ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN vẹo cột SỐNG điều TRỊ tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Đây là một tật của cột sống chiếm tỉ lệ không nhỏ trong dân chúng.Vẹo cột sống có thể xuất hiện rất sớm ngay sau khi mới sinh hoặc quá trìnhphát triển trưởng thành của trẻ nhưng đều dẫn

HOÀNG ĐÌNH NGUYÊN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA BÖNH NH¢N VÑO CéT SèNG §IÒU TRÞ T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH

MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI – 2017

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đãnhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu

- GS TS Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giámđốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợptrường Đại Học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong hội đồng đã đóng gópnhững ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn

- PGS TS Phan Thu Phương – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tậntình giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn

- Tập thể cán bộ, nhân viên của Trung tâm Hô hấp, phòng Kế hoạch tổnghợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tậpthu thập số liệu và hoàn thành luận văn

- Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và ngườithân – những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ tôi trong những nămtháng qua

Học viên

Hoàng Đình Nguyên

Tôi xin cam đoan những số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trungthực do chính tôi thu thập và chưa từng được công bố Nếu sai tôi xin hoàntoàn chịu trách nhiệm.

Học viên

Hoàng Đình Nguyên

ALĐMP : Áp lực động mạch phổi (Pulmonary artery pressure).

CLVT (CT) : Cắt lớp vi tính (computed tomography)

CNHH : Chức năng hô hấp (respiratory function)

CRP : C reactive protein - protein phản ứng

ĐC TPM : Đợt cấp tâm phế mạn (chronic cor pulmonale)

ERV : Thể tích dự trữ thở ra (expiratory resevered volume)

FEV1 : Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên

(Forecd expiratory volume during the first second vital capacity– FEV1)

FEV1/FVC : Chỉ số gaensler

FEV1/VC : Chỉ số tiffeneau

FRC : Dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity)

FVC : Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity)

GVCS : Gù vẹo cột sống (Kyphoscoliosis)

IC : Dung tích hít vào (Inspiratory capacity)

IRV : Thể tích dự trữ hít vào (inspiratory severed volume)

NT-proBNP : N-terminal pro B-type natriuretic peptide

PaCO2 : Partial pressure of carbon dioxide arterial- phân áp CO2 độngmạch

PaO2 : Partial pressure of oxygen in arterial blood - phân áp oxy độngmạch

RV : Thể tích khí cặn (residual volume)

SPO2 : Arterial oxygen saturation - độ bão hòa oxy trong động mạch.TLC : Dung tích toàn phổi (total lung capacity)

TV : Thể tích khí lưu thông (Tidal volume)

VC : Dung tích sống (vital capacity)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học và giải phẫu của bệnh gù vẹo cột sống 3

1.1.1 Định nghĩa gù vẹo cột sống 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Giải phẫu cột sống 5

1.2 Nguyên nhân gây vẹo cột sống 11

1.2.1 Một số nguyên nhân vô căn dẫn tới tình trạng vẹo cột sống 11

1.2.2 Vẹo cột sống tiến triển 11

1.3 Phân loại vẹo cột sống 12

1.3.1 Theo tuổi 12

1.3.2 Theo vị trí 12

1.3.3 Theo mức độ vẹo 12

1.4 Sinh lý hô hấp và mối liên quan giữa mức vẹo cột sống và chức năng hô hấp 13

1.4.1 Sinh lý hô hấp 13

1.4.2 Các thể tích, dung tích hô hấp và lưu lượng thở 15

1.4.3 Mối liên quan bệnh với vẹo cột sống: 18

1.5 Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vẹo cột sống 18

1.5.1 Lâm sàng 18

1.5.2 Cận lâm sàng 19

1.6 Chức năng thông khí phổi 20

1.6.1 Khí máu động mạch 21

1.6.2 Các hội chứng trong đo chức năng thông khí phổi 25

CHƯƠNG 2 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 28

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.2 Đặc điểm về giới 34

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng 35

3.2.1 Đặc điểm vẹo cột sống 35

3.2.2 Nguyên nhân gù vẹo cột sống (n=50) 35

3.2.3 Tình hình dùng thuốc kháng sinh trước khi vào viện (n=50) 36

3.2.4 Đặc điểm hổ trợ thông khí ở bệnh nhân thời điểm nhập viện (n=50) .36

3.2.5 Triệu chứng cơ năng, toàn thân 37

3.2.6 Triệu chứng thực thể 37

3.2.7 Chẩn đoán bệnh khi ra viện 38

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38

3.3.1 Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi 38

3.3.2 Nồng độ hemoglobin trong máu 39

3.3.3 Nồng độ hematocrit trong máu 39

3.3.4 Kết quả bilan viêm 39

Nhận xét: Nồng độ CRP ≥ 0,5 mg/dl chiếm 72,7% 40

Nhận xét: Procalcitoin máu ≥ 0,05ng/ml chiếm 85% 40

3.3.7 Kết quả chụp cắt lớp vi tính 42

3.3.8 Kết quả điện tim 42

3.3.9 ALĐMP trên siêu âm tim của bệnh nhân 42

3.3.10 Kết quả tìm vi khuẩn trong đờm 43

3.3.11 Kết quả khí máu động mạch 44

3.3.12 Kết quả đo chức năng hô hấp 45

CHƯƠNG 4 45

BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 45

4.1.1 Độ tuổi và giới tính của nhóm nghiên cứu 45

Hầu hết bệnh nhân ở trên độ tuổi 60 chiếm tỷ lệ 66%, nhóm ít gặp là 40 -49 tuổi chiếm 8% Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 23, cao nhất là 89 tuổi Tỷ lệ nhóm bệnh nhân nam giới chiếm 64%, nữ giới chiếm 36% Tỷ lệ nam/nữ ≈ 1,8 46

Kết quả của chúng tôi có khác biệt so với một số tác giả Colin G Caro and Arthur B Dubois (1960), nữ giới chiếm 52,6%, nam giới chiếm 47,4%, tỷ lệ nữ/ nam ≈ 1 Tuổi trung bình của bệnh nhân: 62,9 ± 18,3 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả B Menon, B Aggarwal (2007) Tuổi trung bình: 47,4 ± 20,1 Điều này có thể giải thích về điều kiện kinh tế nước ta còn thấp bệnh nhân trong tình trạng ăn uống kém và sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh còn hạn chế, bệnh thường được phát hiện muộn đồng thời phải nhập viện vì các bệnh nhiễm trùng phổi 46

4.1.2 Nguyên nhân gây gù vẹo cột sống 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng 46

4.2.1 Đặc điểm vẹo cột sống 47

Suy hô hấp cấp là tình trạng cấp cứu có nguy cơ đe dọa tính mạng Mức

độ nặng của nó càng nghiêm trọng nếu như trước đó chức năng hô hấp đã biến đổi 48Suy hô hấp cấp tương ứng với tình trạng thiếu oxy đột ngột trong phổi cũng như trong máu Như vậy, nhu cầu cần được cung cấp oxy của cơ thể không còn được đảm bảo Suy hô hấp cấp ở những bệnh nhân mắc đợt cấp thường xuyên do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Chỉ khi nguyên nhân gây suy hô hấp cấp được loại bỏ lúc đó phổi có thể tìm lại được trạng thái lúc trước của nó 48

