Bài Giảng Hen Phế Quản

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN Tất cả những điểm dưới đây Kiểm soát một phần Các tiêu chí có thể hiện diện trong bất kỳ tuần nào Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày Không có ≤ 2/tuần > 2 lần/ t

Orlando, Florida 2/2015

BệNH Sử

…

… Khó thở 6 n m, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tu n, có khó thở về đêm, Khó thở 6 n m, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tu n, có khó thở về đêm, ăm, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tuần, có khó thở về đêm, ăm, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tuần, có khó thở về đêm, ần, có khó thở về đêm, ần, có khó thở về đêm,

ho, khạc đờm trong; tự điều trị nhiều loại thuốc

Khám nhiều lần: các Phòng khám t v BV ư và BV à BV

… 1 tu n nay s t, khó thở liên t c, dùng kháng sinh, không đỡ ần, có khó thở về đêm, ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ ục, dùng kháng sinh, không đỡ

… 1 tu n nay s t, khó thở liên t c, dùng kháng sinh, không đỡ ần, có khó thở về đêm, ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ ục, dùng kháng sinh, không đỡ

PHÒNG KHÁM CƠ SỞ

7 D V T ĐỊ VẬT ĐƯỜNG HÔ HẤP? ẬT ĐƯỜNG HÔ HẤP? ƯỜNG HÔ HẤP? NG HÔ H P? ẤP?

8 U CHÈN ÉP, B NH LÝ THANH, KHÍ PH QU N KHÁC?ỆNH LÝ THANH, KHÍ PHẾ QUẢN KHÁC? Ế QUẢN ? ẢN ?

NHẬN BIẾT CƠN HEN

4 d u hi u c a HPQ: ấu hiệu của HPQ: ệu của HPQ: ủa HPQ:

2 Khò khè

3 N ng ng c (t c ng c) ặng ngực (tức ngực) ực (tức ngực) ức ngực) ực (tức ngực)

4 Khó th ở.

4 đ c đi m c a c n khó th do hen: ặc điểm của cơn khó thở do hen: ểm của cơn khó thở do hen: ủa HPQ: ơn khó thở do hen: ở do hen:

1 Tái đi tái l i nhi u l n ại nhiều lần ều lần ần

2 Th ng xu t hi n v đêm g n sáng, ường xuất hiện về đêm gần sáng, ất hiện về đêm gần sáng, ện về đêm gần sáng, ều lần ần

3 Liên quan đ n thay đ i th i ti t ến thay đổi thời tiết ổi thời tiết ờng xuất hiện về đêm gần sáng, ến thay đổi thời tiết

4 Xu t hi n ho c tăng lên khí TX y u t kích thích ất hiện về đêm gần sáng, ện về đêm gần sáng, ặng ngực (tức ngực) ến thay đổi thời tiết ố kích thích

CH N ĐOÁN HEN PH QU N ẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN Ế QUẢN ẢN

1 Khai thác ti n s ền sử ử

3 Đi u tr th b ng thu c giãn ph qu n,GC ền sử ị thử bằng thuốc giãn phế quản,GC ử ằng thuốc giãn phế quản,GC ốc giãn phế quản,GC ế quản,GC ản,GC

4 Đo ch c năng hô h p ức năng hô hấp ấu hiệu của HPQ: (quan tr ng) ọng)

PEF HO C CNHH ẶC CNHH

1 o PEF b»ng CL KĐo PEF b»ng CLĐK Đo PEF b»ng CLĐK

- PEF chªnh lÖch s¸ng chiÒu >20%

(PEF chiÒu – PEF s¸ng) / 1/2 (PEF chiÒu + PEF s¸ng)

- PEF > 60 lÝt/phót hoÆc >20% so víi tr íc khi dïng thuèc gi·n PQ hoÆc uèng corticoid 2 - 3 tuÇn (1-2mg/kg/ngµy)

 Khi naứo duứng thuoỏc caột cụn ? 

(HO - KHOỉ KHEỉ - NAậNG NGệẽC - KHOÙ THễÛ )

 Sửỷ duùng thu c theỏ naứo? Sửỷ duùng thu c theỏ naứo? ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ

hớt 2-4 liều  hớt 2-4 liều  hớt 2-4 liều 

 Luoõn mang thuoỏc caột cụn theo ngửụứi 

Khi leõn cụn hen

DUỉNG THUOÁC CAẫT CễN ẹệễỉNG HÍT

THEO DÕI SAU 1 GIỜ

Cải thiện ít

Xịt Ventolin thưa hơn,

3-4 giờ/lần x 1-2 ngày.

Liên lạc hoặc đi khám BS.

Xịt Ventolin thưa hơn,

3-4 giờ/lần x 1-2 ngày.

