Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản điều trị tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng BV bạch mai 7 2014 4 2015

xong vần còn nhiều bệnh nhàn được điểu trị theo các tuyến y tề cơ sơ địa phương vẫn còn khả tùy tiện, thậm chí lạm dụng thuốc, họ cũng không cỏ dược hiểu biết về bệnh và ý thức sư dụng t

TM/ V*:

LÒI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trinh nghiên cứu do tôi trực ticp tiến hành dưới sự hưởng dần cùa thầy hướng dần Các kết qua nghiên cửu trinh bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ còng trinh khoa học khóa luận hay lãi liệu tham khao não

I là Nội ngày 30 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Cung Quang liưng

MỤC LỤC

ĐẬT VÂN ĐÈ I

CHƯƠNG I: TÔNG QƯAN 4

1.1 Vài net lịch sử 4

1.2 Định nghfa về Hen Phe Quan 6

1.3 Dịch tề hục 8

1.4 Phân loại về hen 8

1.4.1 Phân loại theo Rackemann cai biên năm 2000 8

1.4.2 Phân loại hcn theo mức độ 10

1.4.3 Đánh giá dộ nặng cua hcn phế quan 10

1.5 Cơ chẻ bệnh sinh cua hen 11

1.5.1 Viêm là quá trinh chu yểu trong hen 12

1.5.2 Co thắt phế quan 13

1.5.3 Gia lãng tính đáp ứng đường thờ 14

1.6 Dẩu hiệu lâm sàng và cận lảm sàng ưong hen 15

1.6.1 Khai thác tiền sử di ứng 15

1.6.2

Triệu chửng cơ năng 15

1.6.3 Triệu chứng thực the 17

1.6.4 Triệu chứng cận lâm sàng 17

1.7 Chẩn đoán hen 20

1.7.1 Chân doán xác định 20

1.7.2 Chân doán phân biệt 20

1.7.3 Chân đoản thê bệnh 22

1.7.4 Chân đoán mức dộ 22

1.8 Điều trị hen phe quan 24

1.8.1 Điều trị cầt cơn tại bệnh viện 24

1.8.2 Điếu trị dự phòng tại cộng dồng 22

1.9 Nguy cơ và hậu quá do hen phế quan gây ra 26

1.9.1 Dối với người bệnh 26

TM/ V*:

1.9.2 Dối với gia đính 26

1.9.3 Tổn that VC kinh tố rất lớn 26

CHƯƠNG 2: DÕI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨƯ 27

2.1 Dịa điềm vã thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đổi tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Đối lượng nghiên cữu 27

2.2.2 Tiêu chuấn tuyến chọn 27

2.2.3 Ticu chuẩn loại ỉrừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cửu 28

2.2.1 Tiến cứu mỏ ta 28

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.3 Cách thức liến hành 28

CHƯƠNG 3: KÉT QUA NGHIẾN CÖƯ 30

3.1 MỘI sồ đặc diem chung cua đối tượng nghicn cửu 30

3.1.1 Đặc diem VC tuồi cùa bệnh nhân trong nghiên cứu: 30

3.1.2 Đặc diem VC giới 31

3.1.3 Đặc diêm về địa lý 32

3.1.4 Tiền sư ban thân bệnh nhân 32

3.1.5 Tien sứ gia đính có bệnh dị úng 33

3.1.6 Một số yếu tố làm bùng phát cơn hen 34

3.1.7 Ycu tố thai nghén với các bệnh nhân IIPQ 35

3.2 Đặc diêm lâm sàng người bệnh HPQ 35

3.3 Đặc diêm cận lám sảng 37

3.3.1 Dầu hiệu X-Quang 37

3.3.2 Dặc diem về chức nâng hó hấp: 38

3.3.3 Xẽl nghiệm máu 39

3.3.4 Phân bỗ Kali máu cua bệnh nhân 40

3.3.5 Cảc đậc diêm dị ứng đặc hiệu trên cận lâm sàng 40

3.3.7 Kct quá khí máu dộng mạch 41

3.4 Điều trị hen phế quan 42

3.4.1 Các thuốc dự phông dà dùng trước khi vảo viện: 42

3.4.2 Thuốc diều trị HPA tại khoa Dị ứng MDLS 43

3.4.3 Thời gian diều trị tại khoa Dị ứng - MDLS 46

3.4.4 Kết qua điều trị 46

PHÀN 4: BẢN LUẬN 47

4.1 Một số dộc diêm chung cúa dối tƣợng nghiên cứu 47

4.1.1 Dặc diem về tuổi cùa bệnh nhân trong nghiên cứu 47

4.1.2 Dặc dicm VC giới 47

4.1.3 Đặc dicm về dịa lý 4S 4.1.4 Tiền sƣ ban thân bệnh nhân 48

4.1.5 Tiền sứ gia đình 49

4.1.6 Một sổ các yểu tổ làm bùng phát cơn hen 49

4.2 Một số đặc diem làm sàng 50

4.2.1 Triệu chứng làm sàng 50

4.2.2 Phân loại mức độ cơn hen cùa bệnh nhàn lúc vào viện 51

4.3 Dầu hiệu cận lâm sàng 52

4.3.1 Kết qua X-quang 52

4.3.2 Chức nâng hô hắp 53

4.3.3 Công thức máu 54

4.3.4 Giá trị Kali máu 55

4.3.5 Giá trị IgE cua bênh nhân hen phe quan 55

4.3.6 Ket qua khí máu dộng mạch 55

4.4 Điều trị hen phe quán 56

4.4.1 Các thuỗc dự phông tnrớc khi vâo viện 56

4.4.2 Các thuốc sứ dụng trong điều trị HPỌ 57

4.4.3 Thời gian nam viện 60

4.4.4 Kềt qua diều trị 60

TM/ V*:

