Nghiên cứu siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng và hiệu quả điều trị VDCĐ bằng kháng sinh cefuroxim

Về sinh bệnh học của VDCĐ liên quan đến hai yếu tố: - Yếu tố cơ địa: khoảng 70% các bệnh nhân có tiền sử dị ứng, trong giađình có người mắc các bệnh như viêm mũi dị ứng, hen suyễn , , ,.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

  

CHÂU VĂN TRỞ

NGHIÊN CỨU SIÊU KHÁNG NGUYÊN CỦA TỤ CẦU VÀNG

VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA BẰNG KHÁNG SINH CEFUROXIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

  

CHÂU VĂN TRỞ

NGHIÊN CỨU SIÊU KHÁNG NGUYÊN CỦA TỤ CẦU VÀNG

VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA BẰNG KHÁNG SINH CEFUROXIM

Hà Nội - 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời camđoan của mình

Nghiên cứu sinh

Châu Văn Trở

- Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.

- Ban Tổ Chức chương trình 500 của Thành Ủy – Thành phố HCM

- Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

- Bộ môn Da Liễu Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Bệnh viện Da liễu Quốc Gia

- Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh

- Bộ môn Vi Sinh Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Tất cả bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu này

- Đặc biệt với lòng kính trọng và biết ơn vô cùng sâu sắc, tôi xin trântrọng gửi lời cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS TRẦN HẬU KHANGThầy là người đầu tiên hướng dẫn tôi theo học Nghiên cứu sinh, hết lòng giúp đỡ, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập

- Với lòng kính trọng và biết ơn vô cùng sâu sắc, tôi xin trân trọng gửilời cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS TRẦN LAN ANHPGS.TS NGUYỄN TẤT THẮNGNhững người Thầy, Cô trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo, động viên tôi cố gắng học tập và hoàn thành luận án

- Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Hiển, PGS.TS ĐặngVăn Em, PGS.TS Nguyễn Văn Thường, PGS.TS Phạm Thị Lan,PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu, PGS.TS Trần Đăng Quyết là những ngườiThầy, Cô đã tận tình giúp đỡ, đóng góp, hướng dẫn cho tôi những kiếnthức và kinh nghiệm quý báu trong chuyên ngành Da liễu, động viêntôi cố gắng học tập và hoàn thành luận án.

- Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Vũ Trung, TS Phạm HùngVân là những người Thầy đã tận tình giúp đỡ, đóng góp, hướng dẫncho tôi những kiến thức và kinh hiệm quý báu trong lĩnh vực Vi Sinh,động viên tôi cố gắng học tập và hoàn thành luận án

- Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp trong Bệnh viện

Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Da liễu Quốc Gia đã hếtlòng giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trìnhthực hiện đề tài

- Nhân dịp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ,

vợ, con và người thân trong gia đình, đã dành cho tôi mọi sự giúp đỡ vềtinh thần và vật chất, giúp tôi vượt qua khó khăn trong học tập vànghiên cứu

- Natural moisturising factor

- Yếu tố giữ ẩm tự nhiên

- Nhân viên văn phòng

- Tụ cầu vàng kháng methicilin

- Six area six sign atopic dermatitis

- Stratum corneum chymotryptic enzyme

- Scoring atopic dermatitis

- Men chymotrypsin của tế bàosừng

- Thang điểm đánh giá độ nặngcủa viêm da cơ địa

- Độc tố ruột loại A của tụ cầu vàng

- Độc tố ruột loại B của tụ cầu vàng

- Độc tố ruột loại C của tụ cầu vàng

- Độc tố ruột loại D của tụ cầu vàng

- Độc tố ruột loại E của tụ cầu vàng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giới thiệu về bệnh VDCĐ 3

1.1.1 Lịch sử bệnh và các thuật ngữ về VDCĐ 3

1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ của VDCĐ 4

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ 4

1.1.4 Chẩn đoán VDCĐ 8

1.1.5 Đánh giá mức độ của bệnh VDCĐ 10

1.1.6 Sinh bệnh học VDCĐ 11

1.1.7 Điều trị VDCĐ 17

1.2 Vai trò TCV và điều trị TCV trong VDCĐ 22

1.2.1 Vai trò TCV trong VDCĐ 22

1.2.2 Điều trị TCV trên bệnh nhân VDCĐ 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 36

