TỔNG QUAN
Đại cương bệnh động mạch dưới gối
1.1.1 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng thiếu máu ở một phần hoặc toàn bộ chi dưới, kéo dài trên hai tuần, không bao gồm các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương hay thủ thuật can thiệp Nguyên nhân chủ yếu gây ra BĐMCDMT là sự phát triển của mảng xơ vữa, dẫn đến hẹp lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn.
Bệnh động mạch chi dưới mãn tính (BĐMCDMT) tiến triển qua nhiều giai đoạn, bắt đầu từ giai đoạn không triệu chứng, đau cách hồi, đến đau liên tục, và cuối cùng là giai đoạn loét và hoại tử Tổn thương động mạch dưới gối, với triệu chứng thiếu máu chi dưới trầm trọng, bao gồm đau liên tục hoặc có loét, hoại tử, được coi là giai đoạn cuối cùng của BĐMCDMT, đe dọa trực tiếp đến tính mạng của chi thể.
1.1.2 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới
Hệ động mạch chi dưới là mạng lưới động mạch cung cấp máu cho chi dưới, bắt nguồn từ cuối động mạch chủ bụng tại vị trí ngã ba chủ chậu Hệ thống này bao gồm các động mạch chậu, động mạch đùi khoeo và động mạch dưới gối, cũng như động mạch cẳng bàn chân.
1.1.2.1 Động mạch chậu Động mạch chậu khởi đầu từ ĐM chậu chung (động mạch chậu gốc,
ĐM chậu chung, bao gồm ĐM chậu chung trái và phải, xuất phát từ điểm chia đôi của ĐM chủ bụng Nó tiếp tục phân nhánh thành hai nhánh tận là ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài.
ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài đều có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho vùng tiểu khung ĐM chậu trong đi xuống và phân nhánh thành nhiều nhánh nhỏ, trong khi ĐM chậu ngoài khi tới mức dây chằng bẹn sẽ được gọi là ĐM đùi chung (Common Femoral Artery).
1.1.2.2 Động mạch đùi kheo Động mạch vùng đùi khoeo bắt đầu từ ĐM đùi chung (là ĐM tiếp nối với ĐM chậu ngoài, sau khi đi qua dây chằng bẹn) Ở vùng bẹn ĐM đùi chung chia các nhánh: ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị nông và ĐM thẹn ngoài ĐM đùi chung có hai nhánh tận là ĐM đùi sâu (Arteria Profunda Femoris ) và ĐM đùi nông (Superficial Femoral Artery) [14], [15]. Động mạch đùi sâu là ĐM cấp máu chính vùng đùi bởi các nhánh: ĐM mũ đùi ngoài, ĐM mũ đùi trong và các ĐM xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối. Động mạch đùi nông tiếp tục chạy thẳng xuống dưới, ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi (Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi, khi xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo (Popliteal Artery) Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ba nhánh tận là ĐM chày trước (Anterior Tibial Artery), ĐM chày sau (Posterior Tibial Artery) và ĐM mác (Peroneal Artery) ĐM khoeo cho bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối) và có nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, nếu ĐM khoeo tắc vẫn rất nguy hiểm, gây thiếu máu cẳng bàn chân nặng, thậm chí hoại tử, do các nhánh nối nhỏ, mức độ bàng hệ hạn chế [14], [15]
1.1.2.3 Động mạch dưới gối Động mạch dưới gối (ĐM cẳng bàn chân) bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài) Động mạch chày trước (Anterior Tibial Artery) là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM chày trước tiếp tục đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân.ĐM chày trước có các nhánh nối thông với ĐM mác (bởi các nhánh mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước nối với các nhánh xiên vùng cổ chân, và nhánh mắt cá sau ngoài của ĐM mác), và với ĐM chày sau (bởi nhánh gan chân ngoài của ĐM chày trước nối với nhánh gan chân ngoài của ĐM chày sau) Nhờ các vòng nối này, mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác và ĐM chày sau sang tái thông ĐM chày trước và ngược lại Động mạch chày sau (Posterior Tibial Artery) là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép ĐM chày sau chạy trước cơ dép và sau cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài, đi kèm là tĩnh mạch và thần kinh chày, khi xuống đến một phần ba dưới cẳng chân thì ĐM chạy ngang bờ trong gân gót ĐM chày sau cho rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau là nhánh mũ mác, nhánh mác, các nhánh cơ, nhánh mắt cá trong ĐM chày sau khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót thì chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài ĐM chày sau có các nhánh nối với ĐM khoeo (bởi các nhánh quanh bánh chè), ĐM mác (bởi nhánh quanh mắt cá) và ĐM mu chân (bởi nhánh gan chân) Động mạch mác (Peroneal Artery) là nhánh tận, tách từ thân chày mác từ bờ dưới cơ khoeo, đi chếch ra ngoài về phía xương mác và màng gian cốt, cấp máu cho vùng trước ngoài cẳng chân và xương mác ĐM mác cho các nhánh xuyên cấp máu nuôi vùng trước cẳng chân và tạo mạng lưới quanh mắt cá, các nhánh gót tạo mạng mạch quanh gót và các nhánh thông nối với ĐM chày trước và chày sau Động mạch mu chân (Doral Pedal Artery) là nhánh tận của ĐM chày trước, chạy ở mặt mu bàn chân.ĐM gan chân trong (Medial Plantar Artery) vàĐM gan chân ngoài (Lateral Plantar Artery) là các nhánh tận của ĐM chày sau, chạy ở mặt gan bàn chân Các ĐM bàn chân tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và gan chân sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân [14], [15]
Hình 1.1 Hệ động mạch chi dưới [15]
1.1.3 Vùng tưới máu khu vực dưới gối
Khái niệm vùng tưới máu (Angiosome) được Taylor mô tả lần đầu vào năm 1987 và được Attinger phát triển từ 2001-2006, liên quan đến vùng tưới máu mô của từng động mạch theo ba chiều giải phẫu từ da đến xương, bao gồm da, tổ chức dưới da, cân, cơ và xương Các vùng tưới máu có thể kết nối qua các nhánh nối giải phẫu hoặc tuần hoàn bên, giúp định hướng điều trị tái tưới máu ngay cả khi động mạch chính bị tắc Vùng tưới máu đóng vai trò quan trọng trong việc ưu tiên điều trị tái tưới máu và trong phẫu thuật tạo hình, đặc biệt khi không thể tái tưới máu cho tất cả các vùng bị thiếu máu.
Vùng tưới máu dưới gối đóng vai trò quan trọng trong điều trị tổn thương động mạch dưới gối, ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình lành vết loét và hoại tử chi dưới Khu vực này nhận máu từ ba nguồn chính: động mạch chày trước, động mạch chày sau và động mạch mác.
Vùng tưới máu của động mạch chày sau bao gồm vùng sau cẳng chân, vùng quanh mắt cá và gót chân, nửa ngoài gan bàn chân, và nửa trong gan bàn chân Các nhánh cung cấp máu cho các khu vực này bao gồm nhánh cẳng chân sau, nhánh gót, nhánh gan chân ngoài và nhánh gan chân trong.
Vùng tưới máu của ĐM chày trước là mặt trước cẳng chân (bởi các nhánh cẳng chân) và mặt mu bàn chân (bởi động mạch mu chân)
Vùng tưới máu của ĐM mác là vùng trước ngoài mắt cá (nhờ các nhánh xuyên) và phía sau bàn chân (bởi các nhánh vùng gót)
Các vùng tưới máu cẳng bàn chân được kết nối thông qua các nhánh giữa động mạch mác và động mạch chày trước nhờ các nhánh mắt cá ngoài Đồng thời, động mạch mác cũng liên kết với động mạch chày sau qua các nhánh gót trong và gót ngoài, nằm phía trong gân Achiles Cuối cùng, sự kết nối giữa động mạch mu chân và động mạch ống gót được thực hiện thông qua cung gan chân.
Vùng tưới máu dưới gối đóng vai trò quan trọng trong việc xác định động mạch cần được tái tưới máu, nhằm tối ưu hóa điều trị các loét hoại tử khi không thể phục hồi tất cả các động mạch dưới gối bị tổn thương Tái tưới máu trực tiếp xảy ra khi động mạch dưới gối cung cấp máu cho vùng tổn thương, trong khi tái tưới máu gián tiếp là trường hợp chỉ có thể tái tưới máu cho các động mạch lân cận, cung cấp máu cho vùng tổn thương thông qua hệ thống bàng hệ.
Nghiên cứu của Neville và cộng sự (2009) về 52 bệnh nhân bị tổn thương động mạch dưới gối có loét ngoại vi cho thấy, sau 2 năm theo dõi, tỉ lệ liền vết loét đạt 91% ở nhóm được tái tưới máu trực tiếp vùng tưới máu, trong khi tỉ lệ này chỉ là 62% ở nhóm tái tưới máu gián tiếp.
Nghiên cứu của Lida và cộng sự (2010) cho thấy tỷ lệ bảo tồn chi ở bệnh nhân có tổn thương động mạch dưới gối được can thiệp tái tưới máu trực tiếp đạt 86%, cao hơn so với 69% ở nhóm tái tưới máu gián tiếp sau 4 năm theo dõi Tương tự, nghiên cứu của Marcus R Kret và cộng sự (2014) với 106 bệnh nhân có chân bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cho thấy tỷ lệ liền vết loét hoàn toàn ở nhóm tái tưới máu trực tiếp là 78%, so với 46% ở nhóm tái tưới máu gián tiếp, và thời gian liền vết loét trung bình ở nhóm tái tưới máu trực tiếp là 99 ngày, ngắn hơn đáng kể so với 195 ngày ở nhóm tái tưới máu gián tiếp.
Hình 1.2 Hình ảnh vùng tưới máu khu vực dưới gối [88]
1.1.4 Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới do vữa xơ (BĐMCDMT) là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh động mạch vành và đột quỵ não, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3-7% dân số, và lên tới 20% ở người trên 75 tuổi Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 202 triệu người mắc bệnh này Thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT) chiếm từ 5-10% BĐMCDMT, tương đương khoảng 1% dân số Tại Mỹ, khoảng 8-10 triệu người bị ảnh hưởng, trong đó khoảng 5% nam giới và 2,5% nữ giới trên 60 tuổi gặp triệu chứng đau cách hồi ở chi dưới.
Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng BĐMCDMT
Tổn thương trong bệnh động mạch chi dưới (BĐMCDMT) thường biểu hiện qua hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch, dẫn đến giảm tưới máu cho các cơ quan ngoại vi như cơ, da và thần kinh Điều này làm gia tăng chuyển hóa yếm khí và sản xuất acid lactic, gây ra các triệu chứng lâm sàng như đau và loét hoại tử ở chi dưới Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp hoặc tắc hoàn toàn của lòng động mạch, vị trí tổn thương và sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ Triệu chứng có thể từ không có triệu chứng, đau cách hồi, đến đau khi nghỉ, và cuối cùng là loét và hoại tử ở chi dưới.
Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, việc phân loại bệnh lý vẫn dựa vào giai đoạn của Fontaine (đề xuất năm 1954) hoặc theo độ và loại của Rutherford (đề xuất năm 1986, sửa đổi năm 1997).
