Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE COPD

BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN: a.Sự suy yếu lớp trụ lông: + Hít chất độc hại  giảm CN lớp b.mô trụ lông.. BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN: c.Tắc nghẽn đường thở + Do viêm dầy lớp niêm

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN

MẠN TÍNH-COPD

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE- COPD

PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC

NỘI DUNG

I ĐỊNH NGHĨA

II DỊCH TỄ HỌC III GIẢI PHẪU BỆNH

IV SINH BỆNH HỌC

V SINH LÝ BỆNH

VI LÂM SÀNG VII CẬN LÂM SÀNG

I ĐỊNH NGHĨA

COPD : Bệnh đường hô hấp nhỏ đặc trưng bởi tắc nghẽn thông khí ( do VPQM hay KPT) Sự tắc nghẽn thường tiến triển, có thể tăng đáp ứng của đường hô hấp và có phục hồi một phần

+ Dạng Pink puffer ( KPT là chủ yếu ) : + Dạng Blue bloater ( VPQM là chủ yếu ):

• Tổn thương PQ Phá hủy thành

•

•

Tắc nghẽn có hồi phục

• Tổn thương liên N.trùng liên tục

• tái lại(t.lá)

•

•

• Phá hủy thành N.trùng liên tục

• Phế nang & tái phát

• Tổn thương liên tục

& tái đi tái lại

II DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc COPD nhóm ≥ 40 tuổi Việt Nam

Ước tính số BN hiện mắc COPD ở Việt Nam

Tổng DS

2006

86.000.000

Tỷ lệ hút thuốc

Tỷ lệ không hút thuốc

COPD

có hút thuốc

COPD không hút

COPD Ước tính

II DỊCH TỄ HỌC :Thay đổi tỉ lệ tử vong được điều chỉnh theo

tuổi tại Hoa Kỳ từ 1965-1998

II DỊCH TỄ HỌC :Thay đổi tỉ lệ tử vong được điều chỉnh theo

tuổi tại Hoa Kỳ từ 1965-1998

Tỉ lệ tử vong COPD theo giới tính

tại Hoa Kỳ từ 1980-2000

•Year

•Số tử vong x 1000

• 1990 2020

•Thiếu máu cơ tim

•Bệnh mạch máu não

•NT hô hấp dưới

•Thiếu máu cơ tim

•Bệnh mạch máu não

•NT hô hấp dưới

•Murray & Lopez Lancet 1997

Tử vong trong tương lai

Tăng sản tuyến nhầy

Tăng sảng

TB Goblet

Dị sản gai TB biểu mô

↑ ĐTB Không dầy màng đáy

Tăng nhẹ cơ trơn đường thở

II GiẢI PHẪU BỆNH

1 Những biến đổi trong đường hô hấp lớn trong COPD

Peter J Barnes, MD

Đứt các mối nối phế nang Xuất tiết dịch viêm trong lòng PQ

Xơ hóa quanh PQ Nang lympho

Dầy thành PQ với tăng TB viêm

2 Các biến đổi đường hô hấp nhỏ trong COPD

Peter J Barnes, MD

Viêm và phá hũy đường hô hấp

Reproduced from The Lancet, Vol 364, Hogg JC "Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary

disease," pp709-721 Copyright © 2004, with permission from Elsevier.

Phì đại tuyến nhầy trong COPD

Hogg JC Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:467-479 Permission requested.

Nút nhầy trong PQ nhỏ

Reproduced from The Lancet, Vol 364, Hogg JC "Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease,”

pp709-721 Copyright © 2004, with permission from Elsevier.

