Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và các phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ viên gan b tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm( 2006 2010)

Tại Bệnh viện phụ sàn Trung ương, mồi năm có một số sân phụ bị nhiễm virus viêm gan B vào viện de, trong dó có một sổ trường hợp tiến triển thành viém gan tối cap, diễn biển phức tạp, tỳ

NGUYỄN VẲN HIỀN

NGHIÊN CỦ u DẶC ĐIẾM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀCẤC PHUONG PHÁP XỬTRÍ TRONG CHUYÊN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Nhún dịp hoàn thành luận vàn tôi xin bày tớ lòitg biỉr ơn cliân thành tới: Ban Giám hiệu trường đại học Y Hù Nội, Phòng đào tạo sau dụi học trường dại học Y Hà Hội, Bộ mỗn Phụ Sân trường dại học Y Hà Nội Ban Giám dốc bệnh viện Phụ sân trttng tơ/ng, Phỏng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Phụ Sừn ti ling ương dà lạo mọi diếu kiện giúp dở tỏi trong qitâ trình học tập

và hoàn thành luận vân.

Ddc biịt tồi xin bày tó lồng kính trọng và biết ơn Xỉiu sđc tài

TS Lé Thị Thanh Vân, cỏ dã tận tình day dỏ dìu ddt dóng gồp những ý kiến quỷ báu, tạo mọi diêu kiện rliuận lợi vờ trực tiốp hướng dần tôi thực hiện huỊn van này.

Tôi cùng xin bày tò sự biết ơn trước các ý kiến dóng góp quỷ giã cùa:

- PGS.TS Vương Tiền Hoà

- PGS TS Phạm Bá Nha

- PGS TS Lê Hồng Hình

- TS Phạm Thị Thanh Hiền

-TS Lê Hoài Chương

Tởi xin câm ơn bcm w dồng nghiệp dã dộng viên giúp dở lôi trong qưá trình học lập, nghiên cừu.

Vù cuối cùng, tôi xin dành lình cùm yêu quỹ và biết ơn tới những người thân yéu trong gia dinh dã hết lòng vĩ lôỉ trên con dường íự nghiệp, dà dành cho tài những lình cám lớn lao, là ligitdn dâng viên lo lớn và là háu phương vững chầc dể lói vượt qua mọi khó khăn thừ thách trong quá trình học tập vừ nghiên cún.

Hà Nồi, ngày 12 thảng 12 ndin 2011

Nguyen Ván Hiến

Tôi xin cam đoan dây là cóíìg trình nghiên cứu cũa riêng tôi.

Cảc số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được còng bổ trong bất kỳ công trình nào, tôi xin hoàn loàn chịu trách nhiệm về nhũng két quà cùa nghiên cứu này

Tảc già

Nguyen Vân Hiền

Anti- 1 IBcAg : Antibody against Hepatitis B core antigen

(Kháng the kháng nguyên lỏi virus viêm gan B)Anti-1 ỈBcAg : Antibody against Hepatitis B encode antigen

(Kháng the kháng nguyên c virus viêm gan B)Anti-1 IBsAg : Antibody against Hepatitis B Surface antigen

(Kháng tile kháng nguyên bề mặt virus viêm gan 13)BVPSTW : Bệnh viện Phụ sàn Trung ương

HBcAg : Hepatitis B core antigen

(Kháng nguyên lồi virus viêm gan B)HBcAg : Hepatitis B encode antigen

(Khảng nguyên e virus viêm gan B)HBsAg : Hepatitis B Surface antigen

(Kháng nguyên bể mặt virus viêm gan B)HBV : 1 lcpatiús B virus (Virus viêm gan B)

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Scrum Glutamic Pyruvic Transaminase

Viện BVBMTSS : Viện Bào vệ Bà mẹ Trè sơ sinh

VYIll.SCBNĐQG : Viên Y học lâm sàng cóc bệnh nhiệt đới quốc gia

ĐẬT VÂN ĐÈ

Chương lĩTÔNG QUAN TÀI

LIỆU -1.1 VIRUS VIÊM GAN B 3 1.2 SINH LÝ CHỨC NĂNG GAN 5

1.2.1 Chức nùng tụo mật 5

1.2.2 Chức nũng chuyền hóa 6

1.2.3 Chức năng khử dộc 6

1.2.4 Các chức nàng khác 7

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA VGVR B •••••••••«••••••••••••••••••••••••••••••••••«•••••••••••••7 1.4 GIẢI PHẲU BỆNH CÙA VGVR B 9

1.4.1 Viêm gan tối cấp 9

1.4.2 Viêm gan cấp 10

1.4.3 Viêm gan bán cẳp 11

1.5 TRIỆU CHÚNG VÀ CHẢN ĐOÁN VGVR B 12

1.6 TIẾN TRIẺN CỦA VGVR 11 14

1.7 ĐIIÍU TRỊ BỆNH VGVR B 15

1.8 VGVRB VÀ THAI NGHÉN 17

1.8.1 Ảnh huởng của tliai nghén dồi với VGVR B 17

1.8.2 Ảnh lurỡng của VGVR B dối với thai nghén 18

1.8.3 Thái độ xử tri sân khoa đối vói các sàn phụ bị VGVR B 21

Chương2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU- 24 2.1.DỊA ĐIẾM NGHIÊN cưu 24 2.2 DÔI TƯỢNG NGHIÊN cưu 24

2.2.1 Nhỏm nghiên cửu 24

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 PHƯƠNG PHẢP NGHIÊN cưu VÀ CÁCH THỤC HIỆN 25

2.4 PHƯƠNG PHÁP Xử LÝ SÓ LIỆU 28

2.5 ĐẠO ĐÚC TRONG NGIIIÊN cứu KHOA HỌC 28

Chuông 3; KÉT QUẢ NGHIÊN cút - 29

3.1 ĐẬC ĐIẾM LÂM SÀNG.CẶN LÂM SÀNG — 29

3.1.1 Cốc đặc điểm dối tượng nghiên cứu 29

3.1.2 Triệu chửng lâm sảng 33

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 34

3.1.4 Mối tương quan giữa các triệu chứng và bion chúng 37

3.1.5 Ánh hưởng của viêm gan virus B với thai 42

3.2 XỬ TRÍ TRONG CHUYÊN DẠ 46

3.2.1 Xừ iri sàn khoa 46

3.2.2 Điều trị nội khoa 47

Cliuong 4: BÀN LUẬN — - - - 48

4.1 CÁC TRIỆU CHỦNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHlậM 48

4.1 ỉ Cãc dộc điểm có liên quan 48

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 50

4.1.3 Cận lâm sàng 52

4.1.4 Biến chứng cùa viêm gan virus B 56

4.1.5 Ảnh hường của vicm gan virus B đối với thai 63

4.2 CÁC PHƯONG PHÁP XỬTRÍ TRONG CHUYÊN DẠ 66

4.2.1 Phương pháp dè 66

4.2.2 Diet! trị nội khoa 68

TÀI LIỆU TÍ1AM KHẢO

PIIỤ LỤC

Bàng 3.1: Tỳ lệ VGVR B ở sàn phụ dỏ tai BVPSTW Urco năm - -29

Bàng 3.2: Lý do chuyền viện - 31

Bâng 33: Các triệu chúng oơ nàng của VGVR B - — - 33

Bàng 3.4: Các triệu chứng thực thề của VG VR B 33

Bâng 3.5: So sánh giừa sicu âm và khám lâm sảng trong viộc 34

Bâng 3.6: Liên quan giũa tỷ lộ prodirobm và sinh sợi huyết 34

Bâng 3.7; Nồngdộ bilirubin máu - - - - - - - 35

Bàng 3.8: Tỷ lệ tăng men gan - - —36

Bàng 3.9: Liên quan giữa nồng độ Bilirubin vồ vàng da - - —- 37

Bàng 3.10: Hội chúng suy úiụn — - - - — 38

Bàng 3.11: Giá líi trung bỉnh cúa các xét nghiệm - -™ „ 39

Bâng 3.12: Các hình thái tồn thưong gan vời các giá trị sinh sợi huyết tương ứng 40

Bảng 3.13: Liên quan giìrasinh sợi huyết và chày máu sau dò — 40

Bàng 3.14: Tỷ lệ biển chủng dôi với mụ và con 41 Báng 3.15: Lien quan giừa hội chủng suy thán cùa sàn phụ và suy thai ™ 42

