

h p hổ

i t

ắc ng hẽ

n m ãn tín

h, v iê

m ti ểu p hế q uả n.

n n hâ n

•

Triệ

u c hứ ng có th

ể g ặp là h

o, k hó th

ở, k hò kh

è, n ặn

g n gự

c, k hà

n ti ến g.

Cơ năng

•Tắc ngh

ẽn th anh -kh

í q uản : ti ếng rí

t th anh qu ản.

•Tắc ngh

ẽn khí- phế qu

ản lớ n: t iế

ng khò kh è.

•Tắc ngh

ẽn đư ờng dẫ

n kh

í n hỏ:

ng

he tiế

ng ran rí

t, r

an ngá y.

•Triệ

u c hứ

ng toà

n th ân:

tù

y th

eo ngu yên nh ân

Thực thể

Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới