nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh hen phế quản ở người cao tuổi điều trị tại trung tâm dị ứng - miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai

13.392 cụ già từ 60 tuổi trở lên đã mắc 15.170 bệnh 113,27%, nghĩa làtrung bình một cụ già mắc hơn một bệnh nội khoa quan trọng [17].Xem xét tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi thấy nhiều bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI HƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M

SµNG BÖNH HEN PHÕ QU¶N ë NG¦êI CAO TUæI T¹I TRUNG T¢M DÞ øNG – MDLS BÖNH VIÖN

B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MAI HƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M

SµNG BÖNH HEN PHÕ QU¶N ë NG¦êI CAO TUæI T¹I TRUNG T¢M DÞ øNG – MDLS BÖNH VIÖN

B¹CH MAI

Chuyên nghành: Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS: Nguyễn Văn Đoàn

HÀ NỘI - 2012

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc đối tới:

PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn, chủ nhiệm bộ môn Dị ứng-MDLS Trường

đại học y Hà nội, Giám đốc Trung tâm Dị ứng-MDLS Bệnh viện Bạch Mai,

là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trìnhhọc tập, nghiên cứu cũng như đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoànthành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối tới:

PGS TS Nguyễn Thị Vân, người thầy đã giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo

cho tôi trong quá trình tôi thực hành lâm sàng tại Trung tâm Dị ứng-MDLS.Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y

Hà Nội

Ban chủ nhiệm và toàn thể các thầy, các cô trong bộ môn Dị ứng-MDLSTrường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Dị ứng-MDLSBệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, tào điều kiện cho tôi trong quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ, khích lệ màgia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi trong suốt thời gian họctập và nghiên cứu khoa học

Hà nội, ngày 15 tháng 8 năm 2012 Tác giả

Lê Thị Mai Hương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi Tất cả các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳmột đề tài nào khác

Tác giả

Lê Thị Mai Hương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HPQ : Hen phế quảnPEF : (Peak expiratory flow) Lưu lượng đỉnh

COPD : (Chronic obstructive pulmonary disease) Bệnh phổi tắc nghẽn

ACE : Angitensin - Converting - Enzyme

CHS : (Chronic hyperplastic eosinophilic sinusitis)Viêm xoang mạn tính

tăng sản bạch cầu ái toan

SABA : (Short Acting Agonist) Thuốc kích thích beta2 tác dụng nhanhLABA : (Long Acting Agonist) Thuốc kích thích beta2 tác dụng chậmICS : (Inhaled corticosteroid) Corticosteroid dạng hít

PaO2 : Phân áp oxy máu động mạch

PaCO2 : Phân áp CO2 máu động mạch

SaO2 : Độ bão hoà oxy mao mạch

HC : Hồng cầu

BC : Bạch cầu

PAF : (Plateled Actinvating Factor) Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của các

tế bào viêm, các chất trung gian hoá học và các cytokine dẫn đến tình trạngtăng tính phản ứng phế quản và tắc nghẽn đường dẫn khí Theo GINA 2009,trên Thế giới hiện có khoảng 300 triệu người thuộc mọi lứa tuổi và mọi dântộc mắc hen phế quản (5% - 6%) dân số Thế giới [25] Dự kiến đến năm

2025 số người bị HPQ có thể lên đến 400 triệu người, trong đó 6%-8% ngườilớn, 10% -12% trẻ em < 15 tuổi [1], [2], 16% - 18% ở ngưòi cao tuổi [20].Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của PGS.TS Lê Thị Tuyết Lan thì tỉ lệbệnh nhân hen > 60 tuổi chiếm tỉ lệ 17,6% [4] Như vậy HPQ có thể gặp ởmọi lứa tuổi Bệnh hen diễn biến phức tạp ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ và cóthể dẫn tới tử vong Tỉ lệ tử vong do HPQ ngày một tăng gây tổn thất lớn vềkinh tế và xã hội, chỉ đứng sau tử vong do ung thư, vượt lên trên tử vong docác bệnh tim mạch, trung bình 40 – 60 người/1triệu dân [1], [4] Ở Việt Nam,theo nghiên cứu của các tác giả Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn tìnhhình tử vong trung bình 3000 trường hợp mỗi năm

Mặc dù việc chẩn đoán và điều trị HPQ thường gặp ở nhóm người trẻ tuổisong ước tính ở Mỹ có hơn 1 triệu người trên 65 tuổi được chẩn đoán HPQ.Trong một nghiên cứu về người cao tuổi ở 4 bang của Mỹ có 4% được chẩnđoán là HPQ, 4% có vấn đề về hen (triệu chứng HPQ mà không được chẩnđoán) [3] Các ước tính khác cho thấy tỉ lệ bị bệnh HPQ ở người già từ 4%đến 9% [3-5]

Hen phế quản ở người cao tuổi có liên quan tới một số lượng đáng kể phảinhập viện và cấp cứu dẫn đến một lượng đáng kể các chi phí chăm sóc sứckhỏe Tỷ lệ tử vong do bệnh HPQ ở người cao tuổi cao hơn nhóm người trẻtuổi (ở nhóm người trẻ tuổi tỷ lệ này đã giảm) [6] Theo Trung tâm phòng

chống và kiểm soát dịch bệnh của Hoa Kỳ (CDC), tỷ lệ tử vong do HPQ ởngười cao tuổi chiếm hơn 50% tử vong do HPQ mỗi năm Như các bệnh mãntính khác trong nhóm tuổi này, bệnh HPQ có ảnh hưởng lớn đến ngưòi caotuổi và là nguyên nhân quan trọng làm suy giảm tình trạng sức khoẻ và hạnchế khả năng hoạt động trong ngày [3,8-10].

Mặc dù hầu hết người cao tuổi bị HPQ đã bị bệnh từ lâu, tức là có thểkhởi phát sớm trong cuộc đời Song một số phát triển bệnh HPQ ở giai đoạnmuộn ( khởi phát bệnh muộn) và có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào, thậm tríkhi đã 80-90 tuổi Khi điều đó xảy ra, triệu chứng xuất hiện từ trung bình đếnnặng [11] HPQ là một trong số bệnh hay gặp ở người cao tuổi, tuy nhiênthường bị bỏ qua chẩn đoán Thậm trí khi đã được phát hiện, nó thườngkhông được điều trị [3,12-16] Việc chẩn đoán nhầm HPQ với các bệnh phổimạn tính ở người già là khá phổ biến

Để hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh HPQ ởngười cao tuổi ( > 60 tuổi) thông qua việc so sánh nhóm bệnh nhân HPQ <

60 tuổi để đưa ra các khuyến cáo ban đầu cho các bác sỹ lâm sàng đứng trướcnhững trường hợp có các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ HPQ ở người già khivào cấp cứu hay tại các phòng khám đa khoa Chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh HFQ ở

người cao tuổi điều trị tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 –7/2012 nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh HPQ ở người cao tuổi.

2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng bệnh HPQ ở người cao tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa hen phế quản:( GINA 2009) [25]

HPQ là một bệnh lí viêm mạn tính đường hô hấp trong đó có nhiều loại tếbào và thành phần tế bào tham gia Viêm mạn tính đường thở kết hợp vớităng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện khò khè, khó thở, nặng ngực,

và ho đặc biệt về ban đêm và sáng sớm tái đi tái lại Các giai đoạn nàythường kết hợp với giới hạn luồng khí lan toả, nhưng hay thay đổi theo thờigian, và có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị

1.1.2.Chẩn đoán HPQ:

1.1.2.1 Chẩn đoán xác định:

Theo hướng dẫn của GINA 2009 có thể nghĩ đến hen khi có một trongnhững dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây [7]:

- Tiếng thở khò khè, nghe phổi có ran rít khi thở ra

- Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

 Ho thường tăng về đêm

 Khò khè tái phát

 Nặng ngực

- Các triệu chứng nặng lên về đêm làm người bệnh thức giấc

- Các triệu chứng thường nặng lên theo mùa

- Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình cóngười bị hen và các bệnh dị ứng khác

- Các triệu chứng xuất hiện nặng lên khi có các yếu tố sau phối hợp

 Tiếp xúc với lông vũ

 Các hoá chất bay hơi

 Thay đổi nhiệt độ.

 Mạt bụi nhà

 Thuốc (aspirin và các thuốc chống viêm non-steroid, thuốc chẹn β).)

 Gắng sức

 Phấn hoa

 Nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hô hấp

 Khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp gas

 Cảm xúc mạnh

- Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản

- Test da với dị nguyên dương tính hoặc định lượng kháng thể IgE đặc hiệutăng

- Test kích thích Methachollin (+)

1.1.2.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

- Bất thường hoặc tắc nghẽn đường hô hấp: nhũn sụn thanh âm, khí phếquản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị dạng quai động mạchchủ, dị vật, dò thực quản, khí quản

- Thoái hoá nhầy nhớt

- Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp hai lá

- Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạntắc nghẽn cố định

- Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria…

- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

1.2 Đặc điểm cơ thể và bệnh học ở người cao tuổi:

1.2.1 Người cao tuổi trên thế giới và ở Việt Nam

Theo quy ước chung của Liên hợp quốc, người cao tuổi là người tử 60tuổi trở lên [13]

- Trên thế giới: Theo thông báo của WHO, năm 1950 trên toàn thế giới sốngười cao tuổi mới chỉ là 214 triệu, đến năm 1975 đã là 346 triệu, vàonăm 2000 có 590 triệu, dự tính tới năm 2025 là 1tỷ 121 triệu Như vậy,trong 50 năm (1950 – 2000) tỉ lệ người cao tuổi đã tăng 223%, một hiệntượng chưa từng có trong lịch sử loài người [13].

Tỉ lệ người cao tuổi tăng nhanh này xuất hiện cả ở nước phát triển vànước đang phát triển Đặc biệt tăng nhanh ở nước đang phát triển Tỷ lệngười cao tuổi so với toàn bộ dân số từ 8,5% năm 1950 sẽ tăng lên 13,7%vào năm 2025, đến khi đó cứ 7 người dân có một người cao tuổi Tốc độtăng này không đồng đều giữa các nước, các khu vực (thành thị tăng nhiềuhơn ở nông thôn), các nhóm tuổi cao (nhóm rất già tăng nhiều hơn cả)[28] Mười nước đứng đầu về tăng trưởng số người cao tuổi là các nướcđang phát triển trong đó có một số nước chưa có chuyên khoa y học về lãokhoa: Goatêmala có tỷ lệ tăng trưởng là 357%, Singapo (348%), Mexicô(324%), Philipin (310%), Brazin (292%), Ấn độ (264%), Trung Quốc(263%), Băngladet (210%)

- Trong nước: Tuổi thọ trung bình đã tăng nhiều trong năm qua Ở miềnBắc Việt Nam tuổi thọ trung bình năm 1939 là 18,6 tuổi, đã tăng lên 34,0tuổi năm 1960, 49 tuổi năm 1969, tăng lên 57 tuổi ở nam và 59 tuổi ở nữnhững năm 70-75; 62 tuổi ở nam và 65 tuổi ở nữ năm 1991 [17] Hiệnnay, tuổi thọ trung bình là 71,3 tuổi Tuổi thọ trung bình tăng làm cho sốlượng người già tăng nhanh trong những năm qua, trong đó nữ tăng nhiềuhơn nam Nếu tính những người > 60 tuổi thì năm 1960 ở miền Bắc có814.591 người (chiếm 5% so với dân số) và năm 1974 có 1.645.659 người(chiếm 6,9%) Hiện nay, theo ước tính số người cao tuổi trên cả nước là 8-9% dân số [13]

Trước sự tăng nhanh số lượng người cao tuổi như vậy việc cần quan tâmchăn sóc đến người già nhiều hơn là đòi hỏi bức thiết.

1.2.2 Sinh lý học tuổi già:

Cho đến nay Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về sinh học tuổigià, chủ yếu để giải thích hiện tượng già là gì?

Già là một hiện tượng sinh lý, trong đó có quá trình biến hoá, trưởngthành và thoái hoá của tế bào, là hiện tượng không thể tránh khỏi được vớicon người Nhưng cũng rất khác nhau giữa người này và người kia về thờigian cũng như biểu hiện [18]

Tuỳ từng môi trường sống, tuổi già có thể đến sớm hay đến muộn, khôngnhất thiết lúc nào cũng phụ thuộc vào tuổi, có người tuy cao tuổi nhưng vẫncòn khoẻ Nói chung từ tuổi 60 trở lên quá trình lão hoá khá rõ ràng Quanghiên cứu tuổi già có một số thay đổi khá rõ rệt trong cơ thể như sau:

- Giảm sút trọng của các cơ quan như: cơ, xương, gan, thận…

- Giảm chuyển hoá cơ bản, nếu ăn nhiều chất mỡ sẽ gây béo phì

- Thoái triển chức năng các bộ phận cùng với các hiện tượng thoái hoá vềthể chất

- Thể tích xương giảm đi rõ rệt vận động kém

- Các chỉ số về thông khí hô hấp giảm làm cơ thể thiếu oxy, nhất là khi phảigắng sức

- Huyết áp động mạch tăng dần theo tuổi, lưu lượng tim giảm Có nhiều rốiloạn huyết động do sức cản ngoại biên các mạch máu tăng, tính đàn hồicác mạch máu giảm, dễ dẫn đến các bệnh về tim

- Hệ tiết niệu cũng có nhiều thay đổi, khả năng lọc của thận kém, khảnăng bài tiết, khả năng hấp thu của ống thận giảm, gây nhiều rối loạn vềchuyển hoá

- Dịch vị trong hệ tiêu hoá giảm, độ toan giảm, gây cản trở cho việc hấp thụthức ăn.

- Hệ thần kinh già sớm, một số các nơron ở vỏ não giảm nhanh, chất lượng

và cấu trúc tế bào cũng giảm

- Số lượng nước trong cơ thể giảm nhanh, đến 70 tuổi số lượng nước trong

cơ thể có thể giảm 30% so với người trẻ

- Như vậy, với các thay đổi như trên, cơ thể già có đặc điểm cơ bản là:

 Trong quá trình hoá già, khả năng thích nghi với mọi biến đổi của môitrường xung quanh ngày càng bị rối loạn, không phù hợp và không kịpthời

 Sự già hoá ở các tế bào, các mô diễn ra không đồng thời, không đồngtốc

 Một số mô không già hoá hoặc già rất ít, do luôn được đổi mới như các

tế bào biểu mô Bên cạnh đó có những tế bào không bao giờ đổi mới,một khi đã sinh ra như tế bào của hệ thần kinh trung ương [17], [18]

1.2.3 Bệnh học tuổi già:

Người già cũng mắc các bệnh như lứa tuổi khác nhưng do biến đổi của cơthể đã già, các bệnh cũng có những đặc điểm riêng Hơn nữa, có một số bệnhlại gặp chủ yếu ở người già, các lứa tuổi khác ít gặp hoặc không gặp

Qua điều tra trên 13.392 cụ già từ 60 tuổi trở lên trong đó có 43,09% lànam và 56,91% là nữ, thấy các bệnh thuộc hệ hô hấp chiếm 19,63%, hệ tiêuhoá chiếm 18,25%, hệ tim mạch chiếm 13,25%, hệ thận - tiết niệu chiếm1,64%, hệ máu và cơ quan tạo máu chiếm 2,29%, hệ cơ- xương- khớp chiếm40,79%, bướu giáp địa phương chiếm 4,15% [17]

Nhận xét chung là ở ngưòi già hay mắc đồng thời nhiều bệnh Không kểcác bệnh của chuyên khoa khác rất nhiều, chỉ tính riêng các bệnh nội khoa thì

13.392 cụ già từ 60 tuổi trở lên đã mắc 15.170 bệnh (113,27%), nghĩa làtrung bình một cụ già mắc hơn một bệnh nội khoa quan trọng [17].

Xem xét tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi thấy nhiều bệnh tăng tỷ lệ thuận theolứa tuổi như bệnh hô hấp nói chung, bệnh viêm phế quản mạn, chứng táobón, tâm phế mạn, cao huyết áp, chứng đau khớp, nhức xương, đau lưng,giảm thị lực, thiên đầu thống, đục thuỷ tinh thể, rối loạn thần kinh tuổi già,lao phổi…

Do đặc điểm của cơ thể già là chức năng các cơ quan đã suy yếu, lại haymắc cùng một lúc nhiều thứ bệnh nên các triệu chứng của bệnh ở người caotuổi nhiều khi không rõ ràng, không điển hình gây khó khăn cho chẩn đoán

1.3 Đặc điểm bệnh hen phế quản ở người cao tuổi:

1.3.1 Khái niệm HPQ ở người cao tuổi

Chưa có một định nghĩa đồng thuận bệnh HPQ ở người cao tuổi Có ýkiến cho rằng bệnh hen ở người cao tuổi đại diện cho một kiểu hình khácbiệt, các phân nhóm tồn tại Những phân nhóm này bao gồm: bệnh hen tồntại dai dẳng từ thời thơ ấu, có tiền sử hen ở trẻ nhưng triệu chứng yên lặngtrong suốt tuổi trưởng thành và bệnh hen khởi phát muộn Hơn nữa, không cóđịnh nghĩa chặt chẽ đối với bệnh hen khởi phát muộn, với một số định nghĩa

nó là sự khởi phát sau tuổi 30 và những người khác là sự khởi phát sau tuổi

chéo lên nhau tồn tại trong các tính năng của bệnh hen và COPD và thườngđược loại trừ từ các nghiên cứu điều tra.

1.3.2 Dịch tễ học HPQ ở người cao tuổi

Khó khăn để xác định con số chính xác tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnhhen trong dân số chung bởi vì các nghiên cứu không phân biệt rõ ràng bệnhhen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong số dân này Những người đàn ông

và phụ nữ phát triển bệnh hen điển hình sau 40 tuổi thường có triệu chứng ho

và khạc đờm trước đó và thường có chức năng phổi không bình thường trướckhi được chẩn đoán là hen [7,18] Nhiều bệnh nhân cao tuổi đã không thểphân biệt HPQ từ VPQMT, đặc biệt là ở những người có hút thuốc lá hiện tạihay trước đây Trong các cuộc điều tra dân số tìm hiểu về bệnh HPQ và bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), báo cáo chỉ ra rằng người cao tuổi thường

có hơn một bệnh Ví dụ trong nghiên cứu NHANES III 25% người cao tuổi

bị viêm phế quản có kèm theo HPQ, 34% có HPQ kèm theo COPD, 19,4%

có giãn phế nang kèm theo HPQ [7]

Trong những cuộc điều tra cộng đồng, tỷ lệ mắc bệnh hen trong nghiêncứu đại diện cho những trường hợp mới (không bao gồm những người đãthuyên giảm), đạt đỉnh điểm vào thời thơ ấu khoảng 8% - 10% dân số, giảmxuống xấp xỉ 5,5% trong suốt thời kỳ trưởng thành và lại tăng xấp xỉ khoảng7%- 9% trong giai đoạn tuổi già ( > 70 tuổi) Năm 1987, từ Trung tâm quốcgia về thống kê sức khoẻ của Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng trong nhóm tuổi 65 – 74tuổi, tỷ lệ hen tiến triển hoặc khò khè là 10,4% so với 5,7% ở nhóm trẻ thanhthiếu niên, 6,9% ở nhóm từ 18- 44 tuổi, và 9,6% ở nhóm từ 45- 64 tuổi [19].Những nghiên cứu gần đây đang quan tâm tới tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tửvong trong bệnh nhân cao tuổi Năm 1985, 71% phụ nữ và 58% đàn ông đãchết do hen ở xứ Wales là những ngưòi trên 70 tuổi Trong một nghiên cứucủa Mỹ về tỷ lệ tử vong do hen xảy ra tại bệnh viện và nhà dưỡng lão cho

thấy 80% bệnh nhân chết ở độ tuổi 55 và già hơn 75% số bệnh nhân này cóhút thuốc lá chủ động hoặc thụ động Những bệnh nhân >55 tuổi thường cótiềm ẩn VPQMT hoặc COPD, họ nhập viện vì vấn đề hô hấp và chết vì suy

hô hấp mạn tính Thường có một số chậm trễ trong việc tìm kiếm chăm sóc y

tế được cho là nhân tố chính gây nên cái chết của họ Tỷ lệ tử vong do HPQ ởngười cao tuổi tiếp tục tăng đặc biệt là ở phụ nữ

1.3.3 Sinh lý bệnh HPQ ỏ người cao tuổi

1.3.3.1.Mô bệnh học trong HPQ ở người cao tuổi.

Đờm, dịch rửa phế quản và mẫu sinh thiết niêm mạc phế quản ở bệnhnhân cao tuổi có bệnh hen ổn định đã xác nhận sự hiện diện nổi bật của tăngbạch cầu ái toan và lympho T- CD4, như đã thấy ở bệnh nhân hen trẻ tuổi Sựdày lên một cách phức tạp của màng nhầy và gián đoạn của lớp niêm mạcbiểu mô cũng đã được mô tả Phát hiện bệnh lý đã được so sánh với đốitượng trẻ tuổi hơn, những người đã tử vong do cơn hen ác tính Bệnh nhâncao tuổi với thời gian bị hen kéo dài thể hiện tăng độ dày của đường dẫn khí.Điều này hỗ trợ cho cơ sở rằng việc lão hoá và thời gian bị bệnh hen, hậu quảtrong việc tu sửa đường hô hấp gây ra sự tắc nghẽn cố định hoặc không hồiphục trong nhóm tuổi này

1.3.3.2 Ảnh hưởng của thần kinh:

Ngoài những thay đổi cấu trúc xảy ra trong lớp niêm mạc và thành củađường dẫn khí ở những bệnh nhân bị HPQ, có bằng chứng cho thấy sự kiểmsoát thần kinh của đường dẫn khí là bất thường Cơ chế thần kinh có thể làmtăng hoặc điều chỉnh các phản ứng viêm ở những bệnh nhân này [1] Hệthống thần kinh tự động điều hoà nhiều khía cạnh của chức năng đường dẫnkhí chẳng hạn như: đặc điểm chung của đường hô hấp, sự bài tiết của đường

hô hấp, lưu lượng máu, tính thấm của các mao mạch và sự phóng thích củacác tế bào viêm Có sự hoạt động bất thường của một cơ quan trong cơ thể

gây ra bởi viêm là do các chất trung gian gây viêm có thể điều chỉnh sựphóng thích của các chất dẫn truyền thần kinh từ các dây thần kinh củađường dẫn khí.

Test kích thích phế quản là an toàn và là phương pháp hữu hiệu để chẩnđoán HPQ ở người cao tuổi [24,25]

Một số chức năng của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm đã giảm đicùng với tuổi [26,27] Việc giảm chức năng thần kinh tự động phù hợp vớitiến trình lão hoá chung của chức năng thần kinh ngoại biên Mặc dù phản xạnghẹn thanh quản dường như bị giảm đi trong nhóm người cao tuổi không bịbệnh, tuy nhiên [28] có bằng chứng cho rằng chất trung gian cholinnergic gâyphản xạ ho có thể không bị ảnh hưởng tương tự [29] Rất nhiều các nghiêncứu đã cho thấy mối liên quan tích cực giữa quá trình lão hoá và tăng phảnứng phế quản [30] Có một mối liên hệ giữa mức độ tăng phản ứng phế quản

và thay đổi chức năng hô hấp; khi FEV1 thấp thì dự báo cao là có tăng đápứng [31] Mặc dù mối liên quan này có thể giải thích tại sao trong một vàinghiên cứu chỉ ra rằng tăng phản ứng phế quản lại cao ở người cao tuổi, song

sự lão hoá có thể là một tác nhân độc lập ảnh hưởng tới sự tăng phản ứng phếquản [32] Những tác nhân khác có thể góp phần làm tăng phản ứng phế quản

ở người cao tuổi là cơ địa dị ứng, đang hoặc có tiền sử hút thuốc

1.3.3.4 Tắc nghẽn đường dẫn khí.

Có những bằng chứng cho rằng chức năng đường dẫn khí ở người trẻ tuổi

và trung tuổi bị HPQ giảm hơn so với nhóm người không bị bệnh [33-35] Tỷ

lệ giảm có sự tăng theo tuổi và ở những người có hút thuốc lá [34,36] Trongtrường hợp hen khởi phát muộn, có bằng chứng cho rằng chức năng phổi đãgiảm thậm trí trước khi được chẩn đoán và giảm chậm sau khi được chẩnđoán [37,38] Tăng phản ứng phế quản rõ rệt và dị ứng được cho là hai tácnhân nguy cơ quan trọng cho sự tắc nghẽn đường dẫn khí Thời gian và mức

độ nghiêm trọng của bệnh trước đó cũng là tác nhân quan trọng [40,41] mặc

dù nhiều bệnh nhân HPQ lớn tuổi có tắc nghẽn phế quản nặng có tiền sử cáctriệu chứng trong một thời gian ngắn từ vài tháng đến vài năm Trong mộtnghiên cứu ngẫu nhiên từ Mayo Clinic với 1200 bệnh nhân trên 60 tuổi bịHPQ, chỉ 1 trong 5 bệnh nhân có chức năng phổi bình thường (FEV1 > 80%

dự báo) trong khi một số lượng tương tự cho thấy có sự tắc nghẽn phế quản

từ trung bình cho đến nghiêm trọng ( FEV1 <50% dự báo) thậm trí sau khi đãhít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn [42] Nguyên nhân gây ra tắc nghẽnmạn tính dai dẳng đường dẫn khí trong bệnh HPQ là sự thay đổi cấu trúc củagiãn phế nang là tối thiểu và sự tu sửa đường dẫn khí được cho là nguyênnhân chính

Sự hiện diện của tắc nghẽn đường dẫn khí thường được xác nhận bởi sựchứng minh có giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC Thông thường, tỷ lệ Geansler

giảm < 70% là tăng khả năng bị HPQ ở người cao tuổi với các triệu chứngcủa bệnh hen mặc dù việc sử dụng các giới hạn thấp hơn thống kê bắt nguồn

từ giá trị bình thường có thể xác định chính xác hơn tắc nghẽn ở người caotuổi [43] Một phản ứng nhanh với SABA có thể chứng minh đặc trưng thứhai của HPQ: Tắc nghẽn có hồi phục Khi tắc nghẽn phế quản được phát hiện

ở bệnh nhân cao tuổi, cố gắng chứng minh sự hồi phục sau khi hít thuốc giãnphế quản tác dụng nhanh như albuterol Tuổi không phải là một yếu tố dựbáo quan trọng của tăng phản ứng phế quản trong HPQ Mặc dù phản ứng vớithuốc hít giãn phế quản nhìn chung gặp nhiều hơn trong bệnh HPQ, bệnhnhân COPD có thể không đáp ứng với thuốc giãn phế quản tuy nhiên hơn50% bệnh nhân thay đổi tình trạng đáp ứng giữa các lần thăm khám làmcho các lần kiểm tra ít đáng tin cậy để khẳng định HPQ đặc biệt là ở ngườicao tuổi

Nói chung, khi tắc nghẽn luồng khí phục hồi hoàn toàn thì COPD mộtbệnh tắc nghẽn phế quản cố định đã được loại trừ Mặt khác, một phản ứng

âm tính với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh không loại trừ chẩn đoán HPQ và hơn 30% bệnh nhân có tắc nghẽn luồng khí cố định có tiền sử bịHPQ

1.3.4 Thay đổi chức năng miễn dịch trong HPQ ở người cao tuổi

1.3.4.1 Hiện tượng viêm trong bệnh HPQ

Thông thường, viêm trong bệnh HPQ bắt nguồn từ thời thơ ấu là tìnhtrạng dị ứng, bao gồm chủ yếu là sự có mặt của tế bào lympho T hỗ trợ (Th)2

và các chất trung gian (IL -4, -5 và -13) Các nghiên cứu mẫu đờm, dịch phếquản và sinh thiết phế quản đã cho thấy thành phần viêm cơ bản là các tế bào

T và bạch cầu ái toan cộng thêm sự xâm nhập của các tế bào viêm; bao gồm

sự xâm nhập của bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính và tế bào lympho vàođường thở làm trầm trọng thêm bệnh HPQ [6] Ngoài các tế bào này, sự biểu

hiện của một số chất trung gian gây viêm, bao gồm các cytokine, chemokine

và lipid (prostaglandin và leukotrien) tăng đáng kể trong đường dẫn khí.Nhiều chất trung gian, chẳng hạn như IL-13 và leukotriene LTC4 có thể trựctiếp gây ra các dấu hiệu sinh lý bệnh đặc trưng của bệnh HPQ bao gồm tăngđáp ứng phế quản, tăng sản tế bào, bài tiết chất nhờn và phì đại các tế bào cơtrơn [7,8]

Bệnh HPQ khởi phát muộn thường không liên quan tới dị ứng trong tựnhiên, và được gọi là bệnh HPQ "nội sinh" [9] Nó được công nhận là mộtkiểu hình nặng hơn của bệnh HPQ, với mức độ tắc nghẽn lớn hơn, đợt kịchphát xảy ra thường xuyên hơn và tỷ lệ lớn hơn của sự suy giảm chức năngphổi Mặc dù thiếu các dị nguyên gây viêm, các tế bào và các chất trung gianliên quan đến bệnh HPQ nội sinh là tương tự, với sự tham gia của tế bào T vànổi bật là bạch cầu ái toan [10,11]

Một kích hoạt quan trọng của đợt kịch phát bệnh HPQ là nhiễm virusđường hô hấp trên Ước tính cho thấy có đến 80% các đợt kịch phát hen ởngười lớn gây ra bởi nhiễm trùng hô hấp trên do virus [12] Từ việc chứcnăng miễn dịch là quan trọng cho việc giải quyết các bệnh nhiễm trùngđường hô hấp, câu hỏi đặt ra là có mối liên quan đến tác động của quá trìnhlão hóa miễn dịch với các tính năng lâm sàng của bệnh HPQ ở người caotuổi Ví dụ đợt cấp thường xuyên xảy ra hoặc nghiêm trọng ở người cao tuổibởi vì tăng tính nhạy cảm hoặc tồn tại dai dẳng của bệnh nhiễm virus đường

hô hấp?