Sự thiếu hụt oxy cấp tính dẫn đến tình trạng khó thở nặng: Thở nhanh, nông, ít hiệu quả Tim cũng hoạt động tăng lên để bù lại lượng oxy bị thiếu hụt Nếu như thiếu oxy nghiêm trọng có thể có các rối loạn về ý thức và thậm chí đôi khi cả hôn mê nữa Trong mọi trường hợp nếu như không thể cung cấp được lượng oxy ở mức tối thiểu của cơ thể, lúc đó cơ thể sẽ được một máy thở giúp đỡ để cải thiện được tình trạng bệnh 484.2.4 Triệu chứng cơ năng, toàn thân 484.2.5 Triệu chứng thực thể 49Triệu chứng thực thể được thể hiện thông qua việc thăm khám lâm sàng trên người bệnh Triệu chứng thực thể là một tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thời để đánh giá mức độ nặng từ đó tiên lượng bệnh đưa ra pháp đồ điều trị thích hợp cho người bệnh Trên thực tế những bệnh nhân gù vẹo cột sống ngực thường gặp các triệu chứng: cột sống cong vẹo, hai vai không cân đối, ụ gồ ở vùng lưng, phổi nghe có ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm,

rì rào phế nang giảm, gan to, phù hai chi dưới điều này giải thích nguyên nhân dẫn đến đợt cấp tâm phế mạn chủ yếu là do thể trạng suy kiệt, ăn

4.2.6 Chẩn đoán bệnh khi ra viện 49

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50

4.3.1 Số lượng hồng cầu, hemoglobin trong máu 50

Đa hồng cầu trong bệnh tâm phế mạn là biểu hiện tăng hồng cầu để đáp ứng tình trạng thiếu oxy máu Bên cạnh đó sự tăng này làm tăng nguy cơ tắc mạch và giảm hiệu quả trao đổi oxy gây ra một vòng xoắn bệnh lý Đây là dạng bệnh lý thứ phát tương đối hiếm gặp và đôi khi bị bỏ sót trên lâm sàng vì các triệu chứng của bệnh chính làm lu mờ, nếu không được điều trị kịp thời nó có thể làm nặng thêm bệnh chính và dẫn đến tử vong 50

4.3.2 Kết quả bilan viêm 50

4.3.3 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 51

4.3.4 Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 52

4.3.5 Kết quả điện tâm đồ và áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim 53

4.3.6 Kết quả nuôi cấy đờm 54

4.3.7 Mức độ cải thiện khí máu động mạch 55

4.3.8 Phân loại chức năng hô hấp 56

KẾT LUẬN 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 7

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 16

Bảng 1.1 Phân độ đánh giá mức độ tắc nghẽn 25

Bảng 1.2 Phân độ đánh giá mức độ rối loạn thông khí hạn chế 26

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi (n=50) 33

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân ở trên độ tuổi 60 chiếm tỷ lệ 66% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,9 ± 18,3 Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 23, cao nhất là 89 tuổi 34

Bảng 3.2: Phân loại vẹo cột sống (n=50) 35

Bảng 3.3: Các triệu chứng cơ năng, toàn thân (n=50) 37

Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể (n=50) 37

Bảng 3.5: Chẩn đoán bệnh khi ra viện (n=50) 38

Bảng 3.6: Phân bố số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi 38

Bảng 3.7: Phân bố nồng độ hemoglobin trong máu ngoại vi 39

Bảng 3.8: Phân bố nồng độ hematocit trong máu ngoại vi 39

Bảng 3.9 Phân bố số lượng bạch cầu máu ngoại vi 39

Bảng 3.10: Kết quả nồng độ CRP 40

Bảng 3.11: Kết quả procalcitoin 40

Bảng 3.12: Kết quả ure, creatinin máu,men gan GOT ,GPT 40

Bảng 3.13: Kết quả NT-proBNP của bệnh nhân ĐC TPM 41

Bảng 3.14: Góc Cobb trên Xquang ngực thẳng (n=50) 41

Bảng 3.15: Đặc điểm tổn thương trên Xquang ngực thẳng (n=50) 41

Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương trên phim CLVT (n=25) 42

Bảng 3.17: Kết quả điện tim (n=50) 42

Bảng 3.18: ALĐMP trên siêu âm tim của bệnh nhân (n=30) 43

Bảng 3.19: Kết quả tìm vi khuẩn trong đờm (n = 20) 43

Nhận xét: Kết quả vi khuẩn dương tính trong đờm chiếm 30% 43

Bảng 3.22: kết quả chỉ số FVC 45

Bảng 3.23: Kết quả chỉ số Gaensler và FEV1, FVC ( n=18) 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới (n=50) 34

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp (n=50) 35

Biểu đồ 3.3: Phân loại nguyên nhân gây GVCS theo nhóm tuổi 36

Biều đồ 3.4: Tình hình dùng thuốc kháng sinh trước khi vào viện 36

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm hỗ trợ thông khí ở bệnh nhân thời điểm nhập viện 37

Hình 1.1: Cột sống 5

Hình 1.2: Đốt sống ngực 6

Hình 1.3: Các khớp đốt sống ngực 7

Hình 1.4: Gù vẹo cột sống ngực 13

Hình 1.5: Cách đo góc Cobb 19

Hình 1.6: Máy đo chức năng thông khí loại lưu lượng 26

Sơ đồ 1.1: Các chỉ số chức năng thông khí 16

Sơ đồ 1.2: Đường cong lưu lượng thể tích 18

Bệnh tâm phế mạn với vẹo cột sống: Vẹo cột sống làm biến dạng lồng ngực có thể làm suy giảm và hạn chế thông khí phổi dẫn đến giảm thông khí chung của phế nang và giảm oxy phế nang 18

Bệnh phổi với vẹo cột sống: Vẹo cột sống làm thể trạng gầy yếu, cơ thể mệt mỏi sức đề kháng kém dẫn đến tình trạng suy kiệt kèm theo có các đợt bội nhiễm có thể do vi khuẩn, vi rut, ký sinh trùng… 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gù vẹo cột sống là một tật, một biến dạng khó chữa trong các bệnh củacột sống Đây là một tật của cột sống chiếm tỉ lệ không nhỏ trong dân chúng.Vẹo cột sống có thể xuất hiện rất sớm ngay sau khi mới sinh hoặc quá trìnhphát triển trưởng thành của trẻ nhưng đều dẫn đến hậu quả nặng nề về thể chất

và tâm lý, làm giảm hoặc mất khả năng lao động và độc lập trong sinh hoạt.Theo thống kê một số tác giả nước ngoài, tỷ lệ người mắc bệnh vẹo cột sốngtương đối cao, chiếm 3-4% số người có độ vẹo cột sống lớn hơn 10o, 2,5 - 5% sốngười có độ cong vẹo lớn hơn 20o , , Tại Anh, cứ 1000 trẻ thì có 3-4 trẻ mắcchứng vẹo cột sống Tại Đức khoảng 400.000 người bị chứng vẹo cột sống Tại