Báng 3.16:1 J£n quan giữa men gan vả tỷ lệ đè non „ 42

Bàng 3.17: Liên quan giữa cân nặng so sình và men gan ——„ 44

Bâng 3.18: Liên quan giũa chỉ sổ apgar và SGPT - - —45

Bâng 3.19: Liên quan giừa chi sổ apgar và SGOT _ _ 45

Bàng 3.20: Dietl trị nội khoa trong clìưyền dạ -„ - - 47

Bàng 4.1 So sánh tỷ lộ sản phụ bị VGVR chuyền dụ dè với các ức già kMc 48

Bâng 4.2 Minh tliái gan trong VGVR theo một số tóc già ™ 51

Bảng 4.3 Mửc lãng enzyme cùa gan so với các tác già klìác — .„ 55

Báng 4.4 So sánh lý lộ chảy máu với một số tác giã khác — —57

Bâng 4.6 Tỷ lộ biển chửng hôn mẽ gan - lử vong trong nghiên cúu cùa chúng tôi so

Bâng 4.7 Hậu quã của VGVR dối vói thai qua một số nghiên CÚII _ 65

Biểu dồ 3.2: ĐẠc diem phân bố tuổi cùa sàn phụ bị VGVR B —31

Biểu dỗ 33; liền sử sân khoa - - 32

Biểu do 3.4: Hội chúng suy lé bào gan — - - 37

Biêu dồ 33: Cân nặng trẻ sơ sinh 43

Biểu dồ 3.6: Tuổi thai lúc chuyền dạ dè ^ — 43

Biểu dồ 3.7: Chì sổ A|)gar ử ưủ sơ sinh đánh giã ở phút thứ nhà 44

Biều đồ 3.8: Phuung pháp de cua các sân phụ VGVR B ™ 46

Biểu đồ 3.9: Phân tích chi dinh mố lầy thai —- 47

DẠT VÂN DỀ

Viêm gan virus (VGVR) là một bệnh truyền nhiêm Bệnh thường gáp chủ yếu ờ các nước dang phát triển, tỷ lệ mác bệnh cao, hậu qu«ã nặng nề

Có nhiều loại virus gây viêm gan Đốn nay, khoa học đà phát hiện được

6 loại virus khác nhau, đó là virus vicin gan A, lỉ,C,D,E và G Hiện nay, các nhà nghiên cứu còn dang chứng minh vè sự hiện diện cùa một vài loựi virus viêm gan khác nừa

Nhiềin virus viêm gan, dặc biệt là virus viêm gan B (HBV) là một vắn đề mang lính loàn cầu Theo thống kê cùa lổ chức Y tố thể giới nủm 1997, tren thế giới ước tinh cô hơn 2 tỷ người nhiễm 11BV, hơn 350 triệu người mang HBV mạn tính, trong đó 60 triệu chết vi ung thư gan nguyên phát và 45 triệu chết vì xơ gan Nhùng người mang IIBV mạn tinh, khà năng bị ung thu nguyên phút cao gấp 200 lần sơ với người không mang HBV, [10], [14], [39], [47], [58]

Việt Nam lã một nưởc cớ tỷ lộ VGVR lưu hành cao Theo điều tra năm

1996, ở Hà Nội có khoáng 12.9% số phụ nữ có thai bị nhiem virus viêm gan

B (32) Ở nhùng thai phụ bị nhiễm virus viem gam B, dặc biệt vởi các sân phụ chuyển dạ dè cỏ rat nhiêu lai bién cho con như de non, diet chu sinh Tử vong

mẹ cao do chày máu sau dẻ và hôn mê gan

Tại Bệnh viện phụ sàn Trung ương, mồi năm có một số sân phụ bị nhiễm virus viêm gan B vào viện de, trong dó có một sổ trường hợp tiến triển thành viém gan tối cap, diễn biển phức tạp, tỳ lộ sân phụ từ vong sau đè rẩt cao đo chày mâu ồ ạt và hôn mẽ sâu (21 ]

Đe hpi die dền mức thếp nhắt những tai bicn do VGVR gãy ra dục biệt vỏi các sàn phụ VGVR B cáp trong chuyền dạ đê, đòi hòi sự phổi hợp chặt chẽ giừa các thầy thuốc sàn khoa thầy thuốc truyền nhiễm nhằm phát hiện bệnh sớm,

i

tri <s Hi:

nấm được các yếu tổ lien lượng, cỏ thái độ xử tri sớm và dóng dồn đề dạt dưọc kct quá tốt cho cã mẹ và con.

Cho tới nay, ờ nước ta VGVR trcn phụ nữ cổ thai, dặc biệt là VGVR B cấp trong chuyển dạ chưa dược nghicn cứu nhiều

Vi vậy, chúng tôi tiến hành nghicn cứu đề tài: “Nghiên cứu dậc (Item lâm sàng cận làm sàng vã các phương pháp xừ trí trong chuyến dạ ờ sàn phụ viêm gau 13 tại bộnli viện Phụ Sân trung uơng trong 5 nám (200Ó - 2010)** Nhàm hai mục lieu:

/ A/õ tã dục diem tâm sàng, xét nghiệm cùn vỉênt gan virus ti trên sản phụ chuyền dụ dê.

2 Nhậu xét cức phitưng pháp xừ tri trong chuyển dợ ở sân phụ viêm gan B.

Chưvng I TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VIRUS VIÊM GAN B (IIBV)

Nàm 1965 Blumberg B.s và cộng sự đa mò la kháng nguyên độc mmg cửa thố dàn châu úc gọi lả kháng nguyên Australia (Au), khảng nguyên Au dược Prince cho lá có mối liên quan mãi thkỉt với viêm gan B vả sau này đưục xác nhận đó chính là kháng nguyên bồ mệt virus vièm gan H (Hepatitis H surface antigen - I lllsAg) Mười nflm sau khi phâi hiên I IBsAg người ta dâ phát hiên và

mô lá dầy dứ lần lưựt virus, các khảng nguyên, các kháng thè cùa IIBV

Core Prorem HEc

DMA

DNA polymer are

Surface

HP?

CÓ 3 he thong kháng nguyên dặc hicu cho HBV lủ: I IBsAg UBcAg, I IBcAg

vả các khảng thê tưung ứng lả: Anti- HBsAg Anti-1 IBcAg và Anti-1 IBcAg

IIBsAg là kháng nguyên bề mật cũa IIBV IIBsAg, xuất hlộn sớm trong huyết thanh, trước khi có biểu hiện lâm sàng vàng da từ khoáng I tuần đến I tháng IIBsAg mát đi sau 2 đốn 3 tháng, nhtmg có thồ tồn tại den 6 tháng hay

suốt cà cuộc đời Nhừng ngtrời có IIBsAg(+) trong huyết thanh kéo dải trên 6 thúng đều dược coi như là người mang virus man tinh |5Ị (52 J.

IlBcAg lá kháng nguyên Lủi của HBV HĐcAg chi có the tìm thổy ờ trong nhản cùa tế bào gan khi sinh thiết gan của người nhiễm HBV [II], [20]

HBeAg lã kháng nguyên nhân, xuất hiện sớm ngay từ thời kỳ ù bệnh gàn như cũng một lúc với HBsAg trưóc khi có dầu hiệu lâm sàng và tổn thương gan I IBeAg (+) chứng lỡ liBV dang hoạt dộng nlìân lên trong mâu và khá nâng lây truyền của IIBV lúc này rít lớn, dặc biột IA lây truyền từ mẹ sang con tời 95.31% [32]

Anli-HBsAg xuất hiện sau khi HBsAg mất di Sự hiện diên của Anti- HBsAg(+) và HBsAg(-) chứng ló bệnh dã khôi hoàn toàn, hoặc bệnh nhan đỉ dược tiêm phông có hiệu quà Jean, Figueroa và Caumes gọi giai đoạn IIBsAg mất di trong khi Anti-HBsAg chưa xuẩt hiện là giai đoạn “cửa sổ mien dịch” sau khi bị lây nhiỉm và việc chần đoán nhiễm HBV ở giai đoạn này phải dựa vào sự có mặt cùa Anti-HBsAg loại IgM [20], [75]

Anti-HBc xuất hiện sớm Uuớc Anti-IIBsAg, thường vảo lúc bãi đầu có triệu chứng lãm sàng Có hai loại Anti-HBcAg: IgM và IgG Anli-HBcAg lgM(+) ở giai doọn nhiem HBV cắp tính, den giai đoạn mạn tinh hoặc hoi phục thi mẩt dần, thay vào dó lồ Anti- HBcAg lgG có thề tồn tại lâu dài và có thề suốt dời Anti-HBcAg không cỏ vai trò bào vệ cơ thề chống lại sự xâm nhập của virus nhưng sự cỏ mật cùa nồ l<à lĩìột chi điểm tốt cho thấy HBV đang ở giai đoọn cấp mọn, hồi phục, người mang virus mọn tinh hoặc dà nhiem virus trong tiền sử (43) [54], [70]

Anti-HĐcAg xuảt hiện sớm, thường tìm thấy ờ cuối giai đoan cap lính Trong vièm gan 13 cap, ncu có mật cùa HBcAg SC nôi len nhicni virus ở giai đoạn dầu thì sụ xuất hiện của Anti-HBe Ag là một dấu hiệu tốt chứng tỏ cơ the

người bệnh dang hình thành đáp ứng mien dịch đầy đù và không trớ thành người mang virus mụn tính [43], [70],

