Triệu chứng lâm sàng: Thủng dạ dày thờng có biểu hiện lâm sàng rất điển hình với các dấu hiệu: - cơ năng: bệnh nhân đến viện khám vì đau bụng.. - Dấu hiệu toàn thân: Ngay khi bắt đầu đa
Trang 1thủng dạ dầy
Thủng dạ dầy là danh từ quen dùng để chỉ tình trạng bệnh lý do thủng ổ loét dạ dầy tá tràng hay ung th của dạ dầy Đây là một biến chứng cấp cứu thờng gặp, đòi hỏi chẩn đoán và xử trí sớm
1 Chẩn đoán
1.1 Triệu chứng lâm sàng:
Thủng dạ dày thờng có biểu hiện lâm sàng rất điển hình với các dấu hiệu:
- cơ năng: bệnh nhân đến viện khám vì đau bụng
Đau có đặc điểm xuất hiện đột ngột, đau rất dữ dội, ngời bệnh có cảm giác nh bị đâm dao vào bụng và th-ờng nhớ rất chính xác thời điểm xảy ra cơn đau Th-ờng đau bắt đầu ở vùng trên rốn sau đó nhanh chóng lan ra khắp bụng Đau liên tục không có lúc nào bớt
- kèm theo đau thờng có bí trung đại tiện Hầu hết tr-ờng hợp không có nôn
- Dấu hiệu toàn thân: Ngay khi bắt đầu đau có thể có biểu hiện shock nhng sau đó sẽ qua nhanh và bệnh nhân trở lại tình trạng huyết động bình thờng Trong những giờ đầu không có sốt, tình trạng nhiễm trùng chỉ biểu hiện khi bệnh nhân đến muộn
Trang 2- Khám thực thể: Khám bụng thấy một dấu hiệu lâm sàng điển hình của dấu hiệu co cứng thành bụng Co cứng thể hiện rất rõ, biểu hiện bằng thấy múi cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng ở bệnh nhân khoẻ mạnh, thành bụng không quá béo Kinh điển mô tả là
“bụng cứng nh gỗ”
- Thờng ngay khi khám sờ vào thành bụng bệnh nhân rất đau, biểu hiện của tình trạng tăng cảm giác da Nắn bụng có cảm ứng phúc mạc khắp bụng
- Khi khám gõ trên thành bụng phát hiện dấu hiệu mất vùng đục trớc gan và gõ đục ở vùng thấp
- Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau
Hỏi tiền sử có thể bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng nhng cũng không hiếm khi thủng là dấu hiệu
đầu tiên của bệnh ở những ngời trớc đó hoàn toàn không
có biểu hiện gì
1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Chụp bụng không chuẩn bị ở t thế đứng phát hiện liềm hơi dới cơ hoành Nếu có liềm hơi thì chẩn đoán chắc chắn, tuy nhiên không có liềm hơi vẫn có thủng
ở khoảng 1/3 trờng hợp
- Các thăm khám cận lâm sàng khác chỉ có tác dụng để làm chẩn đoán phân biệt
Trang 32 Chẩn đoán phân biệt:
Mặc dù thờng dấu hiệu rất điển hình, tuy nhiên vẫn có một số trờng hợp chẩn đoán nhầm cần phân biệt:
2.1 Viêm tuỵ cấp: Biểu hiện bằng đau bụng tăng dần,
ít dữ dội hơn, thờng bệnh nhan có nôn kèm theo đau bụng Khi khám thấy bụng chớng, co cứng hoặc phản ứng chủ yếu ở vùng trên rốn Khi nắn vào điểm sờn
l-ng nhất là bên trái bệnh nhân đau Trên film chụp bụng không thấy liềm hơi nhng có hình các quai ruột dày, thử amylase máu và nớc tiểu cao Siêu âm thấy tuỵ to ra, giảm đậm độ echo, quanh tuỵ có dịch
2.2 Viêm ruột thừa: thờng nhầm với thể thủng bít khi
dịch từ lỗ thủng ít, chảy dọc theo rãnh thành đại tràng phải xuống tập trung khu trú ở hố chậu phải Khi thủng dạ dày đến muộn, có tình trạng sốt, nhiễm trùng có thể nhầm với viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
2.3 áp xe gan vỡ: Thờng bệnh nhân có tiền sử đau
DSP, sốt cao kéo dài trớc đó Biểu hiện cũng có thể là một cơn đau đột ngột dữ dội, thờng gặp dấu hiệu sốc rõ và dấu hiệu thành bụng co cứng Trên film chụp Xquang thấy bóng gan to và có tràn dịch màng phổi kèm theo, không có liềm hơi Siêu âm phát hiện ổ áp
xe gan
2.4 Cơn đau quặn gan: Bệnh nhân đau dữ dội
trong bẹnh cảnh nhiễm trùng đờng mật: có biểu hiện
Trang 4đau dới sờn phải, sốt nóng rét run và vàng daSiêu âm gan mật sẽ phát hiện có sỏi hay xác giun trong đờng mật
2.5 Một số bệnh nội khoa cũng có thể làm nhầm với
thủng dạ dày nh viêm phổi thuỳ đáy hay nhồi máu cơ tim
3 Tiến triển:
Trong 6 giờ đầu sau khi thủng biểu hiện lâm sàng của bệnh là do tình trạng viêm phúc mạc hoá học do dịch vị kích thích phúc mạc gây ra Sau 6 giờ do vi khuẩn phát triển sẽ gây ra tình trạng viêm phúc mạc nhiễm trùng
4 Thể lâm sàng:
4.1 Thủng dạ dày bít: là trờng hợp thủng xảy ra cách
xa bữa ăn, trong dạ dày có rất ít dịch, ngay sau khi thủng, lỗ thủng đợc các tạng lân cận (thuỳ gan trái, mạc nối) bịt lại Biểu hiện lâm sàng ban đầu cũng với
đau dữ dội đột ngột vùng trên rốn nhng sau đó một vài giờ bệnh nhân bớt đau hơn Khi khám thấy bụng không co cứng rõ ràng, nhng khám kỹ vẫn thấy có dấu hiệu phản ứng kín đáo trên rốn Một số trờng hợp đau
và phản ứng ở hố chậu phải do dịch chảy ra đọng lai làm chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa
4.2 Thể thủng mặt sau dạ dày: khi lỗ thủng ở mặt
sau, sẽ làm cho dịch chảy vào hậu cung các mạc nối Biểu hiện bằng triệu cứng cơ năng đau dữ dội trên
Trang 5rốn nhng khi khám dấu hiệu co cứng thành bụng không
rõ mà thấy một vùng căng nề trên rốn Đây là thể có thể để muộn thành áp xe trong HCMN và dễ bỏ sót
th-ơng tổn khi mổ
4.3 Ngoài ra có các tình trạng biểu hiện do không
phát hiện sớm để chẩn đoán muộn trong tình trạng các biến chứng nh áp xe dới cơ hoành hay viêm phúc mạc muộn
5 Điều trị:
5.1 Nguyên tắc khi đã chẩn đoán thủng dạ dầy thì chỉ
định mổ
- Khi ổ loét hành tá tràng hay loét lành tính của dạ dày
mà ổ loét non, không xơ chai, không có biến chứng hẹp môn vị hay chảy máu: Xu hớng chung hiện nay là khâu lỗ thủng đơn thuần, lau rử sạch ổ bụng và sau
đó kết hợp với điều trị nội khoa nh với bệnh loét dạ dày tá tràng
- Khi ổ loét xơ chai: Có thể khâu ổ loét phối hợp với cắt dây thần kinh X
- Khi ổ loét gây hẹp môn vị có thể khoét ổ loét tạo hình mở rộng môn vị hoặc khâu và nối vị tràng phối hợp với cắt dây thần kinh X
- Chỉ đặt vấn đề cắt đoạn dạ dày trong cấp cứu trong những điều kiện đẩm bảo đủ các điều kiện: Loét xơ chai hay có biến chứng khác (hẹp môn vị, chảy
Trang 6máu) kèm theo; thể trạng bệnh nhân và điều kiện gây mê hồi sức cho phép; phẫu thuật viện có kinh nghiệm với kỹ thuật cắt bán phần dạ dày
- Đối với thủng ung th dạ dày: Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ cho phép thì cắt đoạn dạ dày có thể kèm theo phẫu thuật nạo vét hạch khi có thể Trong trờng hợp toàn trạng bệnh nhan tồi, lỗ thủng lớn không thể cắt bỏ
có thể thực hiện phẫu thuật dẫn lu lỗ thủng kiểu Newmann
5.2 Điều trị nội khoa không mổ: Là phơng pháp do Taylor
đề xớng Chỉ nên áp dụng trong những trờng hợp cụ thể
đặc biệt Chỉ định khi đã xác định chắc chắn chẩn
đoán thủng dạ dày, bệnh nhân đến sớm trong những giờ
đầu, thủng cách xa bữa ăn
Cách làm: đặt một ống thông vào dạ dày sâu tới vùng hang vị, Hút sạch dịch trong dạ dày sau đó hút liên tục dới
áp lực nhẹ Bệnh nhân đợc nuôi dỡng bằng đờng tĩnh mạch, nhịn ăn uống hoàn toàn qua miệng Bệnh nhân phải đợc theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh trên lâm sàng
để có thể quyết định xử trí kịp thời