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 Vật liệu nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 39

2.3.1 Cỡ mẫu 39

2.3.2 Các bước tiến hành 40

2.4 Xử lý số liệu 50

2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 51

2.6 Đạo đức nghiên cứu 51

2.7 Hạn chế của đề tài 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến VDCĐ 53

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 53

3.1.2 Các yếu tố liên quan đến VDCĐ 55

3.1.3 Liên quan giữa độ nặng với lâm sàng và các yếu tố liên quan 61

3.2 Tỉ lệ nhiễm TCV và gen mã hóa SKN của TCV trên thương tổn da bn VDCĐ 66

3.2.1 Kết quả phát hiện TCV giữa nhóm bệnh và nhóm đối chứng 66

3.2.2 Kết quả phát hiện các gen mã hóa SKN của TCV giữa nhóm bệnh và nhóm đối chứng 69

3.3 Hiệu quả điều trị VDCĐ người lớn giai đoạn bán cấp bằng uống cefuroxim kết hợp với bôi betamethasone dipropionate 0,05% 72

3.3.1 Đặc điểm của 2 nhóm tham gia điều trị 73

3.3.2 Kết quả điều trị của 2 nhóm 76

3.3.3 So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm 78

3.3.4 Các tác dụng phụ của 2 phác đồ điều trị 81

Chương 4: BÀN LUẬN 82

4.1 Phương pháp nghiên cứu 82

4.2 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan 82

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 82

4.2.2 Các yếu tố liên quan 88

4.2.3 Liên quan giữa mức độ nặng với các yếu tố liên quan 92

4.3 TCV và gen mã hóa SKN của TCV trên bệnh nhân VDCĐ 93

4.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .895

4.3.1 So sánh kết quả phát hiện TCV giữa nhóm bệnh và nhóm đối chứng .93 4.3.2 So sánh kết quả phát hiện gen mã hóa SKN của TCV giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 96

4.4 Hiệu quả điều trị VDCĐ người lớn giai đoạn bán cấp bằng kháng sinh cefuroxim kết hợp với bôi betamethasone dipropionate 0,05% 98

4.4.1 Đặc điểm của 2 nhóm tham gia điều trị 98

4.4.2 Kết quả điều trị của từng phác đồ 99

4.4.3 So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 phác đồ 101

4.4.4 Kết quả cấy TCV ở thời điểm ngày thứ 14 của 2 nhóm 107

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thiếu cystatin A gây tổn thương cầu nối gian bào trên da bệnh nhân

VDCĐ 12

Hình 1.2: Giảm filaggrin và ceramid trên da bệnh nhân VDCĐ 13

Hình 1.3: Ảnh hưởng của xà phòng, chất tẩy rửa trên bệnh nhân VDCĐ 14

Hình 2.1: Phần trăm diện tích da theo vùng cơ thể 41

Hình 2.2: Kết quả điện di sản phẩm PCR 48

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỉ lệ các tụ cầu trên bệnh nhân VDCĐ và trên người khỏe mạnh 27

Bảng 2.1: Điểm của các thương tổn 42

Bảng 2.2: Thuốc thử làm PCR được sản xuất bởi công ty Nam Khoa đạt ISO 9001:2000 và GMP/GLP của WHO 45

Bảng 2.3: Cách cho các DNA mẫu thử và chứng (-) vào các ống chứa 45µl NKMLP-toxin-PCR mix 47