Liên lạc hoặc đi khám BS.

Xịt Ventoline mỗi 2 giờ.

Ði nhập viện ngay.

Xịt Ventoline mỗi 20 phút Xịt anti-cholinergic nếu có Uống, tiêm corticoide.

Ði nhập viện ngay.

KHI NÀO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU?

Khĩ thở khi đi lại nĩi, khi ngồi,

bú kém

Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục

Tri giác BT kích động kích động lơ mơ

Nhịp thở >20, <25 tăng<30,co kéo ít >30, co kéo nhiều nghịch thường

1 Dùng thuốc giãn phế quản khơng cĩ hiệu quả

2 Khĩ thở tăng dần cả khi nghỉ ngơi,

3 Nĩi khơng thành câu.

4 Lồng ngực yên lặng hoặc thở nhanh (>30 lần/phút).

5 Mạch nhanh (> 120 lần/phút).

6 Bứt rứt, lo lắng, lơ mơ, kiệt sức.

I ĐI U TR C N HPQ N NG ỀU TRỊ CƠN HPQ NẶNG Ị CƠN HPQ NẶNG ƠN HPQ NẶNG ẶNG

A Gi đ u tiên ờ đầu tiên ầu tiên

1 Th oxy qua m t n ho c g ng kính oxy, duy trì SpO2 > ở ặng ngực (tức ngực) ại nhiều lần ặng ngực (tức ngực) ọng kính oxy, duy trì SpO2 >

90%.

2 Thu c giãn ph qu n t/d ng n: C ố kích thích ến thay đổi thời tiết ản t/d ngắn: C ắn: C ường β2

Khí dung 5 mg/20 phút x 3 l n liên ti p ần ến thay đổi thời tiết

3 Corticoid: Methylprednisolon: TM 40 - 80mg.

B Giờ tiếp theo (sau 1h, nếu chưa cắt cơn)

Tiếp tục:

1 Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy,

duy trì SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2

Khí dung 5 mg/20 phút x 3 lần liên tiếp.

3 Corticoid: không

Thêm:

1 Anticholinergic: ipratropium khí dung 0,5 mg

2 Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20’

C 6 gi - 12 gi ti p theo ờ đầu tiên ờ đầu tiên ế quản,GC (các d u hi u v n n ng) ất hiện về đêm gần sáng, ện về đêm gần sáng, ẫn nặng) ặng ngực (tức ngực)

1 Th oxy qua m t n or g ng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%.ở ặng ngực (tức ngực) ại nhiều lần ọng kính oxy, duy trì SpO2 >

2 Thu c giãn ph qu nố kích thích ến thay đổi thời tiết ản t/d ngắn: C

- C ng ường xuất hiện về đêm gần sáng, 2 truy n TM liên t c: ều lần ục:

• T c đ truy n kh i đ u 0,1 - 0,15 ố kích thích ộ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 ều lần ở ần g/kg/phút,

• Tăng t c đ truy n 5 phút/l n m i l n 0,1-0,15 ố kích thích ộ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 ều lần ần ỗi lần 0,1-0,15 ần g/kg/ph (theo đáp ứng),

- Anticholinergic: ipratropium 0,5 mg khí dung 4 gi /l n.ờng xuất hiện về đêm gần sáng, ần

3 Corticoid: methylprednisolon: TM 40-80 mg

Xem xét ch đ nh ỉ định ịnh :

• Theophylin (diaphylin) 0,24 g TM ch m trong 20’ậm trong 20’

D- Sau 12h (ch a đáp ng t t) ư ức ngực) ố kích thích

- Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và

- Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo

+ Thông khí nhân tạo xâm nhập

PHÒNG KHÁM C S Ơ SỞ Ở

ViÖt Nam VÉn tån t¹i mét sè c¸ch ®iÒu trÞ HPQ l¹c hËu

Hen chữa bằng cúng khấn lập điện thờ

Hút thuốc phiện

Cắt hạch giao cảm

Kháng s

inh

áp xe (abces) cơ và viêm x ươ ng do tiêm K-cort (triamcinolon acetonid)

BN Nguyễn Thị H 45 tuổi Hen phế quản Tiêm hàng chục ống K-cort > hơn 1 năm BN bị viêm cơ, x ư và BVơng, tăng HA, đái đường ng, tăng HA, đái đ ư và BVờng ng Khám 22/5/2004

ảnh: N.V oàn Đo PEF bằng CLĐK

Thuốc Nam có corticoid- H/C Cushing

BN Chu Träng § 46 tuæi BÞ hen phÕ qu¶n 20 n¨m Tù ®iÒu trÞ nhiÒu lo¹i gãi thuèc bét mµu tr¾ng cña thÇy lang (chñ yÕu lµ corticoid)

Vµo viÖn: 28/9/2006

•¶nh: N V oµn Đo PEF b»ng CLĐK

Cần ph I thay đổi Cần ph I thay đổi ẢI thay đổi ẢI thay đổi

HEN PHÕ QU¶N

PGS TS Nguyễn Văn Đoàn

(Bronchial asthma)

HEN PH QU N LÀ B NH PH BI N Ế QUẢN ẢN ỆNH PHỔ BIẾN Ổ BIẾN Ế QUẢN

HEN PH QU N B NH ĐÂU? Ế QUẢN ẢN ỆNH PHỔ BIẾN Ở ĐÂU?