DỊch tề ĨÌỢC

Viêm gan B là một vấn dể mang tinh toàn cầu, tồn tại ở ngay cá nhũng nơi xa xôi nhẩt trên thể giới Viêm gan B phổ biẻn nhất ở các nước dang phái triển như Châu Phi, Trung Quốc, Đông Nam Á, một phần Nam Mỳ và cảc đảo Thái Bình Dương Ỏ cảc nước, tỳ lẹ người lãnh có HBsAg(+) cao nên tần xuổt nhicm HBV ờ phụ nữ có thai cũng rai cao Ờ Pháp, theo l lcvré chi có 0.5 den 2.5% phụ Iiữ có thai mang HBsAg(4) [77] Trong khi đó theo kết quà nghiên cửu cùa Barl ở Đài Loan, tỷ l-ộ nãy là 5% [42Ị Việt Nam là một trong nhùng nước cỏ tỷ lệ nhiem HBV cao nhát the giới Tại Ihànli phố I là Nội Cao Thanh Tliuỳ vã Vù Thị Tưởng Vân nghiên cứu 12.9% den 13.03% các thai phụ có HbsAg(+) [31 ], [32] Martin, Madjine và Trepo đều nhận thấy tỷ lộ nhiễm HBV cao hơn ô nhùng thai phụ có mức sống thấp, dinh dường kém [56], [57], [74Ị Tỳ lộ HBV có biến chủng cũa các thai phụ ở Ân Độ, Châu Phi cao gấp 50 lần so vói ò Mỹ và các nước Đông Âu VGVR B thường xây

ra ở 3 tháng cuối, thường gụp nhát là vào thảng 9 của thời kỳ thai nghén

HBV lây truyền qua dường máu dường quan hộ tỉnh dục và lây lừ mẹ sang con

Lây lừ mẹ sang con: qua rau thai 10%, irong khi sinh 53%, và 37% là lây qua sữa mẹ [36]

mật cỏ chủ yéu là bilirubin Bilirubin t\r do là sản phẩm độc sinh ra do sự phân huỷ hemoglobin của hồng cầu, llieo máu dến gan Tại dây nỏ được csic hoâ nhờ men glucuronat transferase của gan dể trờ thành bilirubin trục liếp không độc, xuống ruột, phân huỷ thành urobilinogen và stercobilinogen, inột phần urobilinogen và stercobilinogen sê quay lại gan trong chu trinh gan - ruột de tạo ra bilirubin, phần còn lại được dào thài ra ngoài qua phân và nưóc liều dưới dạng urobilin vả stercobilin [23].

1.2.2 Cliírc Iiiỉng chuyền hỏa

- Gan có vai trò diều hoà duờng huyct Khi nồng dộ glucose trong mâu tâng thi gan giâm sán xuầt glucose, lảng tồng hợp glycogen tử glucose Khi nồng độ glucose trong máu giâm, gan lạì lảng cường phân Ly glycogen và các thành phằn không phải là gluxit để tọo glucose, nhờ dó, duy tri nằng độ dường máu ồn dịnh [23], [26]

- Gan cùng tổng hợp loàn bộ albumin cùa huyết tương vã cãc protein tham gia vào quã ưinh dông máu như: fibrinogen, prothrombin, yểu lổ V, VII IX

- SGOT (còn gọi là SAT) vả SGPT (còn gọi là ALT) là các men có vai trò chuyền đồi các nhóm atnin cúa các acid amin trong quá trình chuyền hoâ protid trong cơ thể SGPT có chủ yểu ở trong bào tương cùa tế bào gan, còn SGOT có ở nhiều nguồn: trong bào tuơng và trong ty lạp thể cùa tế bào gan; trong các cơ quan khác như tim, cơ, xương, phổi Khi tể bào gan bị tổn thương, các men này sõ dược giải phóng vào máu [25], [77]

1.23 Chírc nâng khử độc

Gan dỏng vai trò chủ yẻu trong viộc chống chết dộc nội sinh Bỉnh thường, trong cơ thẻ, amoniac (NH3) là sản phảm dộc dổi vói hộ thân kinh, dược sinh ra do quá trình khứ cãc acid amin và do các vi khuẩn lên men thối ở ruột sinh ra, được tế bão gan chuyền hoả thành urc là sân phẩm không dộc dể dào thãi qua thận

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA VGVR B

Cho tới nay sinh lý bệnh cùa VGVR B văn chưa dược sáng tỏ, song các tác giả đều nhận định rằng: tồn thưong huỳ hoại cùa le bào gan không phải do lác động irvc tiếp của một loại virus viêm gan nào mà li do đáp ứng mien dịch tế bào của cơ thổ quyct dinh [311- Sinh bệnh học cùa VGVR B đirợc hiểu biết cặn kê chủ yểu là qua nghiên cửu VC viêm gan cùa Jean D và

I ladlcr s.c Câc lâc già dâ mô tả cơ chế gây bệnh cùa HBV như sau: khi 1IBV xâm nhập vảo cơ thề, nó sG gắn và trinh diện kháng nguyên HBsAg trên màng

te bảo gan lãm cho màng tế bào gan trơ thành tự kháng nguycn ADN cùa virus sê xàm nhập và nhân lên ỡ trong te bào gan Sau dỏ có sự nhộn dạng và kích hoạt lympho của dụi thục bào, rồi lympho T dộc te bào, te bào Kuffcr sỗ đen phá huỳ nhùng tế bào gan bị nhiễm 1ỈBV Như vậy, VGVR B có sinh lý bệnh giống như bệnh “thài mành ghép” dẻ chống lọi kháng nguyên của virus hiện diộn ở trên màng tế bào gan [20], [52] Các nghiên cứu khác cũng chửng minh rẳng: cảc thẻ bệnh và mức độ tồn 111 ương cùa te bào gan là do mức độ dâp ứng mien dịch cùn cơ the quyết định [26J, (75)

• Nẻu phân úng cũa cơ the mạnh, trên lâm sàng sẽ biểu hiện thồ viêm gan cấp tinh de đào thải nhanh virus lưu hành trong máu và các tể bào gan bị

nhiêm bệnh hoặc là thẻ viỏm gan tổi cap do cơ the sinh kháng the nhiêu và sóm làm cho các te bão gan bị hoại tử rộng.

- Nếu phân ứng của cơ thế vừa phải, bệnh nhân không cỏ biểu hiện VC triệu chứng lâm sàng, bệnh sS lự khôi

- Neu phán ứng mien dịch yen, bệnh nhân sê bị viêm gan thể mân tinh, rồi chuyển thành xơ gan hoục ung thư gan nguyên phát sau vài tháng hoặc vài năm

- Neu co thề không có pliãn úng: bệnh nhàn sê trờ thành người lùnli mang b^nh, dung nạp sự nhãn len cùa virus

Nhiều nghiên cứu về rối loạn chức năng cùa gan và của cảc cơ quan khác ờ những bệnh nhân bị VGVR dà cho thấy có sự tăng các men gan nhát

là SGPT trong máu Nhiều tác già coi sự tùng hàm lượng các transaminase trong huyết thanh là một chi diem VC tản thương gan (12), (24), [SO]

Ở các bệnh nhàn vicm gan nặng Phan Thu Anh, Trịnh Thị Ngọc, Brissot dều thẩy cỏ sự giâm rC rột các yểu lỗ dòng máu như fibrinogen, prothrombin, củc yểu tổ V, VII, X [2], (24], (84], Một so lác già khác tháy có đông máu nội mạch rãi rác ở các bệnh nhân này dan đen chày máu nội tọng [26], [28], (69)

Ngoải ra các biển loạn khác do VGVR B cùng dược nêu rồ trong y vân, dó là sự giâm kha năng tòng họp protid mà chù yếu là albumin, xây ra ờ nhùng bệnh nhân VGVR B đã có suy gan nặng, do đỏ tỷ lộ albưnũn/globulin

sỗ họ thấp, bệnh nhân dẻ bị hạ dường máu khi xa bừa ăn Rối loạn chuyển hóa muồi nưởc, protein trong huyết tương giâm gây giâm áp suất keo, nưởc sè thoát ra ngoài mạch máu gây phù gian bào Gan là cơ quan duy nhất thuỷ phân hormone chổng bài liệu cùa tuy cn yen Trong viêm gan nặng, te bào gan

bị huỹ hoại, hormone này tích lụi góp phần gây thiểu niêu phù huyết áp hụ

Rối loạn chức phận chuyền hoá một xảy ra ỏ tất cả cóc bệnh nhân VGVR B: tế bồo gan bị sưng to gây chèn ép nhừng vi quán inột trong gan hoặc bàn thân các ống một này cùng bị viêm và gây tắc, bộnh nhãn sS bi vãng

da, bilirubin sc tâng cao trong máu, nhất là bilirubin trực liếp, sắc lố mật, muối một sS xuất hiện trong nước tiểu [12], [26], [77]

