ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ của BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN điều TRỊ tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIHÀ VĂN TUẤN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ CỦA BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN TUẤN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ CỦA BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Ths Bs Nguyễn Thanh Thủy

HÀ NỘI - 2016

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệptôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các quý thầy cô, bạn bè và gia đình.

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:

Đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Nội tổng hợp Trường đạihọc Y Hà Nội, Phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban giámđốc và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, phòng lưu trữ hồ sơbệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiệncho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

GS TS Ngô Quý Châu – Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp trường Đạihọc Y Hà Nội – Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, thầy đã tạođiều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóaluận tốt nghiệp này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ths Nguyễn Thanh Thủy, cô đã tận tìnhgiúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, người đãsinh thành nuôi dưỡng, đến em gái tôi cùng toàn thể người thân, bạn bè,những người đã giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiêncứu và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2015

Hà Văn Tuấn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiếnhành dưới sự hướng dẫn của cô hướng dẫn Các số liệu kết quả nghiên cứutrình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Hà Văn Tuấn

LỜI CÁM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa GPQ 3

1.2 Dịch tễ học giãn phế quản 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Tại Việt Nam 5

1.3 Giải phẫu học phế quản 5

1.4 Đặc điểm mô học phế quản 6

1.5 Giải phẫu bệnh giãn phế quản 7

1.5.1 Đại thể 7

1.5.2 Vi thể 8

1.6 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản 8

1.6.1 Các nguyên nhân của giãn phế quản 8

1.6.1.1 Các nguyên nhân mắc phải 8

1.6.1.2 Các nguyên nhân bẩm sinh 9

1.6.1.3 Không rõ nguyên nhân 10

1.6.2 Cơ chế bệnh sinh 10

1.6.2.1 Thuyết cổ điển của giãn phế quản thứ phát 10

1.6.2.2 Thuyết bẩm sinh và di truyền 10

1.6.2.3 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao 10

1.6.2.4 Do đáp ứng miễn dịch quá mức 11

1.7 Lâm sàng giãn phế quản 11

1.7.1 Triệu chứng toàn thân 11

1.7.2 Triệu chứng cơ năng 11

1.8 Cận lâm sàng 12

1.8.1 X – quang phổi 12

1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực 13

1.8.3 Thăm dò chức năng hô hấp 13

1.8.4 Soi phế quản 14

1.8.5 Chụp phế quản cản quang 14

1.8.6 Chụp động mạch phế quản 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 16

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 16

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu và cách đánh giá 17

2.2.4.1 Công cụ: bệnh án mẫu 17

2.2.4.2 Cách đánh giá: 17

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 18

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân giãn phế quản 19

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 19

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 20

3.1.2.1 Tiền sử bệnh tật 20

3.1.2.2 Tiền sử hút thuốc 21

3.1.2.3 Lý do vào viện 21

3.1.2.4 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 22

3.1.2.5 Triệu chứng thực thể 22

3.1.3.2 Kết quả đo chức năng thông khí phổi 25

3.1.3.3 Hình ảnh nội soi phế quản 27

3.1.3.4 Kết quả nuôi cấy đờm 27

3.1.3.5 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản 28

3.2 Mối liên quan giữa chức năng thông khí và cắt lớp vi tính độ phân giải cao 29

3.2.1 Mối liên quan giữa thể giãn phế quản và chức năng thông khí 29

3.2.2 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương giãn phế quản với chức năng thông khí 30