Bình thường COPD

Nút nhầy

3 Các biến đổi trong

nhu mô phổi BN COPD

Peter J Barnes, MD

IV.SINH BỆNH HỌC

Đường thở

Bị hạn chế

Rối loạn hệ nhầy lông

Viêm Đường thở

Thay đổi Cấu trúc

Aûnh hưởng tòan thân

D Tan 2005

•Viêm tại chỗ

•TNF α •IL- 6

•Yếu cơ, teo cơ

•Chuyển hoá - Tuỵ

•ĐTĐ typ 2

•Những ảnh hưởng tim mạch

IV.BỆNH SINH COPD :

1 BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN:

a.Sự suy yếu lớp trụ lông:

+ Hít chất độc hại  giảm CN lớp b.mô trụ lông + Thuốc lá : gây tích tụ TB viêm trong phổi :

ĐTB tăng 10 lần và được hoạt hoá GP chất hoá ứng động lôi kéo BC hạt vào n.mạc hô hấp

+ BC hạt được họat hóa :

+ GP TGHH  tăng sinh tuyến dưới n.mạc và

TB đài;  tăng SX đàm nhầy và co thắt PQ

+ GP protease và chất oxy hoá tổn thương biểu mô

+ Giảm c.năng lớp trụ lông tổn thương thực thể và cơ chế tái taọ ngày càng giảm dần

RỐI LỌAN HỆ NHẦY LÔNG

• Bề mặt tb biễu mô với vi nhung mao và bên trên là lớp

nhầy dạng gel.( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ;

nu:nucleus )

ĐTB phế nang trong COPD

 Phagocytosis

Cigarette smoke Wood smoke

Elastolysis

MMP-9, MMP-12 Cathepsins K, L, S

Emphysema

 Numbers

 Secretion Steroid resistance NO

ROS ONOO -

 HDAC

 Steroid response

Monocytes

MCP-1 GRO-

Neutrophils

LTB4IL-8 GRO-

CD8 + Cells

IP-10 Mig I-TAC

Barnes PJ J COPD 2004;1:59-70 Copyright © 2004 from "Alveolar Macrophages

as Orchestrators of COPD" by Barnes

Reproduced by permission of Taylor & Francis Group, LLC., www.taylorandfrancis.com

•ROS: reactive oxidant species

•GRO : growth related oncogene

•MCP1: chemoattractant protein 1.

•MMP: matrix metalloproteinase

SLPI 1-AT Tiêu phrotein

•NF-kB: nuclear factor kappa B

•HDAC2 : histone deacetylase 2

VIÊM TRONG PHỔI

BỆNH LÝ COPD

Oxidants

Proteinases

Cơ chế sửa chửa

Anti-proteinases Anti-oxidants

Tóm tắt các chất trung gian gây viêm

Granzyme B, perforins, IFN-, TNF-

IL-8, IL-6, TGF-1 TGF-, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO-, MCP-1, ROS, MMP-9

Serine proteases, TNF-, ROS, IL-8, MPO, LTB4

Chất TGHH

IV.BỆNH SINH COPD :

1 BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN:

b.Nhiễm trùng:

+ Do mất c.năng cuả lớp trụ lông và sự cư trú cuả

VK

+ Sự giảm IgA / đường hô hấp tạo điều kiện cho

VK cư trú Một số VK tấn công IgA còn lại bằng men Protease

+ Virus và mycoplasma gây độc bộ máy trụ lông

 tạo điều kiện cư trú cuả VK gây bịnh

+ Để phân biệt sự cư trú và nhiễm trùng cuả vi khuẩn cần dựa vào lâm sàng, tìm kháng thể và đánh giá quá trình bịnh dưới kháng sinh điều trị

III.BỆNH SINH COPD :

1 BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN:

c.Tắc nghẽn đường thở + Do viêm dầy lớp niêm mạc và ứ đọng đàm nhớt ở đường hô hấp nhỏ

+ Một số trường hợp có tăng đáp ứng không đặc hiệu cuả PQ đối với các kích thích và gây co

TÁI CẤU TRÚC ĐƯỜNG THỞ

TRONG COPD

 Tăng sinh mô đệm &

dưới niêm mạc ( phù, lắng đọng proteoglycan , collagen)

IV.BỆNH SINH COPD :

1 BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN:

d.Các biến chứng

KPT trung tâm tiểu thùy

Do phá hủy trực tiếp cấu trúc phổi bởi các chất oxy hoá ( có nhiều trong thuốc lá ) hoặc bất hoạt các chất ức chế protease ( đặc biệt alpha 1 Pi ) bởi các chất oxy hoá nầy gây thiếu alpha 1 Pi

+ 90% phá hủy nhu mô phổi do các protease ( đa số là elastase ) từ Neutrophile, ĐTB Ở người hút thuốc nồng độ elastase tăng gấp 10 lần

+ Sự mất cân bằng protease- anti protease sẽ dẫn đến KPT.