Ở các bệnh nhân VGVR 13 cỏ suy tế bào gan thì: gan bị huỳ hoại không chuyền hoã dược NH3 thành urẽ, NH3 sẽ tâng lên rất nhiều, theo luân hoãn lên não, làm giảm sự tiêu thụ oxy ở nảo, dẳn đen hôn mê gan Bầt cứ thuẮc nào dược dùng cũng không được gan khù dộc và cỏ thể kéo dài lác dụng một cách quá mức ở nhùng bệnh nhân này

1.4 GIÁ1 PHÂƯ BỆNH CỬA VGVR B

Khi nghiên cứu gan của nhùng bệnh nhân bị vicm gan, Trịnh Quang Huy và Phạm Song thấy: gan to ra, mềm, phũ nề 'l ổn thương vỉ thể bao gồm tổn thương nhu inõ xen kõ với dấu hiệu lái tạo nhu mô, tồn thương ữ mật tế bào vả có phàn ứng viêm cùa tồ chức lien két Với thề viêm gan vàng da lành tính, giãi phău hoàn toàn trờ VC bình thưòng khi bệnh khôi [18] [26J

1.4.1 Viêm gan tối cáp

Đối với thể viêm gan tối cap, Rokitanski dă mô tà bệnh này từ năm

1842 gọi lã teo gan vâng cấp với sự xuất hiện vàng da rồi tiểp dỏ chưa đầy 4 ngày sau, bệnh nhân đi vão hôn mê Thường 90% trưởng họp đã tử vong sau 3-10 ngây phát sinh hoặc tối da là sau 20 ngày

Những dầu hiệu sinh học bị rối loụn dều rất sớm và nặng

- E>ụi thề:

Gan nhạt mâu vả nhão, vỏ gan hoi nhăn nhúm và ráp, dôi khi mầu loang lổ và điểm những chấm đò hồng, khi chết, gan hầu như bao giờ cũng bj teo, nlumg chưa teo nhiều, thuỳ gan trái teo nặng hơn

- Vi thề:

Hoại từ lẻ bào xẩy ra rut sớm ngay sau 2 đến 3 ngây có triệu trimg lâm sàng Hoại tử khuếch tán thành tùng mãnh rộng lớn, mới dầu là hoụi lử loan tính nhưng sau dó tể bào bị lan vờ nhanh chóng Tẻ bâo mô gan ô dây trà thành một dám bùng nhùng nhùng mãnh te bào Te bào gan tương dối lành mạnh chi còn thưa thớt ờ vùng chu vi lieu thuỳ Không cỏ hình ảnh tái tạo te bào gan

Tuy nhiên, khói liên vờng vàn dược bão tồn, tế bão Kupffer nở to

Khoảng cửa phũ nề, xâm nhập tổ bào viêm cảc loại, nhiều nhai là bạch cầu da nhân và lưong bào |20J (26J

1.4.2 Viêm gan cấp

Thường gặp hơn thể tồi cap, cỏ thể kéo dâi tói 5 - 6 tuần, 90% trường hợp bị lử vong Tuy nhiên nếu diều trị tích cực và cỏ phương pháp thi tỷ lộ tử vong có thể hạ xuống 80%

+ Lưới liên vòng vần dược bão tồn

Trong trường hợp sống sót, sự tái tọo hoụi động mạnh dàn từ tuần thứ 3 đen tuần thứ 6 sau giai doạn hôn mê cẩu trúc gan có thề trở lai nhu cử do lưới liên vông được bâo tồn I I8Ị [26].

Bệnh có thể kéo dài từ vải tuần dền vài tháng

Tỷ lộ sống sót khá cao, có thề lên tới 30- 35% cãc trường hợp Tử vong thường xầy ra lữ ngày thứ 20 đen thứ 100 cùa bộnh

Đặc diem tồn thương chủ yếu là sụ phổi hợp giữa hoại lữ, xơ hoá và tái tạo Khác viêm gan cấp ở chỏ có sụ tái tọo vã xơ hoâ Nó khác xơ gan là có hoại từ le bào mạnh mẽ vả không đảo lộn cẩu trúc gan

- Đại the:

Trong trường hợp tử vong quá sớm, gan teo nặng nhất là gan trái Mật

dộ gan không dồng đều, có chỗ nhão, có chõ chắc Mẳu sằc trẽn diện cát cũng không dồng dcu, có chỗ đò thầm, có chỗ xám, có chồ vàng xanh do ứ mật

Nếu lien triền keo dôi, nhừng hạt lái tạo không dểu nhau dược hình thành rải TÚC, lồi trên một gan Trẽn mặt cắt cảc hụt gan nảy cỏ kích thước không đong đều và mầu sue khòng giồng nhau

- Vi thể:

Hoại tù lan rộng có khỉ toàn tiều thuỳ hoặc nhiều tiểu thuỳ Cóc ổ hoại

tử phân bổ không đểu trong toản bộ gan Cảc tể bào gan hầu như biển mất Nhùng phân ứng cùa tổ chức sớm xây ra mạnh mõ (túng sinh tổ chức xơ) Cãc xoang huyết quân xung huyet manh, xàm nhập nhiều tế bào hoại tử hoộc hạt sắc tố [18), [26]

Te bào viêm xám nhộp mọnh mê ở khoáng cửa và vách các lieu thuỳ, mởi dầu là các bạch cầu da nhân trung tinh, những lương bào, sau dó là những

tế bào lympho và dại thực bào đen thay the

Viêm nội mạc tình mạch trung lâm liều thuỳ gập khá phổ biến

Cấu trúc cùa hệ thống lười lỉcn vông bị rối loạn, cỏ chỏ bị lan ra hoàn toàn, có chò những sợi liên vòng mạc biến thành nhũng sợi lạo kco, lụo điều kiện binh thành những dài xơ cụt xâm lấn vào nhu mô gan hoặc biến nhùng xoang huyết quản thành những huyết quân trường thành Bẽn cạnh những vùng hoại từ, rãi rác có những hạt nhu mô gan dược hỉnh thành, cỏ kích thước không đều nhau và có cấu trúc không giống một tiểu thuỳ binh thường.

Dáy lả kết quà của những tể hào gan tái lạo thành tùng dảm ở nhùng nơi mà các khuôn lien vòng đô bị phá vỡ hoặc do kết quà cùa mô xo xâm lấn, chia cátvà bao quanh phần nhu mô gan còn lại

Những hụt nhu mô này cùng cỏ những tồn thương thoái hoá hoại từ tể bào ở những mức độ nặng nhẹ khác nhau

Toàn thề những tổn thương trên cho thấy ở những trưởng lìọp sống sót, gan thường dần đến tổn thương viêm mạn hoặc xơ gan cỏ hạt to và không đều

1.5 TRIỆU CHỦNG VÀ CHÂN ĐOÁN VGVR B

Các triệu chứng của viêm gan từ lâu dà dược nghiên cứu và trờ thành lý thuyết kinh dicn trong y văn Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cùa các loại viêm gan về cơ bân là như nhau [20] Các lác già dều thây, với thể viêm gan lành tinh, ờ giai đoọn tiền hoàng dàn bệnh nhân thưởng cỗ các triệu chửng ngoài gan như một mỏi rũ rời, có hội chứng già cúm: nhúc dầu, sốt nhọ, dau

cơ đau khớp, kèm theo rổi loạn liêu hoả: chán ăn, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải [5], (9], [22] Xét nghiệm ở giai đoạn nảy thấy enzyme gan tăng cao gấp từ 5 - 10 lần bình thường, có giá trị chần đoán sớm

Thời kỳ hoàng dàn: kéo dài lừ 2 dền 8 tuần, cảc triệu chửng ngoài gan giâm dần, bệnh nhân hết sốt, nhưng thay vào đó là triệu chứng ứ mật: da và cúng mạc mất vàng đậm dằn, nước tiều ít vò vàng sảm, 50%trường hợp có ngứa, phân bạc màu Bệnh nhân thường đau tức hạ sườn phải do bao gan

L

Glison bi căng, gan to mèm và ẩn lức gặp ở 50% bệnh nhàn Theo Phạm Song, 20% bệnh nhãn có lách to và khi đổ, tiên lượng sè xâu hơn (26].

