Bài giảng loét dạ dày, tá tràng

• Loét dạ dày - tá tràng DD-TT là một bệnh đã được biết từ thời cổ đại.. X-quang Dạ dày – tá tràng cản quang: • HTT bị biến dạng tùy thâm niên của tổn thương và giai đoạn có đợt tiến tri

ThS BS Nguyễn Tạ Quyết

Khoa Y, ĐHYD TPHCM

• Loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) là một bệnh đã được biết từ thời cổ đại

• Bệnh xảy ra ở mọi quốc gia, mọi lứa tuổi Tỉ lệ bệnh ở các nước là 1 – 3% dân số (Mỹ # 1,8%) , và trong suốt một đời người khả năng mắc bệnh loét là 10%

• Điều trị bệnh loét DD - TT đã có những thay đổi lớn trong

ba thập niên trở lại đây với việc phát triển các thuốc chống loét thế hệ mới từ thập niên 1970 và việc phát hiện và xác định vai trò gây bệnh loét của vi khuẩn Helicobacter Pylori

từ thập niên 1980

SINH BỆNH HỌC

1 Nhiễm Helicobacter pylori:

• 1982: Warren and Marshall tìm ra vi khuẩn

H pylori

• Vi khuẩn H pylori: xoắn khuẩn, có 4-6 đuôi,

sống ở giữa lớp chất nhầy và niêm mạc, tiết

men chuyển hóa Urê → NH3

• 3 cơ chế gây loét:

 Sản xuất độc tố gây tổn thương niêm mac

 Kích thích đáp ứng miễn dịch của niêm

mạc

 Tăng nồng độ Gastrin → tăng bài tiết Acid

SINH BỆNH HỌC

1 Nhiễm Helicobacter pylori:

• 90% TH loét tá tràng và 70% TH loét dạ

dày có liên quan nhiễm H pylori

• H pylori có vai trò trong viêm hang vị

• Nhiều TH K dạ dày có nhiễm H pylori,

tuy nhiên không có bằng chứng về mối

liên hệ nhân-quả giữa nhiễm H pylori và

K dạ dày

• Điều trị tiệt trừ H pylori làm giảm tỷ lệ

tái phát của loét DD-TT

SINH BỆNH HỌC

2 Thuốc kháng viêm Nonsteroid:

• Là nguyên nhân đứng thứ 2 của bệnh loét DD-TT

• Thường gây loét dạ dày (khác với tổn thương tá tràng do H pylori)

• Gây viêm loét dạ dày cấp và mãn tính

• Tăng nguy cơ biến chứng chảy máu tiêu hóa và thủng DD-TT

3 Rượu và thuốc lá

4 Căng thẳng về thần kinh, tâm lý, chấn thương về tình

cảm, và tinh thần làm cho bệnh tiến triển nặng lên

5 Thức ăn nhiều vị cay chua

PHÂN LOẠI

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

a, Đau: Đau có chu kỳ Vị trí đau khu trú ở vùng thượng vị Loét DD thì

vị trí đau lệch về bên trái đường trắng giữa lan lên ngực sau mũi ức Loét HTT vị trí đau lệnh về bên phải đường trắng giữa lan ra sau lưng

* Mức độ đau: thường âm ỉ, nhưng cũng có khi cơn đau trội lên

* Tính chất đau: đau theo giờ nhất định trong ngày

- Loét DD đau xuất hiện sau ăn 1-2 giờ (gọi là đau khi no)

- Loét TT đau thường xuất hiện sau khi ăn 4-6 giờ còn gọi là "đau khi đói" mỗi đợt kéo dài vài tuần

- Cũng có trường hợp loét nhưng không đau gọi là "loét câm" Thể này phát hiện được là do thủng hoặc do chảy máu

b Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém, buồn nôn hoặc

nôn, ợ hơi, ợ chua Táo, lỏng thất thường (loét HTT thường hay táo bón)

c Suy nhược thần kinh: hay cáu gắt, nhức đầu, mất ngủ, trí nhớ

giảm

CẬN LÂM SÀNG

1 X-quang Dạ dày – tá tràng cản quang:

• HTT bị biến dạng tùy thâm niên của tổn thương

và giai đoạn có đợt tiến triển

• Trong các tổn thương "non trẻ", HTT phình to

ra và ổ loét trung tâm, xung quanh có bóng mờ

(chỉ đè nén hoặc chụp đối quang kép mới thấy)