Bảng 2.4: Phân tích và biện luận kết quả PCR 48

Bảng 3.1: Tỉ lệ một số triệu chứng lâm sàng (n = 128) 53

Bảng 3.2: Tỉ lệ các giai đoạn bệnh và mức độ nặng 54

Bảng 3.3: Phân bố theo giới và tuổi .55

Bảng 3.4: Phân bố theo học vấn và nghề nghiệp 56

Bảng 3.5: Phân bố theo địa dư, dân tộc và tình trạng gia đình 57

Bảng 3.6: Tỉ lệ tiền sử bản thân và gia định bị các bệnh cơ địa 57

Bảng 3.7: Sự liên quan giữa mức độ nặng và giới tính 61

Bảng 3.8: Sự liên quan giữa mức độ nặng với tuổi trung bình 61

Bảng 3.9: Liên quan giữa mức độ nặng với tiền sử bệnh nhân bị VDCĐ 62

Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ nặng với tiền sử BN bị HPQ 62

Bảng 3.11: Liên quan giữa mức độ nặng với tiền sử BN bị VMDU 63

Bảng 3.12: Liên quan giữa mức độ nặng với dị nguyên tiếp xúc 64

Bảng 3.13: Liên quan giữa mức độ nặng với tuổi khởi phát bệnh 65

Bảng 3.14: Sự liên quan giữa tỉ lệ TCV (+) với độ nặng của bệnh 67

Bảng 3.15: Sự liên quan giữa tỉ lệ phát hiện TCV (+) với giai đoạn bệnh 68

Bảng 3.16: Tỉ lệ các loại gen mã hóa SKN của TCV ở nhóm bệnh và nhóm

chứng 70

Bảng 3.17: Sự liên quan giữa tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN với độ nặng của bệnh 71

Bảng 3.18: Sự liên quan giữa tỉ lệ TCV mang gen mã hóa SKN với giai đoạn của bệnh 72

Bảng 3.19: So sánh đặc điểm dịch tễ của 2 nhóm tham gia điều trị 73

Bảng 3.20: So sánh triệu chứng ngứa của 2 nhóm trước điều trị 74

Bảng 3.21: So sánh triệu chứng mất ngủ của 2 nhóm trước điều trị 74

Bảng 3.22: So sánh mức độ nặng của bệnh ở 2 nhóm trước điều trị 75

Bảng 3.23: Kết quả điều trị của nhóm 1 76

Bảng 3.24: Kết quả điều trị của nhóm 2 77

Bảng 3.25 So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm dựa vào SCORAD TB 78

Bảng 3.26: So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm dựa vào từng thành phần trong thang điểm SCORAD 79

Bảng 3.27: Kết quả nuôi cấy TCV của 2 nhóm sau điều trị 14 ngày 81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ các yếu tố khởi phát VDCĐ 59Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các thời điểm phát của VDCĐ 60

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Cơ chế hoạt động của KN 25

Sơ đồ 1.2: Cơ chế hoạt động của SKN 25

Sơ đồ 1.3: Biệt hóa và tiết ra các cytokine của lympho T 26

Sơ đồ 1.4: Vòng tròn khép kín liên quan đến cơ chế bệnh sinh giữa TCV vàVDCĐ 26

Sơ đồ 2.1: Các bước định danh TCV 44

Sơ đồ 2.2: Tóm tắt quy trình nghiên cứu 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) hay chàm cơ địa (AtopicEczema) là một bệnh viêm da mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi Tỉ lệ hiện mắc ởtrẻ em từ 10 – 20 % dân số , , Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế sinh bệnhcủa viêm da cơ địa (VDCĐ) vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, điều trị bệnh còngặp rất nhiều khó khăn do bệnh tái phát nhiều lần, tỉ lệ lưu hành bệnh có xuhướng ngày càng tăng , , ,

Về sinh bệnh học của VDCĐ liên quan đến hai yếu tố:

- Yếu tố cơ địa: khoảng 70% các bệnh nhân có tiền sử dị ứng, trong giađình có người mắc các bệnh như viêm mũi dị ứng, hen suyễn , , ,

- Các dị nguyên như dị nguyên thức ăn (hải sản, thịt gà, thịt bò,trứng…), dị nguyên hô hấp (lông xúc vật, phấn hoa, bụi nhà, bụi đường…), dịnguyên tiếp xúc (xà bong, các chất tẩy rửa, mỹ phẩm…), thay đổi khí hậu,nhiễm trùng…làm cho bệnh dễ phát sinh và phát triển , , , ,