Phán tích két quà cùa các xẻt nghiệm sinh hoá ở những bệnh nhân VGVR, Nguyen Hữu Chí [5] thấy SGOT và SGPT bắt dầu Lảng vào cuối thời

kỳ ủ bệnh, tăng cao nhát trong tuần dầu thời kỳ vâng da gắp 4-5 lần, cô khi tăng cao hơn lữ 20 den 40 lần giá trị binh thường, trong đó SGPT tăng cao hơn SGOT (5> Tuy nhiên, Trịnh Thị Ngọc vả Jean thấy mức lãng enzyme gan không lương quan chỉnh xảc với múc độ tồn thương lể bào gan (20], [24], Bên cạnh dó lất cà các lác giã dcu nhận thầy hội chứng ữ mãi rồ rột ỡ những bệnh nhân viêm gan Bcaudcvin thảy bilirubin máu tăng cao gấp 5-6 lần binh thường, chữ yếu là lăng bilirubin trực tiêp Theo lác già này, bệnh nhân sỏ có vàng da khi bilirubin toàn phần > 34 pmol/1 (80] Các tác già khác thấy cỏ muối mật vả săc tổ một trong nước tiếu Ngoài ra, bệnh nhân còn có hội chửng viêm biểu hiộn qua viộc lủng globulin khi điện di protein huyết tương,

cơ sờ cùa các phân ứng Gros — Maclagan vả tủa Thymol Hội chứng suy te bào gan chi thoáng qua đồi với viêm gan lảnh tỉnh, biểu hiện là tỷ lệ prothrombin giâm nhẹ không bao giở dưới 60% [26]

E>e chẩn doán xúc định viêm gan ngoài lâm sàng và xét nghiêm sinh hoá, phái dựa vào phân ứng huyết thanh học dề tìm các dấu ẩn của virus gày viêm gan: HBsAg, HBcAg hoặc anti- HBc loại IgM dối với viêm gan B

Với phụ nừ mang thai, Beaudcvin vả Bourcl dều khẳng dịnh: các triều chứng cùa vicm gan không hể thay dồi trong thời gian mang thai, và trong thực tế, chi cỏ 60% bệnh nhân vàng da trong thòi kỳ có thai là do viôm gan (80], [81] nên triệu chứng vùng da cùa viêm gan ỡ các thai phụ cần chẩn doán phân biệt với các bệnh lý khác như:

- Hội chứng HELLP trong rối loạn tăng huyết áp thai nghén

- Vâng da do ngộ dộc các thuốc: Tctracyclin; thuốc diêu trị lao

gã, rồi loọn tàm thần, cỏ hành vi bất thường rồi kích dộng vâ di nhanh vào hôn mê), hơi thớ có mùi gan do rối loạn chuyển hoá cùa một so acid Qinin nhân thơm Tác giã này nhẩn mạnh 2 dấu hiệu dặc trưng cùa the bệnh này là gan: gan nhò dan và tỳ lộ prothrombin lụt thầp (26) Sự thay dồi tỷ lộ Prothrombin phân ánh trung thành mức dộ tổn thương của te bào gan, vỉ the, nhiẻu nhả lãm sáng khuyên nên sữ dụng tý lộ prothrombin như là yểu lố tiên lượng bệnh [3], [39], [66] Các biểu hiện khác cũng thường gặp như hạ dường huyết, rối loạn dòng mâu nghiêm trọng gãy xuái huyết nhiều nơi, ở phụ nữ có thai, khi chuyền dọ dễ bị chây mảu do rồi loạn dông máu Nusinovisi thấy ti lệ chày mâu trong viêm gan tối cap thay đỏi từ 41 đến 73%, trong dó chảy máu dường tỉcu hoá là một trong nhừttg dâu hiệu tiên lượng xầu cho các bệnh nhân

bị hốn mê gan [84] Ngoài ra, bệnh nhân còn bị rối loọn tuần hoàn, phù loan chuyền hoá, truy lim mạch, lụt huyết áp do giâm khôi Itrợng tuần hoàn mặc dù bệnh nhan van dược truyền dịch [3], [66] Cùng theo Nusinovici: nếu suy gan kéo dài sè dần den suy thận Suy thờ và suy thận là những biến chúng ờ giai

doọn cuôi tlKo kết quả của một sổ nghiên cứu, biẻn chứng hôn mẽ gộp ở 13% đen 38% các bộnh nhân viêm gan (21 b (39] [50], [51], (63] [68] Tý lộ lừ vong do hôn mê là lừ 68% den gần 100% tuỳ lừng lác giá [19], (49], [61] 1’uy nhiên, ncu bệnh nhàn thoát khôi hôn mê dược thì vẫn có the hồi phục hoãn loàn về sinh hoá và mồ học [5] Tỷ lẹ lử vong ở các sân phụ bi viêm gan

lừ 1% den 20% iheo các tác già mrớc ngoài [39], [50], [51 Ị, [63], [68J và theo

Vù Khánh Lãn thì tỷ lộ này là 33.3% [21] Một trong nhùng nguyên nhân gãy

lủ vong ở nhùng bệnh nhàn viêm gan tối cắp, theo Vù Bàng Đình lã do phù nào eâp dần den mất nâo không hồi phục [9] Trịnh Ngọc Phan và Bourcl cùng thấy ràng, trong viêm gan ảc tinh, dẩu hiệu suy gan cỏn biểu hiện rõ rệt qua các xét nghiệm: giâm albumin mâu giáin urê mâu và Cholesterol máu nhưng nếu bệnh nhân có biện chứng suy thận thì urê huyết thanh và crcatinin huyết thanh tại (ăng [33], [27] Sự hoại từ nhanh và rộng cùa tề bào gan dược the hiện qua tri số của enzyme gan tâng trong máu, song Hussaini và một vài lúc giã khác lại thấy enzyme gan tụt xuáng ở mộl số bệnh nhân sảp lừ vong [9], [68], (83]

- Đồi với viêm gan the thõng thường:

Cẩn phãi cho nhập viện nhùng bệnh nhân cỏ biéu hiện lâm sàng trung binh và nặng kèm theo rối loạn chức nảng gan, nhát là phhụ nừ cỏ thai vì có nguy cơ tiên triền thành VGVR thề nặng [28] Phương châm diều trị là nâng

dở, điều trị triệu chứng, ngăn ngừa vả xử lý sớm các biốn chứng Phần lởn các tác giả cho ràng bệnh nhân không nén gáng sức trong thời kỳ cáp lính và nên năm nghi tại giường trong giai đoạn cấp |26J, (28|, [751 về che độ dinh dưỏng, cãc tác giã dều khuyển cáo phái àn nhiều đường và dạm [5], [26], (28] Cần hạn chế tối da câc thuốc không cằn thiết, nhẩi là những thuốc chuyến hoá lại gan như thuốc an thần, estrogen, một khác, có thề dùng thuốc nhuận tràng lợi một (Magie-sulphatc, Artichaud, Nhân tran Chophytol), vitamin (3B, Ữ12, C), vitamin K nều tỷ lê prothrombin giâm [28] Nên theo dỏi dường huyết hàng ngày vả cần cung cắp cho bệnh nhãn tối thiểu 4g glucosc/kg/24h bàng viộc truyên dung dịch ngọt kết hợp uống dề hạn che tối

đa sự phân giải protein của cơ thề [37] về liệu pháp corticoid, có nhiêu ý kicn khác nhau: theo Trcpo [74] vả Jean [20], cần chổng chi định dùng corticoid vi sê làm bệnh kéo dài hơn và tiên lượng bệnh nặng lên Ỡ Việt Nam, Vũ Bằng Dinh [9] cho rằng, Corticoid có tác dụng: phong be kìm hăm men AND polymerase cùa virus, chống viêm không dộc hiệu, hạn che quá trình đáp ứng miễn dịch tồ chức

- Dổi với vicni gan virus thể ác tinh có suy te bào gan nâng hoặc hôn

mê gan: Việc điều trị nhằm 2 mục dích: thứ nhắt tà hồi sức nội khoa đẻ chồng

phù nào, suy hô hâp, suy tuần hoàn, suy thận và chây mán, ĩhứ hai tà tìm cách loại chắt dộc tàm ảnh hưởng den hị’ thần kinh Hai mục đích diều trị này

đều nhảm keo dài thời gian sổng de gan cùa bệnh nhàn lự phục hồi [26] Nusinovici [84] khuyển cáo nên cho bệnh nhAn dùng kliảng sinh diột vi khuẩn đường ruột nhu Neomycin, Melronidazol vi có nhiều bênh nhân trong sổ này

bị biển chứng nhiêm trùng vi khuẩn gram âm với các nội độc tố gây rồi loạn chửc năng vi mạch, giảm lượng oxy vào tổ chức làm suy nhược toàn thân Các kháng sinh dường ruột này cùng có vai trỏ ức che vi khuẳn dường ruột sinhh NH3 Với những bệnh nhân cồ chảy máu liêu hoá, một số tác già

khuyên thụt tháo hoặc rửa ruột cho bệnh nhân, hoặc dùng thuốc nhuận tràng với mục dich loại bò sự tích luỹ men ở ruột, loại bỏ nguồn sinh NH3 cằn cung cấp cho bệnh nhàn nhừng acid am in như acid glutamic, morrihcpainin