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân giãn phế quản 32

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 32

4.1.2.1 Tiền sử bệnh tật 32

4.1.1.2 Tiền sử hút thuốc 33

4.1.2.3 Lí do vào viện 33

4.1.2.4 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 34

4.1.2.5 Triệu chứng thực thể tại phổi 34

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 35

4.1.3.1 Hình ảnh giãn phế quản trên phim chụp cắt lớp vi tính 35

4.3.1.2 Kết quả đo chức năng thông khí 36

4.3.1.3 Hình ảnh nội soi 37

4.3.1.4 Nuôi cấy đờm và dịch phế quản 38

4.2 Mối liên quan giữa chức năng thông khí và cắt lớp vi tính độ phân giải cao 39

KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bn Bệnh nhân

CLVT Cắt lớp vi tính

CNHH Chức năng hô hấp

CNTK Chức năng thông khí

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Cs Cộng sự

FEV1 Forced Expiratory Volume during 1st second: thể tích thở ra

gắng sức trong giây đầu FEV1/FVC Chỉ số Gaensler

FVC Forced vital capacity: dung tích sống gắng sức

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GPQ Giãn phế quản

HRCT High – resolution computed tomography

Cắt lớp vi tính độ phân giải cao

PQ Phế quản

RLCNTK Rối loạn chức năng thông khí

RLTK Rối loạn thông khí

RV Residual volume: thể tích cặn

SLT Số lý thuyết

VC Vital capacity: dung tích sống

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 19

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân khi vào viện 20

Bảng 3.3 Lý do vào viện 21

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 22

Bảng 3.6 Phân bố vị trí GPQ trên CLVT 23

Bảng 3.7 Phân bố vị trí GPQ theo thùy phổi 23

Bảng 3.8 Kết quả đo CNHH 25

Bảng 3.9 Bảng phân loại rối loạn thông khí 25

Bảng 3.10 Kết quản nuôi cấy đờm 27

Bảng 3.11 Kết quả định danh vi khuẩn đờm 28

Bảng 3.12 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản 28

Bảng 3.13 Kết quả dịnh danh vi khuẩn dịch phế quản 29

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thể giãn phế quản với chức năng thông khí 29

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thể GPQ với rối loạn chức năng thông khí 30

Bảng 3.16 Liên quan giữa vị trí tổn thương giãn phế quản với chức năng thông khí 30

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương giãn phế quản với chức năng thông khí 31

Bảng 3.18 Liên quan giữa số lượng thùy phổi tổn thương giãn phế quản với chức năng thông khí 31

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 19

Biểu đồ 3.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào của Bn GPQ 21

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ mô tả phân bố vị trí GPQ theo số lượng thùy tổn thương 24

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ mô tả tỉ lệ các thể GPQ trên phim chụp CLVT 24

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ mức độ RLTK tắc nghẽn 26

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ mức độ RLTK hạn chế 26

Biểu đồ 3.7 Hình ảnh nội soi phế quản 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ) là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục củamột hoặc nhiều tiểu phế quản có đường kính trên 2 mm do sự phá hủy tổ chứcchống đỡ như: lớp cơ chun, lớp sụn của thành phế quản Gọi là GPQ khiđường kính lòng PQ lớn hơn bình thường, bình thường gốc PQ phân chia 17-

20 lần tới tiểu phế quản tận Các phế quản có thể giãn từ thế hệ thứ 4 trở đi[1],[2],[3]

Bệnh GPQ được Lannec mô tả lần đầu tiên năm 1819 với đặc điểm lâmsàng: ho, khạc đờm nhiều, khạc ra máu tươi Khạc nhiều đờm do vi khuẩn, vàchính việc nhiễm khuẩn càng làm cho bệnh nặng thêm [2]

Ở các nước Tây Âu do điều kiện kinh tế phát triển, chăm sóc sức khỏeban đầu tốt, chẩn đoán và điều trị kháng sinh sớm đã làm giảm đáng kể tỉ lệbệnh GPQ trong những năm gần đây [4] Trái lại, những nước ở Tây – NamThái Bình Dương và Đông Nam Á, tỉ lệ bệnh này phổ biến hơn, tỉ lệ tử vonghàng năm do bệnh còn cao [5],[6]

Tại Việt Nam, hàng năm số bệnh nhân bị bệnh GPQ vào điều trị tạitrung tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai(BVBM) chiếm 6% tổng số các bệnhphổi [7] Tại viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, tần suất bị GPQ chiếm13,6% số bệnh nhân nhập viện điều trị nội khoa hô hấp (1981 – 1987) [8] Tỉ

lệ GPQ điều trị bằng phẫu thuật trong thập kỷ 80 là 10,2% [9]

Trước đây, việc chẩn đoán GPQ dựa vào lâm sàng, chụp Xquang phổi

và chụp cây PQ có bơm thuốc cản quang Ngày nay với kĩ thuật chụp cắt lớp

vi tính ngực độ phân giải cao, lớp mỏng 1 mm (HRCT) đã thay thế phươngpháp chụp PQ có thuốc cản quang trong chẩn đoán GPQ với độ nhạy và độchính xác cao [10],[11]

GPQ không những gây tổn thương cây PQ mà còn gây ảnh hưởng tớichức năng thông khí của phổi Những trường hợp GPQ lan tỏa, tổn thươngGPQ hình túi kén lớn, chức năng hô hấp (CNHH) bị suy giảm nhiều, điều trịthường khó khăn Ngược lại GPQ thể khô (thể ho ra máu đơn thuần), hoặc tổnthương khu trú CNHH thường ít thay đổi hơn [12],[13].

Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, các rối loạn chức năng thôngkhí và các tổn thương của bệnh GPQ trên phim chụp HRCT, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí phổi của bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân GPQ.

2 Mô tả mối liên quan giữa tổn thương trên phim chụp HRCT với chức năng thông khí.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa GPQ

Giãn phế quản được Laennec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 Cùngvới sự phát triển của y học, khoa học công nghệ, việc nghiên cứu PQ học đạtđược nhiều thành tựu to lớn góp phần rất lớn vào việc chẩn đoán GPQ Năm

1918, Jackson đã thành công trong việc chụp cây PQ ở người Năm 1922,Forrestier – Leroux – Sicard đã áp dụng phương pháp chụp PQ bằng Lipiodolthành một phương pháp chẩn đoán GPQ thông thường Năm 1961, Friedeldùng ống soi PQ cứng bằng kim loại để soi PQ Năm 1964, ống soi PQ mềm

ra đời giúp cho việc đi sâu vào các nhánh PQ nhỏ, giúp ích rất lớn cho việcnghiên cứu bệnh lí PQ trong đó có GPQ

Sự ra đời của máy chụp CLVT vào thế kỉ XX thực sự là một cuộc cáchmạng trong y học Ngày nay kỹ thuật chụp HRCT cho kết quả cao, chính xác,

độ nhạy, độ đặc hiệu cao đã thay thế các phương pháp chụp PQ cổ điển, vàđây được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán GPQ [10]

Bệnh được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao gồmtình trạng giãn bất thường, cố định, không hồi phục của đường thở Có nhiềuquan niệm khác nhau về GPQ và tùy từng tác giả:

CoLe P.J và Cs chẩn đoán GPQ dựa vào hình ảnh giải phẫu đại thể củaphế quản giãn ra bất thường, không phục hồi khẩu kính, do đó không thể ápdụng trên lâm sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới nhìn thấytrên phim Xquang [14] Weinberger S.E cho rằng GPQ là giãn bất thường và

cố định của khẩu kính phế quản, có thể khu trú và lan tỏa Chẩn đoán thường

được gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính hay tái phát ở những phếquản giãn và kết hợp tiết dịch vào trong lòng phế quản giãn đó [15].

Ở Việt Nam, Phạm Ngọc Thạch là người đầu tiên chẩn đoán GPQ vàthành công trong việc nghiên cứu GPQ thể khô và thể ho máu năm 1938

Theo Bùi Xuân Tám: GPQ là giãn thường xuyên, không hồi phục từmột PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ cấp III đến thế hệ cấp VIII, dokết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành PQ bị tổn thương Có thể giãn ởphế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường, hoặc giãn phế quảnnhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [16]

1.2 Dịch tễ học giãn phế quản

1.2.1 Trên thế giới

Theo thống kê Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ mới mắcGPQ hàng năm ở các nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số bệnh nhânGPQ nhập viện trong 20 năm (1972- 1992) là 12.539 bệnh nhân, riêng năm

1986 là 494 bệnh nhân, năm 1987 là 518 bệnh nhân Bệnh nhân GPQ trungbình là 87- 143/triệu dân

Theo nghiên cứu của Tsang và Tipoe ở Auckland, New Zealand tỷ lệmắc bệnh GPQ là 1/6.000 người và tỷ lệ trẻ em ở Hồng Kông phải nhập viện

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo thống kê của Viện lao và bệnh phổi Trung ương trong 6 năm(1988- 1994) có 3.484 trường hợp cấp cứu hô hấp, trong đó 8% do GPQ.Trong số các BN GPQ có 50% trường hợp GPQ lan tỏa cả 2 phổi, đại đa số ởphần đáy của thùy dưới, chỉ có 10% ở thùy giữa Tỷ lệ gặp GPQ ở BN đảongược phủ tạng là 1,2- 2,5% [21]

Ở Trung tâm Hô hấp BVBM, trong 5 năm 1999- 2003 có tổng số 264

Bn GPQ vào điều trị và số Bn vào điều trị tăng dần theo từng năm Trongnhững năm gần đây, với sự hỗ trợ của kỹ thuật chụp HRCT số lượng Bn GPQđược chẩn đoán ngày càng nhiều nhiều hơn [7]

1.3 Giải phẫu học phế quản

Hệ hô hấp bao gồm một hệ thống các ống dẫn khí: mũi, hầu, thanhquản, khí quản, phế quản và một hệ thống cấu trúc trao đổi khí giữa máu của

cơ thể và không khí

Khí quản: là ống sụn – màng, ở trên liên tiếp với thành phần dưới thanh

quản, phía dưới tận cùng bằng cách phân chia thành 2 phế quản gốc trái và phải.Khí quản dài khoảng 13-15cm, chạy chếch ra sau và sang phải Khí quản ngựcliên quan chặt chẽ với các mạch máu của trung thất Đây là vùng có nguy cơ bịthủng và chảy máu khi soi PQ và thực hiện các kỹ thuật can thiệp [22]

Carina: là phần nhô lên ở giữa nơi phân chia phế quản gốc phải và trái.

PQ gốc phải: có hướng đi gần trùng với trục của khí quản (tạo góc 200

- 300) chiều dài khoảng 2,5 cm, đường kính rộng 1,5 cm PQ gốc phải chialàm 3 PQ thùy, các PQ thùy chia thành các phế quản phân thùy ký hiệu từ Iđến X, PQ phân chia thành các PQ dưới phân thùy Sự phân bố các mạch máutheo kiểu chồng lên các PQ và chạy song song với chúng Nhìn chung cáctĩnh mạch nằm xa các PQ trừ dọc theo bờ trong của thùy giữa và thùy dưới,gây nguy hiểm cho các thủ thuật hoặc trong các bệnh lý ác tính

PQ gốc trái: chạy ngang hơn so với PQ gốc phải, tạo với trục của khí

quản góc 300 - 450 dài hơn (5cm) nhưng nhỏ hơn (1,1cm) PQ gốc trái đượcchia làm 2 PQ thùy, các PQ thùy cũng được chia thành các PQ phân thùy kýhiệu từ I tới X, phế quản phân thùy chia ra thành các phế quản dưới phânthùy Ngay nơi tách ra phế quản gốc trái và liên quan đến quai động mạchchủ, động mạch phổi trái và thực quản

Động mạch PQ: tách ra từ động mạch chủ, đi trước hoặc sau PQ để

đến phổi, cấp máu cho thành phế quản và các mô liên kết gian thùy Chỉ trừtiểu phế quản hô hấp là nơi mà các mạch máu đổ vào hệ thống phế nang vàtĩnh mạch phổi là không tìm thấy động mạch phế quản

Tĩnh mạch PQ gồm 2 hệ thống riêng biệt: các tĩnh mạch sâu bắt đầu từ

lưới mao mạch trong các tiểu phế quản trong phổi hợp với nhau thành một thântĩnh mạch rồi đổ vào tĩnh mạch phổi hoặc tâm nhĩ trái; các tĩnh mạch nông dẫnmáu từ phế quản ngoài phổi, màng phổi tạng rồi đổ vào tĩnh mạch bán đơn vàbán đơn phụ

1.4 Đặc điểm mô học phế quản

Cấu tạo của thành các PQ không giống nhau suốt chiều dài cây PQ Tuynhiên, các PQ từ lớn đến nhỏ đều có cấu tạo đại cương giống nhau gồm 4 lớp:

Lớp niêm mạc: biểu mô niêm mạc phế quản, loại trụ giả tầng có lông

chuyển

Lớp đệm: tạo bởi mô liên kết thưa, có đủ các loại sợi của mô liên kết,

đặc biệt có nhiều sợi chun, ít có tế bào lympho

Lớp cơ: tạo bởi 2 lớp cơ mỏng, lớp trong gồm những tế bào cơ hướng

vòng, lớp ngoài gồm những tế bào cơ hướng dọc Các sợi này gọi là cơReissessen thuộc loại cơ trơn, không bao giờ tạo thành một vòng khép kín xungquanh PQ

Lớp sụn và tuyến: là các mảnh sụn trong, kích thước không đều bao

quanh thành tế bào Các mảnh sụn bé dần theo kích thước của PQ và mất đi ởtiểu phế quản Các tuyến trong lớp này thuộc loại tuyến nhầy và tuyến pha, ởtiểu phế quản không có tuyến

1.Vỏ xơ chun2.Lớp đệm3.Cơ Reissessen4.Sụn trong5.Tuyến6.Biểu mô lát

Hình 1.1: Mặt cắt ngang phế quản gian tiểu thùy [23]

1.5 Giải phẫu bệnh giãn phế quản

1.5.1 Đại thể

GPQ thường xảy ra ở thùy dưới và bên phải nhiều hơn bên trái

Trong GPQ có nhiều loại tổn thương giải phẫu khác nhau: GPQ có hìnhtúi, hình chùm nho, hình giả kén, hình chuỗi hạt, hình trụ

Hình 1.2: Hình ảnh đại thể của PQ bình thường và PQ bị giãn [24]

Quanh những PQ bị giãn có những đốm xẹp phổi do một số PQ ngoại

vi bị tắc nghẽn, thành của các phế nang bị dày lên hoặc teo lại, ở một số chỗ,nhu mô phổi bị đông đặc gây nên hội chứng tắc nghẽn phối hợp với hội chứnghạn chế

1.5.2 Vi thể

Tổn thương cơ bản là sự phá hủy các lớp cơ, sợi chun và sụn, nghĩa là pháhủy các cấu trúc của thành PQ thay vào đó là tổ chức xơ Các PQ không bị giãn ởvùng lân cận thường bị viêm nhiễm mạn tính, niêm mạc bị các nang lympho xâmnhiễm, các tuyến PQ bị phì đại, các biểu mô PQ bị thay thế bằng tổ chức hạt

Bên ngoài các PQ bị giãn, các động mạch PQ phát triển mạnh về sốlượng, lòng của động mạch PQ cũng giãn rộng ra, có nhiều chỗ phình giãn.Đặc biệt xuất hiện nhiều cầu nối thông (shunt) giữa hệ thống động mạch PQ(của vòng đại tuần hoàn) với hệ mạch phổi (của vòng tiểu tuần hoàn) gây tăng

áp trong động mạch phổi, đây chính là nguyên nhân gây ho ra máu trong bệnhGPQ [22]

1.6 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản

1.6.1 Các nguyên nhân của giãn phế quản

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới GPQ, nhưng đôi khi cũng không tìmthấy nguyên nhân, theo Cole PJ (1995), Pasteur (2000) thì trên lâm sàng haygặp một số nguyên nhân sau [25],[26]

1.6.1.1 Các nguyên nhân mắc phải

Loại này chiếm phần lớn số bệnh nhân GPQ Có thể gặp:

- Nhiễm khuẩn: thường sau sởi, cúm, ho gà Các thể GPQ lan tỏathường là nguyên nhân của viêm PQ - phổi nặng cấp tính lúc còn nhỏ, đặcbiệt sau khi nhiễm khuẩn virus hợp bào

 Lao phổi: hiện tượng xơ sẹo phát triển gây biến dạng chít hẹp PQ,đồng thời quá trình viêm nhiễm, ứ đọng các chất tiết sẽ gây tổn thương cáccấu trúc PQ, cộng với phản xạ ho gây ra GPQ.