• Trong các tổn thương "cũ" phù nề co thắt, xơ

hóa làm biến dạng HTT, các nếp quy tụ vào ổ

loét (niche) co kéo môn vị làm biến dạng HTT

thành hình "nhép" các cánh của hình nhép này

không đều nhau Giữa các đợt đau, ổ loét mất đi

nhưng biến dạng vẫn tồn tại do xơ co kéo

Những biến dạng này chứng tỏ sự tồn tại của

bệnh loét

• Nhược điểm của phương pháp này: không thấy

ổ loét nhỏ, ổ loét ở cao (tâm vị) hoặc nhiều hình

ảnh giả thường nhầm lẫn

CẬN LÂM SÀNG

2 Nội soi Dạ dày – tá tràng:

• Loét dễ nhận thấy, đáy xám phủ Fibrin, đôi khi

các nếp phù nề, phì đại che lấp mất ổ loét Hình

dạng của các ổ loét qua soi thường gặp là loét

tròn (60%), ổ loét bờ không đều, ổ loét dạng

súc xích, loét dài, hẹp

• Kích thước của các ổ loét HTT có thể rất nhỏ

đến to Có khi chiếm gần hết HTT, có thể 2-3 ổ

loét

• Để phân biệt sẹo loét với sẹo dài, hẹp hoặc

Salani người ta nhỏ Xanhmethylene vào, nó sẽ

thấm và nhuộm Fibrin phủ lên và cho thấy có

mất tổ chức

• Nội soi có sinh thiết thường làm trong loét DD

để làm xét nghiệm tế bào và tìm H Pylori

• Nội soi chính xác hơn X quang vì nhìn hình ảnh

trực tiếp

CẬN LÂM SÀNG

3 Xét nghiệm dịch vị

4 Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể H pylori

5 Test Urea qua hơi thở

ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị nội khoa

- Toàn diện : nghỉ ngơi, ăn uống phù hợp, thuốc men

- Hệ thống : dùng thuốc đúng liều lượng, đúng thời gian

- Chú trọng : tính chất cá biệt, không máy móc, rập

khuôn mọi cá thể

- Nếu điều trị nội tích cực, đầy đủ, đúng thuốc không

kết quả mới phẫu thuật ( nên phẫu thuật cắt dây thần kinh phế vị trước, cắt dạ dày sau)

a Các thuốc ức chế tiết HCL

Thuốc chống thụ cảm thể H2 : ức chế cơ quan thụ cảm với Histamin của tế bào thành Thuốc thuộc nhóm này đến nay có tới 5 thế hệ : Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Roxatidoin, Tamotidin thuốc càng mới càng tác dụng mạnh hơn, ít độc hại hơn, kéo dài hơn, ít tái phát hơn

Thuốc ức chế bơm Proton : ức chế hoạt động của Enzym ATPase, do

đó K+ không vào trong tế bào được và H+ không ra ngoài tế bào để tạo nên HCl Do đó HCl không được hình thành Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazol , Pantoprazol ,Raberprazol

b Thuốc trung hoà Axit

Trung hoà HCl, đưa PH dịch vị lên trên 3 làm cho HGl bị loại bỏ không còn hoạt động nữa Các thuốc thuộc nhóm này đều là muối của Nhôm

và magie :carbonat, phosphat, Trisilicat Các biệt dược có rất nhiều : Maalox, Gelox, Phosphalugel, Gastrogel, Gastropolgite

c Thuốc diệt Helicobacter pylori:

Ngoài các thuốc ức chế bơm Proton, muối Bismuth, có nhiều kháng

sinh có tác dụng diệt HP : Tetracyclin, Amocilin,Claritromycin và Metronidazole