Chẩn đoán giải phẫu bệnh các tổn thương cột sống

Do cấu trúc của cột sống phức tạp,nằm ở sâu, và biểu hiện lâm sàng của các tổn thương thường ít đặc hiệu, chonên việc chẩn đoán bệnh đôi khi rất khó khăn cho dù có nhiều phương tiệnchẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các tổn thương thường gặp ở cột sống bao gồm: tổn thương viêm nhiễm,thoái hóa, u nguyên phát hoặc thứ phát Do cấu trúc của cột sống phức tạp,nằm ở sâu, và biểu hiện lâm sàng của các tổn thương thường ít đặc hiệu, chonên việc chẩn đoán bệnh đôi khi rất khó khăn cho dù có nhiều phương tiệnchẩn đoán hình ảnh hiện đại như: Xquang kĩ thuật số, xạ hình xương (XHX),chụp Cộng hưởng tử (CHT), chụp Cắt lớp vi tính (CLVT) cột sống…

Trong các trường hợp khó khăn trong chẩn đoán, việc sinh thiết tổnthương làm xét nghiệm mô bệnh học cho phép có được chẩn đoán xác địnhbệnh lí cũng như hộ trợ phân loại, phân độ tổn thương trong tiên lượng và lựachọn phương pháp điều trị

Di căn cột sống là diễn biến thường gặp trong bệnh lí ung thư, một vàinghiên cứu cho thấy, từ 30-90% các trường hợp ung thư biểu mô thôngthường có di căn xương ở một thời điểm trong quá trình tiến triển của bệnh,trong đó 70% các trường hợp di căn ở xương trục (bao gồm cột sống) [1].Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 143 bệnh nhân được sinh thiết cột sống

có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh, tổn thương di căn cột sống chiếm tới72% các tổn thương dạng u và phần lớn các trường hợp chưa xác định được vịtrí u nguyên phát trước khi tiến hành sinh thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu chuyên đề: “Chẩn đoán giải phẫu bệnh các tổn thương cột sống” nhằm mục đích phân tích vai trò của chẩn đoán đại thể, chẩn đoán vi

thể thường quy và kĩ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch trong xác định nguồngốc với các trường hợp di căn xương cột sống chưa biết vị trí ung thưnguyên phát

NỘI DUNG

2.1 Chẩn đoán đại thể

Xét về hình thái tổn thương, di căn cột sống có thể xếp thành 3 loại: dicăn thể tiêu xương, đặc xương và thể hỗn hợp Hình ảnh đại thể của tổnthương di căn xương nói chung và di căn cột sống nói riêng thường không đặchiệu, tuy nhiên cũng có một số tiêu chí cho phép định hướng trong chẩn đoánnguồn gốc u nguyên phát

- Di căn thể tiêu xương hay đặc xương: Tổn thương di căn thể đặc xươngthường cứng và có đậm độ cao, không gây xẹp đốt sống có thể gặp trong dicăn từ ung thư tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang, ung thư biểu mô đườngmũi xoang; tổn thương di căn thể tiêu xương thường mềm và kèm theo xẹpđốt sống, dẫn đến dấu hiệu phá vỡ vỏ xương kèm khối tổn thương phần mềmcạnh sống thường gặp hơn có thể gặp trong di căn ung thư vú, ung thư phổi,ung thư thận, tuyến giáp, đường tiêu hoá, sinh dục tiết niệu; di căn thể hỗnhợp có thể gặp trong ung thư phổi, vú, cổ tử cung, buồng trứng

Hình 2.1: Hình ảnh đại thể di căn cột sống thể đặc xương do ung thư biểu mô tiền liệt tuyến với các ổ đặc xương ở phần xương xốp trong thân đốt sống [2]

Hình 2.1: Hình ảnh đại thể tổn thương di căn cột sống từ ung thư biểu mô tuyến vú với nhiều ổ tổn thương đặc xương ở cả phần vỏ xương và tuỷ

xương của thân đốt sống [2]

- Dựa trên màu sắc khối u: Màu sắc khối u thường không đặc hiệu thay đổi

từ màu trắng tới đỏ phụ thuộc vào tính chất tăng sinh mạch của u, một sốtrường hợp cho phép thu hẹp phạm vi chẩn đoán: tổ chức u có màu vàng cóthể gặp trong tổ chức u hoại tử, cũng có thể gặp trong các u có chứa nhiềumỡ: ung thư tế bào thận (RCC) hoặc di căn ung thư tế bào mỡ (liposarcoma);

u có màu nâu đậm hoặc màu đen có thể gặp trong di căn ung thư hắc tố(melanoma), u có màu đỏ sậm có thể do chảy máu trong u hoặc gặp trong ungthư nguồn gốc mạch máu (angiosarcoma) [3].

Hình 2.3: Xẹp đốt sống do di căn xương thân đốt sống thể tiêu xương Trên hình ảnh đại thể cho thấy thân đốt sống bị xẹp độ 3, các bè xương

và vỏ xương thân đốt sống bị phá huỷ và thay thế bởi tổ chức u (màu hồng), kèm theo các ổ hoại tử chảy máu trong u (màu đen) [4]

2.2 Chẩn đoán vi thể

Với mục đích xác định nguồn gốc của tổn thương di căn xương chẩnđoán vi thể với nhuộm HE thông thường, kết hợp với dữ liệu lâm sàng vàchẩn đoán hình ảnh vẫn là phương pháp chẩn đoán cơ bản cho phép chẩnđoán xác định, phân biệt và định hướng trong phần lớn các trường hợp Theonghiên cứu của Badila và cộng sự [5] trên 52 trường hợp di căn xương đùi với

19 trường hợp chưa xác định được nguồn gốc trước khi sinh thiết, trong đóchẩn đoán mô bệnh học thường quy xác định chính xác nguồn u nguyên phátđược 37% các trường hợp Dựa trên đặc điểm vi thể của tổn thương di căn, cóthể chia làm hai nhóm: nhóm thứ nhất là các u có đặc điểm vi thể và tế bàocho phép xác định hoặc định hướng nguồn gốc u nguyên phát; nhóm thứ haigồm có các u mà các đặc điểm vi thể cung cấp thông tin hạn chế trong việcxác định nguồn gốc u nguyên phát

2.2.1 Các trường hợp chẩn đoán vi thể thông thường cho phép xác định nguồn gốc u di căn xương.

a) Một số trường hợp di căn ung thư biểu mô tuyến với các đặc điểm vithể đặc trưng cho phép xác định ngồn gốc u

Ung thư biểu mô tuyến trong trường hợp mức độ biệt hoá cao thườnghình thành các cấu trúc dạng nang, dạng nhú hoặc các cấu trúc khác tương

tự như ở cơ quan gốc, dựa vào cấu trúc vi thể, đặc điểm tế bào kết hợp vớiđặc điểm lâm sàng, xét nghiệm có thể cho phép định hướng nguồn gốc u(bảng 2.1)

Bảng 2.1: Một số đặc điểm vi thể cho phép xác định nguồn gốc tổn thương di

căn biểu mô tuyến điển hình [3]

Phổi Hình thái tuyến-vảy (adenosquamous morphology)

Có cấu trúc tuyến nổi bậtHình thái tế bào nhỏ

Có các đặc điểm u thần kinh nội tiết

Cấu trúc dạng bè hoặc sàng (trabecular or cribriform architecture)

Hoại tử trứng cá (comedonecrosis)Nhân không điển hình nhẹ

Tiền liệt tuyến Cấu trúc tuyến nhỏ đơn dạng

Hạt nhân rõKhông chế tiết nhàyĐại trực tràng Các tuyến được lót bởi các tế bào trụ giả tầng

(pseudostratified columnar cells)Nhân hình điếu xì gà (cigar-sharped)Hoại tử bẩn (dirty necrosis)

Tế bào nhẫn

Các tuyến được lót bởi các tế bào trụ cao (tall columnar cells)

Tuyến giáp Đặc điểm nhú

Nhân giả thể vùi, nhân sáng và/hoặc nhân khíaNang keo

Hình 2.4: Nhuộm HE, độ phóng đại 100 Trường hợp ung thư biểu mô tuyến tiền liệt tuyến di căn xương với các cấu trúc tuyến đồng nhất được lót bởi các tế bào có hạt nhân rõ, bào tương dạng bọt, không có chất nhày trong

bào tương [3]

Hình 2.5: Nhuộm HE độ phóng đại 200 Trường hợp di căn từ ung thư biểu

mô tuyến đại trực tràng Tổ chức u có các cấu trúc tuyến lót bởi tế bào trụ giả tầng, nhân hình xì gà, hoại tử bẩn lan rộng do sự hiện diện của các

mảnh tế bào bị phân rã [3].

Hình 2.6: Nhuộm HE độ phóng đại 40 Di căn ung thư biểu mô tuyến giáp

thể nhú bộc lộ tổn thương dạng nhú và nang keo [3]

Hình 2.7: Nhuộm HE độ phóng đại 100 Di căn biểu mô đường tiêu hoá bộc

lộ các hồ chứa nhày có ranh giới rõ tách biệt với các tế bào nhân không

điển hình [3]

b) Di căn ung thư biểu mô khác (không phải biểu mô tuyến)

Trong một số trường hợp cụ thể, các đặc điểm vi thể đặc trưng cho phépxác định nguồn gốc di căn của ung thư biểu mô không phải biểu mô tuyến(bảng 2.1).

Bảng 2.2: Đặc điểm mô bệnh học xác định nguồn gốc của một số ung thư

biểu mô khác di căn xương [3]

Đặc điểm mô bệnh học Nam Cơ quan gốc khả dĩ nhất Nữ

Thần kinh nội tiết Phổi, đường tiêu hoá

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (adeonid cystic carcionoma) hoặc ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (mucoepidermoid carcinoma) gợi ý tổn thương nguyên phát ở các tuyến nước bọt, hoặc ít gặp hơn ở đường

hô hấp, vú, tuyến lệ và da (hình 2.8)

Hình 2.8: Nhuộm HE, độ phóng đại 100 lần Tổn thương di căn biểu mô dạng tuyến nang nguồn gốc từ tuyến nước bọt mang tai Cấu trúc vi thể

dạng sàng với các tế bào nhỏ, đậm dạng đáy [3].

- Di căn ung thư biểu mô tế bào sáng thường gặp ở ung thư thận và ungthư đường sinh dục nữ: ung thư buồng trứng hoặc ung thư nội mạc tửcung Trong đó di căn từ ung thư tế bào thận thường có cấu trúc dạng ổ

hoặc thuỳ ngăn cách bởi các mạng lưới giàu mạch máu và bao gồm các

tế bào có viền tế bào rõ, bào tương sáng với nhân tăng sắc, hạt nhân nổitrội (hình 2.9) Ngược lại, di căn tế bào sáng nguồn gốc từ buồng trứnghoặc nội mạc tử cung thường sắp xếp tế bào dạng ống hoặc vi nang vàhiện diện các tế bào dạng đinh mũ (hobnail cell) với nhân tế bào nằmtrên đỉnh của cuống bào tương

Hình 2.9: Nhuộm HE, độ phóng đại 40 Di căn ung thư biểu mô tế bào thận.

Tế bào u tập trung dạng ổ và thuỳ với bào tương sáng, ranh giới rõ, nhân

tăng sắc, hạt nhân rõ [3].

c)

d) Di căn ung thư biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoid carcinoma) và udạng hai pha (biphasic neoplasms).

- Ung thư biểu mô dạng sarcoma là các u cấu tạo bởi các bó tế bào hìnhthoi xen kẽ với đám tế bào dạng biểu mô không biệt hoá có nhân đahình thái thường gặp u có nguồn gốc từ phổi, đường sinh dục nữ (tửcung, buồng trứng) hoặc đường tiết niệu (thận, bàng quang)

- U hai pha là các u được kết hợp bởi cả sự biệt hoá biểu mô và mô liênkết, thường gặp ở u có nguồn gốc đường sinh dục, phổi hoặc vú (hình2.10A, B)

Hình 2.10: Nhuộm HE, độ phóng đại 40 (A), và 200 (B) Di căn ung thư biểu

mô ống Muller Tế bào u hai pha bao gồm cả tế bào biểu mô tuyến và tế bào

liên kết [3].

2.2.2 Các trường hợp u di căn mà các đặc điểm vi thể cung cấp thông tin hạn chế trong việc xác định nguồn gốc u nguyên phát

a) Di căn tế bào ung thư kém biệt hoá

Trong các trường hợp di căn ung thư có tế bào di căn kém biệt hoá dẫn đếncấu trúc vi thể lẫn hình thái tế bào trong tổ chức u không cho phép địnhhướng cơ quan nguyên phát dựa trên hình ảnh mô bệnh học thông thường(hình 2.11)

Hình 2.11: Di căn xương của u nguyên bào thần kinh không biệt hoá.[6]

b) Các trường hợp ung thư biểu mô dạng sarcoma (sarcomatoidcarcinomas), đặc biệt đối với các trường hợp có nguồn gốc từ thận, phổi hoặctuyến giáp, trong nhiều trường hợp thiếu các dấu hiệu biệt hoá của tế bào biểu

mô dẫn đến nhầm lẫn với sarcoma tế bào hình thoi nguyên phát ở xương

Hình 2.12: (A) Di căn xương biểu mô dạng sarcoma từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp, có hình dạng tế bào tương tự tế bào thoi trong ung thư xương nguyên phát (B) Di căn xương biểu mô dạng sarcoma từ ung thư biểu mô tế

bào thận [1].

e) Di căn xương thể đặc xương

Một số trường hợp di căn xương từ ung thư tiền liệt tuyến, u thần kinh nộitiết, ung thư vú có thể kích hoạt quá trình tăng tạo xương (di căn thể đặcxương) có thể nhầm với ung thư xương nguyên phát dạng biểu mô(epithelioid sarcoma) (hình 2.13)

Hình 2.13: (A) di căn xương thể đặc xương từ ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, (B) di căn thể đặc xương từ ung thư vú, (C) di căn đặc xương từ ung thư biểu mô tuyến dạ dày Các bè xương phong phú, hiện diện số lượng ít tế bào u ác tính.

d) Trong trường hợp xâm nhập trong tổ chức u quá nhiều các huỷ cốt bào

có thể nhầm với u tế bào khổng lồ trong xương

2.3 Vai trò của phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán nguồn gốc di căn xương cột sống.

Các tế bào di căn trong nhiều trường hợp vẫn giữ những đặc điểm chế tiếtcũng như các dấu ấn miễn dịch đặc trưng Sử dụng nguyên lý việc kết hợpkháng nguyên với kháng thể đặc hiệu cho phép xác định được những đặcđiểm chế tiết đặc hiệu hoặc các dấu ấn miễn dịch đặc trưng nhờ đó có thể xácđịnh được nguồn gốc cơ quan u nguyên phát, thu hẹp phạm vi chẩn đoán phânbiệt hoặc chẩn đoán phân biệt giữa các u mà đặc điểm vi thể hoặc tế bàotương tự nhau trên hình ảnh nhuộm thông thường Trong nghiên cứu củaBadila [5] trên 19 trường hợp di căn xương đùi chưa biết nguồn gốc nguyênphát, kết hợp nhuộm hoá mô miễn dịch cho phép xác định chính xác nguồngốc u di căn trong 53% các trường hợp so với 37% nếu chỉ sử dụng xétnghiệm mô bệnh học thông thường Bảng 2.3 trình bày một số dấu ấn miễndịch đặc hiệu cho nhóm ung thư biểu mô và ung thư tế bào liên kết, bảng 2.4trình bày một số dấu ấn miễn dịch đặc hiệu cho một số cơ quan nguyên phát[7]

Bảng 2.3: Các dấu ấn miễn dịch của tế bào biểu mô và liên kết.

Biểu mô Cytokeratin UTBM, u trung biểu mô

Kháng nguyên màng biểu mô (EMA)

UTBM, một số u lympho tế bào lớn

Tế bào trung

biểu mô

biểu mô)CD15 Nhiều loại UTBM (không ở u trung

Actin đặc hiệu cơ Các sacôm cơCD99 Sacôm Ewing, u ngoại bì thần kinh

ngoại vi

Bảng 2.4: Một số kháng nguyên và dấu ấn đặc hiệu cho các cơ quan

Các kháng

nguyên đặc hiệu

PSA Ung thư tiền liệt tuyếnThyroglobulin Ung thư tuyến giáp

CA 19.9 UTBM tuỵ và ống tiêu hoá

Hình 2.14: (A) Nhuộm hoá mô miễn dịch, dấu ấn PSA dương tính mạnh trong di căn ung thư biểu mô tiền liệt tuyến biệt hoá cao [5] (B) Di căn ung thư biểu mô tuyến giáp dương tính với nhuộm hoá mô miễn dịch dấu ấn

thyroglobulin (đầu mũi tên).

Trên hình ảnh mô bệnh học nhuộm HE thông thường bệnh phẩm di cănxương, trong nhiều trường hợp dựa trên hình thái tế bào không cho phép xácđịnh nguồn gốc của u nguyên phát, dựa trên nhuộm hoá mô miễn dịch có thểchẩn đoán phân biệt trong các trường hợp sau:

a) Chẩn đoán phân biệt các loại u có tế bào xanh tròn nhỏ (small, blue, roundcell tumors)

Tổn thương ác tính tế bào xanh tròn nhỏ có biểu hiện vi thể đặc trưng bởi

sự xuất hiện của các tế bào xanh tròn nhỏ không biệt hoá Các trường hợp tổnthương tại xương có thể xuất hiện tế bào xanh tròn nhỏ bao gồm: Di căn biểu

mô tế bào nhỏ (phần lớn có nguồn gốc ở phổi, một số ít gặp ở ung thư cổ tửcung, tiền liệt tuyến hoặc đường tiêu hoá); sarcoma Ewing, di căn u hắc tố(melanoma), u lymphoma

- Di căn biểu mô tế bào nhỏ: xác chẩn bằng kháng thể vớichromogranin A hoặc synaptophysin

- Di căn u hắc tố (melanoma): xác chẩn bằng kháng thể với protein đặc hiệu của melanosoma (gp 100, Melan-A, tyrosinase), đối với u hắc tố thuộc mũi xoang thường âm tính với dấu ấn miễn dịch S 100 và dương tính với dấu ấn miễn dịch HMB 45

Hình 2.15: Nhuộm hoá mô miễn dịch trong trường hợp di căn ung thư hắc tố tế bào nhỏ âm tính với dấu ấn S-100 (B) và dương tính với dấu ấn HMB 45 (C) [1]

- Lymphoma: Dương tính với dấu ấn CD 99/FLI 1 và TdT

Hình 2.16: Nhuộm hoá mô miễn dịch u lympho tế bào B dương tính với dấu

ấn CD 99 (A) và dấu ấn TdT (B) [8].

- Sarcom Ewing: thường âm tính với dấu ấn CD 56 và dương tính với

CD 99, FLI 1, âm tính với dấu ấn TdT

Hình 1.17: Nhuộm hoá mô miễn dịch sarcome Ewing dương tính với dấu ấn

CD 99 (A) nhưng âm tính với dấu ấn TdT (B) [8].

Bảng 2.5: Chẩn đoán phân biệt u tế bào xanh tròn nhỏ

b) U tế bào dạng biểu mô

Ung thư nguyên phát ở cột sống tế bào dạng biểu mô (epithelioid tumors) cóthể gặp ở u nguyên sống (chordoma) hoặc sarcoma mạch máu (angiosarcoma)cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp di căn biểu mô (carcinomas)

- Di căn biểu mô: dương tính với các dấu ấn biểu mô, INI 1 dương tính,các dấu ấn riêng phụ thuộc và bệnh cảnh lâm sàng (TTF 1, CDX 2,receptor estrogen hoặc progesterone)

- U nguyên sống: dương tính và đặc hiệu với dấu ấn Brachyury (hình1.18)

Hình 1.18: Nhuộm HE thông thường trường hợp u nguyên sống (A), dương

tính mạnh với dấu ấn miễn dịch bracyury (B)

Hình 1.19: Nhuộm HE trường hợp sarcoma dạng biểu mô (epithelioid sarcoma) (A), dương tính với dấu ấn cytokeratin (B) và CD34 (C), âm tính với INI-1 (D) Tương phản với trường hợp di căn biểu mô tế bào vảy (E),

luôn luôn dương tính với INI-1 (F).

c) Phân biệt giữa ung thư di căn tế bào biểu mô dạng sarcoma(sarcomatoid) với u nguyên phát tại xương.

Các dấu ấn miễn dịch kháng thể màng biểu mô (EMA) và dấu ấn keratins(CAM 5.2, AE1/3, CK7, CK20) thường dương tính trong các ung thư biểu mô và

âm tính trong hầu hết các ung thư sarcoma.

Hình 1.20: Hình ảnh nhuộm HE, độ phóng đại 200, trường hợp ung thư biểu

mô niệu quản dạng sarcoma với đặc điểm tế bào hình thoi (A), nhuộm hoá mô miễn dịch dương tính mạnh với dấu ấn cytokeratin (dấu ấn của tế bào biểu mô), khẳng định u có nguồn gốc tế bào biểu mô không phải nguồn gốc

sarcoma nguyên phát (B) [9].