TIẾP cận BỆNH NHÂN rối LOẠN NHỊP CHẬM

Không phải tất cả các nhịp tim chậm đều được tạo ra như nhau. Làm thế nào để chúng ta xác định khi nào nhịp tim chậm là do bệnh lý và khi nào là vấn đề tim mạch nguyên phát? 4 chẩn đoán đe dọa tử vong ngay lập tức mà chúng ta phải nghi ngờ và giải quyết trong vài phút đầu tiên của bệnh nhân nhịp tim chậm là gì? Một số kiểu điện tim chính mà đôi khi bị bỏ sót bởi các bác sĩ cấp cuus có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng là gì? Làm thế nào để hiểu hơn về xoắn đỉnh bằng cách hiểu block AV? Làm thế nào để hiểu rõ hơn về Mobitz I và II bằng cách tiếp cận The Dorian? Hội chứng BRASH là gì và làm thế nào để chúng ta có thể nhận ra nó

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

và hội chứng BRASH

(edit từ bài của BS Phạm

Hoàng Thiên)

 Làm thế nào để hiểu hơn về xoắn đỉnh bằng cách hiểu block AV?

 Làm thế nào để hiểu rõ hơn về Mobitz I và II bằng cách tiếp cận The Dorian?

 Hội chứng BRASH là gì và làm thế nào để chúng ta có thể nhận ra nó

4 BƯỚC TIẾP CẬN NHỊP TIM CHẬM

TẠI CẤP CỨU

1 Ổn định so với không ổn định

2 Có triệu chứng so với không có triệu chứng

3 Xác định vị trí giải phẫu gây ra nhịp chậm: nút SA, nút AV

hoặc bó His – phurkinje

4 Đánh giá các nguyên nhân thứ phát của nhịp tim chậm

BƯỚC 1: Xác định nhịp tim chậm này là ổn

định hay không ổn định cần điều trị ngay

tim đơn thuần hầu như không bao giờ là dấu hiệu của sự bất ổn Trừ khi có 1 yếu tố khác xảy ra: giãn mạch, hiệu quả co bóp kém, bệnh tim nền Tuy nhiên, mệt mỏi hơn ỏ những bệnh nhân có nhịp tim chậm tiến triển hoặc nhịp tim chậm trầm trọng dần: 50 rồi 40 rồi 30 rồi 20 => đây là dấu hiệu trước khi ngừng tim

 Kinh nghiệm: nhịp tim chậm tiến triển hoặc nhịp tim chậm xấu đi trong vài giây – vài phút là 1 dấu hiệu trước khi ngừng tim

 Cung lượng tim phụ thuộc vào nhipjt im và thể tích nhát bíp Cung lượng tim bị suy giảm trong tình trạng sốc nhịp tim chậm quá mức sẽ biểu hiện: hạ huyết áp, giảm tưới máu cơ quan (rối loạn ý thức, đau ngực, khó thở, ngất) – bệnh nhân nhịp tim chậm không ổn định

 Thận trọng: sốc nhịp tim chậm ẩn: phản ứng co mạch trong bối cảnh nhịp tim chậm duy trì huyết áp

và trạng thái ý thức

BƯỚC 2: CÓ TRIỆU CHỨNG SO

VỚI KHÔNG TRIỆU CHỨNG

 Nhịp tim chậm gây ra triệu chứng: đau ngực, ngất

 Triệu chứng gây ra nhịp tim chậm: nhịp tim chậm do phản xạ thần kinh phế vị

 Phân biệt 2 điều này để đưa ra hướng xử trí

BƯỚC 3: XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ GIẢI

PHẪU GÂY RA NHỊP TIM CHẬM

bó His-Purkinje) hướng dẫn xử trí nhịp tim chậm.

biến chứng đe doa tính mạng và được điều trị bằng việc theo dõi, atropine hoặc các thuốc giao cảm như epinerphrine và dopamine.

hơn nhiều và có xu hướng không đáp ứng với atropine và kích thích giao cảm Những bệnh nhân này hầu như luôn cần tạo nhịp và đặt máy tạo nhịp dứt điểm.

BƯỚC 3: XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ GIẢI PHẪU

GÂY RA NHỊP TIM CHẬM

4 Cách tiếp cận dơn giản để xác định vị trí của vấn đề gây ra nhịp chậm: QRS?

 QRS hẹp (<120 ms): chủ yếu liên quan đến nút xoang hoặc nút nhĩ thất (proximal disease)

 QRS rộng (>=120 ms): có thể chỉ điểm proximal or distal disease Cần đánh giá rhythm preceding bradycardia Nếu là nhịp xoang chậm thì nghĩ đến proximal Nếu là nhịp xoang nhanh thì nghĩ đến distal

5 Các loại nhịp chậm phổ biến và các hội chứng liên quan đến nhịp chậm:

NHỊP CHẬM XOANG

 NHỊP chậm xoang có triệu chứng và ngất kiểu phản xạ thần kinh phế vị ở người trẻ khỏe mạnh có thể liên quan đến những khoảng ngừng rất dài (>30s)

 Khoảng thời gian tạm ngừng không nhất thiết phải là 1 nguyên nhân đáng lo ngại Điều này là thoáng qua và việc điều trị là làm bệnh nhân yên tâm.

 Trong một số trường hợp, nhịp chậm xoang có triệu chứng có thể cần được điều trị nếu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng đáng kể

 Sóng P có thể đảo ngược, hẹp hoặc vắng mặt.

 Nguyên nhân thường gặp:

 ngộ độc chẹn beta, chẹn kênh calci, digoxin

 Sau phẫu thuật van tim

 Nhồi máu cơ tim thành dưới kèm thất phải hoặc nhồi máu cơ tim thành sau.

Block AV độ 1

 Hầu hết các phần, block AV độ I với khoảng PR kéo dài lành tính Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến bệnh tm cấp tính và block AV độ 1 mới xuất hiện thì có thể không phải là lành tính.

 Kinh nghiệm: viêm cơ tim LYME (Lyme carditis) có thể biểu hiện với block AV

độ 1 mới xuất hiện, kéo dài và có thể thoái triển thành block tim hoàn toàn

Những bệnh nhân này nên được xem xét nhập viện để theo dõi trên monitoring.

 Phương pháp tiếp cận của bác sĩ Dorian đối với block AV: block AV đoạn gần so với block AV đoạn xa Cho dù block xảy ra trong hệ thống dẫn truyền đoạn gần (nút AV) hay hệ thống dẫn truyền đoạn xa (His – Purkinje) Lý do tại sao phân loại block AV theo cấp độ 2 type 1 và type 2 ít hữu ích hơn là vì có những trường hợp block AV cao độ như block AV 2:1 (2 song P cho mỗi 1 QRS) xảy ra, thứ

phát sau bệnh lý của bản thân nút AV và việc điều trị cho những bệnh nhân này nói chung là thận trọng, trong khi bệnh nhân block AV đoạn xa không đáp ứng với atropine hoặc kích thích giao cảm và cần tạo nhịp

Block AV độ 1

trước khi khởi phát block

trương lực phế vị cao.

NHỊP THOÁT THẤT trong bối cảnh block AV

Hội chứng NHỊP NHANH – NHỊP CHẬM

 Một biến thể của rối loạn chức năng nút xoang (hội chứng xoang bệnh lý) là hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm

 Xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử rung nhĩ kịch phát

 Biểu hiện như những khoảng ngừng chuyển đồi (conversion pause) hoặc

nhịp chậm xoang khi bệnh nhân chuyển từ rung nhĩ sang nhịp xoang, dẫn

đến chứng tiền ngất/ ngất.

 Chú ý: 1 cạm bẫy phổ biến là sử dụng các thuốc kiểm soát tần số tiêu

chuẩn như: chẹn beta và chẹn kênh calci cho 1 bệnh nhân biểu hiện rung nhĩ nhanh có hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm tiềm ẩn Thuốc kiểm soát tần số luôn làm trầm trọng them bệnh lý nút xoang vốn có của họ

XOẮN ĐỈNH DO NHỊP CHẬM

nhiểu khả năng xảy ra ở nhịp tim chậm hơn vì chính nhịp tim chậm có thể kéo dài QT nhịp đầu tiên của nhịp tim nhanh thường xảy ra trên QT chậm (delayed QT), gây ra ‘R on T’ Điều này sẽ tạo ra 1 VT đa kình

kịch phát.

nhuwngc ũng không hiếm gặp trong bối cảnh nhịp chậm với block AV.

VT đa hình ngắn, thì những bệnh nhân này cần được điều trị khẩn cấp vì chúng có thể thoái triển thành rung thất.

HỘI CHỨNG BRASH (bradycardia, renal

failure, AV blockade, Shock, Hyperkalemia)

 Vòng luẩn quẩn có thể xảy ra khi điều trị thuốc chẹn nút nhĩ thất, suy thận và tăng kali máu Bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn nút nhĩ thất bị tổn thương thận gây tăng kali máu, phối hợp với thuốc chẹn nút nhĩ that gây ra 1 vòng xoáy trầm trọng hơn

là tăng kali máu, suy thận và sốc nhịp tim chậm.

 Hội chứng BRASH có thể bị thúc đẩy bởi tình trạng mất nước, suy thận mạn nặng lên do các bệnh bệnh đi kèm, điều chỉnh thuốc, them chất gây độc cho thận, hoặc bất kì nguyên nhân nào gây giảm tưới máu hoặc rối loạn chức nặng thận.

 Điều trị:

 điều trị tích cực tăng kali máu

 Cân nhắc truyền catecholamine để hỗ trợ sự tưới máu của họ

BƯỚC 4: ĐÁNH GIÁ CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC CỦA NHỊP TIM CHẬM

 80% nhịp tim chậm là kết quả thứ phát bắt nguồn từ bên ngoài hệ thống dẫn truyền

của tim

 Nhịp tim chậm không có triệu chứng, về đêm hoặc mơ hồ thường lành tính và

không cần điều trị đặc hiệu

 Luôn đánh giá các nguyên nhân dễ dàng đảo ngược của nhịp tim chậm, phổ biến

nhất là thuốc chẹn nút AV và trương lực phế vị cao

 Bước thứ 4 thường cần được thực hiện song song với các bước 1-3 để loại trừ

nguyên nhân thứ phát hoặc các nguyên nhân mà nếu được điều trị có thể ngăn ngừa nhu cầu sử dụng atropine, kiwchs thích giao cảm và tạo nhịp

 Việc xác định các yếu tố góp phần gây ra nhịp tim chậm có triệu chứng nên được

xem xét trong suốt quá trình hồi sức vì việc đảo ngược nguyên nhân có thể sẽ đưa bệnh nhân trở lại trạng thái được tưới máu đầy đủ

BƯỚC 4: ĐÁNH GIÁ CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC CỦA NHỊP TIM CHẬM

The big 4 immediate

life-threatening causes of

bradycardia (4 nguyên nhân lớn

đe dọa tử vong)

The lesser 4 causes of bradycardia (4 nguyên nhân ít

đe dọa hơn)

Special groups

Hyperkalemia (tăng kali máu) Hypothermia Post cardiac/ valve surgery

Nhồi máu cơ tim (cardiac

ischemia) Myxedema coma Ruptured abdominal viscus/ ectopic: paradoxical bradycardia

from vagal response Toxicological the Brady Bunch

beta blockers, CCB and digoxin Infection: myocarditis, endocarditis, lyme carditis, travel

bugs (dengue, malaria, typhoid), legionnaire’s

CNS assault (Cushing’s): deep

symmetric TWI in anterior leads Sleep apnea

BƯỚC 4: ĐÁNH GIÁ CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC CỦA NHỊP TIM CHẬM

 Từ gợi nhớ BRADI cho các nguyên nhân của nhịp chậm

 BRASH/hyperkalemia

 Tăng kali máu đơn thuần

 Hội chứng BRASH

 Suy giảm các dấu hiệu sinh tồn

 thiếu oxy mô

 Hạ glucose máu

 Hạ thân nhiệt +/- suy giáp

 Tắc mạch vành cấp:

 nhồi máu cơ tim thành dưới, thiếu máu cục bộ nút và phản ứng phế vị, tự giới hạn hoặc đáp ứng với atropine

 Nhồi máu cơ tim thành trước: thiếu máu cục bộ dưới nút, thường cần phải tạo nhịp.

 Drugs – thuốc:

 I: tăng áp lực nội sọ (intracranial pressure), nhiễm trùng (infection): Lyme, viêm nội tâm mạc: điều trị nguyên nhân nền

Những điểm cần ghi nhớ trong 4 bước tiếp cận nhịp tim chậm

 Thận trọng với bệnh sử và thăm khám để không bỏ sót sốc nhịp tim chậm ẩn dấu.

 Chỉ riêng nhịp tim chậm đơn thuần hiếm khi gây ra sự không ổn định, ngoại trừ nhịp tim chậm tiến triển, là 1 dấu hiệu trước khi ngừng tim

 Xác định xem liệu các triệu chứng gây ra nhịp tim chậm (vasovagal) hay nhịp tim chậm đang gây ra các triệu chứng.