Bảng 1.4 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine[82]
Giai đoạn Biểu hiện lâm sàng
IIa Đau cách hồi nhẹ
IIb Đau cách hôi vừa đến nặng
IV Loét hoặc hoại tử chi
.Đau cách hồi nhẹ là đau ở chi dưới xuất hiện khi BN đi 500m
.Đau cách hồi vừa đến nặnglà đau ở chi dưới xuất hiện khi BN đi 1,4 (mức khuyến cáo IC của ESC 2017, mức khuyến cáo IB của ACC/AHA
- Nghiệm pháp gắng sức dùng để chẩn đoán, đánh giá chức năng chi thể (mức khuyến cáo IIaB của ESC 2017) [53]
- Các phương pháp TBI, TcPO2, SPP đánh giá tưới máu khu vực khi có loét, hoại tử (mức khuyến cáo IIaB của AHA/ACC 2017) [78]
Khuyến cáo về các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CTA và MRA được sử dụng để chẩn đoán tổn thương động mạch chi dưới, với sự lựa chọn phụ thuộc vào trang thiết bị, kinh nghiệm và chi phí tại cơ sở y tế Mức độ bằng chứng cho các phương pháp này được đánh giá là B theo TASC 2015.
- Siêu âm là chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho BĐMCDMT (mức khuyến cáo IC của ESC 2017) [53]
Siêu âm, CTA và MRA được sử dụng để chẩn đoán định khu và xác định mức độ tổn thương động mạch trước khi tiến hành điều trị tái tưới máu, theo khuyến cáo IB của ACC/AHA 2016 và khuyến cáo IC của ESC 2017.
Chụp động mạch cản quang là phương pháp được khuyến cáo trước khi thực hiện tái tưới máu cho bệnh nhân bị thiếu máu chi dưới trầm trọng (theo khuyến cáo IC của ACC/AHA 2016) và đối với những người mắc chứng đau cách hồi (theo khuyến cáo IIaC của ACC/AHA 2016).
1.2.2.2 Giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT
Các xét nghiệm đánh giá huyết động
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI - Ankle Brachial Index) là một phương pháp đơn giản và tiện lợi để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới do tiểu đường (BĐMCDMT), với độ nhạy từ 79-95% và độ đặc hiệu từ 96-100% so với chụp động mạch cản quang Nghiên cứu của Fiegelson H.S và cộng sự (1994) cho thấy ABI có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 99% trong việc chẩn đoán BĐMCDMT.
(2003), ABI có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 95%, giá trị chẩn đoán dương tính 86%, giá trị chẩn đoán âm tính 90% trong chẩn đoán BĐMCDMT [16]
Chỉ số ABI được tính bằng cách lấy huyết áp tâm thu (HATT) cao hơn đo ở cổ chân, so sánh với HATT cao hơn đo ở ĐM cánh tay Cụ thể, HATT ở cổ chân được lấy từ giá trị cao hơn giữa ĐM mu chân và ĐM ống gót, sau đó chia cho HATT cao hơn ở cả hai bên cánh tay.
Hình 1.3 Minh họa phương pháp đo chỉ số ABI [48]
Khi chỉ số ABI giảm chứng tỏ có giảm tưới máu cho chi dưới, thường ABI càng giảm thì bệnh càng nặng [6], [19-21]
Bảng 1.7 Đánh giá kết quả chỉ số ABI [129]
> 1,4 Động mạch quá cứng không ép được, vôi hóa
> 0,75 – 0,9 BĐMCDMT mức độ nhẹ (không triệu chứng)
> 0,4 – 0,75 BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi)
Mức độ nặng của BĐMCDMT ≤ 0,4 thường liên quan đến đau liên tục và loét hoại tử ở chi dưới Tuy nhiên, chỉ số ABI có nhược điểm là không xác định được vị trí tổn thương và không đánh giá chính xác tình trạng tổn thương động mạch, đặc biệt khi động mạch chi dưới bị vôi hóa hoặc có hẹp, tắc động mạch dưới đòn hai bên, cũng như không đánh giá được tất cả các động mạch ở cẳng chân và bàn chân.
