Bài giảng khám hệ tiết niệu

Một số yếu tố cần thiết khi khám hệ thống thận tiết niệu − Hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng: bệnh sử có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, nhiều khi nhờ bệnh sử người khám có các dữ kiện cần cho phát hiện bệnh. Cần nhấn mạnh các điểm sau: − Yếu tố gia đình: có những bệnh lý có tính chất gia đình như thận đa nang, sỏi niệu nhất là sỏi Cystin, Xanthin, các dị tật bẩm sinh như tinh hoàn ẩn, bất thường lỗ tiểu.− Yếu tố tiền sử: có những bệnh hiện tại là dạng tái phát của một bệnh trước đó như sỏi thận, lao thận, tinh hoàn teo do quai bị. − Yếu tố nghề nghiệp: một số bệnh lý có liên quan với nghề nghiệp như u độc bàng quang ở những người tiếp xúc với hóa chất độc. 

KHÁM HỆ TIẾT NIỆU

1 Đường tiết niệu trên

2 Đường tiết niệu dưới

3 cơ quan sinh dục ngoài

Một số yếu tố cần thiết khi khám hệ thống thận tiết niệu  

− Hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng: bệnh sử có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, nhiều khi nhờ bệnh sử người khám

có các dữ kiện cần cho phát hiện bệnh Cần nhấn mạnh các điểm sau: 

− Yếu tố gia đình: có những bệnh lý có tính chất gia đình như thận

đa nang, sỏi niệu nhất là sỏi Cystin, Xanthin, các dị tật bẩm sinh như tinh hoàn ẩn, bất thường lỗ tiểu.

− Yếu tố tiền sử: có những bệnh hiện tại là dạng tái phát của một bệnh trước đó như sỏi thận, lao thận, tinh hoàn teo do quai bị. 

− Yếu tố nghề nghiệp: một số bệnh lý có liên quan với nghề nghiệp như u độc bàng quang ở những người tiếp xúc với hóa chất độc. 

1 Thời điểm– hoàn cảnh xuất hiện đau

2 Thời gian đau

3 Vị trí đau

4 Tính chất đau

5 Cường độ đau

6 Hướng lan

7 Tư thế ( tư thế đau nhiều, tư thế giảm đau).

8 Liên quan và diễn biến (bao gồm cả triệu chứng liên quan

và dùng thuốc )

9.Tiền sử

CÁCH KHAI THÁC CƠN ĐAU

VỊ TRÍ ĐAU

Triệu chứng cơ năng

Cơn đau quặn thận

Cơn đau xuất phát thường ở vùng thắt lưng , vùng sườn lưng, khởi phát đột ngột từng cơn , xuất hiện sau khi bệnh nhân lao động nặng Mức độ có thể đau dữ dội vã mồ hôi, co chân gập người, đau lan xuống hố chậu ra bộ phận sinh dục goài. 

Triệu chứng kèm theo: buồn tiểu, tiểu nhiều lần , nôn hay buồn nôn, bụng trướng không trung tiện được. 

Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ, cơn đau dịu đi khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi , dùng thuốc giảm đau Cơn đau cũng thường tái diễn.

Cơn đau quặn thận cần chẩn đoán phân biệt với:  

+ Cơn đau quặn gan. 

+ Viêm ruột thừa ở bên phải. 

+ Thai ngoài tử cung. 

1.2 Triệu chứng rối loạn tiểu tiện

- Tiểu buốt (tiểu đau)

+ Tiểu buốt cuối bãi: Đau buốt ngược từ niệu đạo trở lên bàng quang Nguyên nhân khi gần hết nước tiểu bàng quang co bóp mạnh Sỏi cọ sát các tận cùng thần kinh niêm mạc bàng quang

+ Tiểu buốt toàn bãi : trong toàn bộ bãi tiểu bệnh nhân có cảm giác đau tại niệu đạo do sỏi nằm tại niệu đạo

Cơn đau càng tăng lên gần cuối thì đi đái hoặc chuyển động mạnh, bệnh nhân phải bóp chặt dương vật cho đở đau Đó là dấu hiệu bàn tay khai để chẩn đoán

sỏi bàng quang ở trẻ em.

- Tiểu tắc giữa dòng

Tiểu tắc giữa dòng là hiện tượng khi đang tiểu tự nhiên dòng nước tiểu dừng lại, đồng thời cảm giác đau buốt từ trong bàng quang lan ra đến đầu dương vật, đó là dấu hiệu cổ bàng quang bị kích thích do sự cọ sát, khi bệnh nhân nằm nghĩ một lát có thể đi tiểu trở lại Đây là triệu chứng điển hình khi bị sỏi nhỏ trong bàng quang.

