Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điêu trị chảy máu mũi tại BV tai mũi họng tư

Chảy máu mũi trước thường lành tính và dễ kiểm soát hơn, còn chảy máu mũi sau thường nặng hơn do máu chảy nhiều hơn, hay tái diễn đôi khi khó kiểm soát.[1],[ 10] Qua nghiên cứu của một s

-*** -

VÕ SỸ QUYỀN NĂNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị

chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI – 2015

-*** -

VÕ SỸ QUYỀN NĂNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị

chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

Người hướng dẫn khoa học: Ths Bs ĐỖ BÁ HƯNG

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các bạn sinh viên cùng khóa và các cơ quan liên quan

Trước hết, tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Th.S Bác sỹ Đỗ Bá Hưng, giảng viên bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học

Y Hà Nội là người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn Tai Mũi Họng, chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường và tại bộ môn

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, Phòng lưu trữ hồ sơ cùng toàn thể các thầy cô, chú, anh, chị bác sỹ, y tá điều dưỡng khoa cấp cứu (B7) đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân – những người

đã đóng góp lớn lao cho sự thành công của bản luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, cùng những người thân trong gia đình và những người bạn cùng khóa

đã luôn bên cạnh giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tôi đã thực hiện quá trình nghiên cứu làm luận văn tốt nghiệp, thu thập số liệu chính xác và trung thực Các kết quả số liệu trong luận văn này chưa từng được đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào

Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội , 31 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Võ Sỹ Quyền Năng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Sơ lược lịch sử nghiên cứu của chảy máu mũi 3

1.2.Đặc điểm chính về giải phẫu, sinh lý của mũi 4

1.3.Các xét nghiệm về đông cầm máu 10

1.4.Chảy máu mũi 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1.Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.Phương pháp nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của chảy máu mũi 22

3.2.Điều trị 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chảy máu mũi 40

4.2.Điều trị 48

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình1.1 Thành ngoài hốc mũi 6 Hình1.2 Thành trong hốc mũi 7 Hình 1.3: Điểm mạch Kisselbach 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Bệnh nhân vào khoa B7 trong 6 tháng đầu năm 2014 21 Biểu đồ3.2 Phân bố theo giới 21

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 22

Bảng 3.2 Tiền sử chảy máu mũi 22

Bảng 3.3 Vị trí chảy máu 23

Bảng 3.4 Số điểm chảy máu quan sát trên nội soi 23

Bảng 3.5 Điểm chảy máu quan sát trên nội soi 24

Bảng 3.6 Sử dụng thuốc chống đông 25

Bảng 3.7 Nguyên nhân toàn thân 26

Bảng 3.8 Bệnh tại chỗ hốc mũi 26

Bảng 3.9 Chảy máu mũi vô căn 26

Bảng 3.10 Tăng huyết áp và số điểm chảy máu 27

Bảng 3.11 Tăng huyết áp và vị trí chảy máu mũi 27

Bảng 3.12 Chỉ số hồng cầu, Hgb, Hct 28

Bảng 3.13 Số lượng tiểu cầu 29

Bảng 3.14 Thời gian Prothrombin 20

Bảng 3.15 APTT 30

Bảng 3.16 Fibrinogen 30

Bảng 3.17 Chỉ số glucose 31

Bảng 3.18 Đánh giá chức năng gan 31

Bảng 3.19 Đánh giá chức năng thận 32

Bảng 3.20 Mức độ mất máu 32

Bảng 3.21 Tình huống bệnh nhân vào viện 33

Bảng 3.22 Phương pháp xử lý tuyến trước 33

Bảng 3.23 Phương pháp điều trị tại viện 34

Bảng 3.24 Biện pháp hỗ trợ sau nội soi đông điện cầm máu 34

Bảng 3.25 Điều trị truyền máu 35

Bảng 3.26 Thời gian điều trị 35

đó là nguyên nhân tại chỗ, nhóm nguyên nhân toàn thân,nguyên nhân do thuốc, hoặc vô căn Trên nguyên tắc vừa phải xử trí cầm máu vừa phải đi tìm nguyên nhân để điều trị triệt để.[6],[7],[8],[9]

Mức độ trầm trọng của chảy máu mũi tùy thuộc vào nguyên nhân và vị trí của chảy máu mũi Chảy máu mũi trước thường lành tính và dễ kiểm soát hơn, còn chảy máu mũi sau thường nặng hơn do máu chảy nhiều hơn, hay tái diễn đôi khi khó kiểm soát.[1],[ 10]