 Xác định vị tri của vấn đề - điều này giúp xác định liệu có cần phải đặt máy tạo nhịp khẩn hay không.

 Có phải QRS hẹp? Cho thấy tổn thương đoạn gần (bệnh lý nút xoang/ nút AV) Có phải QRS RỘNG? CHO thấy tổn thương đoạn gần hoặc xa (bệnh lý bó His)

 Đánh giá nhịp tim trước khi có nhịp chậm: nhịp xoang nhiều khả năng là tổn thương đoạn gần, nhịp nhanh xoang nhiều khả năng là tổn thương đoạn xa.

 Nhịp chậm bộ nối thường gặp nhất do ngộ độc thuốc chẹn nút nhĩ thất, sau phẫu thuật van tim và nhồi máu cơ tim thành dưới.

 Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ kịch phát, không điều trị những bệnh nhân này bằng thuốc chẹn nút nhĩ thất.

 Xoắn đỉnh có thể xảy ra trong bối cảnh nhịp tim chậm kèm block AV, và những đợt VT đa hình này có thể thoái triển thành rung thất.

 Đồng thời loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây ra nhịp tim chậm bằng cách xem xét các nguyên nhân ‘4 nguyên nhân lớn đe dọa tử vong và 4 nguyên nhân ít đe dọa hơn

HỘI CHỨNG BRASH

Sinh lý bệnh

Dịch tễ

Biểu hiện lâm sàng

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Đánh giá các nguyên nhân nền

Tổng quan điều trị: - các thủ thuật và tiếp cận

mạch máu

- quản lý thể tích

- Điều trị nhịp chậm

- Điều trị tăng kali máu

- Các thuốc đảo ngược nâng cao cho CCB/BBI

 Tóm tăt

 Podcast

 Câu hỏi và thảo luận

Hội chứng BRASH là sự kết hợp của

Sinh lý cốt lõi của BRASH: nhipjt im

chậm hiệp đồng (synergistic bradycardia)

 Tăng kali máu được biết đến là nguyên nhân gây ra nhịp tim chậm Tuy nhiên, ảnh hưởng này thường bị giới hạn đối với tăng kali máu tương đối nặng.

 Thuốc chẹn nút AV rõ ràng có thể gây ra nhịp tim chậm nhưng tác dụng này thường không rõ rệt ở liều điều trị

 Sinh lý cốt lõi của hội chứng BRASH là tăng kali máu cộng với

thuốc chẹn nút AV cùng nhau, có thể hiệp đồng với nhau gây ra nhịp tim chậm Do sức mạnh hiệp đồng này, nhịp tim chậm có thể xảy ra chỉ với tăng kali máu nhẹ kết hợp với liều điều trị của thuốc chẹn nút AV.

Sinh lý cốt lõi của BRASH: nhipjt im

chậm hiệp đồng (synergistic bradycardia)

Hoàn thành vòng luẩn quẩn: nhịp tim chậm gây suy thận và tăng kali máu

 Theo thời gian, nhịp tim chậm có thể gây ra giảm tưới máu (vì nhịp tim chậm trực tiếp làm giảm cung lượng tim) Giảm tưới máu có thể thúc đẩy suy thận nặng hơn Đến lượt mình, suy thận sẽ làm trầm trọng them tình trạng tăng kali máu

 Nhìn chung, điều này dẫn đến 1 vòng xoáy luẩn quẩn Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể phát triển nhịp tim chậm, tăng kali máu, suy thận và sốc nặng dần Cuối cùng, có thể dẫn đến suy đa cơ quan

 Vòng xoắn này có thể còn kịch tính hơn ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta được đào thải qua thận (ví dụ, atenolon, nadolol) Trong trường hợp đó, suy thận có thể gây ra sự tích tụ thuốc chẹn beta – tiếp tục đẩy nhanh vòng xoáy luẩn quẩn

CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH

dụng thuốc chẹn nút AV và có các yếu tố nguy cơ gây suy thận.

bất kì nguyên nhân nào gây ra suy thận, tăng kali máu

hoặc tăng liều của thuốc chẹn nút AV.

DỊCH TỄ

 Chất nền cơ bản phổ biến nhất cho hội chứng BRASH là 1 bệnh nhân đang điều trị

thuốc chẹn nút AV có chức năng thận giảm hoạt động Do đó, BRASH có xu hướng xảy

ra ở những bệnh nhân cao tuổi tương đối yếu ót bị tăng huyết áp hoặc rung nhĩ.

 Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) đáng được đề cập đặc biệt như 1 yếu tố nguy cơ của hội chứng BRASH, vì chúng có thể thúc đẩy cả rối loạn chức năng thận và tăng kali máu Do đó, sự kết hợp giữa ức chế men chuyển và chẹn beta có thể khiến bệnh nhân phát triển hội chứng BRASH nếu họ bị bệnh vì lí do khác (viêm dạ dày ruột)

 Với dân số cao tuổi và các mục tiêu huyết áp thấp hơn để kiểm soát bệnh tăng huyết áp, hội chứng BRASH có thể trở nên phổ biến hơn theo thời gian.

 Tỷ lệ chính xác của hội chứng BRASH vẫn chưa được biết Đây không phải là 1 chẩn đoán phổ biến hay quá mức hiếm gặp Thông thường, sẽ bắt gặp vài trường hợp tại ICU.

Biểu hiện lâm sàng

 Lâm sàng đa dạng bệnh nhân nhẹ đến bệnh nhân suy đa cơ quan nặng.

 Trong các trạng thái sốc tim khác, ý thức bệnh nhân vẫn tỉnh (ngay

cả khi họ không được tưới máu thận đầy đủ)

 Đặc điểm nổi trội của biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân có thể khác nhau.

 nhịp tim chậm và hạ huyết áp có thể là đặc điểm đáng chú ý nhất (chỉ tăng kali máu nhẹ)

 Tăng kali máu nặng có thể là đặc điểm nổi bật nhất (chỉ có nhịp tim chậm vừa phải và huyết áp được bảo toàn)

Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

 Chẩn đoán BRASH tương đối đơn giản một khi nhận thức được hội chứng.

 BRASH nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào đang có biểu hiện nhịp tim chậm.

 Các thành phần của hội chứng có thể dễ dàng được xác định dựa trên danh sách thuốc đang dùng của bệnh nhân, dấu hiệu sống và kết quả xét nghiệm

 Chẩn đoán phân biệt: điều này tập trung vào phân loại hội chứng BRASH với tăng kali máu đơn thuần hoặc do nhiễm độc thuốc chẹn AV đơn thuần Trong thực tế, các dạng này thường dễ nhầm lẫn và chồng chéo bệnh lý nên khó phân tách được.

 BRASH so với tăng kali máu đơn thuần:

 Tăng kali máu phải khá nghiêm trọng để gây ra nhịp tim chậm (ví dụ, có thể trên 7mEq/L) Ngoài ra hội chứng BRASH thường chỉ liên quan đến tăng kali máu nhẹ - trung bình hoạt động hiệp đồng với thuốc chẹn nút AV.

 Tổn thương thận cấp tính có liên quan về mặt lâm sàng và nhịp tim chậm gợi ý 1 hội chứng BRASH, CHỨ KHÔNG PHẢI tăng kali máu riêng lẻ.

 Điện tim cho thấy nhịp tim chậm nổi bật mà không có nhiều đặc điểm khác của tăng kali máu cũng có thể gợi ý hội CHỨNG BRASH

Chẩn đoán phân biệt: BRASH so với ngộ độc thuốc chẹn nút AV

 Ngộ độc thuốc chẹn nút AV liên quan đến việc uống 1 lượng rất lớn thuốc chẹn nút AV

 Thay vào đó, hội chứng BRASH liên quan đến những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn AV theo chỉ dẫn Do đó, sự phân biệt giữa ngộ độc thuốc chẹn nút AV và hội chứng BRASH thường dựa phần lớn vào tiền sử/bệnh sử của bệnh nhân

Đánh giá các bệnh nền

 Đánh giá nguyên nhân nói chung khó hơn xác định hội chứng BRASH, nhuwngd diều này có thể cần thiết để xử trí thích hợp Các nguyên nhân khác nhau của hội chứng BRASH phổ biến nhất là giảm thể tích tuần hoàn hoặc điều chỉnh thuốc Tuy nhiên, 1 số yếu tố kịch phát có thể yêu cầu điều trị đặc hiệu hơn Vì vậy, điều quan trọng cần nhớ là hội chứng BRASH là 1 hội chứng chứ không phải là 1 chẩn đoán cụ thể - vì vậy chỉ đơn thuần xác định hội chứng BRASH không có nghĩa là bạn đã hoàn thành công việc! Điều quan trọng vẫn là phải hiểu tại sao bệnh nhân lại phát triển hội chứng BRASH