Mỹ, tình trạng này ảnh hưởng tới khoảng 7 triệu người (2009) Tại Việt Namtheo kết quả điều tra do nhóm nghiên cứu của trường Đại học Y Hà Nội thựchiện tại 3 tỉnh là Phú Thọ, Quảng Bình, Đồng Nai cho thấy tỷ lệ học sinh bị mắcbệnh vẹo cột sống chiếm tỷ lệ từ 15 - 25% Ở nước ta, vẹo cột sống thườngđược phát hiện muộn với góc vẹo lớn nhiều biến chứng

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân gù vẹo cột sống có thể do

dị tật bẩm sinh, bệnh lý tủy sống - thần kinh cơ, vẹo cột sống ảnh hưởng đáng

kể đến sức khỏe quốc gia Nếu nhẹ, vẹo cột sống có thể khiến ngoại hình mấtcân đối, kém thẩm mỹ, hạn chế phần nào khả năng lao động Trong trườnghợp vẹo cột sống nặng khung xương sườn bị biến dạng có thể đè ép vào tim

và phổi làm cho khó thở, giảm sức co bóp cơ tim, hạn chế thông khí dẫn đếnsuy hô hấp thậm chí tử vong Chỉ riêng tại Mỹ gây biến dạng và tàn tật chohơn 10% bệnh nhân

Ngày nay, Việt Nam phát triển kinh tế, thể thao, phương tiện giao thôngngày càng nhiều Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức người dân chưa cao nêncác tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn

thương xương khớp ngày một gia tăng làm tiền đề cho những trường hợp gùvẹo cột sống phát triển là mối lo cho ngành y tế và cho cộng đồng

Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu đề cập đến vẹo cộtsống có biến chứng tâm phế mạn, để góp phần tìm hiểu thêm đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vẹo cột sống Chúng tôi nghiên cứu đề tàinày nhằm mục tiêu sau:

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vẹo cột sống điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học và giải phẫu của bệnh gù vẹo cột sống

1.1.1 Định nghĩa gù vẹo cột sống

Gù vẹo cột sống (kyphoscoliosis): Là sự thay đổi hình dáng hoặc cấutrúc của cột sống so với bình thường Biến dạng cột sống bao gồm cong cộtsống và vẹo cột sống

Vẹo cột sống: Là hiện tượng cột sống bị uốn cong sang bên phải hay bêntrái khi bị vẹo cột sống Nếu đỉnh đường cong hướng về bên phải thì cột sống

có hình chữ C ngược, nếu đỉnh đường cong hướng về bên trái thì cột sống cóhình chữ C thuận, nếu cột sống có hai cung đối xứng nhau thì nó sẽ có hìnhchữ C thuận hoặc chữ C ngược

1.1.2 Dịch tễ học

Thế giới:

Vẹo cột sống với những biến dạng gù của cột sống và ngực đã được biết

từ thời cổ xưa mặc dù khi đó chưa được chú ý tới

Hypocrates (460-377 trước công nguyên) là người đầu tiên mô tả baoquát về sự biến dạng của cột sống và đã thiết kế cho việc nắn chỉnh các biếndạng cột sống Vào thế kỷ thứ hai trước công nguyên, Galen một thầy thuốcngười Hy Lạp đã đưa vào y văn những thuật ngữ: Vẹo cột sống, gù và tật ưỡncột sống Trong thời kì từ năm 500-1000 sau công nguyên những người bịbiến dạng cột sống được cho rằng là do sự trừng phạt của thần thánh, cho nênnhững bệnh nhân này được coi là dị giáo

Năm 1960, Colin G Caro and CS (Mỹ): đề cập đến các chỉ số VC, ERV,IRV, PEF trong gù vẹo cột sống

Năm 1973, Edwado Luque áp dụng phương pháp dựa vào hệ thống haithanh bên và chỉ thép luồn dưới bản sống néo chắc từng đốt sống căng giãnvừa sửa được đường vẹo bên và di lệch xoay của đốt sống.

Năm 1977, cộng hưởng từ ra đời đã tạo điều kiện thuận lợi trong chẩnđoán và điều trị Nếu chụp cắt lớp vi tính có ưu thế mạnh để chẩn đoán cấutrúc xương và ống tủy thì cộng hưởng từ lại có ưu thế mạch trong chẩn đoánnhững tổn thương phần mềm, thương tổn thần kinh và hai phương này thực sự

hỗ trợ cho nhau giúp ích nhiều trong chẩn đoán và điều trị

Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong, hệ thốngdụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu schanz, đường kính mũi là 5mm, đầuthon dần, ren trên một đoạn dài 3,5mm, đường kính 7mm dài 70- 300mm và

bộ phận nối thanh giằng với vít cuống

Năm 2000, Asher và cộng sự khi khám sàng lọc cho 26.947 học sinh đã phát hiện (4,5%) vẹo cột sống tự phát góc vẹo > 60, (2%) góc vẹo >110,

(0,06%) góc vẹo > 200

Việt Nam:

Theo Trần Đình Long và cộng sự (1995), tỷ lệ vẹo cột sống ở học sinh(HS) Hà Nội năm 1962 là (12%), đến năm 1968 tỷ lệ mắc lứa tuổi 7-17 tănglên từ 2-3 lần so với năm 1962

Năm 2003, Nguyễn Thế Luyến nghiên cứu 41 vẹo cột sống, trong đó có

33 trường hợp VCS vô căn, 8 BN do di chứng sốt bại liệt

Năm 2004, Võ Văn Thành báo cáo bước đầu chỉnh vẹo cột sống nặng ốcchân cung bằng kỹ thuật hình phễu

Năm 2011, Vũ Văn Chỉnh báo cáo 40 trường hợp trường hợp vẹo cộtsống, trong đó có 36 trường hợp vẹo cột sống vô căn và 4 trường hợp vẹo cộtsống do các căn nguyên khác

Các nghiên cứu tập trung đánh giá khả năng nắn chỉnh vẹo cột sống củacác dụng cụ và kĩ thuật vẹo cột sống Những đánh giá về đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của các trường hợp gù vẹo cột sống còn ít được đề cập đến.

1.1.3 Giải phẫu cột sống

Hình 1.1: Cột sống

Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đếnđỉnh xương cụt, cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau, được chia thành 5đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, kích thước với chứcnăng của đoạn đó, từ trên xuống dưới, đoạn cổ có 7 đốt cong lồi ra trước, đoạnlưng có 12 đốt cong lồi ra sau, đoạn thắt lưng có 5 đốt cong lồi ra trước, đoạncùng có 5 đốt dính với nhau tại thành xương cùng cong lồi ra sau, đoạn cuốicùng gồm 4-6 đốt sống cùng dính với nhau tạo thành xương cụt

1.1.3.1 Giải phẫu cột sống ngực

 Cấu tạo các đốt sống vùng ngực

Hình 1.2: Đốt sống ngực

Các đốt sống ngực có kích thước tăng dần từ đốt I đến đốt XII

Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang vàtrước sau gần như bằng nhau Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớpvới chỏm xương sườn gọi là hõm sườn Hõm sườn trên rộng hơn nằm ở trên,gần cuống Hõm sườn dưới ở bờ dưới của thân sát phía trước của khuyết đốtsống dưới

Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểuthân đốt sống ngực Các thân đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốtsống ngực đến thân đốt sống thắt lưng Cấu trúc này góp phần làm tầm gấpduỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của đốt sống ngực

Cuống: Lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt thân sau.Mảnh: Ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới.Mỏm gai: Dài và chếch xuống dưới, ra sau

Mỏm khớp trên có mặt khớp phẳng hướng sau, hơi ra ngoài và lên trên

Mặt khớp của mỏm khớp hướng ra trước hơi vào trong và xuống dướiMỏm ngang: Lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và mảnh Mỗi mỏmchạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặtkhớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi làhõm sườn của mỏm ngang.

Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xanhư các đốt sống cổ

và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau Hướng liên quancủa mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống.

- Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rấtkhỏe và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu

Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thường bắt đầu từ mức D11 vàkết thúc ngang mức L1- L2

Đường kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng Đườngkính ống tủy ngang D6 khoảng 16mm, trong khi đoạn cổ và thắt lưng lần lượt

là 23mm và 26mm

1.1.3.2 Giải phẫu cột sống ngực thắt lưng.

 Hình thể các đốt sống ngực thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm 3 phần chính và một lỗ: Thân đốt có hình trụ dẹt, cóhai mặt gian đốt sống và một vành xung quanh Hai mặt nằm ngang, một phíatrên một phía dưới Cả hai mặt đều lõm, có viền chung quanh bằng tổ chứcxương đặc Các mặt này tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua các đĩagian đốt sống Vành là diện vòng quanh thân đốt sống vành hơi lõm lòngmáng, ở phía trước và hai bên Phía sau vành lõm sâu hơn tạo lên thành trướccủa ống sống Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới

và phía sau thân đốt sống có nhiều lỗ cho mạch máu đi vào nuôi xương

 Liên kết giữa các đốt sống

Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ Sự liên kết nàynhờ khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống, khớp giữa các mỏm khớp và các dâychằng (dây chằng dọc trước và dọc sau)

 Chức năng của cột sống ngực thắt lưng

Cột sống có rất nhiều chức năng như: Làm trụ cột của cơ thể, chức năngvận động, chức năng bảo vệ tủy sống Harms Tugen đã mô tả cột sống hoạtđộng như một cấu trúc gồm hai cột trụ:

Cột trụ trước: Gồm thân đốt sống và đĩa đệm tương ứng với phần thấpcủa cấu trúc và cột trụ trước chịu lực 80% Đặc điểm cấu trúc của thân đốtsống gồm các bè xương kết hợp hình thể của đĩa đệm tạo nên chức năng chínhcủa cột sống là chịu lực ép theo trục dọc

Cột trụ sau: Gồm các cấu trúc của cung sau khớp dây chằng liên gai.Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực 20%, cấutrúc cột trụ sau giống như một chuỗi các khớp hoạt động chịu lực căng giãn làchủ yếu Mặt khác các thành phần cấu trúc này sẽ chuyển tải 20% lực ép theotrục dọc thành lực căng dãn và giằng xé theo bình diện đứng ngang rồi đượchấp thụ bởi các cấu trúc khớp và khuyết eo đốt sống

 Nguyên lý vận động của cột sống

Cũng giống như hoạt động cấu trúc, để giữ cho cơ thể ở trạng thái cânbằng thì lực F1 ở phía trước còn lực F2 cho các khối cơ lưng ở phía sau Khicác cơ kéo mạnh, lực F2> F1, với điều kiện cột trụ trước còn nguyên vẹn đúngvai trò như điểm tựa của đòn bẩy, các gai sau và mỏm khớp xích lại gần nhaucánh tay đòn sẽ nâng lên tạo động tác ưỡn cột sống Khi F1> F2 lúc này cácmỏm khớp và gai sau sẽ tách xa nhau, cánh tay đòn sẽ hạ xuống và tạo rađộng tác cúi

Hệ thống cơ hoạt động theo cơ chế căng ép giống như hoạt động của cấutrúc Chính các cơ lưng, dây chằng và bao khớp được coi là hệ thống tạo ra sựnén ép này.

Khi các cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc

và gây gù cột sống

1.1.3.3 Giải phẫu cột sống liên quan tới vẹo cột sống

 Hình dạng cột sống ảnh hưởng tới vẹo cột sống

Trong mặt phẳng nằm ngang, hình dạng thân đốt sống rất đặc biệt: Đốtsống ngực có hình trái tim, dài hơn từ trước ra sau so với đường kính bên Do

đó hình dạng của cột sống trong mặt phẳng cắt ngang có thể được coi là hìnhtam giác hoặc lăng trụ, với đỉnh của lăng trụ tam giác ở phía trước Khi mộtcấu trúc của hình lăng trụ gập về phía đỉnh, nó sẽ bị uốn sang bên một cách dễdàng hơn là gập về phía đáy của hình lăng trụ

 Biến đổi giải phẫu trong vẹo cột sống

Vẹo cột sống là một biến dạng phức tạp gồm sự cong sang bên của cộtsống và sự xoay của thân đốt sống Khi bệnh tiến triển, gai sau ở đỉnh củavùng vẹo sẽ xoay về phía mặt lõm của đường cong, còn thân đốt sống ở đỉnhvẹo xoay về phía mặt lồi của đường cong Ở phía mặt lõm của đường cong,xương sườn tiến vào nhau Ở mặt lồi, chúng lại rất xa nhau

Khi thân đốt sống xoay, gai sau càng lệch về phía mặt lõm của vẹo, còncác sươn xườn tiếp tục xoay theo thân đốt sống Phía sau của các xương sườn

ở mặt lồi của vẹo sẽ bị đẩy ra phía sau, gây lên bướu xương sườn đặc trưng

mà ta nhìn thấy ở vẹo cột sống ngực Phía trước của các xương sườn ở mặtlõm thì lại bị đẩy ra trước

1.1.3.4 Sự phát triển của phổi và lồng ngực

Thời kì vàng cho sự phát triển của cột sống ngực và lồng ngực xảy ragiữa sinh đến 8 tuổi và xảy ra đồng thời với sự phát triển của phổi Bảo vệ cả

sự phát triển của ngực và thể tích phổi trong suốt giai đoạn có tính quyết định

này là cực kì quan trọng Những nghiên cứu trên cho thấy rằng những bệnhnhân với biến dạng khởi phát sớm có ít phế nang hơn mong đợi với sự hiệndiện của khí phế thũng làm thay đổi trong những phế nang còn tồn tại Từ giaiđoạn muộn của bào thai tới 4 tuổi, số lượng phế nang sinh ra theo cơ số không

và sự phát triển của cây phế quản kết thúc xung quanh 8-9 tuổi VCS tiến triểnsớm do đó sẽ ảnh hưởng bất lợi tới lồng ngực do đó ảnh hưởng tới sự pháttriển của phổi , , ,

1.2 Nguyên nhân gây vẹo cột sống

1.2.1 Một số nguyên nhân vô căn dẫn tới tình trạng vẹo cột sống

- Yếu tố di truyền: Trong một số trường hợp, vẹo cột sống xuất hiệntrong gia đình Các bất thường di truyền chính xác hiện vẫn chưa được pháthiện và đang nghiên cứu

- Bất thường bẩm sinh: Một số trẻ em được sinh ra với dị tật trong cáccấu trúc nhất định bao gồm thân não và tủy sống Nó đóng góp một phầntrong sự phát triển của chứng cong vẹo cột sống