Qua nghiên cứu của một số tác giả thấy mỗi năm số bệnh nhân nhập viện do chảy máu mũi ngày càng tăng lên, các trường hợp chảy máu mũi vẫn thường xảy ra đột ngột, trong tình trạng cấp cứu, khó dự báo trước, gây ảnh hưởng tới tinh thần và sức khỏe người bệnh.[11] Tại Việt Nam, số bệnh nhân sau can thiệp y tế vẫn còn chảy máu mũi và cần chuyển lên tuyến trên vẫn còn cao.[12],[13],[14]

Trên thế giới vấn đề chảy máu mũi đã được đề cập tới từ rất sớm cùng với nhiều phương pháp xử trí khác nhau Do đặc điểm sinh lý niêm mạc mũi

và cấu trúc giải phẫu hệ mạch máu nuôi dưỡng mũi rất phong phú nên khi chảy máu việc xử lý cũng phức tạp, đa dạng và gặp nhiều khó khăn Ngày nay

với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt từ khi có máy nội soi ra đời, kỹ thuật điều trị bằng đông điện, laser, kỹ thuật chụp mạch can thiệp…thì việc xác định nguyên nhân, vị trí chảy máu mũi cũng như việc can thiệp điều trị chảy máu mũi đã có những bước tiến lớn so với trước đây [15],[16],[17]

Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị chảy máu mũi tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân chảy máu mũi

2 Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị chảy máu mũi đang được sử dụng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CỦA CHẢY MÁU MŨI

 Thế giới

- Chảy máu mũi đã được đề cập trong lịch sử y văn thế giới từ rất sớm,

có tài liệu cho rằng nó đã được đề cập từ cách đây 2500 năm.[18]

- Hippocrates ( Thế kỷ 5 TCN) có lẽ là người đầu tiên cho rằng ép cánh mũi là một phương pháp hiệu quả để cầm máu mũi.[3]

- Ali Ibn Rabban Al-Tabiri (Năm 850) có một chương trong tác phẩm Paradise of Wisdome của ông đề cập đến vấn đề chảy máu mũi, ông cho rằng nguyên nhân của chảy máu mũi là do sự phồng và vỡ các mạch máu trong mũi hoặc sự giảm các yếu tố giúp cầm máu.[3]

- Mahomed (1880-1881) cho rằng có mối liên hệ giữa cao huyết áp, chảy máu mũi và chảy máu não ở người cao tuổi.[3]

- Năm 1879, Little công bố một nghiên cứu trên tờ Hospital Gazette cho

thấy vị trí hay chảy máu mũi là phía trước vách ngăn, 1 năm sau Kisselbach cũng đưa ra kết quả tương tự, ngày nay người ta gọi điểm mạch hay chảy máu trên vách ngăn là điểm mạch Kisselbach.[3],[19]

- Qua thời gian, việc xử trí chảy máu mũi ngày càng được các tác giả hoàn thiện Kỹ thuật nhét bấc mũi sau được Le Dran áp dụng từ năm

1731 Phương pháp thắt mạch được Pilz va Bresslan đề xuất từ năm

1868, ban đầu là thắt động mạch cảnh chung, sau đó là thắt động mạch cảnh ngoài Năm 1934, Escat đã hoàn chỉnh kỹ thuật thắt động mạch hàm trong qua đường xuyên xoang hàm Bouchet Freche là người đầu tiên cầm máu động mạch bướm khẩu cái qua đường mũi dưới hướng

dẫn của nội soi Năm 1937 Mezrin M.P đề xuất kiểu túi khí bằng cao su

để cầm chảy máu mũi trước và sau[2]

- Năm 1956, J Hopkin đã giới thiệu đầy đủ ống soi cứng để soi mũi và xoang Những năm 70 thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã phát triển mạnh mẽ trên toàn cầu, ưu điểm của kỹ thuật này là tiến hành nhanh, hiệu quả, ít gây đau đớn cho bệnh nhân[20] Hiện nay nội soi là công cụ không thể thiếu trong việc chẩn đoán và xử trí chảy máu mũi

- Ngày nay người ta đã áp dụng những phương pháp hiện đại hơn như sử dụng Quang đông Laser qua nội soi và chụp mạch xóa nền để thắt mạch chọn lọc giúp cầm máu.[14]

