KHÁNG TIỂU cầu kép CHO BỆNH NHÂN hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp CAN THIỆP MẠCH VÀNH BS TUẤN

KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CAN THIỆP MẠCH VÀNH.. Các thuốc ức chế hoạt hóa tiểu cầu- cơ chế tác dụng.. Hướng dẫn của ESC-2017 về thuốc ức chế tiểu cầu tron

KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG

MẠCH VÀNH CẤP CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Ths.BS LÊ HỒNG TUẤN KHOA TIM MẠCH-LÃO HỌC BỆNH VIỆN QUẬN 2-TP HCM

NỘI DUNG

1 Cơ chế hoạt hóa tiểu cầu và sự hình thành huyết khối.

2 Các thuốc ức chế hoạt hóa tiểu cầu- cơ chế tác dụng.

3 Các nghiên cứu về thuốc hoạt hóa tiểu cầu.

4 Hướng dẫn của ESC-2017 về thuốc ức chế tiểu cầu

trong hội chứng vành cấp.

5 Thông điệp ghi nhớ.

HOẠT HÓA TIỂU CẦU VÀ SỰ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI.

Zaverio M Ruggeri et all Adhesion Mechanisms in Platelet Function Circulation Research 2007;100:1673–1685

TẮC NGHẼN DÒNG CHẢY MẠCH VÀNH- NHỒI MÁU CƠ TIM

Zaverio M Ruggeri et all Adhesion Mechanisms in Platelet Function Circulation Research 2007;100:1673–1685

CÁC THUỐC ỨC CHẾ HOẠT HÓATIỂU CẦU

Cơ Chế Tác Dụng

Zaverio M Ruggeri et all Adhesion Mechanisms in Platelet Function Circulation Research 2007;100:1673–1685

HOẠT TÍNH CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ HOẠT HÓA TIỂU CẦU QUA

THỤ THỂ P2Y12

Figure adapted from Schömig A (2009) CYP, cytochrome P450.

Schömig A N Engl J Med 2009;361:1108–1111.

CYP2C19

CYP2C9 CYP2D6

Thủy phân bởi esterase

Oxi hóa phụ thuộcCYP CYP1A2 CYP2B6

CYP2C19

Oxi hóa phụ thuộcCYP

CYP2C19

CYP3A4/5 CYP2B6

Chất có hoạt tính Chất chuyển hóa trung gian Tiền thuốc

Dạng Tiền thuốc

Adapted from Gurbel PA, et al Circulation 2009;120:2577–2585

HOẠT TÍNH CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ HOẠT HÓA TIỂU CẦU

*P<0.0001 TICAGRELOR so với Clopidogrel

Liều khởi đầu

Liều khởi đầu Ticagrelor 180-mg ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định Liều khởi đầu Clopidogrel 600-mg ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định

Tại 2 giờ

Nhóm Ticagrelor đạt89%IPA, Nhóm Clopidogrelđạt 38% IPA, p<0,001

Khởi phát tác dụng nhanh gấp 5 lần sau 30’

& Đạt hiệu lực UCKTTC mạnh gấp 2 lần sau 2h

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU MỚI

Aspirin -22%

Clopidogrel + ASA

Dual Antiplatelet

CURRENT OASSIS7

Dual Antiplatelet with double dose

Clopidogrel + ASA -15%

+32%

Prasugrel + ASA

No↑

Ticagrelor + ASA -16%

-19%

TRITON-TIMI PLATO

Dual Antiplatelet with higher IPA

Nguy cơ xuất huyết Biến cố tim mạch

Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al Lancet 2001;358:527-533

Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al NEJM 2009;361:1045-57

PLATO Study design

Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding

6–12-month exposure

Clopidogrel

If pre-treated, no additional loading dose;

if naive, standard 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance;

(additional 300 mg allowed pre PCI)

Ticagrelor

180 mg loading dose, then

90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-PCI)

NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI) Clopidogrel-treated or -naive;

randomised within 24 hours of index event (N=18,624)

PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid;

CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

HR 0.84 (0.77–0.92) p=0.0003 NNT = 54

Days after randomization

Ticagrelor

Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045-57.

Primary Endpoint (CV death, MI, Stroke)

N=18,624

360

K-M estimate of time to first primary efficacy event

(composite CV death, MI or stroke)

8,688 8,763

Primary efficacy endpoint over time

(composite of CV death, MI or stroke)

*Excludes patients with any primary event during the first 30 days Wallentin L, et al N Engl J Med.

2009;361:1045-57.

0 60 120 180 240 300 360

6 5 4 3 2 1 0

Myocardial infarction Cardiovascular death

Secondary efficacy endpoints: MI, CV death

Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045-57.

TOTAL MAJOR BLEEDING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12 11 13

TIMI major bleeding

Red cell transfusion *

PLATO threatening/

life-fatal bleeding

Fatal bleeding

Major bleeding and major or minor bleeding according to TIMI criteria refer to non-adjudicated events analysed with the use

of a statistically programmed analysis in accordance with definition described in Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001–15;

* Proportion of patients (%); NS = not significant

Time to major bleeding – primary safety event

• Lượng giá hiệu quả & an toàn loading

dose 180 mg Ticagrelor trước nhập viện.

• Nhồi máu cơ tim mới.

• Chết

• Huyết khối trong stent.

• Tái can thiệp mạch vành lần 2.

Gilles Montalescot et all Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24 Analysis JACC Cardiovasc Interv.2016 Apr 11;9(7):646-56 doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024 Epub 2016 Mar 5

KẾT CỤC

Gilles Montalescot et all Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24 Analysis JACC Cardiovasc Interv.2016 Apr 11;9(7):646-56 doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024 Epub 2016 Mar 5

Kết cục : TỬ VONG, NHỒI MÁU CƠ TIM, HUYẾT KHỐI TRONG STENT, TÁI TƯỚI MÁU

KHẨN

Gilles Montalescot et all Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24 Analysis

JACC Cardiovasc Interv.2016 Apr 11;9(7):646-56 doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024 Epub 2016 Mar 5

Trong 24 giờ đầu sau can thiệp: Cộng dồn các biến cố

(chết,NMCT,tái can thiệp MV, ngưng ức chế IIb/IIIa) giảm ở nhóm dùng ticargerlor trước nhập viện so với dùng trong bệnh viện.

- Pre hospital treatment :10.4 %

- Hospital treatment : 13.7%

- P = 0.04.

Kết cục : NMCT hoặc huyết khối trong stent

Gilles Montalescot et all Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24

Analysis JACC Cardiovasc Interv.2016 Apr 11;9(7):646-56 doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024 Epub 2016 Mar 5

Trong 24 giờ đầu tỷ lệ NMCT mới hoặc tắc trong stent phải can

thiệp mạch vành lần 2 thấp hơn

ở nhóm điều trị 180 mg Ticagrelor trước nhập viện so với nhóm dùng tại bệnh viện

- Pre hospital treatment :10.4 %

- Hospital treatment : 13.7%

- P < 0.0001

Hướng dẫn của ESC

về liệu pháp kháng tiểu cầu

cho hội chứng vành cấp

KHUYẾN CÁO CỦA ESC CHO HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CAN THIỆP MẠCH VÀNH

ESC 2017

CHUYỂN ĐỔI THUỐC ỨC CHẾ P2Y12- ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

ESC 2017

CHUYỂN ĐỔI THUỐC ỨC CHẾ P2Y12- ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

ESC 2017

European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419

Algorithm for DAPT in patients with coronary artery disease

European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419

Algorithm for dual antiplatelet therapy (DAPT) in patients treated with

percutaneous coronary intervention.

European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419

Algorithm for DAPT in patients with acute coronary syndrome undergoing coronary

Marco Cattaneo et al JACC 2014;63:2503-2509

2014 American College of Cardiology Foundation

MỐI LIÊN HỆ GIỮA TICAGERLOR VÀ ADENOSIN

• Adenosin tạo ra bởi tế bào tổn thương do thiếu oxy.

• Adenosin được đưa vào trong tế bào và thoái giáng thành acide uric.

• Ticagerlor ức chế quá trình vận chuyển

Adenosin vào trong tế bào – làm tăng nồng động trong khoảng kẽ

- tác động mạnh lên g protein.

Marco Cattaneo et al JACC 2014;63:2503-2509

2014 American College of Cardiology Foundation

Adenosin có nhiều tác dụng có lợi cho

hệ mạch máu như:

- Giãn mạch.

- Tăng ức chế tiểu cầu, giảm phản ứng viêm.

- Gây co thắt phế quản và tiểu phế quản thông qua cAMP.

MỐI LIÊN HỆ GIỮA TICAGERLOR VÀ ADENOSIN

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA TICAGERLOR

8.3 0.1

<0.0001 0.0003

4.9 1.0 0.8 0.9

0.57 0.35 0.35 0.82

THÔNG ĐIỆP GHI NHỚ

1 Kháng tiểu cầu kép là liệu pháp chính yếu cho bệnh nhân HCMV cấp có

can thiệp mạch vành.

2 Ticagerlor là thuốc kháng tiểu cầu thông qua ức chế thụ thể P2Y12- có

hoạt tính nhanh, mạnh so với Clopidogrel.

3 Bệnh nhân HCMV cấp điều trị với Ticagerlor cải thiện tử vong chung, tử

vong tim mạch, NMCT tái phát, đột quỵ so với Clopidogrel.

4 Bệnh nhân HCMVC điều trị sớm với Ticagerlor ngoại viện giảm các biến cố

tử vong tim mạch, huyết khối trong stent, tái nhồi máu so với dùng

Ticagerlor nội viện.

CÁC THỬ NGHIỆM KHÁNG TIỂU CẦU KÉP SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Davide Capodanno,Dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: entering the final chapter? EuroIntervention 2019;15:e475-e478 DOI: 10.4244/EIJV15I6A85.

CÁC THỬ NGHIỆM KHÁNG TIỂU CẦU KÉP SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Davide Capodanno,Dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: entering the final chapter? EuroIntervention 2019;15:e475-e478 DOI: 10.4244/EIJV15I6A85

CẢM ƠN CÁC BẠN LẮNG NGHE !