- Một số bất thường khác bao gồm cả các vấn đề với mô liên kết (dâychằng) hoặc hệ thống thần kinh

- Vấn đề nội tiết tố: Một số nhà nghiên cứu cho rằng kích thích tố có thể gópphần vào chứng vẹo cột sống vì tình trạng này phổ biến hơn ở trẻ vị thành niên

1.2.2 Vẹo cột sống tiến triển

Hầu hết các trường hợp vẹo cột sống đều nhẹ và không cần điều trị y tế.Tuy nhiên, chứng vẹo cột sống tiến triển là tình trạng đường cong cột sống trởnên nghiêm trọng hơn theo thời gian Nếu không được điều trị y tế, nó có thểgây ra tình trạng: Đau lưng liên tục, viêm đốt sống, khó thở khi lồng ngực bịnén, tổn thương tim và phổi do dị tật lồng ngực, viêm phổi, tăng nguy cơ mấtxương, loãng xương

1.3 Phân loại vẹo cột sống

1.3.1 Theo tuổi

Tuổi thời điểm chẩn đoán cũng dùng xác định vẹo cột sống và được phânchia theo các nhóm sau

- Tuổi còn bú (0- 3 tuổi)

- Tuổi nhi đồng (4-10 tuổi)

- Tuổi thiếu niên, thanh niên (11-18 tuổi)

- Tuổi trưởng thành (> 18 tuổi)

- Vẹo thắt lưng: Đỉnh giữa L2- L4

Đốt sống ở giữa đường cong vẹo được xác định là đốt sống đỉnh vẹo,đây là đốt sống biến dạng và xoay nhiều nhất, nhưng nếu có một cặp đốt sống

ở vị trí giữa đường cong vẹo, khi đó đĩa liên đốt sống giữa hai đốt sống đóđược xác định là đỉnh vẹo

Quá trình thông khí ở phổi được thực hiện nhờ phổi và lồng ngực, lồngngực là một khung xương có xương ức, xương cột sống và các xương sườn,xương đòn Chúng được các cơ bám vào làm thành một hộp kín có thể cửđộng thay đổi được thể tích, phía trên là cổ, trong có chứa các bó mạch thầnkinh lớn, phía đáy lồng ngực là cơ hoành, có hai vòm là vòm gan và vòm dạdày Phổi nằm trong lồng ngực, phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy, cácthùy lại chia ra tiểu thùy, mỗi tiểu thùy có tiểu phế quản, cuối cùng là phếquản tận cùng chia thành những ống phế nang, túi phế nang va phế nang Phếnang là những túi khí liên hệ với mao mạch bao quanh tạo ra màng trao đổikhí, giữa các phế nang có sợi đàn hồi tạo cho phổi có tính đàn hồi Các khítrao đổi giữa phế nang và mao mạch qua một màng rất mỏng (0,7µm) được

gọi là màng phế nang mao mạch hay màng hô hấp Ở người có khoảng 300triệu phế nang với tổng diện tích của phế nang là 72m2.

Đường dẫn khí gồm: Mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản

và các tiểu phế quản Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi

và từ phổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có cấu trúc đặc biệt

để thực hiện chức năng một cách tốt nhất Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bãohòa hơi nước để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho

sự trao đổi khí của các tế bào phế nang Giữa phổi và lồng ngực có khoangmàng phổi là áp suất được tạo ra do tính đàn hồi của phổi, nhờ áp suất này màlàm phổi có thể thay đổi thể tích theo sự thay đổi của lồng ngực, làm cho máu

về tim dễ dàng, tạo thuận lợi cho máu từ tim phải lên phổi, làm hiệu suất traođổi khí đạt được tối đa nhờ máu lên phổi nhiều nhất cùng lúc với khí vào phổinhiều nhất

Phổi có tính đàn hồi do các sợi đàn hồi nên luôn có khuynh hướng co lạinhỏ hơn thể tích của lồng ngực, lá tạng bị kéo tách khỏi lá thành nên thể tíchkhoang màng phổi có khuynh hướng tăng lên Khoang màng phổi là mộtkhoang kín, theo định luật vật lý “trong một bình kín, ở nhiệt độ không đổi,khi thể tích bình có khuynh hướng tăng lên thì áp suất trong bình sẽ giảmxuống thấp hơn áp suất bên ngoài bình”, chính vì vậy mà khoang màng phổi

có áp suất thấp hơn áp suất khí quyển

Thông khí phổi là hoạt động đưa khí ra ngoài phổi, được thực hiện bằngđộng tác hít vào, thở ra Hít vào là động tác chủ động vì được thực hiện bằngnăng lượng co cơ của cơ hoành và các cơ hít vào làm cho xương sườn chuyểnđộng lên trên sang hai bên, làm cho thể tích lồng ngực tăng theo cả ba chiềutrong không gian, trong đó cơ hoành là quan trọng nhất, nhờ áp suất âm trongkhoang màng phổi làm phổi giãn ra, dẫn đến áp suất phế nang nhỏ hơn áp suấtkhí quyển làm cho không khí vào phổi Hít vào tối đa là cử động theo ý muốn,

có sự tham gia của cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ chéo, đó là các cơ hít vàophụ, nhằm huy động thêm một lượng khí vào phổi gọi là thể tích dự trữ hítvào Thở ra là động tác thụ động vì không đòi hỏi năng lượng co cơ, các cơ hôhấp không co nữa mà giãn mềm ra, thể tích lồng ngực giảm đi theo ba chiều,làm cho áp suất phế nang lớn hơn áp suất khí quyển, kết quả không khí rakhỏi phổi Thở ra tối đa là cử động theo ý muốn, có thêm vai trò của các cơliên sườn có tác dụng hạ thấp các xương sườn và vai trò của cơ thẳng bụng cótác dụng đẩy tạng bụng làm nâng cao thêm vòm hoành về phía lồng ngực,động tác này đẩy thêm ra khỏi phổi một lượng khí gọi là thể tích khí thở ra.Khi có rối loạn thông khí sẽ ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí củaphổi Hiện nay có rất nhiều thông số đánh giá chức năng thông khí phổi và từkết quả này có thể đánh giá được rối loạn chức năng thông khí phổi.

1.4.2 Các thể tích, dung tích hô hấp và lưu lượng thở

Thể tích dự trữ thở ra (expiratory resevered volume- ERV): Là thể tíchkhí thu được khi cố gắng thở ra hết sức sau khi thở ra thông thường Thể tíchnày khoảng từ 1100- 1500 ml

Thể tích cặn (residual volume – RV): Là thể tích khí còn lại trong phổisau khi thở ra gắng sức Bình thường thể tích khí cặn khoảng 1000- 1200 ml.Thể tích khí cặn được đo theo nguyên tắc pha loãng khí Có thể dùng khí nitơhoặc heli để đo

Dung tích cặn chức năng (FRC)

1.4.2.2 Các dung tích hô hấp

Dung tích sống (vital capacity – VC): Là thể tích thu được khi thở ra hếtsức sau khi hít vào hết sức, thể tích tối đa huy động được trong một lần hôhấp, nó thể hiện khả năng cơ thể đáp ứng với lao động nặng

Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity– FVC): Hay gọi là dungtích sống gắng sức, là thể tích khí thu được do hít vào thật hết sức rồi thở rathật mạnh và thật hết sức

Dung tích hít vào (Inspiratory capacity – IC): Là số lít khí tối đa kể từ vịtrí cuối cùng thì thở ra bình thường, bao gồm cả thể tích khí lưu thông và thểtích khí dự trữ hít vào

Dung tích toàn phổi (total lung capacity – TLC): Là toàn bộ số lít khí cótrong phổi sau khi hít vào tối đa, bao gồm dung tích sống và dung tích khí cặn

Sơ đồ 1.1: Các chỉ số chức năng thông khí

1.4.2.3 Các lưu lượng thở

Lưu lượng thở nói lên khả năng hay tốc độ đáp ứng nhu cầu cơ thể và sựthông thoáng của đường dẫn khí Để đo các lưu lượng, người ta đo dung tích

sống mạnh Phân tích đồ thị FVC biến đổi theo thời gian sẽ cho biết các thông

FEF 0,2 - 1,2: Là lưu lượng trung bình thở ra ở quãng đầu của FVC(khoảng 0,2 - 1,2 lít của FVC), đánh giá mức độ thông thoáng khí của phếquản lớn

FEF 25- 75%: Là lưu lượng trung bình thở ra quãng giữa của FVC, đánhgiá mức độ thông thoáng khí của các phế quản nhỏ và vừa

Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (Forecd expiratory volumeduring the first second vital capacity – FEV1): Là thể tích thở ra gắng sứctrong giây đầu tiên của dung tích sống gắng sức

Chỉ số Tiffeneau: Là tỷ số FEV1/ VC x 100% - một chỉ số quan trọng chophép xác định hội chứng tắc nghẽn nếu < 70%

Chỉ số Gaensler: Là tỷ số FEV1/ FVC x 100%, được sử dụng như chỉ sốtiffeneau Ưu điểm là không cần đo VC nhưng sẽ gia tăng nếu bệnh nhân cóhiện tượng đóng đường dẫn khí khi thở ra gắng sức

Sơ đồ 1.2: Đường cong lưu lượng thể tích 1.4.3 Mối liên quan bệnh với vẹo cột sống:

Bệnh tâm phế mạn với vẹo cột sống: Vẹo cột sống làm biến dạng lồng

ngực có thể làm suy giảm và hạn chế thông khí phổi dẫn đến giảm thông khí chung của phế nang và giảm oxy phế nang

Bệnh phổi với vẹo cột sống: Vẹo cột sống làm thể trạng gầy yếu, cơ thể

mệt mỏi sức đề kháng kém dẫn đến tình trạng suy kiệt kèm theo có các đợt bội nhiễm có thể do vi khuẩn, vi rut, ký sinh trùng…

1.5 Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vẹo cột sống

1.5.1 Lâm sàng

- Tiền sử:

+ Vẹo cột sống bẩm sinh: Một số trẻ em được sinh ra với dị tật trong cáccấu trúc nhất định bao gồm thần não và tủy sống Nó đóng góp một phầntrong sự phát triển của chứng cong vẹo cột sống

+ Vẹo cột sống mắc phải: Chấn thương cột sống (tai nạn lao động, tainạn giao thông), các bệnh lý cột sống (viêm cột sống dính khớp, viêm khớpdạng thấp, thoái hóa đĩa điệm, thoái hóa cột sống ngực, u cột sống)

- Thăm khám:

+ Đau cổ

+ Một bên chỏm vai nhô cao

+ Hai vai bên thấp, bên cao

+ Cột sống cong vẹo sang phía bên, có thể thấy đường cong chữ S hoặcchữ C

+ Ụ gồ ở vùng lưng mà đỉnh các ụ gồ trùng với ngang đường cong kiểmtra bằng cách cho bệnh nhân từ từ cúi xuống

+ Đối diện ụ gồ là vùng lõm

+ Giảm cảm giác ở chân, cảm giác của sự yếu đuối ở chân

+ Khó thở khi tập thể dục

+ Giảm trao đổi khí và giảm chức năng của phổi

+ Có thể thực hiện được bằng nghiệm pháp quả rọi

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xquang: Đo góc Cobb trên Xquang ngực thẳng để xác định đầu tiên

và cuối cùng của đoạn cong Kẻ đường thẳng qua bờ trên của đốt sống trên và

bờ dưới của đốt sống dưới Kẻ hai đương vuông góc với đường thẳng trên Đogóc tạo bởi hai đường thẳng vuông góc

Hình 1.5: Cách đo góc Cobb

1.5.2.2 Điện tâm đồ

Theo Fishman thì dấu hiệu điện tâm đồ gợi ý dày thất phải

- P phế ở chuyển đạo DII, DIII, aVF

- Trục chuyển sang phải lớn hơn hoặc bằng 110o

- R/S ở V6 nhỏ hơn hoặc bằng một

- Block nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn)

1.5.2.3 Siêu âm tim

+ Siêu âm tim kiểu TM cho phép xác định thất phải giãn và cũng có thểxác định được tăng áp lực động mạch phổi qua hình thái van động mạch phổi(mất sóng a)

+ Siêu âm Doppler: Giúp ước lượng một cách khá chính xác áp lực độngmạch phổi và sức cản mạch phổi thông qua phổ hở van ba lá và/ hoặc vanđộng mạch phổi Siêu âm Doppler cũng hữu ích để theo dõi hiệu quả của một

số thuốc điều trị

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Có vai trò giới hạn trong đánh giá chẩn đoán gù vẹo cột sống Nhữnghình ảnh tái tạo ba chiều trong mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngangtạo ra bởi những máy cắt lớp vi tính hiện đại có thể đánh giá mức độ biếndạng cột sống Hơn nữa phần mềm máy tính mới có thể thêm vào những hìnhảnh tái tạo mạch máu và các cấu trúc mô mềm khác trên CLVT nếu muốn

1.6 Chức năng thông khí phổi

Trong bốn xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp: Đo chức năng thôngkhí, đo tổng dung lượng phổi, khả năng khuyết tán của phổi và khí máu thì đochức năng thông khí là trụ cột Đo chức năng thông khí giúp ta xác định hội

chứng tắc nghẽn đường dẫn khí trên và dưới, hội chứng hạn chế, thuốc thửphế quản, thuốc thử gây co phế quản… các bệnh thần kinh làm giảm dungtích sống, giảm khả năng thông khí tự ý tối đa và quan trọng là đánh giá đượchiệu quả cũng như sự cải thiện chức năng hô hấp của bệnh nhân vẹo cột sống.