 Trong nước

- Ngành Tai Mũi Họng Việt Nam đã sớm tiếp thu các thành tựu trên thế giới, tiến hành nghiên cứu, cải tiến các phương pháp trong chẩn đoán

và xử trí chảy máu mũi cho phù hợp với điều kiện thực tế ở Việt Nam

- Từ những năm 1960 kỹ thuật thắt động mạch hàm trong, động mạch bướm khẩu cái đã được tiến hành tại viện TMH TW[1]

- Phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được tiến hành ở Việt Nam từ những năm 1993 và áp dụng tại viện TMH Trung ương từ năm 1995 Hiện nay tại khoa cấp cứu B7 viện TMH TW kĩ thuật cầm máu bằng đông điện dưới hướng dẫn của nội soi đã được tiến hành rộng rãi và thu được nhiều kết quả tốt.[14]

1.2 ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ MẠCH MÁU CỦA MŨI

1.2.1 Những nét chính về đặc điểm giải phẫu của mũi[22]

Mũi là thành phần đường dẫn khí và là cơ quan khứu giác

1.2.1.1 Tháp mũi được tạo bởi:

 Khoảng sụn gồm:

o Sụn vách ngăn: Là tấm sụn thẳng ở chính giữa, ngăn cách 2 hố mũi

o Sụn lá mía: Nằm dọc bờ sau dưới sụn vách ngăn sau gai mũi

o Sụn cánh mũi: Nằm hai bên cánh mũi

o Sụn tam giác: Hai sụn bên nằm dưới xương chính mũi

 Phần mềm: Tổ chức liên kết, cơ, da

 Màng sợi: Nối các sụn và xương mũi lại với nhau

1.2.1.2 Hốc mũi:[22],[23],[24]

Mỗi hốc mũi gồm 4 thành:

 Thành ngoài: Thành này được cấu tạo bởi xương sàng, xương hàm

trên, xương lệ, xương khẩu cái và cánh trong xương bướm Thành này

gồ ghề do có sự hiện diện của các cuốn và khe cuốn

o Xương cuốn:

 Xương cuốn dưới là một xương độc lập và dài nhất

 Xương cuốn giữa và xương cuốn trên sắp xếp từ dưới lên trên, hơi so le và thuộc về xương sàng

 Ngách trên: Có lỗ thông của xoang sàng sau, xoang bướm Tận phía sau của ngách trên có lỗ bướm khẩu cái qua đó có động mạch và thần kinh cùng tên

Hình1.1 Thành ngoài hốc mũi[25]

 Thành trên: hay vòm mũi gồm ba đoạn cong xuống dưới

o Đoạn trán mũi (đoạn trước): Đoạn này đi lên và ra sau được tạo bởi xương chính mũi và gai mũi của xương trán

o Đoạn sàng (đoạn giữa): Đoạn này nằm ngang tạo bởi mảnh sàng thủng của xương sàng

o Đoạn bướm (đoạn sau):

- Đoạn bướm trước: Tạo bởi mặt trước của thân xương bướm, ở đoạn này có lỗ thông của xoang bướm

- Đoạn bướm dưới: Chạy xuống dưới và ra sau được tạo bởi mặt dưới của thân xương bướm, mỏm móc của chân bướm trong

 Thành dưới: hay sàn hốc mũi,có hình máng chạy từ trước ra sau, rộng

hơn máng ở trần hốc mũi, dài 5cm, tạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên ở 2/3 trước với mảnh ngang của xương khẩu cái ở 1/3 sau

 Thành trong: hay vách ngăn mũi

Thành này được cấu tạo bởi xương lưỡi cày ở phía trước dưới và mảnh đứng xương sàng ở phía sau trên, ở vùng trước vách ngăn có điểm mạch Kisselbach

Hình1.2 Thành trong hốc mũi[25]

 Thành mũi trước rất đa dạng, có tiền đình mũi và lông mũi

 Lỗ mũi sau: Chạy từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, được ngăn cách bởi bờ sau xương lá mía

1.2.2 Mạch máu của hốc mũi.[23],[22],[24]

Hệ mạch máu phong phú của hốc mũi được cấp bởi hai hệ thống

 Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh:

o Động mạch mũi dưới: Nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau

o Động mạch mũi giữa: Nuôi dưỡng cho cuốn giữa

 Động mạch bướm khẩu cái trong cho các nhánh:

o Động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên

o Nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước của thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài của vách mũi