Vào những năm cuối thế kỷ 20 Michael J.Cork , Abeck, D., Mempel,

M và Shuichi Higaki đã thấy rằng tụ cầu vàng (TCV) góp phần quan trọngtrong cơ chế bệnh sinh của bệnh

Các nghiên cứu của Adachi, Y và cs , Strange, P và cs , Yudate, T và

cs cho thấy TCV tiết ra các ngoại độc tố ruột (enterotoxines) đóng vai trò làmột siêu kháng nguyên (SKN) trong cơ chế sinh bệnh của VDCĐ

Gần đây, Gong, J Q và cs , Breuer, K., S, H A và cs nhận thấy TCV

có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VDCĐ do chúng có thể tiết

ra các SKN xâm nhập qua lớp sừng đã bị tổn thương trong bệnh VDCĐ, khởiphát quá trình viêm làm cho bệnh tái phát hoặc nặng thêm.

Việc điều trị VDCĐ người ta sử dụng thuốc dùng ngoài da như hồnước, thuốc sát khuẩn, thuốc chống viêm và dị ứng (corticoid), thuốc bạtsừng bong vảy, thuốc điều hòa miễn dịch (tacrolimus, pimecrolimus), chấtlàm ẩm da Thuốc dùng trong như chống ngứa (các loại kháng histamin tổnghợp), kháng sinh (nhưng chỉ dùng khi bội nhiễm) Hiệu quả điều trị khôngcao, bệnh tái phát nhiều lần

Theo Gong, J Q và cs cho thấy một hướng mới trong điều trị VDCĐ

là sử dụng kháng sinh như một biện pháp phối hợp để quản lý hiệu quả bệnhVDCĐ Tại Việt Nam, đã có những đề tài nghiên cứu về VDCĐ, vai trò củaTCV trong VDCĐ Những đề tài đó chỉ xem trong VDCĐ có hiện diện củaTCV không chứ chưa nghiên cứu về siêu kháng nguyên của TCV trongVDCĐ Chúng tôi nghĩ rất có thể siêu kháng nguyên TCV là một trong nhữngnguyên nhân làm phát sinh và phát triển Vì lẽ đó, chúng tôi muốn tiến hành

thực hiện đề tài “Nghiên cứu siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng và hiệu quả

điều trị VDCĐ bằng kháng sinh Cefuroxim” với các mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh Viêm da

cơ địa người lớn tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 08/2010- 08/2012.

2 Xác định tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng và gen mã hóa siêu kháng nguyên của TCV trên bệnh nhân Viêm da cơ địa người lớn.

3 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da cơ địa người lớn giai đoạn bán cấp bằng uống kháng sinh Cefuroxim kết hợp với bôi Betamethasone dipropionate 0,05%

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIÊM DA CƠ ĐỊA

1.1.1 Lịch sử bệnh và các thuật ngữ về VDCĐ

Bệnh được Robert Willan mô tả đầu tiên vào 1808, tác giả đã coiVDCĐ giống sẩn ngứa

Năm 1880, thuật ngữ “Lichen đơn giản mạn tính lan tỏa” được dùng

để chỉ các trường hợp có thương tổn da gồm các sẩn rải rác khắp người cókèm theo dày da, ngứa và tiến triển mạn tính

Năm 1891, Brocq và Jacquet thấy rằng bệnh lý này có liên quanđến yếu tố thần kinh nên đặt tên là viêm da thần kinh lan tỏa

Năm 1982, Besnier mô tả các trường hợp có tổn thương da là các sẩntập trung thành từng đám hoặc rải rác khắp người có liên quan đến hen phếquản (HPQ), viêm mũi dị ứng (VMDƯ) và sau này được gọi là “Sẩn ngứaBesnier”

Năm 1923, Coca và cs dùng thuật ngữ “cơ địa” để mô tả một số tìnhtrạng bệnh lý liên quan đến tăng cảm miễn dịch của cơ thể như hen suyễn,viêm mũi dị ứng, và VDCĐ