1.6.1 Khí máu động mạch

Thăm dò khí máu động mạch là một xét nghiệm cơ bản ứng dụng tronglâm sàng bệnh hô hấp và được ứng dụng mỗi khi lâm sàng thiếu oxy, tăng

CO2 máu, đo các thành phần khí máu động mạch giúp chẩn đoán xác định suy

hô hấp Việc đo và phân tích các thành phần khí máu để đánh giá tình trạng

hô hấp trong các bệnh phổi đã được nhiều tác giả đề cập Bình thường PaO2

từ 80-100 mmHg, ở người trên 60 tuổi thì PaO2 là 60 mmHg, PaCO2 bìnhthường từ 35-45 mmHg Giảm oxy máu khi PaO2 < 60 mmHg và PaCO2 > 45mmHg

Chẩn đoán suy hô hấp phải dựa vào phân tích khí máu động mạch, khilâm sàng thấy có các dấu hiệu khó thở, thở yếu, tím tái thì phải đo khí máuđộng mạch để khẳng định chẩn đoán, phải đánh giá mức độ suy hô hấp và rốiloạn thăng bằng acid-base, giai đoạn đầu chỉ có suy hô hấp từng phần PaCO2

(áp suất CO2 động mạch) ở giai đoạn đầu không tăng, có khi giảm do tăngthông khí nhưng ở giai đoạn cuối PaCO2 tăng lên 50-60-80 mmHg biểu hiệnsuy hô hấp toàn bộ SaO2 (bão hòa oxy động mạch) ở giai đoạn cuối cũng bịgiảm có khi dưới 75% pH (máu động mạch) ở giai đoạn đầu bình thườngnhưng khi suy hô hấp từng phần thì pH giảm Bởi vậy chẩn đoán suy hô hấpphải dựa vào mức độ thay đổi của thành phần khí máu so với mức thôngthường ở bệnh nhân vốn có Khi PaO2 giảm đột ngột cấp tính khoảng ≥ 10mmHg so với mức PaO2 bệnh nhân vốn có là có thể coi suy hô hấp cấp Trênthực tế PaCO2 tăng bất kì ở mức nào nhưng đồng thời có giảm pH < 7,3 thìđược coi là suy hô hấp Thông khí khoảng chết tăng lên dẫn đến tăng PaCO2

nhanh chóng và gây hậu quả toan hô hấp Do vậy đo các chỉ tiêu khí máuđộng mạch để đánh giá tình trạng cân bằng toan kiềm rất có ý nghĩa trongchẩn đoán, theo dõi, tiên lượng và điều trị Giảm oxy máu thường phát hiện nặng

nẽ nhiều năm Tuy nhiên 1 vài trường hợp giảm oxy máu lại phát hiện sớm,trung bình mỗi năm mắc bệnh giảm mất 7,5 mmHg ở giai đoạn muộn sẽ pháttriển tăng CO2 máu vì bị rối loạn trao đổi khí và tính chất cơ học phổi

1.6.1.1 Cơ chế điều hòa tình trạng acid-base của cơ thể

pH máu luôn ổn định ở người bình thường là nhờ sự điều hòa của hệthống đệm, phổi, thận

Trong cơ thể có các hệ thống đệm sau: hệ thống đệm bicarbonate/acidcarbonic (H2CO3/NaHCO3), hệ thống đệm dinatriphosphat/natriphosphat(NaH2PO4/Na2HPO4), hệ thống đệm proteinat/protein huyết tương, hệ thốngđệm hemoglobinat/hemoglobin Hiệu quả chung của hệ đệm là rất nhanhnhạy, tức là do phản ứng hóa học xảy ra ngay tại chỗ

Trong các hệ thống đệm này thì hệ thống đệm bicarbonate là quantrọng hơn cả, chiếm 53% dung tích đệm vì nồng độ bicarbonate huyết tươngcao và acid cacbonic dễ phân ly để thành CO2 và H2O và bất cứ lúc nào cũng

có thể điều chỉnh bằng sự thông khí của phổi

Phổi có vai trò đáng kể trong việc loại trừ các ion H+ của H2CO3 đượcsinh ra trong quá trình chuyển hóa bằng cách thay đổi thông khí đào thải CO2

thay đổi tần số và biên độ thở đảm bảo cho tình trạng acid - base tồn tại mộtcách bền bỉ, thường xuyên liên tục Trong điều kiện bình thường phổi thải trừkhoảng 300 lit CO2/ngày Phổi tham gia quá trình điều hòa những rối loạnkiềm toan do nguyên nhân chuyển hóa, sự bù trừ hô hấp và hạn chế đáng kểnhững biến đổi pH máu

 Sự điều hòa của thận

Thận thải trừ các ion H+ của các acid cố định (acid lactic, aicd pyruvic)

và tái hấp thu lại bicarbonate trong nước tiểu ban đầu ở ống thận của cầu thận

Thận đóng vai trò quyết định trong việc điều chỉnh các rối loạn thăngbằng kiềm toan mãn tính do nguyên nhân hô hấp

Ba cơ chế điều hòa có liên quan mật thiết với nhau và được thể hiệnthông qua phương trình Handerson-Hasselbach

1.6.1.2 Các rối loạn toan kiềm

Nhiễm toan là hiện tượng acid hóa máu dẫn tới pH giảm < 7,35 Kiềmhóa là hiện tượng kiềm máu làm cho pH tăng > 7,45

Các rối loạn thăng bằng kiềm toan được chia làm ba nhóm

Nhóm do nguyên nhân hô hấp: PaCO2 thay đổi

Nhóm do nguyên nhân chuyển hóa: dự trữ kiềm thay đổi

Nhóm do nguyên nhân rối loạn hỗn hợp hô hấp và chuyển hóa

Các rối loạn này đều trải qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn đầu là giai đoạn bù trừ do cơ thể giữ được hằng định pH tronggiới hạn bình thường: 7,35-7,45 Khi rối loạn ban đầu tác động đến bicarbonat(nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm chuyển hóa) thì sự bù trừ được thực hiện nhanhchóng và không bền bởi phổi Nếu giai đoạn ban đầu tác động đến PaCO2

(toan hoặc kiềm hô hấp) thì sự bù trừ được thực hiện bởi thận Sự bù trừ chậmnhưng bền hơn

Giai đoạn 2 là giai đoạn nhiễm acid hoặc nhiễm kiềm mất bù là pHchuyển dịch hẳn sang acid hoặc kiềm do các cơ chế bù trừ bị quá tải khôngđáp ứng được

 Các rối loạn hô hấp và chuyển hóa

Có thể thấy nhiễm toan hô hấp và kiềm hỗn hợp mà những rối loạn banđầu có thể là hô hấp sau đó kéo thêm những rối loạn về chuyển hóa hoặcngược lại Việc phân tích những rối loạn này thường khó và tiên lượng chobệnh nhân là xấu

 Biến đổi khí máu và tình trạng acid-base

Các nguyên nhân bệnh gù vẹo cột sống (cơ- xương- thần kinh lồng ngực)thường gây rối loạn chức năng hô hấp mà chủ yếu là giảm tỷ lệ thông khí/tướimáu vì vậy dẫn đến thiếu oxy máu Thiếu oxy máu cản trở sự chuyển hóa chutrình Krebs sinh ra acid lactic gây lên toan chuyển hóa Thiếu oxy máu cùngvới toan chuyển hóa kích thích trung tâm hô hấp làm cho bệnh nhân thởnhanh nhằm bù trừ toan chuyển hóa vì vậy có thể gây ra kiềm hô hấp nhằmđưa pH về giá trị bình thường Cùng với tiến triển của bệnh, chức năng thôngkhí phế nang giảm, CO2 tăng, lúc này pH giảm, tình trạng acid-base chuyểnsang toan hô hấp Đây là quá trình mãn tính nên cơ thể bù trừ bằng cơ chếthận tăng tái hấp thu HCO3- để đưa pH về giá trị bình thường hoặc bù trừ quámức dẫn đến kiềm chuyển hóa Ở giai đoạn muộn của bệnh PaO2 giảm nặng,