 Động mạch khẩu cái trên: Là một nhánh của động mạch cảnh ngoài Nó chạy trong ống khẩu cái sau và cho cách nhánh con ở phần sau của ngách giữa Động mạch chui vào lỗ khẩu cái trước và đổi tên là động mạch mũi khẩu cái, lên sàn mũi và cho những chi nhánh nhỏ đi tưới

máu vùng trước và dưới của vách ngăn.[1],[16]

Hình 1.3: Điểm mạch Kisselbach[28]

Hệ thống mạch máu ở vách ngăn mũi gồm: Động mạch bướm khẩu cái trong, động mạch mũi khẩu cái, động mạch bờ dưới vách ngăn, động mạch sàng trước và sàng sau (của hệ thống mạch cảnh trong) Các động

mạch này nối với nhau thành một mạng lưới tập trung ở trước vách ngăn,

đó là điểm mạch KISSELBACH.[22],[23]

Ngoài ra còn có những nhánh của động mạch hàm trong: Động mạch khẩu cái lên, động mạch chân bướm khẩu cái nuôi dưỡng vùng vòm họng Những động mạch này không liên quan nhiều tới chảy máu mũi

o Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

o Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi

 Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở ngách giữa của động mạch cảnh ngoài

 Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui vào mũi qua ống sàng sau Ống này ở cách ống sàng trước độ 12mm về phía sau Động mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau

1.2.2.3 Hệ thống tĩnh mạch[23],[24],[25]

Hệ thống tĩnh mạch chỉ đóng một vai trò phụ trong chảy máu mũi Chảy máu mũi do tĩnh mạch có thể gặp trong phẫu thuật cuốn mũi.[20] Hốc mũi có hai hệ thống tĩnh mạch

- Hệ nông: Đi cùng với động mạch, rải rác trên khắp niêm mạc

- Hệ sâu: Tạo thành các tổ chức hang ở cuốn mũi gồm những ống tĩnh mạch mà cơ xếp thẳng góc với cốt mạc Tổ chức này có khả

năng tích máu lại và làm cho niêm mạc cương lên Tổ chức hang chỉ khu tru ở cuốn dưới, bờ tự do và đuôi cuốn giữa

Trong chảy máu mũi thông thường, nguyên nhân có thể do tổn thương

ở điểm mạch KISSELBACH, hoặc ở các mạch máu nhỏ.[15],[17]

Trong chảy máu lan tỏa, thí dụ như trong các bệnh về máu, các điểm xuất huyết rải rác khắp niêm mạc mũi và vòm họng

Còn trong chảy máu mũi đơn thuần thì nguyên nhân thường do vỡ động mạch bướm khẩu cái.[27] Điểm xuất huyết ở phía sau và trên cao Những động mạch nhỏ mà lại ở trong các ngõ ngách sâu có thể gây chảy máu mũi khó cầm, vì chúng ta không nhét bấc vào tận nơi xuất huyết được Ví dụ như: động mạch sàng sau, động mạch mũi trên.[17]

1.3 CÁC XÉT NGHIỆM VỀ ĐÔNG CẦM MÁU[29],[30]

1.3.1 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu

Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm: số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, nghiệm pháp dây thắt, co cục máu đông

1.3.2 Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tương

1.3.2.1 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh

PT (thời gian prothrombin, Tỷ lệ prothrombin)

Thời gian: bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây

 %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%

 INR: được sử dụng cho bệnh nhân điều trị kháng vitamin K 1.3.2.2 Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh

Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand…

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT (thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa) được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cao cũng như tính khả thi Kết quả: Thời gian bình thường 25-33 giây hoặc chỉ số APTT bệnh /APTTchứng bình thường 0,85- 1,25; APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25

1.3.2.3 Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung

Định lượng fibrinogen: Nồng độ bình thường: 2-4 g/l

1.3.2.4 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết

Nghiệm pháp Von – Kaulla là xét nghiệm để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân; định lượng D- Dimer là xét nghiệm đánh giá nồng

độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin

1.3.3 Chỉ định xét nghiệm đông cầm máu[29],[30]

1.3.3.1 Chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích sàng lọc, phát hiện nguy cơ chảy máu

Sử dụng các xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu, PT, APTT, định lượng fibrinogen Dựa trên kết quả của các xét nghiệm này sẽ định hướng chỉ định các xét nghiệm tiếp theo để đi đến chẩn đoán xác định loại rối loạn và mức độ rối loạn đông máu, từ đó đề ra được phác đồ xử trí đúng đắn