* Hội chứng kích thích bàng quang.

+ Tiểu gấp: Buồn tiểu nhưng không nhịn quá vài phút hoặc nhịn tiểu rất khó vì BQ ức chế kém gọi là tiểu gấp và phải nhanh chóng đào thải nước tiểu ra bên ngoài.

+ Tiểu nhiều lần: Tiểu nhiều lần là hiện tượng bệnh nhân đi tiểu liên tục (thời gian giữa 2 lần đi tiểu < 2 giờ), khi số lần đi tiểu quá 8 lần/24h, nhưng mỗi lần đi được ít nước tiểu (dưới 150ml) trong điều kiện bình thường

+ Tiểu đêm: Bệnh nhân phải thức dậy hơn một lần (hay ≥ 2 lần) hay nhiều lần để tiểu.

+ Són tiểu không kiểm soát: Là hiện tượng nước tiểu tự chảy qua miệng sáo ra ngoài không theo ý muốn Són tiểu không kiểm soát trong những trường hợp do bàng quang bị căng giãn quá mức.

* Hội chứng tắc nghẽn (T/c tống xuất).

+ Tiểu khó: Tiểu khó là hiện tượng khó đẩy nước tiểu trong bàng quang ra ngoài, biểu hiện là bệnh nhân phải rặn lâu mới ra được giọt nước tiểu đầu tiên, mỗi bãi tiểukéo dài 5-10 phút hoặc hơn Bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành bụng làm tàng áp lực ồ bụng hỗ trợ cho sức co bóp của bàng quang

+ Ngoài ra, tiểu khó còn biêu hiện:

Tia tiểu yếu, nhỏ nhiều khi không thành tia mà nước tiểu thành từng giọt nhỏ ngay dưới mũi chân

Bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không đi tiểu ngay được, phải đợi thời gian tiểu kéo dài , tiểu không hết bãi (sót nước tiểu)

Tiểu không hết: Người bệnh tiểu rất lâu nhưng tiểu không hết được nước tiểu, tiểu xong không có cảm giác thoải mái, vẫn còn cảm giác buồn tiểu

+ Bí tiểu: Là tình trạng bệnh nhân có bàng quang càng đầy nước tiểu (có cầu bàng quang), người bệnh mót đi tiểu dữ dội liên tục ngày một tăng, nhưng không thể tiểu được dù trong điều kiện xung quanh bình thường Bí tiểu có thể xảy ra đột ngột cấp tính (bí tiểu cấp tính), bí tiểu cũng có thể xuất hiện từ từ (bí tiểu mạn tính) sau một thời gian khó đái.

1.3 Thay đổi thành phần nước tiểu

- Đái máu

Đặc điểm đái máu trong bệnh sỏi tiết niệu: bình thường đái máu vi thể (mắt thường không thấy màu đỏ) nhưng sau vận động xuất hiện đái máu đại thể, màu nước tiểu hồng nhạt như nước rửa thịt.

Nghiệm pháp 3 cốc có thể nhận định được vị trí các thương tổn.  + Ba cốc đỏ như nhau: tiểu ra máu toàn bãi, thương tổn ở niệu quản, thận.

+ Cốc thứ nhất đỏ: tiểu ra máu đầu bãi, thương tổn ở niệu đạo, bàng quang.

+ Cốc thứ ba đỏ: tiểu ra máu cuối bãi, tổn thương ở bàng quang 

- Đái mủ

Khi số lượng bạch cầu niệu tăng > 5 hạt/vi trường nhất là khi thấy nhiều bạch cầu hóa giáng: đái ra mủ Để nước tiểu lắng cặn ta thấy nước tiểu thành 3 lớp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lò lờ, lớp trên trong là nước tiểu

- Đái ra sỏi:  đây là triệu chứng ít gặp, nhưng rất có giá trị chẩn đoán.

THẦY THUỐC

Ở giảng đường: Bệnh Triệu chứng

Ở bệnh viện Triệu chứng Bệnh Thầy thuốc cần phải

Khai thác phải đầy đủ, không bỏ sót triệu chứng

Muốn vậy phải thăm khám tỉ mỉ

so sánh cả hai bên, nhận xét sự thay đổi. 