?

?

?

ĐỊNH NGHĨA HEN PQ GINA 2016

HEN LÀ B NH VIÊM M N TÍNH ỆNH PHỔ BIẾN ẠN TÍNH

Thu c đi u tr hen ố ều trị hen ị

Thu c đi u tr hen ố ều trị hen ị

KHI NÀO DÙNG THUỐC DỰ PHÒNG ?

dïng GC

so¸t mét phÇn, hoÆc ACT < 19 ®iÓm

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

Tất cả những điểm dưới đây

Kiểm soát một phần

Các tiêu chí có thể hiện diện trong bất kỳ tuần nào

Không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày Không có

(≤ 2/tuần) > 2 lần/ tuần

Xuất hiện 3 yếu ≥ 3 yếu tố của Hen kiểm soát một phần

trong bất kỳ tuần

nào

Triệu chứng ban đêm/

Có nhu cầu dùng

thuốc cắt cơn

Không

(≤ 2 lần/tuần) > 2 lần/tuần

Chức năng hô hấp

(PEF hay FEV1) Bình thường

PEF: Peak Expiratory Flow rate

FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

Kiểm sóat

Kiểm sóat một phần

Khơng kiểm sóat đuợc

Đợt kịch phát

MỨC ĐỘ KIỂM SÓAT

Duy trì và tìm được bậc kiểm sóat

thấp nhất Xét tăng bậc để đạt kiểm

BẬC 3

BẬC 4

BẬC 5

CÁCH DÙNG BèNG THUỐC DỰ PHềNG

Quay theo chiều kim đồng hồ Quay ng ợc lại khi nghe “clic” Ngậm và hít sâu đóng nắp Ngậm và hít sâu đóng nắp

TĂNG VÀ GIẢM B ƯƠC ĐIÊU TRỊ HEN?

- T×nh tr¹ng hen ch a ® îc kiÓm so¸t trong vßng 1 th¸ng ư và BV

- XuÊt hiÖn c¬n hen cÊp

- T¨ng liÒu ICS 2 lÇn kh«ng cã hiÖu qu¶

1) NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao + LABA + thuèc kiÓm so¸t kh¸c

NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao + LABA

NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao

 gi¶m liÒu ICS 50% mçi 3 th¸ng

2) NÕu ®ang dïng LABA+ ICS liÒu thÊp + thuèc kiÓm so¸t kh¸c

 ngõng thuèc kiÓm so¸t kh¸c  ngõng LABA

4) NÕu ®ang liÒu ICS liÒu thÊp  chuyÓn sang dïng liÒu th p dÇn ấp dÇn

• ICS liều thấp  chuyển sang liều dùng ngày 1 lần (A)

• ICS thấp nhất trong 12 tháng  có thể ngừng thuốc kiểm soát (D)

AHR: airway hyperresponsiveness AHR là 1 marker viêm

AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt cơn

Bất thường PEF Bất thường FEV1

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Điều trị kéo dài ?

TEST KI M SOáT HEN - ACT (TRẻ 4 -11 TUặI) ỂM SOáT HEN - ACT (TRẻ 4 -11 TUặI)

2 Bệnh hen có gây trở ngại gì cho cháu khi chạy, tập hay chơi thể thao không?

Không khi nào

Có, đôi khi Rất hay bị

Lúc nào cũng bị

4 Cháu có bị thức giấc ban đêm vì hen không?

Không khi nào

Có, đôi khi Rất hay bị

Lúc nào cũng bị

3 Cháu có hay bị ho vì hen không?

Không vấn

đề gì

Trở ngại chút ít

Trởngại lớn

Đó là trở ngại rất lớn

Rất ổn ổn

Khó chịu Rất khó chịu

D ới 20 điểm: Hen ch a đ ợc kiểm soát

20-24 điểm: Hen đ ợc kiểm soát tốt

25 điểm: Hen đ ợc kiểm soát hoàn toàn

D ới 20 điểm: Hen ch a đ ợc kiểm soát

20-24 điểm: Hen đ ợc kiểm soát tốt

25 điểm: Hen đ ợc kiểm soát hoàn toàn

<19 điểm: Hen ch a đ ợc kiểm soát > 20 điểm (tối đa 27 điểm): hen kiểm soát tốt.