1.3.4.2 Tính nhạy cảm dị ứng và mức độ IgE ở người cao tuổi.

Người ta cho rằng mỗi cá nhân phát triển tính dị ứng của họ như là triệuchứng điển hình của bệnh viêm mũi dị ứng và viêm mắt khi tiếp xúc với chấtgây dị ứng giảm theo tuổi Hơn nữa, chất dị ứng gây kích hoạt các triệuchứng của bệnh HPQ cũng thường giảm cùng với quá trình lão hóa Dịch tễ

học và lịch sử tự nhiên của HPQ: Kết quả nghiên cứu TENOR đã kiểm tratiền sử tự nhiên của bệnh trong một nhóm bệnh nhân lớn tuổi (> 65 tuổi) vàthấy rằng, khi so sánh với đối tượng trẻ hơn, bệnh nhân HPQ cao tuổi cónồng độ IgE toàn phần thấp hơn, tỷ lệ dương tính với test lẩy da thấp hơn vàđồng thời ít mắc các bệnh viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng [13] Một sốnghiên cứu đã chứng minh sự liên quan đến tuổi trong việc giảm nồng độ IgEtoàn phần và IgE đặc hiệu [14-19] Sự gợi ý này có thể là lời giải thích cho

sự sụt giảm các triệu chứng dị ứng Cũng có bằng chứng cho thấy tuổi liênquan tới sự giảm đáp ứng với dị nguyên trên test lẩy da [20] Ngoài ra, nhữngbệnh nhân này có nhận thức kém về các triệu chứng của bệnh HPQ khi sosánh với các nhóm đối tượng trẻ hơn, và điều đó có khả năng làm trầm trọnghơn bệnh tật của họ [21,22] Tuy nhiên, mối quan hệ giữa IgE toàn phần vàbệnh dị ứng vẫn còn ở người cao tuổi, do vậy các đối tượng này với việc tăngnồng độ IgE vẫn còn nhiều khả năng bị viêm mũi dị ứng hoặc HPQ [23,24].Xem xét những thay đổi viêm dị ứng với quá trình lão hóa, người ta có thểkết luận rằng bệnh HPQ ở người cao tuổi sẽ nhẹ hơn hoặc trở nên không tồntại Tuy nhiên, có rất nhiều các tác nhân phổ biến khác gây nên các đợt kịchphát của bệnh HPQ bao gồm: các chất kích thích (ví dụ, không khí lạnh) vànhiễm trùng hô hấp

1.3.4.3 Quá trình miễn dịch lão hóa

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng chức năng miễn dịch giảm cùng với sựlão hóa, một hiện tượng thường xuyên gọi là "Quá trình miễn dịch lão hóa".Điều này được nghĩ đến khi thấy biểu hiện ở người cao tuổi có nhiễm trùngxảy ra thường xuyên hơn [25], tăng tỷ lệ mắc bệnh ác tính bởi vì chức nănggiám sát miễn dịch suy giảm [27]

Các thành phần được nghiên cứu rộng rãi nhất của hệ thống miễn dịch cóliên quan đến miễn dịch lão hóa là số lượng tế bào T Phép đối hợp của tuyến

ức bắt đầu ngay sau khi sinh và trải qua quá trình thay thế bởi mô mỡ là gầnnhư hoàn toàn khi 60 tuổi Kết quả là sự suy giảm số lượng tế bào T ban đầudần dần xảy ra, các tế bào T nhớ (CD45RO+) cuối cùng đã chiếm ưu thế vượttrội hơn về số lượng, mặc dù đáp ứng của các tế bào nhớ cũng có thể giảmdần trong quá trình lão hóa [28] Các thụ thể tế bào T đa dạng xuất hiện đểgiảm bớt và giảm tế bào Th hoạt động [29] Những quan sát khác của quầnthể tế bào T với quá trình lão hóa làm giảm phản ứng tăng sinh [30], giảmnồng độ tế bào CD8+ [31], kích thích sự thay đổi của cytokine Th1 sangcytokine Th2 với acid phorbol myristic [32] Sự suy giảm của tế bào T trunggian do quá trình chết theo chương trình [33] và gia tăng thụ thể chết trên tếbào T [34] Ngoài ra, một tỷ lệ gia tăng của tế bào T điều hòa FOXP3+ CD4+

với khả năng ức chế còn nguyên vẹn đã được tìm thấy trong các đối tượngngười cao tuổi, điều đó có thể giúp giải thích sự suy giảm chức năng của tếbào T hoạt động đã được mô tả ở trên [35]

Giảm sản xuất tế bào B trong quá trình lão hóa đã được quan sát thấy ởchuột và có thể đúng đối với con người [36,37] Điều này hỗ trợ quan điểmcho rằng sự phân bố của tập hợp tế bào B hiện nay ở người cao tuổi khácnhau so với những cá nhân trẻ hơn Cụ thể hơn, có một sự chuyển tiếp từ sựhiện diện của các tế bào B non sang các tế bào B đã tiếp xúc với khángnguyên [38] Ở chuột, sự xuất hiện chức năng sản xuất kháng thể vẫn cònnguyên vẹn với quá trình lão hóa [39]; Tuy nhiên, chất lượng của các khángthể sản xuất thấp hơn Có thể nói, các kháng thể biểu lộ ái lực thấp hơn vớikháng nguyên [40] Quan sát này có lẽ là một kết quả của thiếu đột biếnsoma, đó là trách nhiệm tăng cường kháng thể đặc hiệu cho kháng nguyên[41] Một số chức năng bạch cầu trung tính không thay đổi trong quá trìnhlão hóa; bao gồm sự di cư, bám dính vào các mô viêm và thực bào Tuynhiên, khả năng của bạch cầu trung tính giết, thực bào các sinh vật giảm bớt

ở người cao tuổi so với người trẻ [42], có thể là do giảm sản xuất phản ứngoxy của các loài [43,44] Ngoài ra, quan sát thấy rằng bạch cầu trung tính ởngười cao tuổi dễ bị trải qua quá trình chết theo chương trình, có thể là kếtquả của sự thiếu hụt truyền tín hiệu các cytokine trung gian để bảo vệ cácbạch cầu trung tính [45,46] Vì vậy, bạch cầu trung tính phong phú trongcác phản ứng viêm cấp tính do quá trình chết theo chương trình lớn hơn, sựhiện diện đó có thể đã giảm bớt hoạt động kháng bệnh lý Cả hai thay đổi nàyxảy ra trong quá trình lão hóa có thể góp phần làm cho nhiễm trùng hô hấpxuất hiện thường xuyên và nghiêm trọng.

Một loại tế bào thường liên quan với viêm dị ứng là các bạch cầu ái toan

Sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong đường hô hấp đã được chứng minh

là một dấu hiệu cho sự hoạt động của bệnh và giảm khi được điều trị như làmột yếu tố dự báo Với thay đổi chức năng bạch cầu ái toan, đã tìm thấy rằngbạch cầu ái toan trong máu ngoại vi của các đối tượng người cao tuổi bị HPQgiảm sự thoát bọng trong đáp ứng với sự kích thích cytokine cũng như xuhướng giảm sản xuất superoxide [49] Như vậy, bạch cầu ái toan có thể giảmtrong viêm đường hô hấp của bệnh nhân cao tuổi bị HPQ

Không có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá xem liệu sự gia tăngnhạy cảm với nhiễm trùng do miễn dịch lão hóa có liên quan với sự gia tăngmức độ nghiêm trọng của bệnh HPQ Các tác nhân gây bệnh đường hô hấp,chẳng hạn như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae vàRhinovirus, được cho là yếu tố góp phần làm [50,51] tăng mức độ nghiêmtrọng bệnh HPQ Hơn nữa, C.preumoniae trong đờm và trong đường hô hấp

có liên quan với giới hạn luồng không khí liên tục trong bệnh HPQ không dịứng khởi phát ở tuổi trưởng thành với mức độ nghiêm trọng của bệnh khitriệu chứng lâm sàng nghèo nàn [52] Hơn nữa, nhiễm Rhinovirus sớm trongcuộc sống là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của thở khò khè, gợi ý cho thấy

Rhinovirus cũng có thể là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh và các triệuchứng mạn tính của bệnh HPQ [53] Cho dù việc tăng tính nhạy cảm vớicác bệnh nhiễm trùng liên quan tới miễn dịch lão hóa góp phần vào sinhbệnh và / hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh HPQ ở người cao tuổi đãđược xác định.