Sờ nắn là chủ yếu , đánh giá thành bụng, phát hiện điểm đau, phát hiện khối u vùng thắt lưng với các tính chất: kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ, di động theo nhịp thở và các bộ phận xung quanh. 

· Có khối u vùng mạn sườn không, một bên hay hai bên (gặp trong thận

đa nang, bướu thận, khối máu tụ).

· Da nổi nhiều tĩnh mạch phụ và đỏ ửng gặp trong khối u thận.

9 Sẹo mổ : Sẹo mổ và các tính chất của nó (vị trí, to nhỏ, đẹp xấu, dẫn lưu) giúp thêm cho chẩn đoán

Sờ thận phải:

Đặt tay trái phía sau lưng bệnh  nhân, ngay dưới và song song với xương sườn 12, các ngón tay hướng về góc sườn sống phải Đặt tay trái lền vùng ¼ trên phải, bên cạnh và song song với cơ thẳng bụng

Nói bệnh nhân hít sâu Khi bệnh nhân đang ở đỉnh thì hít vào, dùng tay phải

ấn dứt khoát và sâu, ngay bên dưới bở sườn phải Cố gắng sờ thấy thận giữa

2 bàn tay

Các nghiệm pháp khám thận to 

Nghiệm pháp chạm thắt lưng

Nói bệnh nhân hít sâu Khi bệnh nhân đang ở đỉnh thì hít vào, dùng tay trái ấn dứt khoát và sâu, ngay bên dưới bở sườn trái

Cố gắng sờ thấy thận giữa 2 bàn tay

2.4.2 Nghiệm pháp bập bềnh thận 

- Dấu bập bềnh thận: tư thế và động tác như khám chạm thận.

- Thực hiện đồng thời với lúc làm dấu chạm thận Bàn tay ở trên

ấn xuống, bàn tay ở dưới hất mạnh lên rồi để yên Gọi là bập bềnh thận khi tay phải và tay trái có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc, bập bềnh giữa hai tay

- Nếu thận to nhưng dính chắc vào hông lưng sẽ không có dấu bập bềnh thận.

Khi sờ được thận, phải xác định vị trí , kích thước , hình dáng , mật

độ , bề mặt , bờ , sự di động và cảm giác đau của bệnh nhân.

Kết quả khám:

· Bình thường thận trái không sờ thấy.

· Thận phải có thể sờ thấy cực dưới trong trường hợp người gầy, thường là phụ nữ, do thận phải nằm thấp hơn thận trái vì có gan đè xuống.

Chẩn đoán phân biệt một khối là thận to bao gồm:

· Gan to: nằm dưới hạ sườn phải, không chạm được bờ trên, di chuyển về hướng hố chậu phải khi hít sâu, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ sắc hoặc tù, chỉ bập bềnh được khi gan rất to.

· Lách to: nằm dưới hạ sườn trái, không chạm được bờ trên, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ răng cưa, không sờ được bằng hai tay cùng lúc, mật

độ chắc, bề mặt trơn láng, không bập bềnh được.

· Một số nguyên nhân khác: nang tụy, bướu sau phúc mạc…

Điểm niệu quản dưới tương ứng với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang Điểm này nằm sâu trong vùng tiểu khung nên chỉ khám được nhờ vào thăm trực tràng hoặc âm đạo.

Khi khám, dùng ba ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ xuống, bệnh nhân than đau.

Các điểm đau:

· Điểm sườn lưng là giao điểm của xương sườn thứ 12 và cơ thắt lưng Điểm này tương ứng với thận và bể thận Ấn điểm sườn lưng đau khi có cơn đau quặn thận, viêm đài bể thận cấp.

· Điểm sườn sống là giao điểm xương sườn thứ 12 và mỏm ngang đốt sống lưng thứ 12 (điểm Mayo-Robson), đau gặp trong viêm tụy cấp, viêm đài bể thận cấp

Bình thường không khám thấy bàng quang, chỉ khi bệnh nhân bị

bí tiểu mới khám được, gọi là cầu bàng quang Bàng quang phải chứa tối thiểu 150 ml nước tiểu mới có thể gõ đục được.

KHÁM BÀNG QUANG

2.5 Khám cầu bàng quang 

Đặc điểm của cầu bàng quang (bàng quang ứ nước tiểu):

- Nhìn thấy một khối cầu căng tròn vùng hạ vị, nhô lên từ xương

mu, có thể lên tới rốn. 

