Phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi là phẫu thuật làm tắc động mạch cung cấp máu hốc mũi để điều trị những trường hợp chảy máu mũi nặng và tái phát đã được điều trị bằng các phương pháp cầm máu đơn giản nhưng thất bại. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi trong điều trị chảy máu mũi tái phát tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐỐT ĐỘNG MẠCH BƯỚM KHẨU CÁI QUA NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ 4/2016 - 7/2017
Lê Thị Mộng Thu*, Nguyễn Hữu Dũng**
TÓM TẮT
Mở đầu: Phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi là phẫu thuật làm tắc động mạch cung cấp
máu hốc mũi để điều trị những trường hợp chảy máu mũi nặng và tái phát đã được điều trị bằng các phương pháp cầm máu đơn giản nhưng thất bại
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi trong điều trị chảy máu mũi tái phát
tại bệnh viện Chợ Rẫy
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có can thiệp lâm sàng , theo dõi và
không có nhóm chứng trên 40 ca bệnh nhân chảy máu mũi được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04/2016 đến tháng 07/2017
Kết quả: Tỉ lệ thành công trong thời gian nằm viện là tốt 100%
Kết luận: Phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi là phẫu thuật an toàn, đơn giản, nhanh, hiệu
quả trong điều trị chảy máu mũi tái phát và được xem như là một lựa chon xử trí thứ 2 khi phương pháp xử trí bảo tồn đầu tiên thất bại
Từ khóa: chảy máu mũi, thắt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi
ABSTRACT
OUTCOMES OF ENDOSCOPIC CAUTERIZATION OF THE SPHENOPALATINE ARTERY TO
CONTROL EPISTAXIS AT CHO RAY HOSPITAL FROM 04/2016 TO 07/2017
Le Thi Mong Thu, Nguyen Huu Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 88 - 91
Background: Endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery is technique to block the blood that go
into nasal cavity It treated the severe and recurrent epistaxis when conservative management failed
Objectives: Assessment of result of endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery in epistaxis
treatment at Cho Ray Hospital
Methods: we performed a cross- sectional and prospective study on 40 patients with posterior epistaxis at
Cho Ray hospital from April/2016 to July/2017
Results: The success rate in our study within the length of hospital stay is 100%
Conclusion: The technique appears to be safe, simple, fast and effective for management of refractory
posterior epistaxis and should be considering as an immediate second-line management when conservative treatment as first line fails.
Keywords: Epistaxis, Endoscopic sphenopalatine artery cauterization
* Học viên chuyên khoa cấp 2 khóa 2015-2017 ** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu mũi là một cấp cứu Tai Mũi
Họng thường gặp, có những trường hợp chảy
máu mũi tái đi tái lại nhiều lần, đe dọa sinh
mạng người bệnh Trong đó đốt động mạch
bướm khẩu cái là một phẫu thuật can thiệp
giúp cầm máu mũi Vì vậy nghiên cứu về
phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái là
có ý nghĩa thiết thực
Năm 1970 Prades đầu tiên giới thiệu thắt
động mạch bướm khẩu cái qua nội soi, đến
những năm 1987–1992 phương pháp này được
ứng dụng rộng rãi Ưu thế của phương pháp
là tiếp cận trực tiếp nhánh tận của động mạch
mũi, với phẫu thuật nội soi can thiệp tối thiểu
ít tổn thương tổ chức, an toàn hiệu quả dễ
thực hiện với tỉ lệ thành công cao (90%) và ít
biến chứng(2,3,4,5)
Thắt động mạch bướm khẩu cái qua nội
soi ngày nay đã được thực hiện tương đối
nhiều ở những bệnh viện lớn, nhưng chưa
được thực hiện rộng rãi ở các cơ sở Tai Mũi
Họng trên cả nước Vì vậy, trên tinh thần học
hỏi, phát triển phương pháp cầm máu mới
hiệu quả trong điều trị chảy máu mũi tại bệnh
viện tuyến dưới thôi thúc chúng tôi thực hiện
đề tài này với mục tiêu: “Đánh giá hiệu quả đốt
động mạch bướm khẩu cái qua nội soi trong điều
trị chảy máu mũi tại bệnh viện Chợ Rẫy”.
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
Hình 1 Giải phẫu hốc mũi
Là nhánh tận của động mạch hàm chạy từ
phần trên của hố chân bướm khẩu cái qua lỗ
bướm khẩu cái phân ra các nhánh vách ngăn
và nhánh mũi sau ngoài, cấp máu cho hơn 90% hốc mũi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng không nhóm chứng
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân chảy máu mũi nhập viện tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2016 đến tháng 7/2017, được chỉ định phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi
Chảy máu mũi đã được cầm máu 2 lần bằng các phương pháp đơn giản như nhét meche mũi hoặc nội soi đốt điện nhưng vẫn không cầm hoặc
có nguy cơ chảy máu tái phát
Dữ kiện nghiên cứu
Thời gian mổ
Kỹ thuật mổ
Tỉ lệ thành công sau mổ
Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống nội soi chẩn đoán và phẫu thuật hãng Karl Storz
Máy đốt điện cao tần và dao điện lưỡng cực (bipolar)
Tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận động mạch bướm khẩu cái trực tiếp qua khe giữa, vì phương pháp này ít gây tổn thương tổ chức, ít can thiệp thêm vào các vùng giải phẫu lân cận dễ gây chảy máu thêm trên bệnh nhân đang chảy máu mũi Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là phẫu trường hẹp khó thao tác và dễ
bỏ sót nhánh động mạch gây tái phát Có thể do cấu tạo mũi của người châu Á với đặc điểm mũi thấp nhưng khe giữa rộng khác với người châu
Âu mũi cao nhưng khe giữa hẹp, vì vậy mà chúng tôi không gặp khó khăn trong thao tác
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
phẫu thuật Về dụng cụ chúng tôi chọn máy đốt
cao tần chế độ làm đông - cầm máu (Coagulation
Hemostat) với lưỡi dao điện lưỡng cực (bipolar)
mũi dao thẳng, có lớp chống dính Cường độ
dao điện ở tần số thấp (10Hz) với mục đích là làm đông mạch máu không cháy nhiều sẽ gây cắt đứt rời động mạch
Hình 21 Quy trình kỹ thuật. (A) Bộc lộ động mạch bướm khẩu cái (B) Đốt động mạch bướm khẩu cái bằng bipolar (C) Phủ lại vạt niêm mạc (D) Đặt gelfoam khe giữa
Các bước tiến hành phẫu thuật:
Bước 1: Lấy meche, hút sạch máu đọng, đặt
co mạch, bẻ cuốn mũi giữa vào trong
Bước 2: Tiêm 2ml Lidocain 2% + Adrenaline
1/100.000 vào vùng phẫu thuật
Bước 3: Thăm dò vị trí thoát ra của động
mạch bướm khẩu cái
Bước 4: Rạch niêm cốt mạc
Bước 5: Bóc tách vạt niêm cốt mạc đến
mào sàng
Bước 6: Tìm ĐMBKC, khoan hoặc nạo mào
sàng bằng curette hay kerisson
Bước 7: Bộc lộ ĐMBKC
Bước 8: Đốt ĐMBKC bằng dao điện Bipolar
Bước 9: Phủ lại vạt niêm mạc và đặt Gelfoam
khe giữa
KẾT QUẢ
Có 40 bệnh nhân (34 nam, 6 nữ) chảy máu
mũi nhập viện tại khoa Tai Mũi Họng bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2016 đến tháng
7/2017, được chỉ định phẫu thuật đốt động
mạch bướm khẩu cái qua nội soi
Thời gian mổ trung bình là 52 ± 9,6 phút
100% đặt gelfoam khe giữa, không nhét
meche hay merocel sau mổ
100% không chảy máu tái phát sau 2 tuần
theo dõi
Biểu đồ 1 Phân bố bệnh nhân theo số lần chảy máu
35.0%
35.0%
17.5%
12.5%
Meche mũi trước Meche mũi sau Đốt điện Meche kèm đốt điện
Phương pháp cầm máu trước PT
Biểu đồ 2 Các phương pháp cầm máu trước phẫu
thuật (PT)
Chúng tôi chọn theo dõi sau mổ 24–48 giờ, vì trong giai đoạn này sự tái tạo sợi Fibrin mạnh nhất giúp cho sự lành thương tốt, trong thời gian này nếu bệnh nhân có mắc phải các bệnh viêm mũi họng hoặc sốt… thì cần được điều trị kịp
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học
thời tránh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật(1,6)
Ngoài ra t
BÀN LUẬN
Độ tuổi thường gặp từ 31-60 tuổi (80%)
Bệnh nền thường gặp là tăng huyết áp (47,5%)
Chúng tôi ghi nhận trong lô nghiên cứu:
chảy máu mũi 3 lần chiếm ưu thế (57,5%) Có
28 trường hợp được nhét meche mũi cầm
máu, 7 trường hợp đốt điện, 5 trường hợp
được xử trí đốt điện và nhét meche mũi
Chúng tôi cho rằng cần can thiệp phẫu thuật
sớm trong những trường hợp chảy máu mũi
đã can thiệp nhiều lần vì niêm mạc bị tổn
thương, can thiệp bảo tồn không hiệu quả
Mốc để tìm ĐMBKC là mào sàng của xương
khẩu cái 100% ĐMBKC có 1 thân chui ra từ 1 lỗ
BKC (không có lỗ phụ)
Tỉ lệ phẫu thuật thành công của chúng tôi
khá cao, không có trường hợp nào chảy máu tái
phát sau phẫu thuật So với báo cáo của Agreda
B(2) thực hiện phương pháp tiếp cậ n Động mạch
bướm khẩu cái qua khe giữa có mở lỗ thông
xoang hàm, hay của Snyderman thực hiện
phương pháp tiếp cận Động mạch bướm khẩu
cái tại khe chân bướm khẩu cái thì phương pháp
tiếp cận Động mạch bướm khẩu cái trực tiếp qua
khe giữa (O’Flynn, chúng tôi) sẽ ít gây tổn
thương xung quanh, ít phải can thiệp thêm
nhiều vị trí giải phẫu hơn, và như vậy sẽ hạn chế
chảy máu thêm trên bệnh nhân vốn đang bị chảy
máu mũi(4)
Chúng tôi lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân tái khám sau mổ 1 tháng để đánh giá tái phát
và sự lành thương tuy nhiên vì điều kiện khách quan, bệnh nhân ở tuyến tỉnh không quay lại tái khám nên chúng tôi không thể theo dõi sau thời gian ra viện, chỉ liên lạc qua điện thoại và một số ca không liên lạc được Trong số những bệnh nhân chúng tôi liên lạc được đều trả lời sự cải thiện triệu chứng nghẹt mũi sau phẫu thuật rất tốt
KẾT LUẬN
Đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi
là một phương pháp an toàn, hiệu quả và khá đơn giản dễ thực hiện trong điều trị chảy máu mũi tái phát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
control of the sphenopalatine artery for epistaxis: long–term
results J Laryngol Otol, 121(8): 759-62
the sphenopalatine artery in posterior epistaxis Retrospective
study of 50 patients Acta Otorrhinolaryngol Esp, 62(3): 194-8
Access Atlas of Otolaryngology, Head and Neck Operative
Surgery Open Textbook
epistaxis by endoscopic clipping of the sphenopalatine artery
Clin OtolaryngoL Allied Sci, 25(5):374-7
artery: A surgical challenge in epistaxis Braz J
Otorhinolaryngol, 78(4):42-7
spontaneous epistaxis Am J Rhinol Allergy, 26(1):55-60
Ngày nhận bài báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018