Đến năm 1930, Sulzberger và cs đưa ra thuật ngữ “Viêm da cơ địa”

Từ đó đến nay người ta đã dùng thuật ngữ VDCĐ để chỉ chàm thể tạng, viêm

da thần kinh (viêm da thần kinh khu trú và tỏa lan)

Tại Việt Nam, ngành Da liễu đã thống nhất sử dụng thuật ngữ “Viêm

da cơ địa” để thay bệnh lí trước đây được gọi với nhiều tên gọi khác nhaunhư chàm thể tạng, chàm cơ địa…,, và thuật ngữ “Viêm da cơ địa” (VDCĐ)

sẽ được sử dụng trong luận án này

1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ của VDCĐ

VDCĐ là bệnh rất thường gặp, tỉ lệ hiện mắc ngày càng tăng, đặc biệt

là ở các nước công nghiệp phát triển Tỉ lệ mắc trung bình ở trẻ em từ 10-20

Bệnh thường gặp ở các vùng thời tiết khô hoặc lạnh hơn là các vùng cókhí hậu nhiệt đới nóng ẩm

Bệnh VDCĐ gặp nhiều ở những vùng công nghiệp hoá hơn là nhữngvùng nông thôn Ở Nigeria , tỉ lệ hiện mắc của VDCĐ tăng theo sự côngnghiệp hoá của đất nước, năm 1960 chỉ 0.3%, năm 1970 là 2.7%, đến năm

1980 là 6.1%

Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc củaVDCĐ trong cộng đồng Tại Bệnh viện Da Liễu Tp HCM, tỉ lệ VDCĐ trêntổng số bệnh nhân đến khám năm 2007 là 18,82%; 2008 là 19,75%; 2009 là21,29%; 2010 là 23,46%; 2011 là 24,36%

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ

1.1.3.1 Các thương tổn cơ bản

- Ban đỏ: Có 2 đặc điểm

+ Ngứa: Có trước khi nổi ban đỏ, đây là triệu chứng chính và thường gặp + Ban đỏ: Hơi phù nề, trên ban đỏ là mụn nước tập trung thành đám

- Mụn nước: Trên ban đỏ vài giờ hay vài ngày sau xuất hiện những mụn

nước nông, chứa nước trong, mụn nước tập trung thành mảng

- Chảy dịch và đóng vảy tiết: Mụn nước của chàm nói chung, VDCĐ nói

riêng sau khi dập vỡ có thể chảy liên tục được các nhà chuyên môn gọi làgiếng chàm (mụn nước Devergy - vesicule de devergy)

- Tróc vảy: Thượng bì tái tạo nứt ra và tróc vảy vụn hay từng mảng Sau vài tuần

sự tróc vảy chấm dứt Đối với VDCĐ mới bị da có thể trở lại bình thường

- Dày da: Trường hợp VDCĐ tiến triển lâu, da sẽ dày kèm ngứa dai dẳng,

bệnh nhân càng gãi da càng dày và xám lại tạo thành những ô vuông gọi làlichen hoá

1.1.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Ngứa: Là triệu chứng cơ năng chính của VDCĐ, 80-100% bệnh nhân

VDCĐ có triệu chứng ngứa , , Mặc dù có nhiều nghiên cứu về các chất trunggian gây ngứa như histamin, các peptid thần kinh (chất P, somatostatin,neurotensin), acetylcholine, tryptase, chymotryptase, các cytokines… , , Tuynhiên, cho đến nay các chất trung gian và cơ chế bệnh sinh của triệu chứngnày vẫn còn chưa được biết rõ Trên bệnh nhân VDCĐ một số yếu tố có thểkích thích gây ngứa như khô da, cào gãi, stress, ra mồ hôi kể cả do nhiệt hay

do vận động, tiếp xúc với lông thú, vải sợi, vi khuẩn…

Ngứa làm cho bệnh nhân cào gãi, làm da dày lichen hóa, gây trầy xước,nhiễm trùng và bệnh VDCĐ ngày càng nặng hơn Ngứa còn làm cho bệnhnhân mất ngủ, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống Do đó, điều trịngứa là một trong những mục tiêu quan trọng trong quá trình điều trị VDVĐ.Tuy nhiên điều trị ngứa rất phức tạp và khó khăn, phải kết hợp nhiều phươngpháp khác nhau

- Mất ngủ: Giống như các bệnh mạn tính khác, VDCĐ ảnh hưởng rất lớn đến

tinh thần của bệnh nhân Bệnh diễn tiến mạn tính, tái phát nhiều lần, ảnh hưởng

đến chất lượng cuộc sống, làm cho bệnh nhân lo lắng, trầm cảm, mất ngủ Mấtngủ là một trong những triệu chứng quan trọng trong việc đánh giá độ nặng củaVDCĐ theo SCORAD.

1.1.3.3 Các triệu chứng lâm sàng khác

Ngoài các tổn thương cơ bản và triệu chứng cơ năng trên, bệnh nhânVDCĐ có thể có các triệu chứng lâm sàng khác như khô da, vảy phấn trắngAlba, da vẽ nổi màu trắng, viêm da bàn tay không đặc hiệu, thâm xung quanhmắt, dày chỉ lòng bàn tay, dày sừng nang lông, tái mặt và đỏ mặt, nếp dướimắt của Dennie Morgan, nếp cổ phía trước, viêm kết mạc tái phát, đục thủytinh thể dưới màng bọc trước, viêm môi, chàm núm vú

1.1.3.4 Giai đoạn bệnh

- Giai đoạn cấp tính: Ở giai đoạn ban đỏ, mụn nước, phù nề và chảy nước

- Giai đoạn bán cấp: giảm đỏ, giảm phù nề, da bắt đầu tróc vảy

- Giai đoạn mạn tính: Da dày, thâm da, lichen hoá

1.1.3.5 Đặc điểm lâm sàng theo tuổi

Theo Habif T , VDCĐ được chia làm 3 lứa tuổi khác nhau

- VDCĐ tuổi ấu thơ: Từ lúc sinh ra đến 2 tuổi

Trẻ em mới sinh ra không bị bệnh Biểu hiện lâm sàng thường chỉ xuấthiện sau 2-3 tháng tuổi Khởi đầu là ban đỏ sau đó có mụn nước, chảy nước,đóng vảy tiết và tróc vảy Vị trí thường là đối xứng hai bên má, sau đó có thểlan ra quanh miệng, cằm; có thể lan ra da đầu, thân mình, tứ chi trừ các hốc tựnhiên

Tiến triển mạn tính, thất thường với những đợt vượng, lui bệnh do tácđộng của các yếu tố như mọc răng, nhiễm trùng đường hô hấp, các dị nguyênthức ăn (sữa, bột mì, trứng, nước vắt hoa quả, thịt bò, đậu nành, tôm cua…)

Khoảng 50% bệnh nhân khỏi bệnh sau 2 tuổi, số còn lại triệu chứng cóthể kéo dài đến giai đoạn VDCĐ ở trẻ em

- VDCĐ trẻ em: Từ 2-12 tuổi

Thời kỳ này chỉ khoảng 15% VDCĐ là mới khởi phát, phần còn lại là

do diễn tiến kéo dài từ thời kỳ ấu thơ chuyển sang

Ở lứa tuổi này vị trí thường gặp nhất là ở các nếp gấp như khuỷu tay,nếp khoeo chân, nếp cổ chân, thường đối xứng hai bên

Các yếu tố ảnh hưởng đến phát và vượng bệnh: giai đoạn này ngườibệnh giảm mẫn cảm với các dị nguyên thức ăn, nhưng lại tăng mẫn cảm vớicác dị nguyên hô hấp như len, lông mèo, lông chó, phấn hoa, sơn ở đồchơi Các thay đổi về khí hậu, độ ẩm, học hành căng thẳng cũng ảnh hưởngđến sự phát và vượng bệnh

Khoảng 75% các trường hợp khỏi bệnh sau 14 tuổi

- VDCĐ thanh thiếu niên và người lớn: Trên 12 tuổi trở lên

Đa số các trường hợp là do diễn tiến kéo dài của VDCĐ ở trẻ em, chỉ

có khoảng 3% các trường hợp là khởi phát sau 30 tuổi

Triệu chứng lâm sàng và vị trí phân bố giống với VDCĐ trẻ em; bêncạnh đó còn có các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng như Viêm da lòng bàn tay,ban đỏ quanh mắt, lichen hoá ở vùng hậu môn sinh dục và các nếp gấp

Các yếu tố ảnh hưởng đến phát bênh và vượng bệnh: thường do các dịnguyên hô hấp và dị nguyên tiếp xúc hơn là các dị nguyên thức ăn Ngoài ra,thay đổi khí hậu, sang chấn tinh thần cũng có thể là các yếu tố phát và vượngbệnh

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân VDCĐ ở thanh thiếu niên và người lớn (được tính từ >12 tuổi trở lên và viết gọn là VDCĐ ở người lớn).

1.1.4 Chẩn đoán viêm da cơ địa

Cho tới nay chưa có một xét nghiệm cận lâm sàng nào đặc trưng chochẩn đoán VDCĐ nên việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn lâmsàng Dưới đây là 1 số bảng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VDCĐ hiện đang được

sử dụng trên thế giới

1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka (1980)

Năm 1970, lần đầu tiên Rajka, Hanifin và Lobitz đã đưa ra những tiêuchuẩn chẩn đoán VDCĐ Đến năm 1980, Hanifin và Rajka đã sửa lại các tiêuchuẩn trên và đưa ra 4 tiêu chuẩn chính và 23 tiêu chuẩn phụ (xem mục 2.1.1).Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định cần phải có  3 tiêu chuẩn chính kết hợp với  3tiêu chuẩn phụ

Các nhà nghiên cứu trên thế giới vẫn chưa thống nhất về tiêu chuẩnchẩn đoán của Hanifin và Rajka, còn nhiều tranh luận Kanwar, A J và cộng

sự [130] đã nghiên cứu xác định tần suất của các tiêu chuẩn phụ trên 50 bệnhnhân bị VDCĐ và 50 trẻ em không bị bệnh Tác giả thấy rằng viêm môi,chàm vú, da vẽ nổi, viêm kết mạc tái phát và các nếp dưới cổ có tần suất bằngnhau giữa bệnh nhân VDCĐ và trẻ em khỏe mạnh Rudzki và cộng sự [35] đãnghiên cứu trên 481 bệnh nhân bị VDCĐ thấy rằng nếp gấp dưới cổ và nếpDennie-Morgan dưới mắt là hai tiêu chuẩn phụ rất có giá trị và đặc hiệu trongchẩn đoán VDCĐ Diepgen và cộng sự thấy rằng tiêu chuẩn phụ khô da cógiá trị hơn các tiêu chuẩn chính ở những bệnh nhân có tiền sử bản thân hoặcgia đình bị VDCĐ

1.1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Williams HC và cộng sự (1994).

Tất cả bệnh nhân phải có tình trạng da ngứa trong 12 tháng qua và kếthợp với trên 3 tiêu chuẩn sau đây:

1) Tiền sử viêm da ở các nếp gấp như: khuỷu, khoeo chân, nếp gấp cổ chân(viêm da hai bên gò má nếu trẻ em < 10 tuổi)

2) Tiền sử cá nhân hen suyễn hay sốt cỏ khô (hoặc tiền sử bệnh thể tạng ởcha, mẹ, anh chị em ruột đối với bệnh nhân < 4 tuổi).

3) Tiền sử khô da lan tỏa trong năm trước

4) Hiện tại có viêm da ở các nếp gấp (hay viêm da ở gò má, trán hay mặt duỗichi ở trẻ dưới 4 tuổi)

5) Khởi phát bệnh trước 2 tuổi (không sử dụng nếu trẻ < 4 tuổi)

Tuy nhiên, hiện nay trên thế giới đa số các tác giả sử dụng tiêu chuẩn

chẩn đoán của Hanifin & Rajka Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng

tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VDCĐ theo Hanifin & Rajka.