- Sờ nắn thấy khối cầu mềm, cong lồi lên trên, khi ấn vào làm bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu, đau tức

-Gõ đục, gõ giúp xác định lại ranh giới khối cầu cong lồi lên

trên.

Cần phân biệt cầu bàng quang với khối u

tử cung- buồng trứng, bướu tinh hoàn trong ổ bụng, có thai, báng bụng Chẩn đoán chắc chắn cầu bàng quang khi đặt thông tiểu có nước tiểu chảy ra, khối cầu xẹp xuống và biến mất.

        Đây là thủ thuật không thể bỏ qua trong tiết niệu-sinh dục, nhất là khi nghi ngờ có bệnh lý của bàng quang và tiền liệt tuyến.

        Sau khi đi tiểu xong, bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối và đùi gấp, dạng rộng (tư thế sản khoa); người khám ở bên phải của bệnh nhân, dùng ngón tay trỏ phải đeo găng có bôi dầu trơn, sau khi giải thích cho bệnh nhân rõ thủ thuật sắp làm, nhẹ nhàng đưa vào hậu môn Khi cảm nhận sự co bóp của cơ thắt vân hậu môn, bảo bệnh nhân rặn liên tục để cơ này giãn ra, ngón tay có thể đưa vào ống hậu môn dễ dàng hơn và không gây đau Sau đó tiếp tục ấn sâu ngón tay vào trực tràng, bảo bệnh nhân thở đều Có thể kết hợp bàn tay trái sờ nắn ở hạ vị để đẩy bàng quang và tiền liệt tuyến sát ngón tay trỏ phải

hơn. 

KHÁM TRỰC TRÀNG

Lần lượt có thể phát hiện được:

        - Mức độ co bóp của cơ thắt hậu môn: tăng lên trong trường hợp bàng quang thần kinh (neuro vessie), giảm đi trong áp-xe tiền liệt tuyến

      - Điểm niệu quản dưới, từ 1-1,5cm bên ngoài cổ bàng quang,

có khi sờ thấy sỏi niệu quản ở đây.

    - Bàng quang căng đầy nước tiểu, thành dày chắc khi có u, hoặc thành trước trực tràng trở nên dày, thâm nhiễm do u tiến triển tới.

   - Tiền liệt tuyến: bình thường sờ thấy qua thành trước trực tràng, kích thước khoảng 1,5 x 2cm (< 20gr) hình tam giác, mật

độ chắc nhưng đàn hồi, có hai thùy bên phân cách nhau bởi một rãnh giữa thẳng và mềm mại.

    Chỉ bằng thăm trực tràng, ta có thể chẩn đoán một số bất thường bệnh lý tiền liệt tuyến :

bénigne de la prostate): tiền liệt tuyến phì đại thành khối chắc, tròn nhẵn ranh giới rõ ràng, rãnh giữa bị xóa mất, không có khối cứng.

  + Ung thư tiền liệt tuyến (adénocarcinome prostatique): là một khối cứng rắn, có khi như đá, lổn nhổn, ranh giới không rõ nhất

là khi đã thâm nhiễm xung quanh Kết hợp sinh thiết tiền liệt tuyến (qua thành trước trực tràng hay qua tầng sinh môn) ta có chẩn đoán xác định bệnh này.

Khám niệu đạo ở nam

Nhìn: Bộc lộ dương vật Đeo găng và khám Dùng ngón trỏ và ngón cái ép nhẹ vào đầu dương vật

Phương pháp này giúp mở rộng lỗ niệu đạo và cho phép nhìn thấy dịch tiết bên trong (nếu có) Bình thường, không có dịch tiết trong lỗ niệu đạo.

Lưu ý: Nếu dịch tiết màu vàng, có thể viêm niệu đạo do lậu cầu Nếu dịch tiết màu trắng hoặc trong có thể do viêm niệu đạo không do lậu cầu Cần phải nhuộm Gram và cấy để cho chẩn đoán xác định.

KHÁM DƯƠNG VẬT

Khám niệu đạo ở nữ Đánh giá viêm niệu đạo: Đeo găng Đưa ngón trỏ vào trong âm đạo và vuốt nhẹ niệu đạo từ trong ra ngoài Ghi nhận dịch tiết từ lỗ niệu đạo chảy ra Nếu có, phải cấy.

Lưu ý: Nguyên nhân gây viêm niệu đạo gồm Clamydia Trachomatis và lậu

KHÁM NIỆU ĐẠO

Cảm ơn sự lắng nghe của các bạn