Test Ki m soát Hen - ACT (ng ời lớn) ỂM SOáT HEN - ACT (TRẻ 4 -11 TUặI)

* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006

Hen kiểm soát

Hen không kiểm soát

Hen vào cơn cấp

Hen kiểm soátmột phần

KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

HEN KHÓ TR Ị CƠN HPQ NẶNG

5 BƯỚC TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ KIỂM SOÁT

A CHÈN §O¸N NHÇM

B B NH NHÂN HEN KHÓ TH ỆNH PHỔ BIẾN ƯỜNG CÓ

NHI U B NH ĐI KÈM ỀU TRỊ CƠN HPQ NẶNG ỆNH PHỔ BIẾN

Expert Rev Respir Med 5(3), 377–393 (2011)

HEN và VMDU

Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–

S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B

et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–

32.

80% bệnh nhân hen có VMDU

All asthmatic patients

Ô nhiễm trong và

ngoài nhà

Ô nhiễm trong và

ngoài nhà

Đo chức năng phổi: chẩn đoán xác định

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

© Global Initiative for Asthma3.

GINA Global Strategy for Asthma Management

and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Hội chứng chống lấp asthma - COPD overlap syndrome

(ACOS)

GINA 2014

TÍNH CHẤT THÔNG THƯỜNG CỦA ACOS

nhỏ hoặc vị thành niên

nhưng dao động có thể đáng kể

thường dao động ở hiện tại hoặc trong tiền sử

và/hoặc ts tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bụi

trị Bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng

GERD & HEN NẶNG

77% BN hen nặng có triệu chứng GERD

40% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tháng

82% BN hen nặng có bất thường pH thực quản/ 24h

69% BN điều trị Hen + GERD cải thiện triệu chứng Hen

Cơ chế GERD gây co thắt phế quản do acid ?

(chất P, tachykinins, nitric oxide, và các cytokines khác)

Harding SM 2001

OSA & HEN NẶNG

Nghiên cứu tiền cứu trên 22 BN hen nặng: 14 BN phải dùng corticoid uống liên tục, 8 BN phải dùng corticoid uống từng đợt trong thời gian 8.9 ± 3.3 năm

Đa ký giấc ngủ thực hiện tại phòng thí nghiệm giấc ngủ bất chấp BN có than phiền hay kết quả bảng câu hỏi tầm soát như thế nào

Phát hiện tỷ lệ OSA cao bất thường trong nhóm bệnh nhân hen nặng này

Yigla et al J Asthma 2003

(Obstructive Sleep Apnea)

BÉO PHÌ & KIỂM SOÁT HEN

% kiểm

sóat hen

Boulet & Franssen Resp Med in press

RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH

Rối loạn tâm thần kinh từng được xem là có kết hợp với cơn hen nặng gây tử vong

Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế càng

nhiều biểu hiện rối loạn tâm thần kinh càng nhiều

Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm

Boulet et al JACI 1991, Garden et al 1993

Ten Brinke et al J Psychosom Res 2001

C CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN

Vật nuôi

Nấm mốc

Gián

Phấn hoa Các mùi hắc

Khói (thuốc lá, nhang,

bếp củi, dầu, gaz) đã gây khó thở Thuốc Aspirin

ữa vµ thuèc chữa hen nhanh h¬n

ữa vµ thuèc chữa hen nhanh h¬n

E THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT

Am J Respir Crit Care Med Vol 178 pp 218–224, 2008

Các hướng điều trị hen phế quản khó kiểm soát

Steroid uống

Kháng IgE (Omalizumab )

2 anti IL-5 # là Benzalizumab và Reslizumab cũng đang được được phát triển , Dupilumab (anti IL-4), Tralokinumab và Lebrikizumab (anti-IL 13)

1 Nắm được định nghĩa và cơ chế bệnh hen phế quản

2.Trình bày triệu chứng và đặc điểm cơn hen phế quản

3.Chẩn đoán phân biệt với bệnh hen

4.Chẩn đoán xác định bệnh hen

5.Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen theo GINA.

6.Điều trị cắt cơn hen cấp tại cộng đồng.

7.Cách điều trị cơn hen nặng tại bệnh viện

8.Trình bày được 5 bước điều trị dự phòng hen phế quản theo GINA.

9.Hiểu được khi nào tăng, giảm bước điều trị dự phòng hen theo GINA 10.Trình bày 4 thuốc cắt cơn và 4 thuốc điều trị dự phòng cơ bản hiện nay

Mục tiêu bài giảng