1.3.3.2 Chỉ định xét nghiệm khi bệnh nhân có triệu chứng trên lâm sàng hoặc tiền sử gợi ý có rối loạn đông cầm máu

1.3.3.3 Chỉ định khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông

Tùy thuộc loại thuốc chống đông mà chỉ định xét nghiệm khác nhau

1.4 CHẢY MÁU MŨI

1.4.1 Nguyên nhân[1],[ 2],[10]

1.4.1.1 Nguyên nhân tại chỗ

- Do viêm nhiễm tại chỗ: viêm mũi xoang cấp, viêm loét, dị vật mũi

II, III…hoặc chấn thương sọ não

- Sau phẫu thuật tai mũi họng - hàm mặt: chiếm 10,6% [4] các phẫu thuật

ở hốc mũi và hàm mặt đều có thể gây chảy máu mũi

- Do bất thường giải phẫu hốc mũi: dị hình vách ngăn, phồng mạch trong hốc mũi

1.4.1.2 Nguyên nhân toàn thân

- Bệnh nhiễm khuẩn ký sinh trùng: cúm, thương hàn, sốt xuất huyết, sốt vàng da xoắn trùng…

- Bệnh về máu: bạch cầu cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, rối loạn đông-chảy máu như Hemophilie, giảm prothrombine, bệnh xuất huyết Schoenlein-Henoch, bệnh giãn mao mạch Rendu-Osler

- Bệnh tim mạch: cao huyết áp, xơ động mạch

- Suy chức năng gan, thận, xơ gan

- Nội tiết: chảy máu trong thời kỳ kinh nguyệt, trong thời kỳ mang thai, u

tế bào ưa crome, rối loạn nội tiết tăng trưởng ở trẻ trai

1.4.1.3 Vô căn: Không tìm thấy nguyên nhân, thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên, chảy máu số lượng ít, tái diễn nhiều lần

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng [3],[10]

- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tùy theo các nguyên nhân

- Thường chảy máu về mùa khô.[31]

- Chảy máu mũi đơn thuần hoặc có thể kèm theo xuất huyết kèm theo như: xuất huyết dưới da, xuất huyết toàn thân

- Có thể chảy máu mũi đột ngột hoặc có kèm theo tiền triệu như: nhức đầu, chóng mặt, nghẹt mũi, ngứa mũi, ù tai

- Máu chảy ra từ 1 hay 2 bên hốc mũi, chảy ra lỗ mũi trước hoặc qua lỗ mũi sau xuống họng hoặc cả hai

- Máu chảy ra thường là máu tươi thuần nhất hoặc có thể kèm theo dịch mũi, nhầy mũi

- Chảy máu mũi có thể tự cầm hoặc không cầm gây mất máu nhiều dẫn đến các thay đổi toàn trạng

- Bệnh nhân có thể nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen do nuốt máu vào

dạ dày

1.4.3 Phân loại chảy máu mũi

1.4.3.1 Theo mức độ chảy máu[29]

- Mức độ nhẹ: số lượng chảy ít, nhỏ giọt, tự cầm, toàn trạng tốt, thường

là chảy máu điểm mạch, xét nghiệm máu nồng độ Hemoglobin ≥90g/l

- Mức độ trung bình: máu chảy thành dòng đỏ tươi số lượng nhiều, tràn

ra mũi trước hay xuống họng, có xu hướng kéo dài, toàn trạng ít bị ảnh hưởng, xét nghiệm máu 70g/l ≤ nồng độ Hemoglobin < 90g/l

- Mức độ nặng: máu chảy ồ ạt đỏ tươi số lượng nhiều, kéo dài, toàn trạng

bị ảnh hưởng có thể có dấu hiệu shock mất máu như Mạch ≥120 lần/ph, Huyết áp tối đa ≤ 90mmHg, xét nghiệm nồng độ Hemoglobin < 70 g/l 1.4.3.2 Theo vị trí

- Chảy máu qua mũi trước: chiếm tỷ lệ cao 80-90%[32],[33] Bệnh nhân ngồi dậy nhổ hết máu trong miệng, sau 1 đến 2 phút máu vẫn chảy ra lỗ mũi trước

- Chảy máu mũi sau: chiếm 10-20%[32],[33], cũng để bệnh nhân ở tư thế trên và quan sát thấy máu không chảy qua lỗ mũi trước mà bệnh nhân lại nhổ ra máu Thăm khám họng và lỗ mũi sau thấy máu chảy