Có những gợi ý rằng các bệnh nhân cao tuổi với các tính năng ít bị miễndịch lão hóa và đáp ứng miễn dịch khá tốt sẽ kéo dài sự sống [54] Ngượclại, giảm tỷ lệ sống được liên kết với các tính năng của miễn dịch lão hóa,bao gồm suy giảm sự kích thích nhân lên của tế bào T, tăng số lượng tế bàoCD8+, các tế bào gây độc, tế bào ức chế, số lượng thấp tế bào lympho T CD4+

Sự hiện diện của miễn dịch lão hóa đặt ra câu hỏi về tác động của nó vớicác bệnh viêm nhiễm như bệnh HPQ Xem xét vai trò của các tế bào miễndịch trong bệnh HPQ, có một số cơ chế miễn dịch lão hóa có thể ảnh hưởngđến bệnh HPQ: Đầu tiên, viêm đường dẫn khí cơ bản có thể bị thay đổi; Thứhai, viêm đường dẫn khí phản ứng với các chất gây dị ứng có thể được thayđổi; Thứ ba, phản ứng viêm đường hô hấp với một tác nhân gây bệnh đường

hô hấp có thể được thay đổi Trên thực tế, có thể nói miễn dịch lão hóa ảnhhưởng đến tất cả các khía cạnh của chức năng miễn dịch trong bệnh HPQ Do

đó, hậu quả lâm sàng của những hiệu ứng này là một cân nhắc quan trọng choviệc quản lý bệnh HPQ ở người cao tuổi

1.3.5 Dị ứng và HPQ ở người cao tuổi

1.3.5.1 Hen dị ứng :

Dị ứng và phản ứng dị ứng ở đường hô hấp trên và dưới rất quan trọngsinh bệnh học của HPQ ở trẻ nhỏ và trẻ lớn Vai trò đó là ít rõ ràng ở ngườicao tuổi Thuận ngữ “ hen ngoại sinh” đã được sử dụng để mô tả bệnh nhân

có bệnh HPQ được gây ra bởi có tiếp xúc với dị nguyên Dị ứng được địnhnghĩa bởi sự hiện diện số lượng bất thường kháng thể IgE trong phản ứng vớikháng nguyên môi trường và có thể biểu lộ như HFQ, eczema, viêm mũi dịứng mạn tính theo mùa Điều đó được chứng minh trên lâm sàng bởi nồng độIgE toàn phần và IgE đặc hiệu cao trong huyết thanh hoặc chứng minh bởitest lẩy da dương tính với các loại kháng nguyên khác nhau Ở người cao tuổi

có hoặc không HPQ, nồng độ IgE cao có thể là một nhân tố nguy cơ quantrọng trong sự phát triển tắc nghẽn phế quản mạn tính [50] Phát hiện này đặcbiệt đúng ở những người đang hút thuốc lá nhưng cũng được xác định ởnhững người đã từng hút thuốc

Dị ứng là một hiện tượng liên quan đến tuổi Trong một điều tra cộngđồng, tỷ lệ phản ứng test trên da tức thì tăng cao trong 30 tuổi và giảm nhanhsau 50 tuổi [52] Người mắc hen có dị ứng thay đổi theo tuổi Khi ở trẻ nhỏ tỷ

lệ xấp xỉ 80%, giữa tuổi 20 và 40 là 50%, và sau 50 tuổi tỷ lệ < 20% Nồng

độ IgE cao trong huyết thanh liên quan chặt chẽ đến khả năng của một chẩnđoán HPQ tiếp theo ở bệnh nhân trẻ bị HPQ, điều đó cũng đúng đối với bệnhnhân HPQ ở người cao tuổi [37] Tỷ lệ báo cáo về HPQ dị ứng sau 65 tuổi đãthay đổi đáng kể Trong một nghiên HPQ ở người cao tuổi, những người khởiphát bệnh sớm có khả năng mắc các bệnh dị ứng trước đó như; eczema, viêmmũi dị ứng theo mùa [53] Không một bệnh nhân nào khởi phát bệnh hensau 60 tuổi có tiền sử dị ứng Test da quá mẫn tức thì với 43 loại dị nguyên

trong nhóm này đều âm tính và nồng độ IgE cao xấp xỉ khoảng 20% trong

số bệnh nhân

Những nghiên cứu khác đã chỉ ra mối quan hệ giữa dị ứng và HPQ ởngười già Một nghiên cứu đã quản lý bệnh nhân > 60 tuổi với mức độ henvừa và nặng Họ được tuyển chọn từ các phòng khám y tế, lão khoa và khoa

dị ứng của một Trung tâm chăm sóc sức khỏe Kết quả test da dị ứng dươngtính với ít nhất một dị nguyên là 75% bệnh nhân Tỷ lệ phản ứng phổ biếnnhất là các chất gây dị ứng trong nhà như là lông mèo và chó, gián, bụi nhà

Cỏ Bermuda là nguyên nhân thứ hai gây kết quả test da dương tính Kiểm tratại nhà được tiến hành với các mẫu dị nguyên trong nhà Mặc dù hầu hết cácnhà có nồng độ cao các chất gây dị ứng trong nhà nhưng không có mối tươngquan giữa chất gây dị ứng trên với mức độ quan trọng và mức độ nghiêmtrọng của HPQ được đo bằng cách kiểm tra chức năng phổi Không có bằngchứng về việc tiếp xúc với các chất dị nguyên gây ra triệu chứng xấu đi củabệnh HPQ Một nghiên cứu khác đã được báo cáo với các dữ liệu thu thậpđược từ nghiên cứu sức khỏe Tim Mạch, một nghiên cứu lâm sàng được tiếnhành bằng cách lấy ngẫu nhiên người cao tuổi từ 4 bang của Mỹ Nghiên cứunày chỉ ra rằng họ đã có vấn đề hô hấp bắt đầu từ nhỏ Mặc dù test da vànồng độ IgE không có giá trị trong những bệnh nhân nghiên cứu, báo cáochỉ ra có xấp xỉ một nửa mà sự khò khè gây ra bởi tiếp xúc với thực vật,động vật, hoặc phấn hoa và theo mùa Trong một nghiên cứu HPQ ngườicao tuổi ở nông thôn, kháng thể IgE đặc hiệu với gián đã được chứng minh

là có liên quan với mức độ nặng hơn của bệnh hen và làm tăng tắc nghẽnphế quản [56]

Tiền sử dị ứng là một dự báo mạnh nhất ở HPQ người già Có mổi ảnhhưởng qua lại phức tạp giữa các chất gây dị ứng và HPQ; một vài dị nguyêngây ra nhạy cảm, một vài làm tăng phản ứng dị ứng, và một vài gây ra hen

cấp tính Mặc dù cơ địa dị ứng có thể quan trọng trong sinh bệnh học củaHPQ ở bệnh nhân hen cao tuổi, nhưng nhìn chung hiếm tìm thấy khởi phátlâm sàng của bệnh HPQ bởi các chất gây dị ứng thông thường chiếm ưu thếtrong nhóm tuổi này.

1.3.5.2.Hen không dị ứng.

Thuật ngữ “hen nội sinh” được sử dụng để mô tả những bệnh nhân màkhông có tính năng điển hình của dị ứng bao gồm; có tiền sử gia đình bị dịứng và HPQ, phản ứng dương tính mạnh với test lẩy da và nồng độ IgE tăngcao Những bệnh nhân này thường lớn tuổi hơn những người hen dị ứng và

có thời gian khởi phát bệnh muộn hơn Nghiên cứu bằng sinh thiết phế quảntrên những bệnh nhân hen nội sinh so sánh với một nhóm bệnh nhân henngoại sinh với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng Có rất nhiều tế bàoviêm xâm nhập vào trong niêm mạc phế quản của bệnh nhân hen nội sinh vớicác bạch cầu, đại thực bào, và tế bào CD3 và CD4 Bệnh nhân hen nội sinh

có tăng quá mức tế bào T phản ứng với duy trì mức độ triệu chứng tương tự

và phản ứng phế quản Phát hiện này có thể nghĩ rằng hen nội sinh có thể liênquan đến sự kích hoạt của một kháng nguyên chưa được nhận biết Trong cácnguyên nhân gây bệnh cần lưu ý rằng tất cả các bệnh nhân phát triển bệnhhen sau 65 tuổi xuất hiện triệu chứng hen đầu tiên của họ ngay lập tức hoặcđồng thời nhiễm trùng đường hô hấp trên

1.3.6 Các bệnh ảnh hưởng tới bệnh HPQ ở người cao tuổi

1.3.6.1 Bệnh viêm mũi dị ứng

“Viêm mũi” được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm nhiều loại tế bào viêm từtuần hoàn ngoại vi tới lớp dưới niêm mạc mũi, nhưng đôi khi không đặctrưng bởi sự thâm nhiễm tế bào viêm Đặc điểm lâm sàng điển hình của viêmmũi: ngạt mũi, chảy nước mũi, ngứa mũi và hắt hơi Có nhiều phân loại viêmmũi: theo nguyên nhân như dị ứng, không dị ứng, nhiễm trùng, nghề nghiệp,

các yếu tố kích thích khác Trong đó viêm mũi dị ứng là bệnh lý viêm mũimạn tính phổ biến nhất và có mối liên quan mật thiết với bệnh lý HPQ.

 Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và HPQ

Xem đường hô hấp một cách toàn thể, từ lỗ mũi để các phế nang Cácphản ứng viêm xảy ra ở đường hô hấp trên có thể gây viêm cho đường hô hấpdưới thông qua hệ tuần hoàn

 Dịch tễ học các mối quan hệ

Dịch tễ học của viêm mũi và HPQ và các liên kết của nó cung cấp cơ hội

để phản ánh bản chất của mối quan hệ giữa 2 bệnh này Quan sát quan trọng

đầu tiên là sự phổ biến của viêm mũi dị ứng xuất hiện, chiếm 1/3 tỷ lệ bệnh

nhân có HPQ1 Quan sát thứ hai và quan trọng nhất là đại đa số các bệnhnhân bị bệnh HPQ có viêm mũi Khi kiểm tra tất cả các dữ liệu có sẵn, tỷ lệcủa viêm mũi trong bệnh HPQ dao động rất nhiều, từ 6,2% đến 95%5-11 có thể

là do có rất ít tiêu chuẩn hóa như các loại câu hỏi cần phải được yêu cầu choviệc thiết lập chẩn đoán viêm mũi

 Miễn dịch bệnh lý và miễn dịch sinh lý bệnh học

Có rất ít nghi ngờ miễn dịch dẫn đến bệnh HPQ và viêm mũi dị ứng lànhư nhau Rất ít nghiên cứu đã đánh giá niêm mạc mũi và phế quản trongcùng một cá thể.13,18,19 Nhiều nghiên cứu, đã kiểm tra nhận dạng thâm nhiễm

tế bào viêm trong niêm mạc phế quản của các đối tượng bị bệnh hen Nhữngnghiên cứu này phát hiện các tế bào viêm trong các mô mũi và phế quản làrất giống nhau, và không có sự khác biệt Ví dụ, bạch cầu ái toan, tế bàomastocyt đã được tìm thấy với số lượng tăng lên trong niêm mạc mũi vớinhững người viêm mũi dị ứng và trong niêm mạc phế quản của bệnh nhânhen so với những người bình thường khỏe mạnh.20,21 Ngoài ra, sự xâm nhậpvào mũi và niêm mạc phế quản của các tế bào lympho T hỗ trợ thể hiện cácloại cytokine Th2 đã xác định tình trạng gây dị ứng.22-26 Chất gây dị ứng gây

ra sự xâm nhập của các tế bào viêm, kích hoạt tế bào, biểu hiện cytokine vàchemokine hoặc sản xuất không có sự khác nhau giữa các niêm mạc mũi vàphế quản hoặc giữa mũi và các chất lỏng phế quản.27-32 Ngoài ra, một số mô

tả hiện tượng, chẳng hạn như phản ứng sớm và cuối giai đoạn phát triển củatăng phản ứng nhạy cảm đã được chứng minh thuyết phục cả mũi và đường

hô hấp dưới sau khi có chất gây dị ứng.34-41 Sự tăng nhạy cảm của mũi vàđường hô hấp dưới là như nhau Trong đường hô hấp, mũi tồn tại bộ máygiác quan là một trung tâm đóng góp tăng nhạy cảm42-44, điều này không cótrong đường hô hấp dưới Hiện tượng tăng nhạy cảm rõ ràng là nhiều mặt.Đường hô hấp không đáp ứng bradykinin, một kích thích được cho chủ yếuthông qua dây thần kinh cảm giác, tăng đến một mức độ cao hơn nhiều saukhi gây dị ứng và giảm đến một mức độ cao hơn nhiều vớiglucocorticosteroid dạng hít so với đường hô hấp đáp ứng với methacholine,tác động trực tiếp cơ trơn.45,46

Một trong những yếu tố bệnh lý mô đường hô hấp dưới trong bệnh HPQ

là tu sửa đường dẫn khí Trong nghiên cứu của Chanez18 đã cung cấp bằngchứng rằng các lớp collagen bề mặt (lá reticularis) của niêm mạc mũi của cácđối tượng là nguyên vẹn Trong cùng một đối tượng, biểu mô phế quản chothấy có sự bóc mòn đáng kể Có thể là sự khác biệt nội tại giữa mũi và các tếbào niêm mạc phế quản và không khác biệt trong quá trình bệnh lý giữa viêmmũi dị ứng và HPQ Có ít bằng chứng cho thấy có sự tu sửa mô trong viêmmũi Từ quan điểm, niêm mạc mũi có khả năng kháng viêm hơn so với cácphế quản và có thể chịu được tác động của yếu tố môi trường liên tục màkhông để lại sẹo Trong thực tế, có bằng chứng rằng các niêm mạc mũi đãtăng cường cơ chế tái tạo biểu mô thông qua các yếu tố tăng trưởng và bảo vệkhỏi các tác nhân kích thích.49,50

 Mối quan hệ lâm sàng song song giữa viêm mũi và HPQ

Mối tương quan mạnh mẽ giữa viêm mũi và HPQ tồn tại ở mức độ lâmsàng của bệnh hoạt động Trong một loạt các nghiên cứu chỉ trình bày dướidạng tóm tắt, nghiên cứu của Huse54-57 đã thu thập dữ liệu và mức độ viêmmũi ở trẻ em và người lớn và thấy rằng sự hiện diện của viêm mũi nặng ởbệnh nhân hen được liên kết với kết quả bệnh hen tồi tệ hơn Nghiên cứuđánh giá dữ liệu từ khoảng 35.000 bệnh nhân với một mã ICD cho bệnh henchỉ ra rằng những người cũng đã có một mã ICD viêm mũi hoặc đã nhậnđược điều trị viêm mũi bằng steroid hoặc thuốc kháng histamin có sự giatăng số thuốc chữa hen, bao gồm cả chất chủ vận beta, cromones,theopylline, glucocorticoid hít, hoặc glucocoticosteroids đường uống.58Những phát hiện này gợi ý mức độ nghiêm trọng gia tăng HPQ cần điều trịtrong bệnh nhân viêm mũi hoạt động Nghiên cứu của Greisner59 cũng đãcông bố tỷ lệ viêm mũi và hen trong 738 cá nhân thấy đánh giá tình trạngviêm mũi mà bệnh nhân bị bệnh hen tồi tệ hơn so với các bệnh nhân viêmmũi đơn độc

 Tương tác giữa mũi và đường hô hấp dưới

 Quan sát lâm sàng

Những quan sát xung quanh khái niệm rằng những thay đổi trong đường

hô hấp mũi có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp thấp dưới đã được đưa ra.Vào năm 1992, nghiên cứu của Corren74 cho rằng kích thích mũi với chấtgây dị ứng có thể dẫn đến tăng đáp ứng đường hô hấp dưới hơn so với gâybệnh viêm mũi và HPQ Trước đó, nghiên cứu của Hoehne và Reed75 cũngnhư Schumacher76 đã không quan sát được những thay đổi cấp tính trongchức năng phổi với các kích thích gây viêm mũi dị ứng

Việc xác nhận quan sát của Corren cũng đã tìm thấy rằng mặc dù chứcnăng phổi không thay đổi ngay lập tức sau khi kích thích gây dị ứng mũi, 6giờ sau đó có giảm đáng kể FEV1 và FVC.85-87 Sự giảm này là ghi nhận ở

cuối giai đoạn phản ứng xảy ra sau kích thích khi hít phải chất gây dị ứng.Giảm lưu lượng đỉnh thở ra sau khi kích thích gây dị ứng mũi, đã được báocáo gần đây của Braunstahl88 trong những cá nhân viêm mũi dị ứng đơnthuần Vì vậy, phản ứng dị ứng ở niêm mạc mũi có thể làm giảm rõ ràngđường hô hấp dưới và làm tăng đáp ứng của đường hô hấp dưới Điều nàylàm tăng khả năng rằng một số các hiện tượng lâm sàng được mô tả trước đóchẳng hạn như mức độ song song nghiêm trọng của viêm mũi dị ứng vàHPQ, có thể gán bởi sự kiện có nguồn gốc từ mũi.

Các khái niệm trên được trải nghiệm từ một số thử nghiệm lâm sàng nhỏqua việc kiểm tra tác động điều trị mũi với glucocorticosteroids với kết quảbệnh HPQ Trong hầu hết các nghiên cứu này, các tác dụng có lợi trên đường

hô hấp dưới đã được báo cáo; Bao gồm các tác dụng trên triệu chứng và đápứng đường hô hấp dưới với methacholine hoặc luyện tập.89-94 Gần đây, nghiêncứu của Sandrini96 cũng cho thấy sau 4 tuần điều trị mũi với triamcinoloneacetonide trong một nhóm hỗn hợp các đối tượng hoặc viêm mũi dị ứng hoặcviêm mũi dị ứng và hen cho thấy các dấu hiệu viêm giảm bằng đo nồng độkhông khí thở ra (nitric oxide NO và H2O2) CrystalPeters97 trong một phântích kết quả mối liên quan của gần 500 đối tượng bị bệnh HPQ và viêm mũichỉ ra rằng những người được điều trị, các triệu chứng mũi của họ đã giảmliên quan đến giảm số lần bệnh nhân HPQ khám tại khoa cấp cứu và nhậpviện so với những người không được quản lý

Trên cơ sở của các quan sát trên, người ta có thể xem xét thêm các thànhphần tương tác "mũi- phổi" trong hình thức của một mối quan hệ theo chiềudọc mà tuyên bố rằng ở mọi cấp độ của mức độ nghiêm trọng của hội chứng

dị ứng đường hô hấp mãn tính, mối liên quan song song giữa bệnh mũi vàphế quản không chỉ là kết quả của sự biểu hiện của một bệnh ở 2 phần khácnhau của đường hô hấp mà nó cũng xuất phát từ ảnh hưởng liên tục của mũi

trên đường hô hấp dưới Nói cách khác, mối quan hệ tổng thể giữa viêm mũi

và HPQ có thể được coi là một chức năng ngang của cả hai và mối quan hệtheo chiều dọc giữa mũi và đường hô hấp dưới

Hình 1.1 Cơ chế tương tác mũi-đường hô hấp dưới

Năm 1994, Lundberg109-111 đã công bố nồng độ cao của NO thở ra đo ởmũi và cuối cùng đã chứng minh rằng hầu hết NO có nguồn gốc từ các xoangcạnh mũi Mức độ NO trong không khí mũi thở ra cao ít nhất là hơn 100 lầnkhông khí thở ra của những người thở ra bằng miệng Không khí hít vào bằngmũi được làm giàu với NO sau đó được vận chuyển vào đường hô hấp dưới

Có đủ bằng chứng để nêu một giả thuyết rằng NO sản xuất tại đường hô hấptrên đóng một vai trò bảo vệ cho toàn bộ cây hô hấp NO có tác dụng khángvirus và vi khuẩn mạnh mẽ,112-116 cải thiện oxy hóa,117 và điều chỉnh đáp ứngđường hô hấp dưới.120,121 Một số bệnh viêm mãn tính mũi và các xoang cạnhmũi, bao gồm viêm xoang mãn tính có hoặc không có bệnh polip mũi, kếthợp với sản xuất giảm hoặc không có NO.122-126 Mặc dù không có bằng chứng

trực tiếp tồn tại làm giảm khí NO trong mũi là một trong những cơ chế màqua đó các niêm mạc mũi bị bệnh góp phần làm giảm rối loạn chức năngđường hô hấp.