Nghiệm pháp gắng sức là phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT đơn giản, dễ thực hiện, chủ yếu đánh giá chức năng vận động chi dưới [85]
Nghiệm pháp gắng sức được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân đi bộ trên thảm lăn với tốc độ 3,2 km/h và độ dốc 10-20% cho đến khi xuất hiện đau cách hồi hoặc tối đa 5 phút, sau đó đo lại chỉ số ABI Nếu chỉ số ABI giảm trên 15% so với trước gắng sức, chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới (BĐMCDMT) sẽ được xác nhận Đối với những bệnh nhân không thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức, có thể thay thế bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút Bên cạnh đó, đo huyết áp tầng cũng được thực hiện để đánh giá mức độ tổn thương của động mạch chi dưới.
Phương pháp đo huyết áp động mạch (HATT ĐM) bao gồm việc đo ở các vị trí như 1/3 dưới cẳng chân, 1/3 trên cẳng chân, 1/3 dưới đùi, và 1/3 trên đùi Ngoài ra, có thể đo HATT ĐM ở đầu các ngón chân, đặc biệt là ngón chân cái Từ những số liệu này, áp lực tâm thu được tính bằng cách chia HATT ĐM tại vị trí đo cho HATT ĐM ở cánh tay Khi các chỉ số này giảm hoặc có sự chênh lệch lớn hơn 30 mmHg giữa các vị trí đo hoặc so với bên đối diện, điều này cho thấy có tổn thương động mạch chi dưới.
Chỉ số ngón chân-cánh tay (TBI:Toe-Brachial Index)
Chỉ số TBI được tính bằng cách lấy huyết áp tâm thu ở đầu ngón chân chia cho huyết áp tâm thu ở cánh tay, với giá trị bình thường là ≥ 0,7 Nếu TBI dưới 0,7, bệnh nhân có thể được chẩn đoán mắc bệnh động mạch chi dưới do tắc nghẽn (BĐMCDMT) Độ nhạy và độ đặc hiệu của TBI trong việc chẩn đoán BĐMCDMT có sự biến đổi trong các nghiên cứu, với độ nhạy dao động từ 45% đến 100% và độ đặc hiệu từ 16% đến 100%.
Các phương pháp đánh giá huyết động khác
Các phương pháp đo phân áp oxy qua da (TcPO2) và đo áp lực tưới máu qua da (SPP) chủ yếu được sử dụng để dự đoán khả năng liền vết loét hoại tử, và giá trị dự báo của chúng vẫn đang được nghiên cứu tiếp tục.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm động mạch chi dưới
Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Hiện nay, các biện pháp điều trị bệnh Đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) bao gồm điều trị nội khoa và tái tưới máu Ngoài ra, các phương pháp điều trị tiên tiến như tế bào gốc và liệu pháp gen vẫn đang trong quá trình nghiên cứu.
+ Giảm các triệu chứng thiếu máu chi dưới (như giảm đau, cải thiện khoảng cách đi bộ, làm liền vết loét hoại tử)
+ Bảo tồn chi thể tối đa
+ Dự phòng các biến cố tim mạch (như bệnh mạch vành, đột quỵ não) [137]
1.3.2 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa BĐMCDMT bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ, thay đổi lối sống và dùng thuốc [54], [75], [109]
1.3.2.1 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
Ngừng hút thuốc với mọi BN BĐMCDMT (mức khuyến cáo IA của ACC/AHA 2016, mức khuyến cáo IB của ESC 2017, khuyến cáo với mức bằng chứng B của TASC 2007) [78], [53], [117]
Mục tiêu điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) ở bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh mạch vành (BĐMCDMT) là kiểm soát đường huyết hiệu quả, nhằm đưa chỉ số HbA1C xuống dưới 7% và càng gần mức 6% càng tốt Điều này được khuyến cáo theo mức bằng chứng C của TASC 2007 và mức khuyến cáo IIaC của ACC/AHA.
Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu ở BĐMCDMT là hạ LDL-C
Theo khuyến cáo của ACC/AHA 2016, mức cholesterol LDL-C nên duy trì dưới 100 mg/dL (