TẢI LIỆU THAM KHAO

DANH MỤC VIẾT TÁT

ICS Inhaled Corticosteroid Corticoid dạng hít

LABA Long acting |Ỉ2 agonist Thuốc cuông (12 tác dụng kéo

dải GINA Global Initiative for Asthma Chiến lược toàn cầu về hcn phố

PEF Peak Expiratory Flow Lưu lượng diniì

SABA Short acting p2 agonist Thuốc cưởng 02 tác dụng

ngẳn WHO World Health Organization Tố chức y tể the giói

quán (TNDDTQ)

TM/ V*:

ĐẠ I VÁN’ ĐÈ

Hen Phế Quan lã một trong những bệnh viêm đường hô hấp mạn tính khá phố biến và ngày càng gia tảng được phan ánh nhiều qua y vàn the giới cùng như ớ Việt Nam Bệnh đặc trưng bang các cơn hen tái phát (khó thư thờ rít khò khè ho nặng ngực ) có thê hồi phục lự nhiên hoặc sau sư dụng thuốc giãn phế quan [1]

Hen phế quan lã một bệnh dược dề cập tử lâu từ thời Trung Quốc cỗ dại hơn 5000 năm trước vã nghiên cứu lừ rất sớm (lừ thời llypocralcs) ca về chân đoán, diều trị vã dự phòng Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh côn nhiều vần de chưa sáng lo nên việc diet! trị còn nhiều khó khản [1]

Nám 1902, phát hiện sốc phan vệ cùa Richct đà lâm cơ sơ cho việc nghiên cứu cơ chế chằn đoán điểu trị hen và các bệnh dị ứng Và lừ đó đâ mớ ra thời kỉ nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh cùng như đề ra các phương pháp chân doán diều trị hen rò ràng hơn

Ngày nay với tiến bộ của khoa học kỳ thuâl trong y hục bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh hen phế quan đà có nhùng bước lien mới Trong chân đoán và điểu trị hen phe quân cùng đạt dược nhùng kết qua đáng nê Do xuất hiện trên thị trường nhừng thuốc giàn phê quan thê hệ mõi có tác dụng kéo dãi nhám cat cơn hay dự phòng cơn hen, ngoài ra còn có nhiều những thuốc và cách thức mới như liệu pháp miễn dịch dặc hiệu nen mặc dù diễn biến phức tạp nhiêu trường hợp dà qua khơi cơn hen nặng vã có hiệu qua tối tru kiếm soát các triệu chửng cùa hen phe quan

Trcn thế giới, ti lệ mắc hen trung binh hiện nay là khoang 4-16% dân sổ mồi nước [2] Theo báo cáo cua tô chức y te thế giới, hiện trên the giới có khoang 300 triệu người mầc hen ưởc tính đen nảm 2025 con số đõ sè tảng lèn 400 triệu người Con số mắc hen vần không ngừng gia tảng mỏi năm chi phí

đi mà còn ngây càng cao Từ năm 1961 đen năm 1995 số người mắc hen đà tâng 3 lần ơ Việt Nam sổ tre em nho hơn 15 tuồi mắc bệnh cùng tàng lên vào khoang 10% sỗ bệnh nhãn hen phai nhập viện vả cấp cứu cùng tàng lèn nhiều so với trước kia Thời gian vừa qua số bệnh nhân hen được điều trị dũ đà dược kiếm soát chặt chẽ hơn xong vần còn nhiều bệnh nhàn được điểu trị theo các tuyến y tề cơ sơ địa phương vẫn còn khả tùy tiện, thậm chí lạm dụng thuốc, họ cũng không cỏ dược hiểu biết về bệnh và ý thức sư dụng thuốc, cùng như cách điều trị một cách rỏ ràng [7]

Bắt dầu từ nảm 1992 chiên lược toàn cầu phòng chống hen đà dược hình thành vả hoàn chinh qua mồi nám tạo nên sự thống nhắt giừa việc chắn đoán và điều trị hen trên phạm vi toàn thề giới Việc phối hợp "hai trong một” nghía là một dụng cụ hít có hai loại thuốc conicoid hít (ICS) và thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài lãm nen tang cua phòng chong hen ngoài cộng dồng Nhưng số người mấc hen vần không giam mà ngày một gia tàng, trơ thành gánh nặng cho chính ban thân, gia đỉnh và xâ hội Đồng thời số người mắc cơn hen kịch phát phái nhập viện cùng ngày càng gia tâng

Vần de dạt ra lã tại sao việc tím ra nguyên nhàn, cư chế bệnh sinh và diều trị hen đã có những bước tiến đáng kể Đồng thời công lác dự phòng hen trong cộng dồng cùng đà có những bước liến dáng kẻ trên phạm vị toàn cầu và ở Việt Nam [2]

3

TM/ V*: -

vậy mà vần còn nhùng bệnh nhãn phai nhập viện cấp cửu ví tỉnh trạng hcn nặng: khó thứ nặng, có rỗi loạn thông khí rỗi loạn khuếch tán khí phái can thiệp cấp cứu

ví suy hô hấp [8] Đặc biệt điều này rất de xay ra ờ trê em và người cao tuổi

Đê góp phần tím hiểu, nâng cao chất lượng chân đoán và điều trị cua bệnh hen phế quàn, de tài cua chúng lôi dược thực hiộn với 2 mục tiêu sau:

1 Tím hiếu một số dặc diêm làm sàng, cận lâm sàng cùa bệnh nhân llen phế quan dược diều trị tụi Trung tâm Dị ứng Miền dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai (7/2014-4/2015)

2 Bước đầu đánh giá điều trị ó bệnh nhân hen phe quán trong nghiên cứu trẽn

-1

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN

Aretaeus (100) một bác SI* bậc thầy ờ thời Hy Lạp cồ dại dã cỏ mỏ la lâm sàng về bệnh hen Galen (130-200) dã dề cập đến hen nói chung và đồng lính vói những văn ban trước đó cùa Hippocrate và ờ mức dộ nào dó với Arctacus Õng mô la hen lã một sự nghèn tắc ỡ phế quan và trị bệnh dó bàng cách uống rượu với máu cua chim cú.[9)

Moses Maimonides (1 135-1204 AD) các giáo SI* và là nhả triết học song ờ Andalucía (Tây Ban Nha) Morocco vã Ai Cập cùng lã một bác SI* hành nghề y trong triều dính cua Sultan Saladin cùa Ai Cập và Syri Trong số nhiều vàn ban y khoa Maimonidcs đà viết nghiên cứu về hcn cho mội bệnh nhân cua ông là Hoàng lư Al-Aldal Ong có tiết lộ rằng triệu chứng bệnh nhân cùa ông thường bất dầu như nhùng corn cam lạnh thông thường vào những tháng ẩm ướt Cuối cùng bệnh nhàn thờ hôn hên và ho cho đến khi bật dừm ra Õng cũng lưu ý rang những tháng trời khô

ờ Ai cập llừ có thể làm cho bệnh nhân dờ bệnh hơn.[9]

Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644) một bác SI*, nhà hỏa học sinh lý bệnh học từ Bi cho rằng hen cỏ nguồn gốc từ những đường dản khí bên trong phôi

5

TM/ V*:

Bernardino Ramazzini (1633-1714), dược biết den là cha de cua mang y học the thao, dà phát hiện ra sự liên hệ giừa hen và bụi hữu co Ong cùng cho rằng hen có liên quan đến cam ứng với tập luyện thê lực

Hen được mò tã như một bệnh tâm lý, với cách chữa trị cơ bán là kết họp giừa việc phân tích tàm lý và chừa trị bang lời nói Các nhà phân tích tàm lý học cho ràng hen có thê được chừa trị như với cách chừa trị bệnh trầm câm Lý thuyết tâm thần này cuối cũng dã b) bác bó vả hen đà lại dược hiểu như một bệnh lý liên quan den thay đói sinh lý bệnh co thố

Hen, dược hiếu là một bệnh lý viêm, diêu nảy không thực sự được công nhận cho tới nhùng năm 60 thời điểm mà thuốc kháng viêm bắt đầu dược sứ dụng

The ky XX đã ghi nhận những lien bộ vượt bậc việc nghiên cứu cơ chề chân đoán và diều (rị hen Công trinh nghiên cứu sốc phan vệ cua Richct và Portier nảm

1902 dã mó đâu nhùng nghiên cứu vê co chè hen và các bệnh dị ứng Nhờ Cohen (1900) với Theophylin, Caryerr (1950) với cortison Gelfand (1951) dề xuất sứ dụng corticoid khi'dung Cox và Altounyan (1967) phát hiện cromone đẩu liên chữa hen là cromoglycate de sodium Tử nâm 1969 xuầt hiện nhiêu thuốc diều trị hen có hiệu qua như Salbutamol khí dung, dầu tiên lã Ventolin (1969) tcrbutalin (Bricanyl) nãm

1971 corticoid khí dung beclometason (Bccotide) budeonide (Pulmỉcort) vả nãm

1993 xuất hiện conicoid khí dung loại mói íluticason (lìixotidc) Các thuốc cường bcta2 lác dụng kéo dâi (LABA) được ủng dụng nàm 1988 như salmeterol (Serevent), fornnoterol (Foradil) dần đen hình thành thuốc phổi hựp LABA+ICS như Scretide Symbicorỉ là những thuốc có hiệu quá trong diều trị dự phòng hen [10]

Nhửng nám cuối thế ky XX bất đầu từ năm 1992 dà mờ dầu thời kỳ dôi mới với nhùng tiến bộ to lởn trong phòng chống hen toàn cầu với còng ước quốc tế chấn đoán và diều trị hen (1993) chương trinh phòng chống hen loàn cầu (GINA) nảm

1998 hoàn chinh nám 2000 2002 .và tiếp lục hoàn thiện cho đen nhùng năm gần đày và vần tiếp lục cập nhật cho tới tháng 8 năm 2014 Chương trinh kiêm soát hcn triệt de (GOAL) được cóng bố 2/2014 tiếp tục giúp cho việc kiêm soát hen hiệu qua

6

lum nừa.[l 1]

Như vậy mặc dũ hen là bệnh dược biết đen tử lâu nhưng phai đến thế ki XX các nghiên cứu VC hen mới thực sự di sâu và có hiệu quá Tuy vậy các quan diêm về định nghía, phân loại, bệnh nguyên, bệnh sinh còn có nhiều ý kiển khác nhau Ví vậy hen trơ thành một môn học riêng, thành chuyên đe thào luận cua nhiều quốc gia

và the giới Và hiện nay các hiểu biết cua chúng ta vê hen đang trên đường hoãn thiện

1.2 ỉlịnh nghía về Hen Phể Quán

Có rất nhiều định nghía về HPỌ

Theo định nghía cua OMS (1974): “Hen phe quàn lã bệnh cỏ những cơn khó thớ do nhiêu nguyên nhàn vã do gang sức kèm theo dấu hiệu kìm sàng thắt nghèn phế quản”[12] Hội Lỗng ngục và trường Đại Học Y Khoa Hoa Kỳ (1975): "Hen là một bệnh có lính quá mần đường thơ và nhiều nguyên nhân khác nhau biếu hiện bủng kéo dài thời gian thư ra có thê khơi tự nhiên hoặc do diều trị*'[4]

Theo định nghía bộ môn DỊ ứng Mien dịch lâm sàng trường đại hục Y Hà Nội :"HPQ là một nhóm bệnh đường hô hấp cúng có chung một hội chứng (khó thơ ra khờ khò ho khạc đởm) với 3 quá trinh bệnh lý chính:

- Viêm niêm mạc dường hô hầp

- Co thất phế quan

- (ỉia tăng phán ứng đường hô hắp

Theo GINA, hen gây ra các triệu chứng như thớ khò khè (wheezing), khó thớ (SOB - shortness of breath), lức ngực và ho với những tính chất VC thời diêm xuất hiện, tần

số vã cường độ khác nhau Các triệu chửng này có liên quan đen luồng khí thay dôi khi thơ ra là sự khỏ thớ dê dây khí ra khơi phôi do nguyên nhân co thải phế quan làm hụp đường dẫn khí (bronchoconstriction airway narrowing), thành cùa ống dần khí dày lên vã gia tàng chất tiết Nhùmg thay đỗi về luồng khí này cùng có thế gập ờ những người không mắc bệnh hen nhưng nó thường biêu hiện nhiều hơn ớ hen

Hen là một bệnh lỷ mạn tính thường gộp và nặng tiềm tàng, dật một gánh

7

TM/ V*:

nặng đáng kê cho bệnh nhàn, gia đính và cộng dồng Nó gây ra các triệu chứng hô hấp hạn chế các hoạt dộng hàng ngày, các cơn hen tấn công mà đôi khi yêu cầu châm sóc y tế khàn cấp hoặc cùng có thê dần tởi tư vong

May mắn thay, hen lại có the điều trị hiệu qua dược và hầu hết bệnh nhân đều có thè kiếm soát tổt được bệnh hen Khi hen dược kiêm soát tốt bệnh nhân cỏ thê:

- Trành được các triệu chứng gảy phiên toái ca ngây vả dèm

- Cằn ít hoặc không cần thuốc giâm cơn

- Dời sồng hoạt dộng thè chất nâng dộng

- Chức năng phôi bính thường hoặc gan như bình thưởng

- Tránh dược các cơn hen dột ngột kịch phãt xay đen (nặng lẽn dột ngột, hoặc một cơn tấn công exacerbations, attacks)

Theo WHO (World Health Organization), hen là một bệnh không lây nhiễm, dặc trưng bcri sự tan công thường xuyên lái lại nhiều lan cua sự khó thơ vả thơ khò khè có sự khác nhau VC cưởng độ vả tần sỗ giừa người nảy và người khác Triệu chứng cỏ thế xay ra ớ nhiêu lần trong ngây hoặc trong tuần dối với cá nhãn người bị bệnh, ơ một số người thỉ triệu chứng lại xấu di sau những hoạt dộng thê lực hoặc về đèm Trong suốt cơn hen niêm mạc cua ống phế quan phú nề sưng lên gây ra sự bít tắc và hẹp lại cua đường dần khí làm giám lưu lượng lưu thông khí vào ra trong phôi Các triệu chứng tái di tái lại nhiều lần và xây ra thưởng xuycn gày mất ngu mệt moi giam hoạt động thê lực củng như còng việc và học tập Hen cỏ tý lệ tư vong tương đối thấp so với các bệnh lý màn tính khác [4]

1.3 Dịch tề học

HPQ là một trong những bệnh mạn tính phô biến nhắt anh hưởng đến cá trê

em và người lớn nhưng vẫn chưa dược tím hiểu kỹ VC nguyên nhân gây hcn Mặc

dù yểu tổ di truyền đà dược chửng minh một cách rò ràng lã liên quan đến hen

nhưng sự tương tác giừa kiêu gcn vã môi trưởng thỉ cùng có thê giai thích về sự biến dôi mang tính loàn cầu trong tỳ lệ mắc các bệnh dị ứng và hen phe quan

Ị 4 Phân loại về hen

8

1.4.1; Phân loại theo Rackcniann cài biên nám 2000;[1H13Ị

Hen Atopi Nồng dộ IgE lãng cao bệnh nhân mần

cam với nhiều dị nguyên, tiền sứ dị ứng cá nhãn vã gia đinh

Hen không Atopi sớm Thưởng lã hen nặng, dai dâng

Hen không Atopi muộn Thường có hội chứng tảng tế bào ái toan,

polip mùi, viêm xoang

1 len kct hợp một số bệnh phôi khác Hen trong bệnh phôi lấc nghèn màn tính,

khí thùng phổi Hen kết hợp với viêm dộng mạch Hội chửng Chen ‟ Strau viêm nút quanh

động mạch

1 len do gắng sức Thường gập ớ trê dưới 15 tuỏi

Hen dạng ho Ho khan mạn tính

Hen do aspirin Hen có 3 biêu hiện: bắt dung nạp aspirin,

viêm mũi polip mùi khó thư

9

TM/ V*:

- %

lien nghê nghiệp

Hen do xơ nhiễm phôi với một số hơi khí nơi sán xuàt

10

1.4.2 Phân loại hen theo mức độ:[ 14][2]

Bậc hen Triệu chứng Triệu chứng

VC đêm

Cơn câp FEVI hoặc

PEF dự tính

Dao động FEV1 hoặc PEF

< 2 lẳn/

tliãng

Nhọ

không giới hạn hoạt dộng thè lực

<60% >30%

1.43.Đánh giá (lộ nặng cùa hen phế quàn

Độ nặng cua hen dƣợc đảnh giã hồi cứu lử mức điều Irị cần thiết dể kiểm soát triệu chứng và dợt kịch phát Dộ nặng của hcn không phái là một đặc điềm bằt biến vã có thế thay đối theo thảng hoặc theo năm

Độ hen đƣợc dành giá khi bệnh nhân dà diều trị với thuốc kiếm soát đều dận trong vài tháng

11

TM/ V*:

- llcn nhẹ: hcn được kiềm soát tốt với điều trị bậc I và bậc 2 nghía là khi dùng thuốc cát con khi cần, hoặc diều trị với thuốc kiêm soát nhẹ như ICS liều thấp, kháng thụ thê leukotriene hoặc chromonc

- Hen trung bính: là hen dược kiêm soát tổt với diều trị bậc 3, ví dụ như ICS/LABA liều thấp

- Hen nặng: là hen không dược kiêm soát, ờ bậc 4, bậc 5 Phai sứ dụng ICS/LABA liều cao đê ngừa hen trơ nên '‟không kiềm soát” hoặc hen vàn "không kiêm soát” dù diều trị ở mức này

1.5 Cơ chề bệnh sinh cha hen

Nhùng nghiên cử mới nhắt về hen cho thấy co chế phát sinh cua bệnh rất phức tạp, bao gồm

- Nhiều quá trinh bệnh lý: Viêm mạn tính đường thơ

Co thắt cơ trơn phe quan Gia tàng đáp ứng đường thơ

Anatomy of an Atthma AttacM

12

1.5.1 Viêm là quá trình chủ ycu trong hen;[1H2Ị

Hiện tƣợng viêm trong IỈPQ theo co chc mien dịch - dị ứng cỏ sự tham gia cua nhiều yeu to khác nhau

- Các te bào gáy viêm nhƣ dại thực bào bạch cầu trung tính, bạch cầu ãi toan, bạch cẩu ái kiềm, mastocytc tế bão T và B

- Nhiều tế bào viêm: dại thực bào Tho Th2 tế bão mast, eosinophile basophile lymphocyte, tề bão biểu mô tế nào nội mô

Nhiều chất trung gian hóa học: các chất trung gian tiên phát (histamin

serotonin, protaglandin các neuropeptides), các cytokines (interleukin từ I đến

18 GMCSF, TNFalpha TNF-beta TNF-gamma)

Trong co che cùa hen có vai trô cùa các phân tứ kết dính (adhesion molecules) Các phàn lừ kết dính hoạt hóa các tế bào viêm (eosinophilc Basophile) và vận chuyên các tế bào viêm theo đƣòng tuần hoàn den vị trí viêm Những phân tƣ kết dính là glycoprotein, chú yếu là:

13

TM/ V*:

- ICAM1 (intercellular adhesion molecule 1)

- ICAM2 (intercellular adhesion molecule 2)

•t- VC AMI (vascular cell adhesion molecule 1)

+ LFA-1 (lymphocyte faction related antigen 1)

- Nhiều cnzym khác

1.5.2 Co thắt phế quán

- I lậu qua cua hiện tượng viêm nói ờ trên gầy nên lính irạng co thắt phe quán Ngoải ra ờ trỏ bị IIPỌ, thụ thê p2 bị suy giam làm cho enzym adenylcyclase kém hoạt hóa gây nên thiêu hụt AMPc ờ cơ tr<m phe quán Tính trạng này làm cho icon calci xâm nhập vào trong tế bào đồng thời dưừng bão bị thoái hóa hạt giai phóng các chất hóa học trung gian gáy co thất phế quán

- Rối loạn 11Ộ thần kinh lự động giao cam lãm tàng tiết cholin kích thích hệ cholinergic làm giãi phóng các chất trung gian hóa học và tàng GMPc nội bào gây phan xạ co thất phế quan

- Trong các tể bão và chất hóa học trung gian gây viêm cần chú ỳ vai trò cùa leukotricn đó là những sàn phẩm chuycn hóa cùa acid arachidonic theo đường 5-

ra ĩgE trong huyết tuoog

sơ Đồ Cơ CHÉ BỆNH D| ỬNG.HEN PHÉ QUÁN

Tồ* thvưng

14

lipooxygenase hình thành 2 type leukotriens: sulfido peptid và LTB4 Thực chất các sulíìdo-pepũd là chắt SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxic) có tác dụng co thát phe quan mạnh hơn 1000 lằn so với histamin và quá trinh co thất phế quan kéo dãi lum

- Prostaglandin đặc biệt là PGD2 do mastocytc tiết ra thúc dây sự giai phóng histamin và quá tn'nh co that phế quan kéo dài hơn

1.5.3 Gia tăng tinh dáp ứng dường thớ

Với 2 quá trình viêm và co thắt phế quan, dường thớ dã bị xẹp nhiều

Tuy vậy cơn hen chi thực sự bùng phát (cơn hen cầp) mỗi khi đường thơ bị

co thắt khi dáp ứng với tác nhân kích thích Như vậy tác nhàn tàng tính dáp ứng phế quan dóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của IIPQ

- Tảng tinh phán ứng phe quán làm mất cân bang giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic dần đen tính trạng im thề thụ thè alpha so với beta, tảng ưu thể cua GMPc so với AMPc nội bão biến dôi hãm lượng enzym phosphidicstcrase nội bão lối loạn chuyên hóa prostaglandin

- Sự gia tâng tính phán ứng phế quan lã cơ sờ đê giai thích sự xuất hiện cơn HPQ do gang sức do khói các loại (khói bep than, thuốc lá xăng ) không khí lạnh vã các mùi khó chịu khác Tảng phan ứng phe quan dược chứng minh bang thư nghiệm acctylcholin hoặc mclhacholin

- Sự gia tâng tính phan ứng phe quan trong 1IPQ dần dần làm thay đối hình thải

tỗ chức giai phẫu bệnh trong lòng phe quan cùa tre bị HPQ

+ Thâm nhiêm tề bào vicm (dường bào tế bâo lympho T bạch cầu ái toan và câc te bão khác) cỏ vai trô quan trụng trong viêm

+ Phú nề mỏ kẽ thâm nhiễm bạch cầu ải toan

+ Phả huy biếu mỏ phế quan và làm dày lớp màng đáy

15

TM/ V*: 4Ả 'V.

+ Táng số lượng tế bào tiết nhảy và phí đại các tuyến dưới niêm mạc

+ Phí dại và tăng sinh tề bào cơ trim phế quan

+ Giàn mạch

+ Nút nhầy trong lòng phế quan

Như vậy quá trinh viêm trong hen lã quá trinh chu yếu, gây nên các hiện tượng khác nhau như co that phe quan, gia tảng tính đáp ứng đường thở ca ba quá trinh cũa hen

1.6 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong hen[l][15][16Ị[llJ

Đè chân đoán hen cần:

+ Tien sữ hen khi nhó

+ Tien sứ cảc bệnh dị ứng cúa ban thân

+ Tiền sừ gia đình mắc hen

• Tiền sư gia dính mắc các bệnh dị ứng khác (các bệnh dị ứng khác có thè là hen chàm, viêm mùi dị ứng viêm kết mạc mùa xuân có thê phối hợp với hen hoặc riêng lé một minh)

+ Tiền sư các bệnh lý phối hợp: tiêu dường, tâng huyết áp

1.6.2 Triệu chứng cơ năng

- Tien triệu: hắt hơi, sổ mùi ngứa mất buồn ngú ho khan

- Ho: lúc dầu là ho khan, sau xuất tiết nhiều dởm dãi ho dai dăng không có giờ giấc nhất dịnh ho nhiều về đêm, nhất là khi thay đỗi thời tiết

Khạc đờm, khi tre ho thường khạc dờm nhiều đờm trắng, dính soi kính hiên vi thầy có bạch cầu ái toan, vòng xoan Cushmann và tính thê Charcott-Lcydcn

16

Neu đởm có mũ tức là có bội nhiêm viêm phế quan do vi khuân

Khó thơ: chu yếu là khó thỉ thư ra kéo dài Trường hợp nhẹ khó thớ chi xuất hiện khi gắng sức khi ho khi khóc, cười hoặc khi nuốt

Trường hợp diên hình khó thứ biêu hiện thường xuyên kiêu khó thư ra, có tiếng khò khè cò cứ chú ycu VC ban dem gần sáng Trước khi xuất hiện cơn khó thư khò khè thường xuyên xuất hiện một số dấu hiệu báo trước như hất hơi ngửa mùi ngạt mùi, chay nước mùi hoặc một số triệu chửng khác như cam giác tức nặng ngực

Tóm lọi trên lâm sàng, khi nào nghfdcn hen?

Khi có một trong 4 triệu chửng sau trư lẽn:

17

TM/ V*:

Nhìn: có thè có các dấu hiệu co kéo hòm ức co kéo cơ hô hấp phụ

Gõ phôi: có thê thấy vang hơn bính thưởng, vũng dục trước lim giam, long ngực như bị dàn ra

Nghe: có tiếng ran rít ran ngáy, liếng thơ khỏ khòc rí rào phế nang âm sắc trớ nên rú đặc biệt khi thờ ra mạnh và kéo dãi Ngoài cơn hen phôi hoàn toàn bình thường

Đói khi có thê nghe thấy ran âm ran nó nếu có bội nhiêm

VC=IRV+TV+ERV

Trong dó IRV là thê lích hít vào tối da F.RV lã the tích thơ ra tối da

TV là thế tích khí lưu thông

Trong hen, dung lích sổng giam

- FT-VI Là the tích thơ ra tồi da trong giây dầu liên sau khi dã hít vào tối đa

IS

FEV1 bính thưởng >- 80% giá trị bính thường so với sỗ đổi chiểu, trong hen túy vào bậc hen mà FEV1 có thê giam =<80% so với giá trị lý thuyết hoặc nho hơn

FEVI phụ thuộc vào:

+ Dộ thông thoáng cùa đường dần khí

+ Độ dàn hồi cua phồi và lỗng ngực

Tý lộ Tiffcncau giâm Chi số Tiffcncau = FEV1/VC (%), bính thường Tiffeneau >70% so với trị sổ lý thuyết TiíTeneau đánh giá tác nghèn đường

Với phương tiện gọn nhẹ dơn gian gần dày người ta thưởng sư dụng dụng cụ

do lưu lượng dinh (Peak Flow Meter) đê đo lưu lượng đinh thơ ra (PEF-Pcak Expiratory Flow), phương pháp này giúp chắn đoán vã tiên lượng IIPQ Đã xuất hiện 2 loại PFM tại Việt Nam loại diện tư và loại cơ

Trong do chức nâng hô hấp có nhiều thông số dược máy dưa ra nhưng theo các khuyến cáo cua GINA và theo kinh nghiệm của thầy thuốc lâm sàng, thường dùng các chi số: VC (FVC) PEF FEVI Titĩcneau

19

TM/ V*:

b Test giàn phế quan: giúp cho khảng dinh chân đoản kha nâng hồi phục phe quan, biêu hiện bang >15% (hoặc >200ml) FEVI hoặc lưu lượng đinh (LLĐ) sau hít 400mcg salbutamol 10 đến 20 phút

c Xct nghiệm đặc hiệu:

Đe lỉm nguyên nhân (dị nguyên gây bệnh) có thè làm một số xét nghiệm miễn dịch:

• Prick test (test lây da)

+ Xác định IgE loàn phần vã IgE dặc hiệu sau khi đà khai thác lien sư dị ửng và làm các thư nghiệm lầy da thư nghiệm kích thích với các dị nguyên dặc hiệu

1.7.2 Chan đoán phân hiệt

+ Trào ngược dạ dãy thực quán

+ Bất thường hoặc tẳc nghẽn đường hô hấp: nhũn sụn thanh, khí phế quân, hẹp khí phế quan do chèn ép xơ ung thư dị dạng quai động mạch chú dị vật dô thực khí quàn

+ Thoái hỏa nhầy nhớt

+ Hen tim: suy tim trái do THA họp hai lả

♦VPQ tắc nghèn MT: tiền sữ ho khạc đởm kéo dài Rl tắc nghèn cố định +Hội chứng tâng thông khí: chóng mật miệng khô thư dài histcria + Đựt cấp bệnh phổi tắc nghẽn màn tính -COPD

21

TM/ V*:

1.7.3 Chan (loan the bệnh

1.7.4 Chan (loan mức (1ỘỊ21

Các chi SÔ Nhẹ Trung biiih Nậng Săp ngừng thư

Khó thờ Khi đi lại bệnh

nhân có the

nằm ngứa được

Khi nói

Ticng khóc cua

trê thường ngăn hơn, khó bú án kém tre thích ngồi (ỉề chịu hơn

Khi nghi ngơi Tre bo ân,

bo bú Cúi về phía trước

Nói chuyện Từng câu (lãi Từng câu

ngắn ngát quàt^

Từng từ

Tri giác Có thê kích

thích

Thường kích thích

Thưởng kích thích

Ngũ gà, lần lộn

Tàn sô thư Tăng Tăng Thường >

301/ph Các giới hạn tri giác cùa nhịp thờ chư suy hô

22

thường Khô khè Trung binh,

thường ớ cuối thí thờ

ra

Nhiều Nhiều Im lụng

Mụch <100 100-200 <120 Nhịp tim

chậm Giới hạn nhịp lim bính thưởng ớ tre Nhũ nhi 2-12 tháng <150 vph Mầm non 1-2 luối < 120 L ph

Tuối đi học 2-8 tuổi < 1 IOI/ph

>45 mmHg cỏ thè suy hô hẩp SaO2 >95% 91-95% <90%

Suy hô hâp dể xay ra ờ tre nho so với tre vị thành niên hoặc người trương thảnh

23

TM/ V*:

1.8 Diều trị hen phế quùnỊlỊỊ2JỊ15ỊỊ18]

1.8.1 Điều trị cat cơn tại bệnh viện

Với cơ chế sinh bệnh cũa bệnh hen phe quán lã 3 quả trinh: viêm co thắt phe quan và gia táng lính đáp ứng cua đường thờ, thí điều lộ HPQ cùng phái giai quyết dược 3 quá trinh đó

Khi bênh nhãn vào viện, trước tiên cần giai quyết cơn hen cấp tính cho bệnh nhàn

- Cường Bela 2 lác dụng ngắn - SABA: Salbutamol (Ventolin) Tcrbuialin

(Bricanyl) Eenoicrol (Beroicc) Thuốc có tác dụng sau 3-5 phút, nhưng chi ton tại trong cơ thê 4 giờ Đây là những thuốc cắt cơn tốt nhất

- Kháng cholinergic: Ipratropimum (Atrovent), Oxytropium (Tersigat cắt con sau Ih hiệu qua diêu trị dàn phe quan thấp

- Thuổc huy phó giao cám: thường dũng Ipratropium, tác dụng dàn phế quán không mạnh bang thuốc cường Beta2 lac dụng tối da sau khi dũng 30-90 phút

và giừ dược >4h Dùng phối hợp với cưởng Bela thí lác dụng mạnh và kéo dài hơn

- Nhóm Xathin: hiện nay thường dũng Diaphylin đường truyền, còn Theophylin

ứ dùng vỉ liều dộc gần liều diêu trị

- Alpha leucotrien

- Các thuốc chổng viêm hiện nay thường dùng là corticosteroid và cromolyn, ncdorcomil (cấu trúc tương tự cromolyn nhưng lác dụng mạnh hơn) Thường dùng dưới dạng phun, dạng khí dung đê giam tãc động toàn thân cùa thuốc

- Một số phương pháp diêu trị khác:

+ Thỡ 02

- Kháng sinh

+ Giám ho long đởm

+ Bồi phụ nước, điện giai

24

• Thuốc điều trị các bệnh phối hợp nếu có

- Hiện nay đà có phương pháp điều trị giai mẫn cam đặc hiệu, tuy nhiên ờ VN chưa phô biên phương pháp này

1.8.2 Điểu trị dự phòng tại cộng dồng

Mục tiêu cùa điểu trị hen là đạt được và duy trí kiêm soát bệnh hcn mà không có những tác dụng phụ lừ việc điều trị thuốc, như vậy điêu trị quan trọng trong diều trị hen lã diêu trị dự phông tại nhà dê hạn chể tối da so lẩn có cơn khó thơ phái nhập viện cắp cứu cua các bệnh nhân

Bất dầu tử năm 1992 việc điều trị dự phòng hcn dược triền khai trên phạm vi toàn cầu với việc kết hợp cúa 2 loại thuốc vào một dạng ché phàm: corticoid hít (ICS) và LABA Hai thuốc nãy kết hợp bô xung diều tri cho nhau và dem lại nhửng hiệu qua kha quan

Điểu trị dự phòng hcn phai tùy theo bậc hen mã người bệnh mắc phai, người bệnh cần dược điều trị trong một thời gian dãi có giâm sát cua nhân viên y tể vã xét việc nâng/giảm lieu thuốc lương ứng với bậc cua hen sau mồi 3-6 tháng Chương trinh G1NA đề xuất các khái niệm kiêm soát hen triệt đẽ [3](gọị tắt lã GOAL) với 7 tiêu chí [11]

Kiếm soát triệu dế Kiêm soát lot

Thay đỗi diều trị do thuốc Không

Tầl ca 3 tiêu chí 2 tiêu chi

TM/ •$ V*:

1.9.1 Đỗi với người bệnh

Sức khóe ngày câng giám sút mất ngu gãy suy nhược thần kinh, bi quan, lo lắng Kha nâng lao động giam gày mất việc, thất học chất lượng cuộc sống giam sút anh hương đen hạnh phúc cá nhãn vã gia đính Nhiều trường hợp tứ vong do không cứu chừa kịp thời

1.9.2 Đổi với gia (lình

Coi người bệnh như một gánh nặng ít quan tâm và động viên người bệnh kiên trì điều trị Có hai quan diêm trái ngược nhau: không quan tâm xem nhẹ nguy cơ cua bệnh, hoặc cho ràng bệnh không diều trị được

1.9.3, Tốn that về kinh tế rất lớn

Thiệt hại do hen gãy ra cho xã hội bao gổm các chi phí trực tiếp (khâm bệnh, xẽt nghiệm, tiền thuốc, viện phí ) và các chi phí gián tiếp: ngày nghi, giám khá nàng lao động, chắt lượng cuộc sống giam sút Báo cáo cùa tỏ chức y tế thể giới năm 1998 cho thấy ở nhiêu nước bệnh hen gây phí lòn ca hai cân bệnh hiếm nghèo cùa the ki là H1V/AIDS vã lao động lại

Chi phí chừa bệnh trực tiếp và gián tiếp cho HPỌ ơ Mỳ là 6.4 tý USD (1990) tảng lẽn 11 ty đô la nám 2000 Ớ Pháp là 8 tý Trang Pháp

Ờ Việt Nam với sổ liệu dã báo cáo ớ trên, ước lính có khoang 5% dân sổ mấc bệnh hen con sổ vào khoang him 4 triệu người Chi riêng tại thành phổ HCM 1996, theo thống kê của ISSAC mỗi nàm tiêu tồn trung bính khoang 108 triệu USD cho việc chừa bệnh, him 4 ly đồng mất đi do điều trị thiều hiệu qua với gần 300.000 ngày

Sư dụng thuôc cãt cơn Không 1 ngày/ tuấn

4 lằn/ tuần Triệu chứng ban ngày Không 2 ngày/ tuân

tuân Duy tri It

1.9 Nguy cư và hậu quá do hen phế quàn gây r«:[l ][2][15][18]

ngây trẽn 8 tuân

cóng lao dộng bị mẩt Nhùng con sổ thống kê ờ Hà Nội cho thấy, mồi bệnh nhân hen nếu không dƣợc kiếm soát tốt mồi năm phai vào viện cấp cứu trung bính 2-4 lần mỗi lần nhập viện chi phí lên khá cao chƣa kể tồn thất gây ra do nghi học nghi việc và giám chất lƣợng cuộc sồng

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Địa diêm vù thời gian nghiên cứu

„ Địa diêm: bệnh nhãn tại Trung tâm DỊ ứng Miễn dịch lãm sàng, bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghicn cứu: từ dầu thát^ 07/2014đcn hết tháng 4/ 2015

2.2 DỔÌ tượng nghiên cứu

2.2.1 Dồi tƣợng nghiên cứu: 30 bệnh nhân đƣợc điều trị nội trú tại khoa dị ứng MDLS bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2014 tháng 4/2015

2.2.2 Tiêu chuán tuyên chọn:

• Các dặc diêm lâm sàng: Bệnh nhân dƣợc chân đoán HPỌ theo tiêu chuân cùa tô chức y tể thề giới và theo GINA 2006 với cãc triệu chứng khi vào viện nhƣ:

- Khó thở tái di tái lại nhiều lần nạng lên về đêm và sáng sỡm

- Ho tái di tái lại nhiêu lần có thè ho khan, ho dòm quánh, dờm vàng

- Khò khè thớ rít tái lại nhiều lần

- Nặng ngực, câm giác nặng ngực

- Trong con hen có ran rứ ran ngáy tại phối

- Tiền sƣ bàn thân và gia dính mác các bệnh di ứng khác nhƣ chàm, mày đay viêm mùi dị ứng dị ứng thức ăn dị ứng phẩn hoa côn trùng

• Các dặc diêm cận lâm sàng

- Cô rỗi loạn thông khí tầc nghèn: FEVI <80% giá trị lý thuyết

2.23 Tiêu chuan loại trừ:

Theo tiêu chuẩn loại trử cua GINA những trường hợp chưa rõ ràng là hen phe quán hoặc câc bệnh lý không phai là hen như dị vật đường thờ COPD, Và nhừng người không dong ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu :

2.2.1 Tien cứu mô ta

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

Hói bệnh, khám bệnh và theo dõi bệnh nhân vói các đặc diêm được ghi trong bệnh án mầu Đánh giá lại trước, trong và sau diều trị

2.23 Cách thức tiến hành

Các bệnh nhân sau khi dược dưa vào khoa D ị ứng MDLS Dược hói bệnh, tiền sư bệnh, tiền sư gia dính, các bênh lỷ di kèm và liên quan, thăm khám, ghi lại triệu chứng cơ nâng và thực the cua bệnh nhãn, theo dòi lảm sàng và cảc kềt qua cận lâm sàng, các thuốc diều trị

Khi bệnh nhân ra viện, đánh giá kết qua diều trị

Quy trỉnh dược thực hiện theo mẫu bệnh án ớ cuối bài luận văn

■ Nhập và quán lý số liệu bảng phẩn mềm quan lỷ số liệu EPIDATA

- Xứ lý, phân tích số liộu bang phần mềm thống kẽ SPSS 20.0, với các thuật toán:

- Tính các thống kê mô ta cùa biến định lính: tần số tý lộ phần trảm

- Tính các thống kè mô tá cua biến định lượng: tính trị sổ tiling binh, độ lệch

chuẩn, lớn nhắt, nho nhất

- So sánh các tý lệ bằng kiêm định f- Ztest

- So sánh trung bính bang kiêm định Kruskall- vvaỉỉỉs

- Đánh giá mối tương quan giừa các biến số bang chi sổ r kiêm định speannan

- Nghiên cứu được sự đồng ý cua Bộ môn Dị ứng-Miền dịch lâm sàng, trung tâm

Dị ứng Miền dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu dược tiến hành dựa trên sự lu.jp tác tự nguyện cua dối lượng nghiên

cứu

- Các thông tin cũa đỗi tượng nghiên cứu dược bao mật hoàn toàn

TM/ V*:

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

3.1 Một sổ độc diêm chung cùa dối tượng nghiên cửu

3.1.1 Đậc điểm về tuổi cũa bệnh nhân trong nghiên cứu;

Liang 3 ỉ: Dực diêm về tuổi

Sỗ bệnh nhân màc HPỌ lâu nám trên 10 năm chiêm hơn nƣa 56.67% Trong đó trên 20 năm chiếm hơn 1/3 tỏng số bệnh nhân IIPQ 36,67%

Bệnh nhãn mới dƣợc chân đoán lan dẩu là 5 bệnh nhân, chicm 16.67%

3.1.2 Đặc điếm về giới