- Chảy máu mũi qua cả lỗ mũi trước và sau

Điểm chảy máu trên nội soi có thể có các nguồn gốc từ:

 Chảy máu ở điểm mạch Kisselbach

 Chảy máu mao mạch: toàn bộ niêm mạc mũi rỉ máu

 Chảy máu động mạch: chảy máu ở động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch bướm khẩu cái

1.4.4 Xử trí chảy máu mũi

Trước một bệnh nhân đang chảy máu mũi, việc đầu tiên là phải cầm máu ngay sau đó mới đi tìm nguyên nhân.[1],[10]

1.4.4.1 Can thiệp tại chỗ

- Dùng hai ngón tay bóp hai cánh mũi lại

- Dùng bấc thấm thuốc co mạch như : Ephedrine 1% hoặc Antipyrin 20% nhét chặt vào hốc mũi và tiền đình mũi

- Đốt bằng nitrat bạc Hiện ít dùng[34]

- Dùng merocel, gelaspon nhét vào hốc mũi

- Nhét meche mũi trước: Meche được xếp theo hình chữ chi Trong khi nhét meche mũi nên nhét chặt không để khoảng chết Rút meche: không nên để meche quá 48h, thường rút ra sớm nếu có sốt.[10]

- Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau và trên của hốc mũi hoặc đã đặt mèche mũi trước rồi mà không có hiệu quả thì phải áp dụng thủ thuật đặt mèche mũi sau

- Cầm máu bằng bóng kép:

Kiểu này đồng thời nút được cả mũi trước và mũi sau Tuy không được thật chặt như bấc vải nhưng có lợi rõ ràng là không gây đau và để lưu được nhiều ngày với điều kiện mỗi ngày cho xì bớt hơi ra vài phút rồi lại bơm trở lại Tuy nhiên nhược điểm rất lớn của nó cũng giống như đặt meche mũi trước

và mũi sau là không chèn ép đúng ngay vị trí chảy máu, nếu không dự phòng tốt để balloon chèn ép quá mạnh vào trong hay ra ngoài có thể gây hoại tử vùng bị bóng ép liên tục sau đó gây sẹo làm hẹp tắc đường dẫn khí [35]

Ngày nay dưới hướng dẫn nội soi: các phương pháp như đông điện, laser quang đông,, kẹp clip động mạch bướm khẩu cái để cầm máu được sử dụng nhiều, hiệu quả tốt Kỹ thuật cần một số trang thiết bị hiện đại, tay nghề nhân viên nên chưa được áp dụng một cách phổ biến ở các tuyến

1.4.4.2 Cầm máu vùng

Nếu đặt mèche mũi trước và sau rồi mà vẫn còn chảy máu ta có thể thắt động mạch hàm trong ở hố chân bướm hàm hoặc động mạch cảnh ngoài, thắt động mạch sàng trước và sàng sau ở bờ trong của hốc mắt, hiện ít làm

Phương pháp nút mạch: Hiện nay bằng phương pháp can thiệp mạch, chụp mạch phát hiện điểm chảy máu và nguồn chảy máu, sau đó tiến hành nút mạch tạm thời hoặc nút mạch vĩnh viễn giúp cho việc cầm máu được chính xác và giảm đau đớn và thương tổn cho bệnh nhân Kỹ thuật được áp dụng để

cầm CMM đối với những trường hợp chảy máu phức tạp, dai dẳng khó cầm

2 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 144 bệnh nhân đã được chẩn đoán chảy máu mũi và được điều trị nội trú tại khoa cấp cứu bệnh viện TMH Trung Ương trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2014

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán là chảy máu mũi có mã chẩn đoán ra viện theo ICD10 là R040

Bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa B7, được làm các xét nghiệm

cơ bản về huyết học, hóa sinh

Bệnh án ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chảy máu mũi gặp trong chẩn đoán xác định do chấn thương hàm mặt như gãy xương chính mũi, dị vật mũi, đa chấn thương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu bệnh án

Các bước tiến hành:

 Lọc danh sách các bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là chảy máu mũi trong danh sách quản lý bệnh nhân ra viện của khoa cấp cứu, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

 Tiến hành tra cứu hồ sơ theo mã bệnh án từ danh sách đã lập, lựa chọn các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn

 Thu thập thông tin theo mẫu thu thập thông tin đã thiết kế

 Nhập và xử lí số liệu vào phần mềm SPSS v22.0

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Khoa cấp cứu bệnh viện TMH Trung Ương