đề chuyền hoá và tăng dào thải NH3 qua thận Bên cạnh dó, việc theo dõi tỷ

lệ prothrombin, hàm lượng fibrinogen lồ không thề thiếu dược dể kịp diều chinh roi loạn dóng máu nếu có, dặc biệt lả chảy máu sau dè bâng truyền máu tươi, tièm vitamin K Một số tác già khác dă dùng corticoid liều rầt cao truyền tĩnh mạch dổi vỏi viêm gan nộng (22], (26] Ngoài ra, Santiago cũng cho rằng; cẦn theo dỗi diều chinh cân bảng thố dịch, thũng bang kiềm toan, nước - điện giãi, truyền Mantiỡl ncu có suy thận Trên the giới, ở các nước cô nen y học hiện dại, người la đă áp dụng các phương pháp diều trị mà Việt Nam chưa thể áp dụng dược như: ghép gan cấp cứu cho nhừng bệnh nhàn bị suy gan cấp, loại bõ các chất chuyền hóa do hoại từ tể bào gan sinh ra làm ảnh hường tới chức phận cùa não bằng cách thay máu, thay huyết tương cỏ nhiều anti-HBs, truyền máu người bệnh qua gan lợn, thẩm phân máu (20], [60]

1.8 VGVRB VÀ THAI NGHÉN

1.8.1 Ảnh h u-ừng cũn thai nghén dối vói VGVR B

Cho tới thời điểm này, cỏ nhiêu nghiên cứu ờ trong nước dưa ra con số

sụ thề về tỷ lệ VGVR B ờ phụ nừ có thai Trên the giói, một sổ tác giã dã nghiên cứu về vần đề này vã cho các kết quã không hoàn toàn giống nhau Theo Drobeniuc, tỳ lệ cãc sàn phụ bi VGVR là 2.3% đền 3% (43], nhưngtrong các nghiên cứu của: Ward c, Martin L, Faulqucs vả Newell, tỳ lệ này dao dộng trong khoang từ 0.14% dền 0.3% [73], [57], [47], [62]

về ánh hưởng của thai nghẽn lên bệnh VGVR B, một số nghiên cứu dã

cho thấy ràng: ờ các nước phương Tây, thai nghén không làm thay dồi các

triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm kinh dicn cũng như tiên lượng của VGVR

B, Nguyền Duy Thanh nhận thầy; bệnh cành lâm sàng và dicn biến của

VGVR B giổng như ở người phụ nù không mang thai [28] Ngược lọi theo

Neil: ồ các nước kém phút triển, trêu bệnh ỉthđn bi VGPJt ỉỉ trong thời gian mang thai tỷ tệ biễn chứng viém gan tối cẩp sè táng lẽn lãm tăng tỷ tệ từ vong Tác giả này giài thích sự gia tâng cùa viêm gan tối cấp và bicn chứng tứ vong trong lúc mang thai là do “diều kiện y tế chăm sóc sức khoé kẽm dinh dưỡng lụi thiếu thổn” Phạm Song [26] Nguyễn Kim Nù Hiểu [16] cũng có chung nhộn xét trên; VGVR B ỡ phụ nữ có thai ờ Châu Á và Cháu Phi thường có nét dặc trưng là hay gây thẻ lcơ gan cốp hây tói cap so với các dẲi tượng khác, tỷ lệ tco gan cấp cổ thể xây ra ở 20% các trường hụp thai nghén mác viêm gan B cấp Theo Trịnh Ngợc Phan: viêm gan ở phụ nữ mang thai cỏ dục điểm: B cấp Theo Trịnh Ngọc Phan: viêm gan B ở phu nừ mang thai cõ dặc điểm: triệu chứng lâm sàng ở thôi kỳ vàng da rất rù và nhất là vàng da kiểu ứ mật với bicu hiện ngứa và tinh trạng thai nghén không làm tàng thém khả nãng mác bệnh này Đa sổ, bệnh sè khỏi sau 6 tuần không để lại di chửng; riêng ờ các nước chậm phát triển, thường xuyên gộp thể viêm gan nặng làm chốt mẹ trong 1/4 đen 1/2 trường hợp [33]

1.8.2 Ánh hưởng của VGVR B đối với thai nghén

Theo két quã cùa các nghiên cứu, VGVR B có thể xuất hiện ở bầt cứ giai đoạn nào của thai nghén, nhưng 2/3 xuất hiện vào 3 tháng cuối [5], [7], [22], [57], [77] Một số lác giả cho rằng, VGVR B hỉnh như không có ánh hường den liến trình cùa thai nghén và cũng không cỏ nguy cơ dổi với thai nhi Ngược lại, da sổ các lác già lai thấy: nếu viêm gan xảy ra vào 3 tháng dầu, nhất là néu xây ra vào nhùng ngày đầu hoặc tuần dầu mới mang thai, sỗ gây sày thai (5), [33], [80], [83] Theo Hohlfcld, tỳ lộ de non ờ các bệnh nhân

có thai 3 tháng giũa vã 3 tháng cuối là 35% [84], tỷ lộ này trong nghiên cửu của Vù Khánh Lân là 45% và dao động lừ 22 den 38.5% theo các tác già nước ngoài [41], [53],[61 ], [72] Theo kết quà cùa một sổ nghicn cứu VGVR, có từ

5% đến 15% thai bi chct lưu [21], [58], [83], Martin [57] vả F.Gary 146] cũng nhận dịnh: VGVR B làm lồng nguy cơ dè non, lồng nguy cơ chcl thai, hậu quà cùn VGVR lì dối với tliai cũng như trê sơ sinh phụ thuộc vào sự kéo dài, mức

dộ trầm trọng cùa bệnh mọ Kẻt quả nghiên cửu của Vũ Khánh Làn cho thấy:

tỷ lệ thai bị chct trong chuyển dạ là 9.2%, theo Hohlffcld tỳ lộ này là 4.8% 183] vả theo Tscga là 6.2% [72] Tẳl cã các tảc giã dều nhẩn mạnh nguy cơ xuất hiện trầm trọng lúc số thai do rải loạn đông máu ờ nhừng sàn phụ bị viêm gan cỏ suy giảm chửc núng gan Nghicn cửu 48 trường hợp sàn phụ bị viêm gan cap ỡ I bệnh viện sàn ỡ Egypt, Medhat nhận thầy: tỷ lộ biến chứng cùa thai và biến chứng sàn khoa ở các bệnh nhãn bị viêm gân cấp cao hơn han

so với các sàn phụ không bị viêm gan; dặc biệt, viêm gan làm bicn chứng chày máu sau dẻ ứng lên nhiều lằn Cùng theo kểl quâ nghiên cứu cùa tác già này: khi cỏ biến chửng viêm gan nặng, tỳ lộ biến chứng cho thai tảng lên, lừ 18,6% dồi với viêm gan thông thường dền 100% khi viêm gan nặng, bao gồm: de non, thai chẻt lưu hoặc thai cliết trong chuyền dạ, sày thai ,., tỷ lộ chây máu sau de cùng tãng len, từ 18.8% dối với vỉém gan ihỏng thường lên 40% dổi vói viêm gan nặng [58] Tương tự, llico nghiên cứu cứa Dinh Thị Bình thi: tỳ lè chây máu sau dè ở nhóm bệnh nhân VGVR là 34,8%, cao gấp 3 lần so với nhóm sân phụ không bị viêm gan (11.8%), tỳ lộ dè phái can thiệp cũng cao hơn ở nhôm các bệnh nhân bị viêm gan (58.9% so với 32.5%), không cỏ sự khác biệt VC tuồi thai và trọng lượng trỏ sơ sinh giữa 2 nhóm [4] Biến chứng viêm gan nộng chù yếu xảy ra vào 3 tháng cuối cùa thai kỳ [46] Đcmuau cho làng: biền chứng suy thận có the gộp nhiêu hon ở cốc thai phụ bị VGVR B Tác giả này khẳng định; “hộu quá cùa viêm gan B nặng dổi với sàn khoa là rất nghiêm trọng: thai thường chết, cuộc đẽ có thề liến triển binh thường nhưng thường cô biến chững bâng huyết sau dỏ do các tế bào gan bị hoại lử rộng và cấp tinh” [79] Từ vong inẹ sau khi hôn mê do viêm gan nặng

là 75% theo Caumcs (73I và lã 66% trong một nghiên cứu trôn 106 thai phụ bị VGVR B nạng cùa Acharya (37], Hằu het các tác giá đcu nhộn thấy: teo nhỏ, độ hôn mê sâu, phù não mức tâng bilirubin màu >l5mg/tỉl, tỳ ỉụ prothrombin ĨIỢ là những yếu tố dẻ tiên tượng khẳ nũng sống cùa bệnh nhân