 GPQ trong áp xe phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn

 GPQ sau hít phải hơi độc: amoniac, heroin làm kích thích, tổnthương PQ, tăng tiết, ứ đọng dịch tiết, cộng phản xạ ho kéo dài gây GPQ

 GPQ ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch: giảm gamma-globulinmáu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG Hoặc suy giảm miễn dịch thứ phát saudùng các thuốc độc tế bào mạn tính

 Thiếu hụt Alpha – antitrypsin (AAT): là bệnh lý hiếm gặp, cơ chế chưa rõràng, có thể do việc thiếu AAT dẫn tới hay nhiễm khuẩn từ đó dẫn tới GPQ

 Các tổn thương gây hẹp PQ như polyp PQ, dị vật PQ, bệnh lý hạchrốn phổi như lao hạch, Hodgkin gây ứ đọng dịch tiết, nhiễm khuẩn, dẫn tớitổn thương cấu trúc PQ, đồng thời việc chít hẹp cũng gây tăng áp lực dòng

PQ dẫn tới GPQ

1.6.1.2 Các nguyên nhân bẩm sinh

Hiếm gặp, một số hội chứng hay nêu trong y văn:

Hội chứng Kartagerner: là hội chứng bao gồm đảo ngược phủ tạng,

viêm xoang và GPQ lan tỏa, bệnh do rối loạn vận động lông chuyển khí- phếquản Bệnh có tính chất gia đình, di truyền theo kiểu gen lặn

Hội chứng Mounier – Kuhn: GPQ kết hợp giãn khí quản, viêm xoang

sàng, viêm xoang mạn, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi

Hội chứng Young: có khoảng 20 - 30% ở nhóm những BN nam không

có tinh trùng do các chất tiết lắng đọng làm bít tắc ở mào tinh có hiện tượngGPQ mà hiện nay cơ chế chưa rõ

Hội chứng Wiliams – Campbell: là GPQ từ cấp 3 tới cấp 8, thường ở trẻ

nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ Thường PQ giãn hình túi

Bệnh đa kén phổi: thường phối hợp đa kén tụy, thận, gan

1.6.1.3 Không rõ nguyên nhân

Khoảng 60% GPQ là không rõ nguyên nhân Có thể do rối loạn thanhlọc phổi PQ, nhưng bị bỏ qua, thường gặp ở thùy dưới Ở nhóm BN này hay

Tổn thương chủ yếu của GPQ là lớp cơ trơn, lớp chun, lớp sụn của vách

PQ bị phá hủy, làm suy yếu vách PQ vĩnh viễn, không hồi phục Khi gặp cácđiều kiện như: ho, thở mạnh, bị xẹp, lực co kéo phần phổi bị xẹp, xơ phổi, làmtổn thương phình ra Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của GPQ:

1.6.2.1 Thuyết cổ điển của giãn phế quản thứ phát

GPQ tiếp theo sau viêm PQ do VK từ đường mũi họng

1.6.2.2 Thuyết bẩm sinh và di truyền

Viêm nhiễm vách PQ từ khi còn nhỏ do loạn sản bẩm sinh, dẫn tới tổnthương lan tỏa, kèm theo RLTK tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn lan tỏa

1.6.2.3 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao

Ở người bình thường, chính hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao lót bềmặt khí PQ có chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ máy hôhấp khỏi bị nhiễm khuẩn Khi hệ thống thanh lọc nhầy này bị tổn thương,hoặc bị khuyết tật dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn là yếu tố dẫn đến GPQ

1.6.2.4 Do đáp ứng miễn dịch quá mức

Phản ứng miễn dịch quá mức gây lắng đọng kháng thể tủa (IgM, IgG) ởthành PQ, dẫn tới GPQ, có thể xảy ra sau ghép phổi, bệnh Aspergillus phổi PQ

1.7 Lâm sàng giãn phế quản

1.7.1 Triệu chứng toàn thân

Đa số trường hợp GPQ toàn trạng không có gì thay đổi, có thể gặp: sốttrong các đợt cấp, nhiệt độ thường không quá cao; mệt mỏi, gầy sút, phù, tím

và các triệu chứng của đường hô hấp như viêm mũi xuất tiết, viêm xoangmủ…

1.7.2 Triệu chứng cơ năng

Khạc đờm: thường gặp, khạc đờm nhiều từ 500 – 1000ml/24h, đờm mủ,

có khi hôi thối do vi khuẩn kỵ khí, có thể đờm bị tắc không ra được Khi đểlắng đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là nhầy mủ, lớp dưới là mủ đục

Ho ra máu: thường thể trung bình, tái phát nhiều lần, kéo dài trong

nhiều năm, có khi không khạc ra đờm mà chỉ khạc ra máu, đó là trường hợpGPQ khô, hay gặp ở thùy trên của phổi

Khó thở: biểu hiện của suy hô hấp, có thể có tím.