- Thời gian: Từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 06 năm 2014

2.2.3 Các thông số nghiên cứu:

3 Thông tin được thu thập từ dữ liệu bệnh án phòng lưu trữ hồ sơ khoa

Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục) bao gồm:

- Có mắc bệnh tăng huyết áp hay không

- Có mắc bệnh về gan mạn tính hay không

- Có mắc bệnh về thận mạn tính hay không

- Có mắc bệnh u đường mũi lành tính hay không

- Có mặc ung thư đường mũi hay không

- Có mắc bệnh huyết học – di truyền hay không

- Có mắc bệnh viêm mũi xoang hay không

- Có nghiện rượu bia hay không

- Có đang sử dụng thuốc chống đông hay không

- Nếu là phụ nữ có đang mang thai hay không

 Phần chuyên môn

- Toàn trạng lúc vào viện: chỉ số mạch, huyết áp

- Chảy máu ở vị trí trước hay sau, một hay hai bên, số lượng máu chảy

- Có tiền sử chảy máu mũi hay không

- Chỉ số các xét nghiệm công thức máu bao gồm: Số lượng hồng cầu, nồng độ Hemoglobin, hematocrit

- Đông máu cơ bản: Chỉ số tiểu cầu, PT, APTT, Fibrinogen

- Sinh hóa máu: Chỉ số GOT, GPT, Ure, Creatinin, Glucose

 Điều trị:

- Đã được xử lý tại tuyến trước hay chưa? Phương pháp xử

lý tuyến trước như thế nào

- Phương pháp điều trị: Phẫu thuật nội soi cầm máu hay điều trị nội khoa

- Có sử dụng thêm vật liệu cầm máu sau phẫu thuật nội soi không

- Bệnh nhân có chảy máu tái phát ngay trong đợt nằm viện không Có phải sử dụng các phương pháp khác để cầm máu không

2.2.4 Xử lý các thông tin nghiên cứu:

Xếp những bệnh nhân vào nhóm tăng huyết áp bao gồm:

 Những bệnh nhân có tiền sử khai thác tăng huyết áp

 Những bệnh nhân có Huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg hoặc huyết

áp tối thiểu ≥ 90 mmHg Theo tiêu chuẩn JNC 2003

Xếp những bệnh nhân vào nhóm có bệnh lý tổn thương tại chỗ hốc mũi bao gồm:

 U lành tính

 U ác tính

 Viêm loét Phân nhóm các bệnh nhân theo mức độ chảy máu:

 Mức độ nhẹ: số lượng chảy ít, nhỏ giọt, tự cầm, toàn trạng tốt, thường là chảy máu điểm mạch, xét nghiệm máu nồng độ Hemoglobin ≥90g/l

 Mức độ trung bình: máu chảy thành dòng đỏ tươi số lượng nhiều, tràn ra mũi trước hay xuống họng, có xu hướng kéo dài, toàn trạng ít bị ảnh hưởng, xét nghiệm máu 70g/l ≤ nồng

độ Hemoglobin < 90g/l

 Mức độ nặng: máu chảy ồ ạt đỏ tươi số lượng nhiều, kéo dài, toàn trạng bị ảnh hưởng có thể có dấu hiệu shock mất máu như Mạch ≥120 lần/ph, Huyết áp tối đa ≤ 90mmHg, xét nghiệm nồng độ Hemoglobin < 70 g/l

Các chỉ số CLS, ta phân loại thành các nhóm

 Chỉ số tiểu cầu: Nhóm giảm dưới 150G/L và nhóm ≥150 G/L

 Chỉ số APTT: Nhóm dưới 38 giây và nhóm ≥ 38 giây

 Chỉ số PT: Nhóm dưới 70% và nhóm ≥ 70%

 Chỉ số Fibrinogen: Nhóm dưới 2g/L và nhóm ≥ 2 g/L

 Chỉ số Ure: Nhóm dưới 8,3 mmol/L và nhóm ≥ 8,3mmol/L

 Chỉ số Creatinin: Nhóm dưới 120 µmol/l /L và nhóm ≥ 120 µmol/l /L

 Chỉ số Glucose: Nhóm dưới 7 mmol/L và nhóm ≥ 7mmol/L

 Chỉ số Ure: Nhóm dưới 8,3 mmol/L và nhóm ≥ 8,3mmol/L

 Chỉ số GOT: Nhóm dưới 37 IU/L và nhóm ≥ 37 IU/L

 Chỉ số GPT: Nhóm dưới 40 IU/L và nhóm ≥ 40 IU/L

 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học

- Nhập số liệu bằng máy vi tính theo chương trình SPSS: An IBM Company v22.0

- Lập bảng đánh giá các kết quả thu được bao gồm các thông

số về lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị

- Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê của chương trình SPSS: An IBM v22.0 Các chức năng sử dụng:

 Thống kê mô tả

 Biến định lượng: trung bình, độ lệch chuẩn

 Biến định tính: tần suất, tỷ lệ %

 Kiểm định χ² mối liên quan giữa 2 biến định tính

 So sánh tỉ lệ, dùng test χ² (sự khác biệt có ý nghĩa thống kế với p <0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,nguyên nhân của chảy máu mũi 3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Dịch tễ

Biểu đồ 3.1 Bệnh nhân vào khoa B7 trong 6 tháng đầu năm 2014

Nhận xét: Theo kết quả thống kê của chúng tôi từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2014 có 1084 bệnh nhân nhập viện khoa B7 Bệnh viện Tai mũi họng

TW thì có 144 bệnh nhân (13.3%) là do nguyên nhân chảy máu mũi; điều đó nói lên CMM là một cấp cứu thường gặp trong chuyên khoa TMH

3.1.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ3.2 Phân bố theo giới

Nhận xét: Số bệnh nhân nam là 98 chiếm tỉ lệ 68,1% còn số bệnh nhân

Nhận xét: Chảy máu mũi thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân ≥50 tuổi, có

72 bệnh nhân ≥50 tuổi chiếm tỉ lệ 50%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Tiền sử chảy máu mũi

Bảng 3.2 Tiền sử chảy máu mũi

Tái phát Đã từng phẫu thuật nội soi 4 2,8

Chưa phẫu thuật nội soi 28 19,4

Nhận xét: Số bệnh nhân chảy máu mũi lần đầu nhập viện là 112 chiếm 77,8% lớn hơn số bệnh nhân có chảy máu mũi tái phát

Trên 32 bệnh nhân đã có tiền sử chảy máu mũi trước đây thì chỉ có 4 bệnh nhân (chiếm 12,5% ) đã từng được can thiệp mổ nội soi

Chảy máu mũi trước đơn thuần gặp nhiều hơn, với 85 bệnh nhân chiếm 59%, không gặp trường hợp nào chỉ chảy máu mũi sau

Chảy máu hai bên ít gặp hơn so với một bên với 30(20,8%) bệnh nhân, chảy máu một bên chiếm 79,2%, chảy máu mũi trái nhiều nhất với 71 bệnh nhân, chiếm 49,3%

3.1.2.3 Số điểm chảy máu quan sát trên nội soi

Bảng 3.4 Số điểm chảy máu quan sát trên nội soi

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân nhập viện đều được tiến hành nội soi mũi, quan sát qua nội soi thấy trên 111 bệnh nhân (77,1%) chỉ có 1 điểm chảy máu trong hốc mũi, số còn lại 22,9% có nhiều điểm chảy máu hoặc chảy máu lan tỏa toàn bộ niêm mạc

Sự khác biệt giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p<0,01

3.1.2.4 Vị trí điểm chảy máu quan sát trên nội soi

Bảng 3.5 Nguồn gốc điểm chảy máu quan sát trên nội soi

Cuốn trên, ngách trên 19 13,2 Cuốn giữa, ngách giữa 61 42,4 Cuốn dưới, ngách dưới 43 29,9 Điểm mạch Kisselbach 19 13,2

Vị trí khác của vách ngăn 48 33,3 Nhận xét: Gặp nhiều nhất là chảy máu mũi từ vách ngăn, gặp ở 46,5% bệnh nhân

Điểm chảy máu có nguồn gốc từ cuốn giữa hoặc ngách giữa phát hiện trên 61 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ là 42,4%

3.1.3 Nguyên nhân CMM

3.1.3.1 Sử dụng thuốc chống đông, NSAID

Bảng 3.6 Sử dụng thuốc chống đông, NSAID

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân được ghi nhận đang sử dụng thuốc chống đông, NSAID có 3 người, chỉ chiếm 2,1%

3.1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng toàn thân

Bảng 3.7 Nguyên nhân toàn thân

Có 53 bệnh nhân là nữ, trong đó có 6 người đang mang thai, chiếm tỷ