[3], [ 15], [77] Tất cả các nghiên cửu về vin đe chày máu sau đẻ dều có chung một nhạn xét: máu chảy không dông, cảc bệnh nhân này dều dược kiểm soát

lù cung và tiem oxytocin, một số tnrờng hợp vần tiốp tục bị chảy máu dù tử cung co tốt

Vù Khánh Lãn [21 Ị, sau khi nghiên cứu tỉnh hình viêm gan tại Bệnh Viện c nay là ( Bệnh viện Phụ sân Trung ương) nam 1978, đa kết luận: bệnh nhân mắc bệnh VGVR B càng gần den ngày chuyến dụ thi cảng nặng và tiến triền càng nhanh Nếu bệnh nhân bị viêm gan cấp vào viện, 60% cỏ vàng da, 45% bộnh nhàn có tỷ lộ prothrombin giâm dưới 60% Vũ Khánh Lân cũng nhộn thầy, các bệnh nhân này có day dừ các triệu chứng cùa VGVR kinh điển song enzyme gan không tâng nhiều, hội chửng tác một rỏ hơn, thai phút triền hoàn toàn binh thường vớỉ 86 trò de ra cỏ cân nặng từ 2000 đền 3500 g, chi có

2 trê sơ sinh bị tử vong vì non tháng Tỷ lệ dê đường dưói là chủ yểu tỷ lộ IÌ1Ổ lấy thai chi có 3% trong nghiên cứu cũa Vù Khánh Lân, [21] và là 4,2% trong nghiên cứu cũa Mcdhad [58] vả chì định mổ lấy thai ờ đây không liên quan den bệnh iỷ viêm gan mã hoàn toàn lã lý do về sản khoa Cùng theo kết quả nghiên cửu của Vũ Khánh Lân, có 5% bệnh nhản phải mồ cắt từ cung không hoàn toàn dỡ bị chảy mâu sau dè, 22% bệnh nhân có rối loạn dỏng máu Tỷ lộ viêm gan ảc tinh rất cao trong nghiên cứu này: 18/54 trường hợp, với biểu hiện liôn mề, chây máu dọ dày và tứ vong dủ dă dược truyền mảu Tác giả nhận tháy, hỏn mê và lử vong mẹ thường xảy ra sau khi thai bi diet trong chuyển dạ

Đồi với iHni ngoài nhùng nguy cơ trên, tất cà eảc tác già đểu nhắn mạnh tiến khẳ nỉìng lây truyền dọc cùa HBV tír mẹ sang con Có rai nhiồư nghiên cứu đã đe cập đen sự lây truyồn dọc cùa HBV Sự lãy nhiêm này chú yếu xãy ra trực tiếp trong cuộc de do trê nuốt máu hoặc dịch âm dạo cúa mẹ

có chứa HBV hoặc truyền sang cho trê qua tồn thương ở da, nicin mọc Sự lây truyền cùng cô the xây ra trong thời kỳ hậu sản thông qua việc trẻ bú mẹ, HBV cũng cỏ thể vượt qua hang rảo rau thai dề sang thai nhi từ trong tử cung nhung phương thức lây truyền này thấp [61], (65] Theo Đinh Thị Bình nguy

cơ lây truyền dọc này lả 66,7% [4] và lả 93,5% theo Vũ 'lường Vân [32] nếu

cà I IBsAg vA HBcAg dều (+) ờ mẹ Hậu quả là, gần 85% số trê này trở thành người mang virus măn tính vả lã nguồn lây quan trọng trong cộng đồng, sau phát Do vậy, cần phát hiện và diều trị sớm các sàn phụ bị viêm gan khi khảm thai 3 tháng cuối, ít nhắt là xét nghiệm HBsAg trước thúng thứ 8 của thai kỳ [79]; nếu thai phụ cỏ HBsAg (-), nôn ticm phòng viêm gan cho họ nốu HBsAg (+), cần xét nghiệm cốc chức năng gan dể phát hiặn thể viêin gan không có triệu chứng, mọi trường hợp men gan tăng cao khi có thai đều là bất thường [77] Con của các sãn phụ cổ HBsAg (+) phải dược liêm dồng thời 0,5

ml huyết thanh có chứa kháng thể mien dịch chống vicm gan vả vaccine trong vòng 12 giờ đầu sau dè ở 2 vị trí khác nhau, rồi tiềm chủng nhác lại sau đól tháng, 2 tháng và 1 nãm[5J, [46] Việc tiêm phòng này cho phép tránh lây nhiem HBV cho 80% trẻ sơ sinh

1.8.3 Thái độ xử trí sản klioa đối với các săn phụ bị VGVR B

về vẳn dề xứ tri sàn khoa đồi với cãc sản phụ bị VGVR 3 tháng cuối, cho tói nay, vần chua có một phác dồ cụ thề và thống nhắt giùa các nhà sàn khoa

Đổi với các tác giả nước ngoài thì: viêm gan thể nhẹ thường it có nguy

cơ sàn khoa, không cằn phải dinh chỉ thai nghén, cuộc chuyển dạ thường diễn

ra bình thường Riêng với nhùng trường hợp vicm gan nặng dà cỏ suy gan

trầm trọng, hầu hét các tãc giã đều có chung một quan điểm lả: nôn chầm dírt thai kỳ vâ ghép gan cho bệnh nhản dẻ dâm bâo an toàn tinh niụng [67] Theo Schacr [68], mổ lẩy thai thường dược chi định khi thai suy hoộc khi chuyền

dụ bị ngừng trệ; những bệnh nhân con so lớn tuổi mà bị viêm gan nặng thưởng có biến chứng chảy máu dạ dây, ruột, giám sinh sợi huyết, giảm tiểu cẩu và tỷ lộ prothrombin, dôi hỏi phải mồ cấp cửu; trước khi mổ lấy thai, cần phủi diều chỉnh bố sung các rối loạn trên [68Ị Shabot [70] dâ tiến hành mồ lầy thai CÚII song cà mọ và con cho một trường hợp viêm gan B nặng dà cỏ biến chửng rối loọn dỏng máu ờ tuồi thai 38 tuần Quan diem cùa Gélin [85] là: cần cho bệnh nhân vào viện để diều trị sớm những trường hợp viêm gan vàng da dậm ỏ 3 tháng cuối thai kỳ, phổi hợp chột che vái khoa hồi sức dề diều chinh rối loạn tháng cuối thai kỷ, phổi hợp chột chỗ vói khoa hồi súc đề diều chỉnh rối loạn dông máu bằng vice truyền máu Theo tác gìả , thải độ xử tri sàn khoa là tuỳ thuộc vào tim thai và tình trạng cùa mẹ: nếu cỏ suy thai, cần phái lấy thai ra mà thòng thường là bàng phầu thuật, nếu thai đù chét thì gây chuyền dạ bâng Oxytocin rồi cho dẻ dường dtrới Tảc già nhộn thấy, lien lượng bệnh chi dược cãi thiện nếu lien hành hồi sức chống rối loạn dông máu cho bệnh nhân và lẩy thai sớm vì thực tể cho thây: sau khi chấm dứt thai kỳ, chức năng gan da số trờ lại binh thường nhanh chóng tuy vàn còn nguy cơ xây ra biến chứng rối loạn lâm thần kinh [85]

Quan điểm cùa các tác già trong nước về vấn đe này như sau: bệnh nhân đến với cảc nhã sản khoa da số là khi đã có dầu hiệu chuyên dạ đè

Theo phác dồ cùa Bệnh viện Phụ sân Trung ương: cần dánh giá chức nâng gan vã các ycu tố đông máu thông qua các xét nghiệm, cố gang cho de thường, dể phòng biển chúng băng huyết sau de bàng kiểm soát tủ cung, truyền máu lưoi, truyền fibrinogen vả tiêm Transamin [34] Các tác giả: Trằn Hán Chúc, Vương Tiến 1 loà và Nguyen Văn Kính cỏ chung một ý kiến ràng:

VGVR là bệnh nguy hiếm dồi vởi phụ nữ cỏ thai ờ bat kỳ luõi thai não, tất CÀ cóc can thiệp sàn khoa xày ra vào lúc bệnh nhân đang bị viêm gan cấp dỏu có thể gây lử vong cho mẹ, nhùng bệnh nhân này thường cờ rối loạn dõng máu

và biển chứng bệnh năo, do vậy cần tránh các thù thuật và phầu thuật sàn khoa vì nguy cơ chây máu nộng, phài diet! chỉnh, ngủn cliộn roi loạn đòng máu bằng việc truyền máu hoặc truyền huyết lương tươi [7ị, [17], [19] Tác già Nguyên Thin chù trương dẻ cho thai phát triền bình thường trong trường hợp viêm gan nhẹ và đợi chuyền dạ dỡ tv nhiên; ngay cả với viêm gan nặng, tác giã cũng dể thni sổ tự nhiên tuy vẩn phải dề phòng choáng và chày máu lúc sổ rau [29] Còn Vũ Khánh Lân nêu rò: cần phát hiện vả diều trị bệnh sớm ngay từ thời kỹ tiền vàng da diều trị trì hoàn đề kéo dài thời gian chò dè nếu tim thai cờn tot, tránh de chuyền dạ xây ra khi bệnh đang ticn tried vì de xây

ra 2 biến chứng là chày máu và hôn mê gan đưa dến lử vong Tác giả này nhấn mạnh: dối với bệnh nhân viêm gan thề teo gan vâng cấp nếu biến chứng hôn mè nặng lên cùng vói dấu hiệu suy ihai cấp thì phãi điều chinh rổi loạn dông mảu rồi mổ lầy thai dề cứu mv và con Đối vôi viêm gan nhọ, tác giã chú trương cho bệnh nhân dè đường dưởi, có kiểm soát lừ cung và dũng thuốc tâng co sau đe nếu có chảy máu, chi định mồ cắt tử cung bán phần dược đột ra khi các phương pháp cẩm mảu nội khoa that bại [21]

Cliưong 2

2.1 ĐỊA DIÊM NGHIÊN cưu

Tại bệnh viộn Phụ Sàn trung ương

2.2 ĐỎI TƯỢNG NGHIÊN cứu

2.2.1 Nhóm nghiên cứu

Chúng tôi lien hồnh nghiên cứu hồ sơ bệnh án cùa các sân phụ được chẩn đoán là VGVR 13 chuyền dạ đẽ tại bệnh viộn Phụ Sần trung ương lừ tháng 01 /2006 den het thúng 12/2010

2.2.2 Ticu chunn lira chọn

+ Nhừng sân phụ chuyên dạ đẻ tại BVPSTW dược chần đoán là viêm gan virus B chủ yểu dựa vảo xét nghiệm dặc hiệu lã

- HBsAg(+)

- IIBcAg

+ Tuổi thai lừ 28 tuần trờ lên

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh lý khác gây vàng da trong thời kỳ mang thai, nhưng không phải là do VGVR B, chúng tôi đều loại bỏ khỏi nghicn cửu này, các bệnh lý dỏ là:

- TẲc một do sôi: ngoài hội chửng tác một, bệnh nhàn có thêm hội chứng nhiễm trùng như sốt CÍ1O rét run đau nhiều vùng gan lúi mật càng to

và đau Siêu âm: thành túi mật dày, dường mật giãn

- Vàng da tái phát ở phv nữ có thai 3 tháng cuối: bệnh nhãn có tiền sử

bị vàng da kèm theo ngứa ở nhùng lần có thai trưởc Sau de bệnh lự khôi

- Viêm gan nhiẻm độc (do thuốc, hoả chất), hoặc vicm gan do các nhóm virus gãy viêm gan không phãi HBV.

- I lội chửng HELLP trong tiền sản giật nặng

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGIIIÊN cú‘u VÀ CÁCH THỤC HIỆN

2.3.1 Thiel kề nghiên cứu: chứng tôi sữ dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tã cát ngang để thục hiện đề tải này Mồi bệnh án dcu được nghiên cứu các chi sổ lâm sàng, xét nghiệm (theo một inảu thu thập 80 liệu được thiết

kể sán)

2.3.2 Cữ mâu nghiên cửu: dãy là phương pháp lẩy màu theo thời gian, vi vậy chúng lôi lấy tất cà các sân phụ bị VGVR B chuyển dạ đẽ trong 5 năm từ tháng 01/2006 dền tháng 12/2010 tại Bệnh viện phụ sàn ưung ương

2.33 Thu thập sổ liệu

2.3.3 ỉ- Chọn bệnh nhân

Các sân phụ vào dẻ ở bệnh viện Phụ Sân trung ương dược chẩn doán là nhiễm HBV vởi dầy đủ các lieu chuẩn lựa chọn bệnh nhân như trên từ tháng

01 năm 2006 den tháng 12 nim 2010

2.3.3.2 Thời diem (hu thập sỏ liệu

Những thông tin cần thiết lừ thai phụ và thai nhi dược ghi vào hồ sơ nghicn cứu

Thời điềm lấy số liệu là trước và sau khi thai phụ kểl thúc thai nghén

2.3.3.3 CÔHỊỊ cụ thu thập sổ liệu

• I lồ sơ bệnh án

- Sổ sách lưu tại phòng hồ sơ

- Phiếu thu thập thông tin

2.3.3.4 Biển sổ nghiên cửu

2.3.3.4 ỉ Dặc điềm sàn phụ

Ngày iháng năm vào viện và ra viện

Tuổi của sân phụ (<20;20-24;25-29;30-34»35-39;>40 tuồi).

Tuồi thai (28-34;35-37;38-4|;>4l tuần)

Tien sử sàn khoa (sinh con lần 1,2,3 )

2.3.3.4.2 Triệt! chứng lâm sàng, cợn ĩám sàng và các biển chứng

Các triệu chúng không phải do VGVR lỉ gây ra dược loại trừ theo liêu chuẩn Ioọi trừ cùa nghiên cứu

+ Men gan (SGOT <37 Ul/L, SGPT <40 Vl/L)

+ Bilirubin (toìin phần < 17nimol/L, trục tiếp <4.3 nimol/L).+ Glucose máu (3,9-6,4 inmol/L)

+ Protein huyết thanh (60-80g/L)

+ Sinh sợi huyết (2-4 g/L)

+ Crcatinin huyết thanh (53-100 pmol/L)

+ Urê huyết thanh (2,5-7,5 ptnol/L)

Các biến chímg mẹ:

+ Chảy máu sau đỏ (lượng mâu mất >500ml>

+ Hôn mê gan

+ Tữ vong

Các biển chứng con:

+ Đè non (28-34 tuần và 35-37 tuần)

+ Suy thai(dựa vào momitoring sàn khoa, màu sắc nước ối.,.).+ Chi sổ apgar ừ phút thứ nhát (0-3 ;4-6 ;7-IO)

+ Thai chét trong chuycn dạ

2.4 PHƯƠNG PIIÀP XỬ LÝ SÓ LIỆU

- Xứ lý sô lỉệu theo phương pháp thống kô y học trong chircmg trinh SPSS 16.0

- Các thuật toán sử dụng:

+ Phương pháp thống kẽ tỷ lệ %

+ Kiểm định X2 để xác định sự khác nhau cỏ ý nghía hay không khi so sánh 2 tỷ lệ với p < 0,05

2.5 ĐẠO DƠC TRONG NGHIÊN CƯU KHOA HỌC

Khi lien hành dề lài này, chúng tôi luôn dâm bâo nguycn tẳc sau:

- Tiến hành nghiên cứu trung thục

- Là một nghicn cứu hồi cứu nhằm tồng kết một gỉai doọn 5 năm về một bệnh lý nguy hicm cho mợ và con trong sản khoa Không can thiệp trực tiếp trên người bệnh

- Nghiên cứu nhăm tim ra rỏ vần đe khoa học và kinh nghiệm cho phái hiộn, chần đoán, xử tri kịp thời nhàm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoe của chương trình làm mụ an loàn quốc gia và toàn cằu

- Nghiên cửu cứa chứng tôi dủ dược llìông qua hội dồng khoa học cùa

bộ mòn Phụ Sản trường dại học Y Hà Nội và bệnh viện Phụ Sàn trung ương

Chuang 3KÉT QƯÂ NGHIÊN círu

Kct quâ nghiên cửu cùa chúng tôi được thể hiện qua các bâng và biều dồ sau.3.1 ĐẠC ĐIẾM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Các đặc điểm đối ỉirựiig nghiên cửu

J./ Ị ỉ Tỹ ỉệ viẽỉỉi gan virns tí ã sân phụ đè fọì li VPSTW

Bâng 3 ỉ: Tỷ lệ VGVR B ở sản pliụ itẻ tụi BVPSTỈYỉhco năm

Năm

Số sân phụ bị viêm

gan B

Số sân phụvào đẻ

- Nam có lỷ lộ chuyển viện cao nhất là năm 2010 chiếm 33,3%.

- Nam có tỷ lộ chuyền viện Ihầp nhai là 2007 chiếm 12.5%

•W ,-i» tri <s -4:

Ràng 3.2: ĩ.ỳ do chuyên viện

Nhân xét;

- Các sán phụ sau đẻ được chuyên VYHLSNĐQG điêu tri vì lý do truớc

dó dà dưực diều trị lả cao nhất chiếm tỷ lộ 58,3%

- Lý do chuyến viộn chiếm lý lộ thầp nhẳt là vì gan to.gan teo lách to tý