IV.BỆNH SINH COPD :

1 BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN:

d.Các biến chứng Tăng áp ĐMP

Do giảm tổng diện tích của m/m phổi và giảm

oxy máu

+ Mức độ tăng áp phụ thuộc vào sự phá hủy dường m/m và giảm thông khí phế nang gây giảm O2 phế nang và gây co mạch

+ Sự thuyên giảm áp lực ĐMP bởi oxy hỗ trợ cho giả thuyết co mạch

IV.BỆNH SINH COPD :

1 BỊNH SINH CỦA VIÊM PHẾ QUẢN MÃN:e.Giai đoạn cuối

Đặc trưng bởi suy tim, suy hô hấp

+ Suy tim phải+ Suy hô hấp toàn phần với tăng PaCO2 và giảm PaO2 và tâm phế mãn mất bù

IV.BỆNH SINH COPD :

1 BỊNH SINH CỦA KPT:

• PHẾ NANG

• Dịch lót phế nang

• Biểu mô phế nang

• Chất đệm ngoại bào

• NEUTRO Serin proteinase TIMPs

• TĂNG GIẢM Cystain C ĐTB

• Matrix metallo TIÊU PROTEIN

IV.BỆNH SINH COPD :

2 BỊNH SINH CỦA KPT:

Elastin ở phổi : + Là thành phần chánh của sợi đàn hồi, và chất đệm ngoại bào

+ Trong 1 số BN COPD , tăng elastin peptides trong máu và nước tiểu có lẽ do phá hủy elastin trong phổi

Các tế bào viêm và các proteinases trong phổi:

+ Neutrophil:

Chức năng cuả alpha 1-AT là ức chế elastase của Neutro Proteinases cuả Neutro có thể tham gia vào sự điều hoà đáp ứng viêm qua sự kích thích hay hoạt hoá các cytokins

IV.BỆNH SINH COPD :

2 BỊNH SINH CỦA KPT:

+ Monocytes:

Các proteases được STH bởi các tiền thân Monocytes ở trong xương và GP nhanh chóng bởi các tế bào lưu hành + Đại thực bào:

+Tạo các YT thúc đẩy sự phá hủy chất đệm ngoại bào và các YT tố bảo vệ chống lại sự phá hủy chất đệm => có vai trò phức tạp trong bịnh sinh KPT.

+ ĐTB phế nang có khả năng thoái biến elastin bằng men ly giải protein như Macrophage cystein proteinases, Macrophage matrix metalloproteinases

III.BỆNH SINH COPD :

2 BỊNH SINH CỦA KPT:

KPT do thiếu alpha 1- AT:

+ PiZ phenotyp là thường nhất (95%).PiSZ, Pi nul-nul ,

Pi nul-Z

+ Những người PiZ có alpha 1-AT = 15% bình thường + Thuốc lá thúc đẩy nhanh bịnh lý 1 người hút thuốc lá với PiZ có triệu chứng # 40 tuổi, 15 năm sớm hơn người PiZ không hút thuốc.

+ Gây KPT toàn tiểu thùy, chủ yếu ở đáy phổi.

III.BỆNH SINH COPD :

2 BỊNH SINH CỦA KPT:

KPT do thiếu alpha 1- AT:

Các chỉ định truy tìm giảm alpha 1-AT :

+ VPQM tắc nghẽn ở người không bao giờ hút thuốc lá + GPQ nhất là không có yếu tố nguy cơ rõ rệt

+ khởi phát sớm COPD mức độ vừa hay nặng ở tuổi 50 + KPT chủ yếu 2 đáy

+ Phát triển hen phế quản không dứt, đặc biệt ở BN < 50t

+ Tiền căn gia đình có giảm alpha 1-AT hay COPD trước 50t

+ Xơ gan mà không có yếu tố nguy cơ rõ ràng.

V.SINH LÝ BỆNH :

1 Tắc nghẽn thông khí : + Giảm FEV 1 và FEV1/ FVC % + Lưu lượng hít vào tối đa bt ( maximal inspiratory flow : MIF)

+ Giảm lưu lượng thở ra gắng sức do hẹp hay tắc nghẽn cố định và sự không ổn

định của đường hô hấp trong lúc thở ra gắng sức.

+ Giảm lực đàn hồi và tăng sức cản đường thở (SCĐT ) làm giảm lưu lượng thở ra tối đa ( maximal expiratory flow : MEF )

V.SINH LÝ BỆNH :

2 Thông khí không đồng nhất và mất cân bằng thông khí tưới máu:

+ Sự mất cân đối V/Q : đã xãy ra trong gđ đầu của COPD

3 Sự ứ khí ( hyperinflation)-Khí bị nhốt ( air-trapping )

+ Tăng thể tích cặn (Residual Volume:RV) và %RV/TLC

+ Tăng TLC + Khi V khí trong lồng ngực tăng quá mức  thông khí hết hiệu quả và  tăng công thở, cả 2  khó thở.

+ Sự ứ khí đẩy cơ hoành dẹt xuống , tạo ra một số tác dụng không có lợi trong hô hấp

Thời gian Thở hằng định

A Đường thở rộng, phổi nở tốt

B Đường thở rộng, phổi nở kém

Đường thở hẹp, phổi nở tốt

C Đường thở hẹp, phổi nở kém

VI.LÂM SÀNG

1.VPQM:

+ Ho khạc đàm nhầy trong, thay đổi màu sắc và tăng số lượng khi nhiễm trùng

+ Khó thở : gắng sức , co thắt PQ + Khám LS: bình thường ,tâm phế

2 Khí phế thủng : + Ho , đàm ít dần + Khó thở khi gắng sức + Khám LS: lồng ngực hình thùng

VI.CẬN LÂM SÀNG

1.ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

+ Giúp chẩn đoán xác định tắc nghẽn và mức độ tắc nghẽn

+ TD diễn tiến, + Kiểm tra điều trị + Tiên lượng

• PHÂN CHIA GIAI ĐỌAN COPD –GOLD 2008

• Mức độ Tiêu chuẩn chẩn đoán

khạc đàm kéo dài, FEV1/FVC < 70% , FEV1 > 80%

• II: Trung bình triệu chứng xấu hơn với khó thở nhất là

khi gắng sức , FEV1/FVC < 70% ,50% < FEV1 < 80%

FEV1/FVC < 70%, 30% < FEV1 < 50%

70% và FEV1 < 30% hay FEV1< 50% kèm theo suy hô hấp hay suy tim phải.

≥ 10

• 2 XN hình ảnh :

• * X quang :

• + VPQM : XQ không giúp chẩn đoán VPQM mà để loại trừ các bịnh gây ho kéo dài khác , các bịnh đi kèm ( KPQ) và biến chứng ( ĐMP to , tim to )

• + KPT : lồng ngực hình thùng , phế trường tăng sáng , ĐMP to

• * ECHO : giúp phát hiện thất phải to, tăng áp ĐMP

KHÍ PHEÁ THUÛNG

ĐỢT KỊCH PHÁT BPTNMT: ĐỊNH

NGHĨA

Đợt kịch phát BPTNMT là một tình huống xảy ra

trong diễn biến tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó

thở,ho ± đàm khác những diễn biến thường ngày,

khởi phát cấp tính và có

thể đòi hỏi sự thay đổi thuốc

men thường ngày trên bệnh

nhân có BPTNMT

Đợt kịch phát COPD

Tiêu chuẩn chính (so với lúc ban đầu)

• Ho và đàm tăng

• Tăng đàm mủ

• Khó thở tăng

Tiêu chuẩn phụ

• Thở khò khè

• Đau họng

• Ho và các triệu chứng của cảm lạnh thông thường như nghẹt hoặc chảy nước mũi

Seemungal, 2000; Anthonisen, 1987

Yếu tố có thể làm thay đổi ngưỡng

xuất hiện đợt cấp kịch phát COPD

Yếu tố có thể làm thay đổi ngưỡng

xuất hiện đợt cấp kịch phát COPD

Các yếu tố bên trong

o Suy chức năng phổi

o Đang hút thuốc

o Phản ứng quá mức của phế quản

o Tăng tiết dịch nhầy kéo dài

o Suy giảm các cơ chế bảo vệ

o Các yếu tố không đặc hiệu:

càng lớn tuổi,

các bệnh khác kèm theo

Các yếu tố bên trong

o Suy chức năng phổi

o Đang hút thuốc

o Phản ứng quá mức của phế quản

o Tăng tiết dịch nhầy kéo dài

o Suy giảm các cơ chế bảo vệ

o Các yếu tố không đặc hiệu:

càng lớn tuổi,

các bệnh khác kèm theo

Miravitlles Eur Respir J 2002;20:S 36, 9-19

Ngưỡng: khả năng có đợt kịch phát

Các yếu tố bên ngoài

o Loại vi khuẩn

o Nhiệt độ môi trường thấp hơn

o Ô nhiễm không khí

o Trị liệu COPD ổn định và đợt kịch phát COPD

Các yếu tố bên ngoài

o Loại vi khuẩn

o Nhiệt độ môi trường thấp hơn

o Ô nhiễm không khí

o Trị liệu COPD ổn định và đợt kịch phát COPD

Vi khuẩn gây bệnh trong

H influenzae là vi khuẩn thường gặp nhất

Streptococcus pneumoniae và Moraxella catarrhalis cũng phổ biến

Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae hiếm gặp

Southard Am J Manag Care 1999; 5:S677; Rosell Eur Resp J 2001; 18:3619;

Adams & Anzueto Semin Respir Infect 2000; 15:234; Reynolds HY In Mandell

GL, Bennett JE, Dolin R, eds Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th

ed Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone 2000:706

Phân loại đợt kịch phát COPD

Vi rút (tự giới hạn, lành tính)

Tác nhân gây

bệnh đường

hơ hấp

Rõ ràng Khơng

Khơng Bệnh cùng

Bình thường Chức năng

phổi ban đầu

Thường > 65 Bất kỳ

Bất kỳ Tuổi

Nhẹ Nhĩm

* lượng đàm tăng, mủ tăng , Khĩ thở tăng,

H influenzae S pneumoniae P aeruginosa M catarrhalis Khác Không -PPMs

Không hút thuốc Hút thuốc

H influenzae là tác nhân gây bệnh chủ yếu trong

đợt cấp COPD ở người hút thuốc

H influenzae là tác nhân gây bệnh chủ yếu trong

đợt cấp COPD ở người hút thuốc

PPM = Tác nhân gây bệnh tiềm năng

Adapted from Miravittles Chest 1999;116:42

(n = 80) (n =11)

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III FEV1 %

Mối tương quan rõ rệt giữa sự suy giảm dần chức năng phổi với loại vi khuẩn phân lập được

từ bệnh nhân bị đợt cấp kịch phát COPD nhiễm khuẩn

Mối tương quan rõ rệt giữa sự suy giảm dần chức năng phổi với loại vi khuẩn phân lập được

từ bệnh nhân bị đợt cấp kịch phát COPD nhiễm khuẩn

p = 0,016

Bình phục không hoàn toàn sau đợt kịch phát

Seemungal TAR et al AJCCM 2000;161:1608-1613

Chức năng phổi ban đầu

Thành công ( ) thất bại ( ) trong điều trị AECOPD

Theo độ năng của bệnh # : p=0.047.

Thành công ( ) thất bại ( ) trong điều trị AECOPD

Theo độ năng của bệnh # : p=0.047.

TIÊN LƯỢNG

• TUỔI

• FEV1

• 100%

• 20%

• 40t • 60t

• B.thường/không ảnh hưởng T.lá

-• COPD

-• Bỏ thu6c từ 40t

-• Bỏ thuốc từ 60t

-• Khơng hút thuốc hay hút khơng triệu chứng

• Ngưng hút từ 40t và 60 t

• COPD

Fletcher C and Peto R Brit Med J 1977;25:1645-8

Chết

Đợt cấp ít

kịch phát COPD