Đau ngực: là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng GPQ.

1.7.3 Triệu chứng thực thể

Ran ẩm, ran nổ: Cố định ở một hay nhiều vị trí tùy theo tổn thương của

PQ, thường nghe thấy ở đáy phổi, tồn tại qua nhiều lần khám và không mất đikhi ho

Ran rít và ran ngáy:Không phổ biến, chỉ xuất hiện trong đợt bội nhiễm

của GPQ lan tỏa hoặc GPQ trên BN có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen

Móng tay khum, ngón tay dùi trống: Gặp trong GPQ lan tỏa và GPQ

nặng

Suy hô hấp: Thường xảy ra ở những BN GPQ lan tỏa, GPQ nặng, GPQ

kèm theo các bệnh lý tim, phổi khác Suy hô hấp trong GPQ bao gồm cả tăng

CO2 và giảm oxy máu

 Các đám mờ hình ống biểu hiện của các PQ bị lấp đầy chất nhầy

 Hình ảnh các đường mờ mạch máu phổi co tập trung lại do xẹp phổigây nên với tắc các PQ nhỏ do dịch nhầy

 Giảm tưới máu phổi, có ở các trường hợp nặng

 Thành PQ tạo thành các đường song song (đường ray)

 Thể tích của thùy phổi có GPQ nhỏ lại, các đường mờ mạch máuphổi xít lại với nhau nếu có xẹp phổi

 Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mựcnước ngang kích thước thường không quá 2cm

 Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm về mùa lạnh quanh khu vực GPQ

 Các đám mờ hình ống biểu hiện của các PQ bị lấp đầy chất nhầy, mủ

Các dấu hiệu trên X – quang phổi có giá trị gợi ý, để khẳng định chẩnđoán phải chụp PQ có cản quang hoặc chụp CLVT.

1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực

Chụp CLVT lát mỏng (1-2 mm), phân giải cao có độ nhậy và độ đặchiệu cao, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định GPQ [27], có thể gặp 1trong những dấu hiệu sau:

 Đường kính trong của PQ lớn hơn động mạch đi kèm

 Các PQ không nhỏ dần được quy định là khi 1 PQ trên một đoạn dài

2 cm có đường kính tương tự PQ đã phân chia ra PQ đó

 Thấy PQ cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm

 Thấy PQ đi sát vào màng phổi trung thất

1.8.3 Thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò CNHH được chỉ định nhằm đánh giá các RLCNTK xuất hiệntrên các Bn GPQ, đánh giá khả năng phẫu thuật cắt thùy phổi Tình trạngRLCNTK thường có liên quan với mức độ GPQ và tình trạng tổn thương phổi

của các Bn Trong GPQ thường các chỉ số FEV1, FVC giảm, RV tăng, khuếchtán khí qua phế nang giảm [28].

1.8.4 Soi phế quản

Có thể thấy niêm mạc PQ bị viêm, xuất tiết, PQ bị gấp khúc, bị chíthẹp, giúp xác định vị trí chảy máu và hút dịch PQ tìm vì khuẩn Ở bệnh nhânGPQ thường thấy viêm mủ lòng PQ hoặc xác định điểm chảy máu

1.8.5 Chụp phế quản cản quang

Chụp phế quản: dùng chất cản quang (lipiodol) bơm vào cây PQ Bìnhthường toàn bộ cây PQ ngấm thuốc đều, các nhánh PQ bé dần từ trên xuốngdưới Trường hợp bệnh lý, thuốc dừng ở lại ngã ba nơi phân chia PQ chứng tỏnơi đó bị tắc do chất tiết hoặc viêm nhiễm, hình PQ bị giãn là PQ phía dướikhông nhỏ đi hoặc to hơn PQ phía trên Có thể thấy GPQ hình trụ, hình túi,hình tràng hạt Kỹ thuật này hiện nay ít dùng

1.8.6 Chụp động mạch phế quản

Trong trường hợp ho ra máu kéo dài có thể chụp động mạch PQ chọnlọc, có khi thấy động mạch PQ giãn thành từng búi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

120 bệnh nhân được chẩn đoán xác định GPQ, điều trị nội trú tại TrungTâm Hô Hấp BVBM thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

(1) Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định GPQ dựa vào tiêu chuẩn

+ Lâm sàng

 Tiền sử: hay có nhiều đợt nhiễm trùng phổi – phế quản

 Ho dai dẳng, kèm khạc đờm nhiều thường về buổi sáng, hoặc có thể

ho khạc ra mủ mùi hôi, thối.Khi để lắng đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớpgiữa là nhầy mủ, lớp dưới là mủ đục

 Có thể ho ra máu (số lượng ít đến nhiều), tái phát nhiều lần

 Có thể khó thở, suy hô hấp, móng tay khum, ngón tay dùi trống

 Nghe phổi có ran ẩm, nổ

+ Cận lâm sàng: Chụp CLVT ngực có hình ảnh tổn thương GPQ, đây là tiêu

chuẩn bắt buộc có thể có 1 trong những dấu hiệu sau:

 Đường kính trong lòng PQ lớn hơn động mạch đi kèm

 Các PQ không thuôn nhỏ dần trên một đoạn > 2 cm sau chỗ chia đôi

 Thấy PQ ở cách màng phổi thành ngực < 1 cm

 Thấy PQ đi sát vào trung thất

(2) Bệnh nhân được đo CNHH

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bn không được đo CNHH hoặc không hợp tác đo CNHH

 Bn đã phẫu thuật vùng hầu họng, PQ, phổi Bn có các bệnh cơ xương,lồng ngực kết hợp (gù vẹo cột sống, xơ cứng bì ) gây ảnh hưởng kết quả đoCNHH

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả

- Địa điểm: Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: từ tháng 01/01/2014 đến 31/12/2015

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thốngnhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh ánbệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu

 Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp

 Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào, các bệnh về hô hấp (hen phế quản,GPQ, viêm PQ mạn, COPD, lao phổi,viêm mũi xoang)

 Triệu chứng cơ năng: ho, khó thở, đau ngực, tính chất, màu sắc đờm,…

 Triệu chứng toàn thân: sốt, khó thở, móng tay khum, ngón tay dùitrống,…

 Triệu chứng thực thể:tiếng ran bất thường ở phổi, triệu chứng suy hô hấp

 Hình ảnh chụp CLVT ngực

 Chức năng hô hấp: SVC, FVC, FEV1, FEV1/FVC.

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu và cách đánh giá

2.2.4.1 Công cụ: bệnh án mẫu.

2.2.4.2 Cách đánh giá:

 Về hình ảnh trên CLVT ngực

GPQ thể túi hoặc kén: GPQ hình nang, mất các phân nhánh xung

quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng

GPQ thể hình trụ hay hình ống: thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn PQ

bình thường tương ứng, nếu cắt theo trục dọc PQ thấy hình ảnh đường ray;nếu cắt theo trục ngang PQ thấy hình nhẫn

GPQ hình chuối hạt: PQ thành dày, bờ không đểu, chỗ giãn chỗ thắt lại

xen kẽ như chuỗi hạt

 Về kết quả chức năng thông khí

Xác định hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn khi: chỉ số Gaensler:FEV1/FVC < 70% và/ hoặc Tiffineau: FEV1/VC <70% Khi đã có chẩn đoántắc nghẽn đường dẫn khí, dùng %FEV1 so với SLT để xác định mức độ nặngnhẹ của bệnh: theo ATS/ERS (2005)

Tất cả các dữ liệu thu thập được được xử lý trên phần mềm thống kê yhọc SPSS 22.0.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân giãn phế quản

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

43.3

56.7

nam nữ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới (n = 120)

Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi có 120 bệnh nhân GPQ, trong đó

nữ giới chiếm nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ là 4/5

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 120)

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân khi vào viện (n = 120)

Nhận xét: bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh hô hấp mạn tính (GPQ,

hen, COPD, viêm phế quản mạn tính, tâm phế mạn) chiếm tỉ lệ cao 42,5%.Trong đó tiền sử được chẩn đoán GPQ chiếm 20% Giãn phế quản sau lao phổichiếm 15%