 Ảnh hưởng của viêm mũi trên đường hô hấp dưới

Nhiều giả thuyết trên lâm sàng đã đề xuất một cơ chế khác cho mối quan

hệ theo chiều dọc giữa viêm mũi và hen: Thông tin thú vị gần đây nhất liênquan đến cơ chế tương tác giữa mũi và đường hô hấp dưới đã được bắt nguồn

từ công việc nghiên cứu của Braunstahl.88 Các nhà điều tra đã thực hiện kíchthích gây dị ứng mũi ở đối tượng với viêm mũi dị ứng Trước và 24 giờ saukhi kích thích mũi, thực hiện sinh thiết niêm mạc phế quản Chứng minh rằng

số lượng bạch cầu ái toan ở dưới niêm mạc đường hô hấp, cũng như biểuhiện của các phân tử bám dính, tăng lên sau khi kích thích gây dị ứng mũi.Những dữ liệu này, kết hợp với các thông tin khác, chẳng hạn như kích thíchgây dị ứng mũi gây ra tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi88,139 và kích hoạtcác bạch cầu máu ngoại vi, cho phép đề xuất giả thuyết rằng một trong các cơchế chính của sự tương tác theo chiều dọc giữa viêm mũi và hen là hệ thốngdẫn truyền viêm từ mũi đến niêm mạc phế quản

Nghiên cứu của Braunstahl141,142 cũng thấy tăng các mắc cơ viêm ở niêmmạc mũi khi họ xác nhận chất gây dị ứng ở đường hô hấp dưới của các đốitượng với viêm mũi dị ứng bằng cách sử dụng kỹ thuật soi phế quản

 Kết luận

Mối quan hệ giữa viêm mũi và HPQ là phức tạp Khái niệm chính là sựkết hợp của 2 bệnh biểu hiện của một hội chứng, hội chứng dị ứng đường hôhấp mãn tính Trong việc kiểm tra và điều trị hội chứng này, chúng ta nênđồng thời xem xét mối quan hệ song song giữa viêm mũi và hen và sự tươngtác giữa các đường hô hấp trên và dưới Trong đó, lần lượt có thể là của mộtbản chất kép Về một mặt, sự tương tác là những biểu hiện của sự gián đoạn

của vai trò bảo vệ đường mũi trong các chức năng của hệ thống hô hấp Mặtkhác, sự tương tác có thể xuất phát từ bản chất của các phản ứng dị ứng,trong đó bao gồm việc dẫn truyền và thông tin phản hồi hệ thống miễn dịchgiữa các hệ thống khác nhau hoặc giữa các bộ phận khác nhau của cùng một

hệ thống cơ quan

Ở những bệnh nhân với viêm mũi lặp đi lặp lại, đánh giá chức năng củađường hô hấp dưới nên là một phần của một thói quen lâm sàng trong một nỗlực hướng tới phát hiện sớm các triệu chứng và dấu hiệu của sự tham gia củaphế quản Ở những bệnh nhân với HPQ, mũi nên trở thành một phần củađánh giá tiêu chuẩn, việc khuyến cáo theo dõi và điều trị viêm mũi xoang nênđược quản lý mạnh mẽ

Trong điều trị hội chứng hô hấp dị ứng mãn tính, nên đưa vào khía cạnh

hệ thống viêm và điều chỉnh thuốc điều trị cho phù hợp bằng cách dựa vàokhông chỉ điều trị tại chỗ mà còn xem xét bổ sung điều trị hệ thống và tấtnhiên, phương pháp tiếp cận hệ thống điều hòa miễn dịch

là kéo dài trên 12 tuần Bệnh trong khoảng 4-12 tuần được gọi là viêm xoangbán cấp Viêm xoang tái phát được định nghĩa là các đợt viêm xoang cấp,

điển hình là 3 lần mỗi năm và không có các dấu hiệu cần can thiệp hoặc cócác triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính.

 Mối liên quan giữa viêm xoang và bệnh HPQ.

Các xoang là một trong những cơ quan kém được hiểu nhất của cơ thể, sựnhầm lẫn này đã dẫn đến sự kém hiểu biết trong đánh giá nguyên nhân vàđiều trị các rối loạn của bệnh Không chẩn đoán viêm xoang bởi hiểu biếtnghèo nàn về cơ chế bệnh sinh của rối loạn xoang, đã dẫn đến những bất cậptrong các can thiệp điều trị cho bệnh nhân

Mối liên kết giữa viêm xoang và HPQ đã được nghi ngờ từ thời gian củaGalen.4 Khi người lớn với bệnh hen được đánh giá bằng chụp CT, khoảng74% đến 90% có mức độ của chứng tăng sinh niêm mạc xoang,5-7 thườngkhông có triệu chứng Hệ thống tính điểm hợp lệ bằng cách sử dụng CTscan

để đánh giá mối tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của viêm xoang vớicác thông số của mức độ nghiêm trọng bệnh hen và viêm.5 Trong khi đó, đốitượng mắc bệnh mãn tính của các xoang có thể có một rối loạn miễn dịchviêm, bệnh truyền nhiễm, hoặc thậm chí viêm xoang dị ứng do nấm Viêmxoang điển hình liên quan đến bệnh hen được gọi là viêm xoang mãn tínhtăng sản eosinophil (CHS) CHS thường xuất hiện kết hợp với polyp mũi, làmột rối loạn tăng sinh được đặc trưng bởi sự tích tụ của bạch cầu ái toan,nguyên bào sợi, tế bào mast, và tế bào goblet8 Tuy nhiên, sự tích tụ của bạchcầu ái toan kích hoạt được coi là dấu hiệu chính của tình trạng này.9,10 Môviêm xoang thể hiện tăng được đánh dấu trong các tế bào thể hiện mRNA chocác cytokine viêm dị ứng Khi bị bệnh hen, rối loạn này có liên quan với sựhoạt hóa của tế bào lympho như Th2 - đặc trưng bởi việc sản xuất IL-3, IL-4,IL-5, IL-13, eotaxin, và GM-CSF.8,11-13 Bạch cầu ái toan là một nguồn bổsung của các cytokine CHS có thể trở thành một căn bệnh không được kiểmsoát bởi sự tích tụ của bạch cầu ái toan với các bạch cầu ái toan tự cung cấp,

yếu tố tăng trưởng cần thiết cho việc tăng sinh, tuyển dụng, và kích hoạt Sảnxuất yếu tố tăng trưởng kích hoạt bạch cầu ái toan và những tế bào khác cóthể đóng góp vào sự gia tăng của các nguyên bào sợi và mô liên kết lắngđọng nhìn thấy trong CHS CHS được hiểu là "bệnh hen của đường hôhấp trên".

Khái niệm viêm xoang mãn tính tăng sản đại diện "hen của đường hô hấptrên" có ý nghĩa cho việc điều trị các rối loạn này Mặc dù viêm xoangthường có thể phức tạp như CHS Trong chừng mực CHS không phải là mộtvai trò quan trọng trong xử lý của viêm xoang mãn tính, nấm, nhiễm trùnghoặc dị ứng Có thể cho rằng, phẫu thuật có khả năng mang lại lợi ích choCHS, sẽ đem lại sự kiểm soát được bệnh hen Trong trường hợp không có cácthử nghiệm kiểm soát với mục tiêu định lượng mức độ nghiêm trọng củaviêm xoang, khó khăn để đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị hiện tại.Một giả thuyết cuối cùng kết quả của nghiên cứu là sự thể hiện các mốiliên hệ giữa mức độ nghiêm trọng bệnh xoang và những thay đổi sinh lý ởphổi: tăng năng lực còn lại chức năng và khả năng khuếch tán giảm Điềuquan trọng là trong nghiên cứu, được thực hiện bao gồm quan trọng nhất làkiểm tra các đường dẫn khí nhỏ và phế nang để xác định bệnh lý cơ bản chonhững phát hiện này Một ý nghĩa cho những thay đổi sinh lý là sự hiện diệncủa tu sửa đường dẫn khí không thể phục hồi với khí phế thũng, xơ hóa phếnang và viêm phế nang Các đối tượng này đại diện cho một kiểu hình độcđáo với bệnh hen bắt đầu trưởng thành hiện nay được đặc trưng bởi sự hiệndiện không dung nạp aspirin Không dung nạp aspirin là một bệnh gây ra mộtphần bởi quá mức của các enzym tổng hợp enzyme C4 leukotriene và sảnxuất thừa cấu tạo của leukotrienes cysteinyl Các ảnh hưởng của leukotrienescysteinyl gây lắng đọng collagen Cơ chế này sẽ giải thích tương tự mức độ

nghiêm trọng của bệnh đường hô hấp trên và cho rằng CHS và bệnh polipmũi đại diện cho một "tu sửa" đặc biệt tích cực của đường hô hấp trên.

1.3.6.3 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

 Đại cương

Đó là tình trạng trào ngược từng lúc hay thường xuyên của dịch dạ dày lênthực quản Do tính chất kích thích của các chất dịch trong dạ dày như HCI,pepsine, dịch mật… đối với niêm mạc thực quản, nên sẽ gây ra các triệuchứng và biến chứng

GERD khá phổ biến ở các nước phương Tây với tần xuất từ 15% – 30%dân số Ở các nước châu Á tần xuất dao động từ 5% – 15%

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thường đi kèm bệnh HPQ.Khoảng 3/4 bệnh nhân hen đồng thời mắc bệnh GERD và trong số nhữngngười bị GERD thì số người bị hen cao gấp đôi GERD còn là nguyên nhânlàm cho bệnh hen trở nên dai dẳng và

kém đáp ứng với thuốc điều trị

 Sự tương quan giữa bệnh HPQ

và GERD:

Các nghiên cứu tìm ra chứng cứ

hiển nhiên rằng cả hai bệnh GERD và

bệnh hen có tác động lên nhau: bệnh

hen làm cho bệnh GERD nặng hơn và bệnh GERD là yếu tố kích phát mạnhlên bệnh hen

Một sự thay đổi áp lực trong lồng ngực và trong ổ bụng khi lên cơn henkịch phát sẽ làm nặng thêm triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản vì áplực trong ổ bụng gia tăng làm cơ vòng dưới thực quản giãn ra gây nên tràongược thực quản

Có một số giả thuyết cho rằng GERD làm cho bệnh hen nặng lên:

- Dịch vị trào ngược có thể đi lạc vào phổi Hiện tượng này lặp đi lặp lạinhiều lần gây kích thích ở phổi và làm cho phổi trở nên nhạy cảm với dịch

vị hơn cả bụi khói, phấn hoa vốn được xem là yếu tố kích phát cơn hen

- Dịch vị trào ngược làm kích phát phản xạ thần kinh bảo vệ làm co thắtđường thở để ngăn không cho dịch vị vào phổi, sự co thắt cuống phổi làmkhởi phát cơn hen

Một nghiên cứu gần đây ở Trường đại học DUKE phát hiện ra rằng việchít dịch vị vào phổi có thể làm biến đổi hệ miễn dịch và gây ra bệnh hen.Trong phòng thí nghiệm người ta cho một lượng nhỏ dịch vị vào phổi chuột

và theo dõi trong 2 tháng Cơ thể chuột có sự thay đổi hệ miễn dịch tương tựnhư trong cơ thể người bị bệnh hen Ở chuột không hít dịch vị vào phổikhông có sự thay đổi nào ở hệ miễn dịch cả

Những phát hiện tổng quan hệ thống có ý nghĩa giữa GERD và HPQ Cácgiá trị phổ biến chung cho thấy sự thường gặp các triệu chứng của GERD vớicác cá nhân bị bệnh hen cao hơn đáng kể Tương tự như vậy, mặc dù mức độ

ít hơn, tỷ lệ trung bình của bệnh hen với GERD cũng cao hơn Tỷ lệ trungbình của các triệu chứng trào ngược ở người lớn bị bệnh hen là 59%, viêmthực quản ăn mòn là 37% Tỷ lệ trung bình của GERD được chẩn đoán bằngcách giám sát pH là 51% Trình tự thời gian giữa GERD và bệnh hen đã đượckhám phá chỉ trong hai nghiên cứu Nghiên cứu đánh giá chăm sóc bệnh nhân

có bệnh chính là bệnh hen có nguy cơ tăng, sau đó phát triển GERD tìm thấymột tỷ lệ tăng lên đáng kể của GERD trong số những bệnh nhân Các kếtquản nghiên cứu khác là không phù hợp, nhưng có xu hướng hướng tới mộttương quan tích cực khi mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng của GERD(dựa trên một trong hai tần số triệu chứng tăng hoặc mức độ nghiêm trọngngày càng tăng của viêm thực quản) có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ mắcbệnh hen Trong một số nghiên cứu, HPQ ngày càng nghiêm trọng liên quan

với một tỷ lệ gia tăng các triệu chứng của GERD hoặc mức độ nghiêm trọngcủa GERD Tại Montreal định nghĩa được công bố gần đây của GERD kếtluận, GERD có thể là một đồng yếu tố làm tăng nặng "trong bệnh HPQ”1

Việc đáng giá mức độ điều trị GERD với đáp ứng của bệnh hen cũngđược xem xét (chẳng hạn như hiệu quả về các triệu chứng hen hoặc chứcnăng phổi) đã được sử dụng để kiểm tra khả năng cho một mối quan hệ nhânquả giữa hai bệnh Việc điều trị GERD ở bệnh nhân hen cũng đã có kết quảkhác nhau Một hệ thống đánh giá gần đây cho thấy cải thiện tối thiểu cáctriệu chứng hen với điều trị nhưng không có cải thiện trong chỉ số chức năngphổi.87 Điều trị chống trào ngược cho phép giảm sử dụng thuốc điều trị hen.4

Sự khác biệt này có hiệu lực có thể liên quan đến thực tế rằng các phươngpháp điều trị thuốc cho GERD thay đổi thành phần của dịch mà không ngănchặn trào ngược của chính nó, trong khi phẫu thuật làm giảm số lượng các sựkiện trào ngược Có thể chỉ một số bệnh nhân nhạy cảm với trào ngược axit,hoặc GERD có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng hen, nhưng không phải làbiện pháp chức năng phổi được sử dụng trong những nghiên cứu.4-9 Tăng hôhấp có thể là kết quả của sự đau đớn gây ra chứng ợ nóng tăng lên chứ khôngphải là gây ra co thắt phế quản Ngay cả khi bệnh hen có liên quan đếnGERD, trong một số trường hợp có thể có sức đề kháng để điều trị GERDthông qua những thay đổi mãn tính hoặc không thể đảo ngược

1.3.7 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HPQ ở người cao tuổi

1.3.7.1 Đặc điểm lâm sàng

Dựa vào thời gian bắt đầu và thời gian bị bệnh để mô tả về bệnh HPQ ởngười già Những bệnh nhân khởi phát hen muộn bắt đầu triệu chứng hen lầnđầu tiên khi họ 65 tuổi hoặc hơn Một số nghiên cứu khác về HPQ ở ngườicao tuổi đã chỉ ra rằng 40% bị cơn hen đầu tiên của họ sau 40 tuổi Các bệnhnhân thuộc nhóm này có xu hướng ít biểu hiện dị ứng, FEV1 cơ bản cao hơn

và phản ứng với thuốc giãn phế quản rõ rệt hơn so với bệnh nhân bị hen từlâu (những người bắt đầu triệu chứng hen sớm ): Những bệnh nhân này có tỷ

lệ các bệnh dị ứng cao hơn, nặng hơn và tắc nghẽn đường thở không hồi phụchoặc hồi phục một phần và tăng nhanh hơn Thời gian bị bệnh là một yếu tốquan trọng quyết định mức độ nặng và sự phát triển tắc nghẽn không hồiphục của phế quản [61]

Những triệu chứng kinh điển của HPQ gồm khò khè, khó thở, và nặngngực phổ biến ở người cao tuổi Những triệu chứng này thường nặng lên vềđêm, với gắng sức và thường tăng lên khi có nhiễm trùng đường hô hấp trên.Các triệu chứng hen ở người già là không đặc hiệu, có thể là nguyên nhân củanhiều bệnh khác nhau

- Khó thở là triệu chứng thường gặp và có thể do bệnh lý bất thường củacác bệnh khác nhau, bao gồm các bệnh về tim và phổi Khó thở trầm trọng

và khó thở bột phát về đêm xảy ra ít hơn ở những bệnh nhân hen lớn tuổi.Những bệnh nhân này hạn chế hoạt động của mình để tránh khó thở.Nhiều bệnh nhân cho rằng khó thở là kết quả của sự lão hóa và tránh sựtìm kiếm chăm sóc y tế sớm trong quá trình bị bệnh của họ Quá trình lãohóa không gây ra khó thở, tuy nhiên nguyên nhân phải được tiếp tục đánhgiá ở bệnh nhân cao tuổi có than phiền khó thở

- Ho là một triệu chứng nổi bật và đôi khi chỉ có triệu chứng này [62]

- Nặng ngực có thể không phải là nổi bật và sự hiện diện của nó không phải

là cụ thể và không tương quan với mức độ tắc nghẽn nghiêm trọng HPQthường gây ra bởi các tác nhân môi trường nhưng cũng có thể liên quantới sự rối loạn đồng thời khác hoặc do điều trị Tiền sử dị ứng là dự đoánmạnh mẽ của HPQ trong nhóm tuổi này và viêm mũi dị ứng, viêm xoang

và polip mũi là không phổ biến Các triệu chứng hô hấp thường gây ra bởicác thuốc như Aspirin, thuốc chống viêm no-steroid hoặc bêta-blocker mà

thường được sử dụng ở người già Các triệu chứng gây HPQ thường bị bỏqua ở người cao tuổi Nhiều tác nhân góp phần vào việc bỏ sót chẩn đoán

và chẩn đoán nhầm HPQ ở nhóm tuổi này Một lý do tại sao HPQ bị bỏqua chẩn đoán ở người già là các triệu chứng thường kết hợp với các triệuchứng khác ở người cao tuổi Các triệu chứng chỉ điểm phân biệt của HPQbao gồm khó thở, khò khè và ho là không đặc hiệu ở người cao tuổi vàthường giống ở các bệnh khác như suy tim xung huyết, khí phế thũng vàbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD), bệnh trào ngược dạ dày và ung thưphế quản Phân biệt giữa HPQ và COPD là một thách thức Trong một vàibệnh nhân HPQ không phân biệt được với COPD với các test chẩn đoánhiện tại Việc quản lý các bệnh nhân này cũng tương tự như bệnh nhânHPQ Hơn một thế kỷ nay, việc khò khè vào buổi sáng là triệu chứng nổibật của suy tim xung huyết Nó được gọi là hen tim vì bắt chước bệnhcảnh lâm sàng của HPQ Triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày ởngười cao tuổi là nôn và ợ nóng có thể vắng mặt Trong một nghiên cứu ởngười già với trào ngược thực quản được chứng minh bằng kiểm soát pHnội thực quản, ho mạn tính, khàn giọng và khò khè chiếm 57% số bệnhnhân [63,64] Ngoài việc gây các triệu chứng giống bệnh hen, có bằngchứng chỉ ra rằng trào ngược dạ dày là nguyên nhân làm cho HPQ ngàycàng tồi tệ Không giống như ở nhóm người trẻ tuổi, tiền sử bản thân vàtiền sử gia đình thường bị bỏ qua

Nhóm người cao tuổi cũng thể hiện sự giảm nhận thức về bệnh trong đó

có sự trì hoãn can thiệp y tế Nhiều bệnh nhân sợ hãi mình có bệnh và chết,không sẵn lòng chấp nhận mình có các triệu chứng Ngay cả khi đã chấpnhận, họ có thể đánh giá thấp các triệu chứng hoặc xem xét chúng như là quátrình lão hóa bình thường Tình trạng không được miêu tả đúng mực các triệuchứng bệnh ở người cao tuổi có thể có nhiều nguyên nhân, bao gồm sự chán