CO2 tăng cao có thể dẫn đến không đáp ứng bù trừ được thì có thể dẫn đếntoan hỗn hợp và cuối cùng là toan hô hấp mất bù hoàn toàn Đây là biểu hiệnxấu thường xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh

Nghiên cứu của Ermakov E.V thấy rằng ở bệnh nhân gù vẹo cột sống cóthiếu oxy máu, tăng CO2 trong khi tình trạng acid- base có thể kiềm hô hấp,toan chuyển hóa, toan hô hấp, song pH vẫn trong giới hạn bình thường

Ở bệnh nhân vẹo cột sống có biến chứng TPM là thiếu oxy máu mức độnhẹ và trung bình khi nặng lên thì xuất hiện thiếu oxy máu nặng, tăng CO2 và

pH giảm Liu Z, Yang SP thấy độ bão hòa oxy giảm khi hoạt động gắng sức

vào ban đêm ở bệnh nhân gù vẹo cột sống Theo nghiên cứu của Nagorni O.I(1998), bệnh nhân vẹo cột sống có biến chứng TPM ở giai đoạn ổn định cótình trạng thiếu oxy máu, tăng CO2, pH có giá trị toan hô hấp được bù mộtphần hoặc toan hỗn hợp biểu hiện bằng dự trữ kiềm (HCO3-) tăng cao và kiềm

dư Nếu bệnh nhân có suy hô hấp cấp thì pH chuyển sang toan hô hấp mất bùhoàn toàn hoặc toan hỗn hợp

Như vậy biến đổi khí máu và tình trạng acid- base ở bệnh nhân vẹo cộtsống được đặc trưng bằng tình trạng thiếu oxy máu mức độ nhẹ và trung bình,tăng CO2, pH có giá trị bình thường ở giai đoạn ổn định, ở giai đoạn cuối khibệnh nặng lên thì có tình trạng thiếu oxy máu nặng, CO2 tăng cao, pH giảm, tìnhtrạng acid- base chuyển sang toan hỗn hợp hoặc toan hô hấp mất bù hoàn toàn

1.6.2 Các hội chứng trong đo chức năng thông khí phổi

1.6.2.1 Rối loạn thông khí tắc nghẽn

Khi chỉ số tiffeneau FEV1/VC hoặc gaensler FEV1/VC < 0,7

Mức độ tắc nghẽn được phân loại theo % FEV1 so với chỉ số dự đoán

Bảng 1.1 Phân độ đánh giá mức độ tắc nghẽn

I: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ - FEV1/FVC < 0,7

- FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyếtII: Mức độ tắc nghẽn đường thở trung

bình

- FEV1/FVC < 0,7

- 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyếtIII: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng - FEV1/FVC < 0,7

- 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyếtIV: Mức độ tắc nghẽn đường thở rất

nặng

- FEV1/FVC< 0,7

- FEV1 < 30% trị số lý thuyếtRối loạn thông khí tắc nghẽn gặp trong hen, COPD…

1.6.2.2 Rối loạn thông khí hạn chế

Để chẩn đoán chính xác hội chứng rối loạn thông khí hạn chế phải dựatrên tổng dung tích phổi (TLC): khi % TLC ≤ 80% và FEV1/FVC bình thườnghoặc tăng thì có rối loạn thông khí hạn chế Đánh giá mức độ nặng của rốiloạn thông khí hạn chế theo TLC.

Tuy nhiên, có thể nghĩ đến hội chứng hạn chế khi %VC hoặc %FVC <80% trị số dự đoán và chỉ số Tiffeneau FEV1/VC hoặc Gaensler FEV1/FVC >70% Có thể gợi ý phân độ hạn chế dựa trên %VC (hoặc %FVC) so với trị số

dự đoán

Bảng 1.2 Phân độ đánh giá mức độ rối loạn thông khí hạn chế.

Với FEV1/ FVC > 0,7 trị số dự đoán

Nhẹ 60% ≤ FVC < 80% trị số dự đoánTrung bình 40%≤ FVC < 60% trị số dự đoán

Nặng FVC < 40% trị số dự đoánRối loạn thông khí hạn chế gặp trong xơ cứng phổi, biến dạng lồng ngực,các bệnh lý thần kinh gây nhược cơ, liệt cơ…

Hội chứng hạn chế không thể chẩn đoán bằng hô hấp thông thường khi

có sự hiện diện của hội chứng tắc nghẽn

Hình 1.6: Máy đo chức năng thông khí loại lưu lượng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: 50 bệnh nhân có vẹo cột sống được điều trị tại

Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 06năm 2017

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vẹo cột sống

- Tiền sử:

+ Vẹo cột sống bẩm sinh.

+ Vẹo cột sống mắc phải: Chấn thương cột sống (tai nạn lao động, tainạn giao thông), các bệnh lý cột sống (viêm cột sống dính khớp, viêm khớpdạng thấp, thoái hóa đĩa điệm, thoái hóa cột sống ngực, u cột sống), lao độngsản xuất

- Thăm khám:

+ Một bên chỏm vai nhô cao

+ Cột sống cong vẹo sang phía bên, có thể thấy đường cong chữ S hoặcchữ C

+ Ụ gồ ở vùng lưng mà đỉnh các u gồ trùng với ngang đường cong,kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân từ từ cúi xuống

- Xquang: Dễ phát hiện bằng cách chụp Xquang ngực thẳng, đo gócCobb để xác định đầu tiên và cuối cùng của đoạn cong

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân tâm phế mạn

- Hội chứng suy tim phải: Khó thở, gan to, tĩnh mạch cảnh đập theonhịp tim, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù, tím môi, đầu chi, ngóntay dùi trống

+ Nghe tim: Nhịp tim đập nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn, tiếng thổitâm thu do hở van ba lá

- Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải, tăng gánh thất phải

- Xquang ngực: Bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, các động mạchphổi phải, trái giãn.

- Thăm dò huyết động (siêu âm tim hoặc thông tim phải): Áp lực độngmạch phổi tăng

Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp tâm phế mạn:

- Khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng

- Ngoài ra còn gặp: Sốt, đau ngực, phù hai chi dưới, nghe phổi có ranrít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân viêm phổi

- Ho mới xuất hiện hoặc gia tăng, có thể ho khan hoặc ho có đờm

- Khạc đờm với sự thay đổi tính chất và màu sắc của đờm (đục, xanh, vàng)

- Khó thở

- Sốt trên 380C hoặc có thể hạ nhiệt độ 360C

- Có hội chứng đông đặc hoặc có ran ẩm hoặc ran nổ

- Xquang phổi: Mờ không đều nhu mô phổi một hoặc hai bên

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh án, tiến cứu mô tảcắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Hồi cứu: Thu thập các biến số nghiên cứu từ các số liệu trong bệnh án

theo mẫu bệnh án thống nhất

2.2.3.2 Tiến cứu: Học viên tham gia trực tiếp làm bệnh án tiến cứu gồm các

bước nghiên cứu sau: