PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI

TAI MŨI HỌNG CHẢY MÁU MŨII ĐỊNH NGHĨA : − Chảy máu mũi là tất cả các trường hợp chảy máu từ mũi, vòm xuống họng hoặc mũi trước − Cần chẩn đoán phân biệt với: − Máu từ thực quản trở xuống

TAI MŨI HỌNG CHẢY MÁU MŨI

I) ĐỊNH NGHĨA :

− Chảy máu mũi là tất cả các trường hợp chảy máu từ mũi, vòm xuống họng hoặc mũi trước

− Cần chẩn đoán phân biệt với:

− Máu từ thực quản trở xuống được ói ra

− Máu từ thanh quản trở xuống được ho, khạc ra

− Rách niêm mạc từ họng mũi đến hạ họng

− Khối u: hốc mũi, xoang cạnh mũi hay vòm (u lành: u xơ vòm mũi họng, u ác: K sàng hàm, Kvòm)

− Chup XQ, nội soi mũi xoang: xác định vị trí và cầm máu

− Chup MSCT, DSA (nếu cần)

IV) XỬ TRÍ:

1) Chảy máu mũi vừa: (thành dòng từ 50ml đến 150ml)

− Hút mũi, tìm điểm chảy máu

− Nhét mèche mũi trước

− Hoặc đốt điện cầm máu dưới nội soi mũi xoang

2) Chảy máu mũi nặng:

− Nhét mèche mũi trước hoặc mũi sau (bằng sonde Foley)

− Phẫu thuật đốt Động mạch bướm khẩu cái qua nội soi, qua kinh hiển vi hoặcphẫu thuật thắt Động mạch hàm trong

− Phẫu thuật thắt động mạch sàng hoặc Động mạch cảnh ngoài tùy theo

− Hệ động mạch bị tổn thương

− Tắc mạch ( làm DSA phát hiện nhánh Động mạch tổn thương)

3) Điều trị toàn thân và theo dõi:

− Theo dõi tổng trạng, nằm đầu nghiêng

− Hồi sức: truyền dịch, truyền máu (nếu cần)

− Kháng sinh toàn thân khi đã nhét mèche mũi

− Kháng sinh (1 trong các loại sau):

+ Cephalosporine thế hệ I, II hoặc III tùy theo tình trạng bệnh lý

+ Ceclor, Zinnat, Ceftriaxone: 20mg-100mg/kg/ngày

+ Amoxiclav (Amoxicilline, Acid clavulanic)

+ Kháng viêm: Corticoid (uống hoặc tiêm); NSAID( kháng viêm men)

+ Cầm máu: Transamin ( Acid Tranexamic) uống hoặc tiêm

+ Giảm đau: Paracetamol ( uống hoặc truyền)

+ Kháng dị ứng: Anti histamine thế hệ 1, 2

+ An thần

+ Điều trị nguyên nhân

GÃY XƯƠNG MŨI

Sưng nề, biến dạng tháp mũi.

Chảy máu mũi, ngạt mũi

Tổn thương da và mô mềm ( trầy, rách, tràn khí)

Sờ tháp mũi: điểm đau, mất liên tục, lạo xạo xương

Soi hốc mũi: đọng máu đông, tổn thương vách ngăn (tụ máu, lệch vách ngăn, rách niêm mạc )

2.3 Cận lâm sàng:

2.3.1 X- quang mũi nghiêng:

Hình ảnh gãy xương mũi

Lạo xạo xương

Chẩn đoán hình ảnh: Gãy xương mũi

- Gãy xương mũi hở: Rửa sạch vết thương, lấy dị vật, khâu vết thương, sắp xếp lại xương, cố định trong Nắn chỉnh vách ngăn, lấy máu tụ vách ngăn ( nếu có) Nhét meche tẩmpomade tetracycline mũi trước trong 5 ngày.

- Điều trị nội khoa hỗ trợ:

Kháng sinh: Amoxicillin + Clavuclanate 1g : 1v × 2 lần/ ngày

Cefuroxim 0,5g: 1v × 2 lần/ ngày

Giam đau, kháng viêm: Meloxicam 7,5 mg: 1v × 3 lần/ ngày

Paracetamol 0,5g: 1v × 3 lần/ ngày

5/ THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện: Chấn thương vùng mũi có sung nề biến dạng tháp mũi, chảy máu mũi

5.2 Theo dõi: Tình trạng sưng nề tại chỗ, tình trạng thông khí mũi, tình trạng chảy máu…và các dấu hiệu tổn thương sọ não kết hợp Theo dõi hiệu quả điều trị sau nâng nắn, theo dõi thông khí mũi sau can thiệp

5.3 Tiêu chuẩn xuất viện: Mũi hết sưng nề, tháp mũi cân đối, thở thông

5.4 Tái khám: Tái khám sau 1 tuần, đánh giá tình trạng niêm mạc mũi, tách dính nếu có

U VÙNG MŨI HỌNG

1 Đại cương / Định nghĩa:

1.1 Đại cương:

Hơn 20 năm gần đây, với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, các kỹ thuật mổ tiên tiến và các phương pháp tạo hình cải tiến, đã cho phép thực hiện những phẫu thuật u vùng mũi họng phức tạp mà trước đây chưa thể làm tốt được.

Các loại u có thể gặp ở vùng mũi hong:

 U lành:  u lành: u xơ mạch họng mũi vị thành niên, u xương, u sợi thần kinh

 các u bẩm sinh (như u bì, u thần kinh đệm …)

 các u do viêm (như u nhày, u nấm, cholesterol granuloma )

 các u do bất thường mạch máu (như phình mạch, dị dạng mạch …)

 U ác:  ung thư biểu mô (các carcinoma )

 ung thư không biểu mô (các sarcoma )

 ung thư lưới-lympho (lymphoma )

1.2 Định nghĩa:

U vùng mũi họng là một nhóm bệnh lớn với các u lành và u ác ở các vị trí giải

phẫu như sau:

 chảy máu mũi một bên,

 chảy mũi một bên,

 có thể có nhức đầu

Diễn tiến nặng:

 u xâm lấn vào hốc mắt gây lồi mắt, liệt vận nhãn, hay mù mắt.

 u xâm lấn hố chân bướm hàm gây há miệng hạn chế hay khít hàm

 u có thể xâm lấn nội sọ gây triệu chứng liệt các dây thần kinh sọ số I, II, III, IV và VI  Các u vùng họng miệng và hạ họng có triệu chứng:

 nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt khó,

2.3.4 Sinh thiết u, có nhiều cách:

 Sinh thiết mũi-xoang dưới nội soi hốc mũi bằng ống cứng (0o hay 30 o)

 Sinh thiết mở: rạch da, bóc tách đến phần u lan ra dưới da

 Sinh thiết bằng kim chọc hút

3 Điều trị:

3.1 Nội khoa: dùng trong số ít trường hợp

3.1.1 Khối u có kèm nhiễm trùng: dùng thuốc kháng sinh thích hợp, thuốc chống viêm, nâng

đỡ thể trạng

3.1.2 Dùng kích thích tố: như thuốc ức chế thụ thể testosterone (Flutamide,

Bicalutamide) để làm chậm sự phát triển của u xơ mạch họng mũi vị thành niên

3.1.3 Xạ trị và hóa trị liệu: trong các trường hợp u ác hay các u xơ mạch quá to

xâm lấn vào những vị trí không thể mổ tới được (chuyển BV Ung bướu)

3.2 Ngoại khoa: đối với các u vùng họng mũi lành tính

3.2.1 Hội chẩn các chuyên khoa (CK) trước mổ:

 CK Tai-mũi-họng: đảm trách chính trong việc chuẩn bị và phẫu thuật u vùng mũi họng

 CK Mắt: đảm trách theo dõi đánh giá tình trạng mắt và vận nhãn trong trường hợp u to có xâm lấn vào hốc mắt

 CK Răng hàm mặt: đảm trách việc tái tạo, phục hồi biến dạng răng hàm mặt (nếu có) do phẫu thuật

 CK Phẫu thuật-Gây mê hồi sức: đảm trách công tác gây mê hạ huyết áp chỉ huy trong lúc mổ

 CK Ngoại thần kinh: đảm trách cuộc mổ khi có tình trạng dò dịch não tủy lúc mổ

 CK Nhi và CK hồi sức tích cực-chống độc (nếu bệnh nhân là trẻ em): đảm trách công tác hồi sức sau mổ

 CK Cấp cứu: cho mượn máy thở Benett (nếu cần)

 Thời gian nằm viện từ 1 đến 2 tuần

 Các thuốc dùng sau mổ: kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng, thuốc cầm máu, giảm đau, chống phù nề

 Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng qua dịch truyền, truyền máu

 Theo dõi phát hiện và xử trí các biến chứng (nếu có).

3.2.5 Điều trị biến chứng:

 Chảy máu sau mổ: thuốc cầm máu, cầm máu mũi trước, cầm máu mũi sau, tắc mạch tại chỗ hay tắc mạch từ xa …

 Nhiễm trùng vết mổ: dùng kháng sinh và dẫn lưu tốt

 Chảy dịch não tủy sau mổ:

 Nếu chảy ít: điều trị bảo tồn, nằm nghỉ, chọc dò tủy sống

 Nếu chảy nhiều hay chảy kéo dài hơn 3-5 ngày: cần mổ vá lỗ dò dịch não tủy

- Viêm họng cúm: sốt cao, nhức đầu, đau cơ, sung huyết thành họng.

- Viêm họng do virus APC ở trẻ em: sổ mũi, viêm họng đỏ, viêm màng tiếp hợp, hạch

Bệnh thường do liên cầu

2.1 Triệu chứng

- Khởi phát: Ớn lạnh, đau mình, sốt, nhức đầu, rát họng

- Toàn phát: Sốt 38-390, đau rát họng, đau nhói lên tai

- Khám họng:

 Hai amiđan sưng to, đỏ, có giả mạc ( chỉ khu trú ở amiđan)

 Trụ trước và trụ sau Amiđan, lưỡi gà, màng hầu sung huyết

 Hạch góc hàm to, đau

- Cận lâm sàng: Bạch cầu > 10.000

2.2 Điều trị

- Kháng sinh rất công hiệu: bệnh rút lui sau 24h

- Amoxiclav 50mg/kg/ngày hay Cefaclor

- Súc họng

- Khí dung

- Cắt Amiđan trong trường hợp viêm Amiđan tái phát nhiều lần

AP-XE QUANH AMIĐAN

1 ĐỊNH NGHĨA

Abces quanh Amiđan là sự mưng mủ của tổ chức liên kết lỏng lẻo ở bên ngoài Amiđan

2 TRIỆU CHỨNG

2.1 Giai đoạn đầu

Khởi đầu bằng đau họng vài ngày rồi bớt nhưng không hết hẳn, sau đó đau họng trở lại, đau lan lên tai, nhiệt độ 38-390C, bộ mặt bị nhiêm trùng

2.2 Giai đoạn khởi phát

- Chống viêm loại enzym: Lysozyme 90mg 2v

x 2-3lần/ngày trong 5 ngày

- Kháng viêm: Corticoid, NSAID, kháng viêm

o Cephalosporine thế hệ I, II hoặc III

o Amoxicillin 0.5g (clamoxyl)

o Cefadroxil (Biodroxil) 0.5g 2v x 2/ngày

o Amox + A.Clavu (Augmentin, Curam, Moxiclav, Klamentin, Claminat)

- Khám tai ở trẻ nhỏ khó vì ống tai nhỏ thường thấy màng nhĩ viêm đỏ không nhìn rõ các mốc giải phẫu

- Ở trẻ lớn hơn đau tai thường kèm theo sốt 38-38,50 trong bệnh cảnh viêm mũi họng

và hình ảnh màng nhĩ thường thay đổi theo giai đoạn:

+Giai đoạn viêm tai sung huyết: màng nhĩ có mạch máu đỏ nổi lên đi từ cán búa tỏa ra xung quanh.

+Giai đoạn viêm tai giữa xuất tiết: màng nhĩ dày, đỏ toàn bộ, khó thấy những mốc giải phẫu

+Giai đoạn tụ mủ: những mốc giải phẫu không thấy nữa Màng nhĩ phồng chủ yếu trong

¼ sau dưới của màng nhĩ Ở giai đoạn này có thể tiến triển tự nhiên tự thủng nhĩ chảy

- Kháng sinh thường dùng: Klamentin, Augbactam, Curam, Augmentin, Cefuroxime( Quincef, zinnat; zinmax;…),Cefixime (cexim;…),Clindamycine ( Caricin, …) trong 10ngày đến 14 ngày

- Ngoài ra còn dùng kèm theo những thuốc chữa triệu chứng như: Giảm sốt, giảm đau.Paracetamol ( acemol 0,325g; panadol 0,5g: efferalgan 0,5g, Glotadol 0,5g:

- Trong trường hợp đau nhiều, dùng thuốc nhỏ tai giảm đau tại chỗ như Candibiotic, Otipax,nhất là trong những trường hợp viêm màng nhĩ bóng nước hoặc sung huyết màng nhĩ cấp

- Trong viêm tai giữa cấp do Pyocyanique, nhất là trẻ dưới 3 tháng cần nhập viện, khángsinh tĩnh mạch

- Tiến triển thường thuận lợi khi có điều trị đúng Triệu chứng cải thiện sau 4 ngày, màngnhĩ trở về bình thường sau 8 ngày

- Khi không được điều trị có thể có biến chứng như: viêm xương chũm cấp, liệt mặt, viêm

mê nhĩ, viêm màng não, abcès não

Ngày nay nhờ có nhiều kháng sinh hiệu quả nên viêm tai giữa cấp ít gây biến chứng

-Viêm tai xương chũm xuất ngoại: sưng phồng lùng nhùng sau tai

-Viêm tai xương chũm bán cấp sau dùng kháng sinh: sốt kéo dài với đỉnh ngang, màng nhĩviêm Trường hợp này cần chích rạch màng nhĩ, kháng sinh tĩnh mạch thích hợp Nếu khôngđáp ứng cần mổ xương chũm

-Liệt VII trong viêm tai giữa cấp thường đáp ứng điều trị nội Nên việc chỉ định mổ trongtrường hợp này còn bàn cãi

-Viêm tai giữa mạn(OAC): >3 đợt viêm trong 6 tháng hay > 4 đợt viêm trong 1 năm

-Thường thấy dịch sau màng nhĩ Điều trị cần nạo VA, đặt ống thông màng nhĩ và kháng sinh

Kháng sinh: Amoxiclav

Cefuroxim Cephalosporine thế hệ I, II hoặc III Ciprofloxacin

MacurolideKháng viêm: Corticoid, NSAID

Thuốc nhỏ tai: Kháng sinh, kháng viêm

VIÊM TAI GIỮA MẠN

Viêm tai giữa mạn tính là viêm tai giữa kéo dài trên 3 tháng

1. Viêm tai giữa mạn tính xuất tiết

- Là viêm tai xơ, không chảy nước ra ngòai tai, ít khi thủng nhĩ còn gọi là xơ nhĩ

1. Giải quyết các nguyên nhân ở mũi và vòm

2. Thông khí tai giữa

2. Viêm tai giữa mạn tính tiết nhày mủ

- Nguyên nhân do mũi xoang, vòm (VA) kèm thêm bệnh tích ở sào bào, thượng nhĩ gây chảy mủ tai kéo dài

2. Điều trị nguyên nhân ở mũi và vòm

3. Phẩu thuật: nên mở thượng nhĩ khi có chỉ định

3. Viêm tai giữa mạn tính mủ

- Hay gặp, thường kèm bệnh tích xương chũm

- Lâm sàng:

1. Chảy mủ tai vàng hoặc xanh thối

2. Điếc: kiểu dẫn truyền

3. Đau: ít gặp, nhưng khi có là dấu hiệu có giá trị, đáng lưu ý

4. Khám tai: lỗ thủng nguy hiểm khi ở ¼ sau trên ngoạm vào xương, thủng hoặc sùi ở màn chùng

5. Đôi khi có thể thấy cholesteatoma là 1 khối mềm trắng giống bã đậu gồm những tế bào biểu mô lẫn với mỡ và cholesterine, rất nguy hiểm, có thể gây biến chứng nội sọ

4. Viêm tai xương chủm mạn tính

- Lâm sàng

1. Nhức đầu

2. Chảy mũ tai: thối

3. Điếc

4. Khám tai: lỗ thủng góc trên sau ngoạm xương

- Thể lâm sàng

1. VTXC mãn tính có lỗ dò sau tai, dò Gellé

2. VTXC mãn tính Cholesteatoma: nguy hiểm có thể có biến chứng nội sọ

3. Thể diễn biến ở BN lao hoặc giang mai

Kháng Histamine: có thể sử dụng 1

trong các thuốc sau

- Chlopheniramin

- Fexofenadine ( Telfast 60mg, Fexofast 60mg)

- Cefuroxime 750mg:

+ Trẻ em: 30-100 mg/kg/ngày+ Người lớn: 1g x 2-3 lần/ngày

- Ceftazidime ( Fortum 1g; Opeceftri

1g hoặc Ceftriaxone 1g)+ Trẻ em: 50 – 100 mg/kg/ngày+Người lớn: 1g – 2g x 2-3lần / ngày.

Kháng viêm: có thể sử dụng 1 trong các

thuốc sau

- Steroid: có thể sử dụng dạng tiêm trong ngày đầu sau đó chuyển sang dạng uống giảm liều dần:

- Methylprednisolone ( solumedrol 40mg)

+ Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày + người lớn: 1ống x 1-3lần/ ngày

- Phẩu thuật: Chỉ định nhằm mục đích làm sạch bệnh tích, phục hồi giải phẫu, phục hồi thính lực

ĐIẾC ĐỘT NGỘT (ĐIẾC TIẾP NHẬN THẦN KINH ĐỘT NGỘT)

1) Chẩn đoán:

Giam thính lực ≥ 30 Db, xuất hiện ít nhất ở 3 tần số hội thoại liên tiếp, biểu hiện trong vòng dưới 3 ngày

2) Nguyên nhân:

2.1 Vô căn: 90% trường hợp là:

- Nhiễm virut : viêm ốc tai do virut được cho là nguyên nhân chính (63%): Influenza B, Mumps, Rubella, VZV

- Bệnh tự miễn (autoimmune inner ear disease - AIED): Hội chứng Cogan, u hạt Wegener, viêm nút đa động mạch, viêm động mạch thái dương, bệnh Bueger, Lupus đỏ hệ thống, nguyên phát

- Rối loạn vận mạch: huyết tắc, co thắt mạch, tăng đông, bệnh hồng cầu liềm

2.2 Một số trường hợp do nguyên nhân:

- Chấn thương làm rách màng nội dịch: Tát tai, chấn thương do luồng khí mạnh, hắt hơi, nângvật nặng, thay đổi áp lực đột ngột, đi máy bay, lặn sâu

- U tân sinh : u dây thính giác

3) Đánh giá:

3.1 Cơ năng: cần khảo sát các yếu tố:

- Thời gian

- Triệu chứng phối hợp: chóng mặt, ù tai, cảm giác đầy tai

- Tiền căn chấn thương, sử dụng các thuốc độc cho tai

- Bệnh tự miễn, bệnh mạch máu, bệnh ác tính, bệnh lý thần kinh, tình trạng tăng đông máu, bệnh hồng cầu liềm

- Sau phẫu thuật tai như cắt xương bàn đạp hoặc những phẫu thuật tai khác

3.2 Khám và thăm dò:

• Lymphocyte transformation test.

• Western blot khảo sát kháng thể 68 KD protein

• MRI: loại trừ u góc cầu tiểu não, xơ cứng rải rác, thiếu máu cục bộ

4)Điều trị:

Điều trị điếc tiếp nhận thần kinh đột ngột (SSNHL) là dựa vào sự hiểu biết nguyên nhân của

nó 90% là vô căn Còn nhiều bàn cãi

4.1 Autoimmune inner ear disease (AIED):

- Chẩn đoán: dựa vào sự đáp ứng điều trị: thính lực cải thiện với steroids: corticosteroids – prednisone 1mg/kg × 2-4 tuần

- Test huyết thanh: Lymphocyte transformation test; Western blot: phát hiện kháng thể 68 KDtrong huyết thanh

- Điều trị: Prednisone 1mg/kg/ngày, thời gian: 4 tuần Giam liều chậm Nếu tái phát khi giảm liều: sử dụng độc tế bào: Methotrexate, Cyclophosphamide

4.2 U dây thính giác:

Thường biểu hiển với điếc tiếp nhận tiến triển dần dần 10% - 19% có thể biểu hiển với điếc tiếp nhận đột ngột 1% bệnh nhân điếc tiếp nhận đột ngột có u dây thính giác Chẩn đoán xác định với hình ảnh MRI

4.3 Chấn thương:

Nghỉ ngơi tại giường hoàn toàn Nằm giường đầu cao khoảng 30 độ (HOB elevated 30 degrees) Tránh nâng nặng > 4,5kg (10 Ibs) Tránh hỉ mũi mạnh.

Sau 5 ngày: Nếu cải thiện: hoạt động nhẹ 6 tuần Nếu không cải thiện: phẫu thuật thám sát taigiữa, bít chỗ dò ngoại dịch

4.4 Điều trị SSNHL vô căn (ISSNHL): Còn nhiều bàn cãi, Các phương thức điều trị được đề

nghị:

- Kháng viêm: Steroids, Cytotoxic agents, Prednisone 1mg/kg/day

- Kháng virus: Acyclovir 1-2g/ngày, chia làm 5 liều trong ngày Uống 10 ngày

Nghiên cứu cho thấy sự kết hợp Steroid và Acyclovir có điều trị trong điều trị viêm mê nhĩ dovirus HSV-1, liệt Bell, Ramsay Hunt Syndrome…

- Gian mạch: Carbogen: 95% Oxygen và 5% Carbon dioxide Co2 – tác nhân có thể gây giãn mạch tiền đình ốc tai Hughes khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân điếc 1 bên ( have one only hearing ear) Cần nhập viện theo dõi

PHÁC ĐỒ ĐANG ĐƯỢC ÁP DỤNG Ở NHIỀU CƠ SỞ LÂM SÀNG:

1) Nootropyl + Corticoid: 10 ngày:

- Nootropyl 12g, 60ml: 1 chai/ ngày truyền tĩnh mạch

- Ginko biloba: 1v × 3 (uống)

- Betahistin 16mg – 72mg (uống/ngày)

- Cinnarizine 25mg: 1v × 2 (uống)

- Sibelium 5mg: 12-60 tuổi: 2v (uống buổi tối)/ngày – >60 tuổi: 1v (uống buổi tối)/ngày

- Corticoid:

Ngày 1,2,3: Solumedrol 40mg: 1 lọ × 2 ( tiêm tĩnh mạch)

Ngày 4,5: Solumedrol 40mg: 1 lọ ( tiêm tĩnh mạch)

Ngày 6-10: Prednisolone 5mg: 2v × 2 (uống)

2) Oxy cao áp (2.5 ATA, 100% O2) : thở mỗi ngày: 1 giờ × 10 ngày

5.YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG:

- Thời gian: Bệnh nhân càng được đánh giá và điều trị sớm thì khả năng hồi phục càng cao

- Tuổi: tuổi trung bình đạt hồi phục tốt là 41.8 tuổi Hồi phục rất kém ở những bệnh nhân dưới 15 tuổi hoặc hơn 60 tuổi