1.1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán VDCĐ của Hội các Bác sĩ gia đình 1999) Gồm 4 tiêu chuẩn chính và 15 tiêu chuẩn phụ.

Mỹ 4 tiêu chuẩn chính

+ Ngứa

+ Viêm da mạn tính tái phát

+ Hình thái và vị trí điển hình:

Trẻ em: Mụn nước tập trung thành đám ở mặt, mặt duỗi các chi

Người lớn: Lichen hóa ở nếp gấp

+ Tiền sử gia đình hay bản thân bị các bệnh cơ địa như hen phế quản,VDCĐ, mày đay

+ Viêm da lòng bàn tay, bàn chân không đặc hiệu

+ Chàm núm vú

+ Phản ứng quá mẫn type 1 dương tính

+ IgE huyết thanh cao

+ Dễ bị dị ứng thức ăn

+ Đỏ da

+ Bệnh xuất hiện từ bé

+ Chứng vẽ nổi của da

+ Dày sừng nang lông

Bệnh nhân được chẩn đoán VDCĐ khi có ít nhất 3 tiêu chuẩn chính và

3 tiêu chuẩn phụ

1.1.5 Đánh giá mức độ của bệnh VDCĐ

Cho đến nay có rất nhiều chỉ số được đưa ra để đánh giá mức độ và tiênlượng của VDCĐ Dưới đây là một số thang điểm đánh giá mức độ bệnhVDCĐ

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis-1993)

Hệ thống này do một nhóm 30 chuyên gia châu Âu đưa ra, đánh giánhững yếu tố khách quan (mức độ tổn thương, độ lan rộng của thương tổn) vàchủ quan (ngứa, mất ngủ) Ngay sau khi xuất hiện, chỉ số này đã được sửdụng nhiều và được xem như một công cụ đáng tin cậy, phù hợp cho các thửnghiệm lâm sàng Cách tính SCORAD (xem mục 2.2.2.1)

Dựa theo tiêu chuẩn của SCORAD, VDCĐ được chia làm 3 mức độ:

 Nhẹ: SCORAD < 25

 Trung bình: SCORAD 25-50

 Nặng: SCORAD > 50

Ngoài ra còn có các thang điểm khác như: Eczema Area and SeverityIndex (EASI) , Rajka & Langeland (Rajka and Langeland Scoring System -1989)

, Nottingham Eczema Severity Score (NESS) , Six-Area, Six-Sign Atopic

Dermatitis –1996 (SASSAD)

1.1.6 Sinh bệnh học của VDCĐ

Cho đến nay, căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ còn chưahoàn toàn sáng tỏ Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu, đa số các tác giả chorằng nguyên nhân chính gây ra bệnh VDCĐ là sự kết hợp của một cơ địa dịứng với những tác nhân kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể Chính

sự kết hợp đó đã gây ra nhiều biến đổi tạo ra hiện tượng viêm da ,

Sau đây chúng tôi xin đưa ra một số quan điểm về căn sinh bệnh họccủa VDCĐ

1.1.6.1 Yếu tố di truyền trong VDCĐ

Giống như các bệnh cơ địa khác như: hen suyễn, viêm mũi dị ứng,VDCĐ cũng liên quan đến yếu tố gia đình

Theo Uehara và cs , 81% con sinh ra có nguy cơ bị VDCĐ nếu cả cha

và mẹ bị VDCĐ Tỷ lệ này là 56% nếu một trong hai người bị VDCĐ

Trong một nghiên cứu khác trên các học sinh tiểu học tại Munich xác địnhyếu tố nguy cơ di truyền trên các bệnh thể tạng cho thấy một đứa trẻ nếu có

bố hoặc mẹ bị VDCĐ thì nguy cơ bị VDCĐ rất cao (OR = 3,4) so với đứa trẻ

có bố hoặc mẹ bị viêm mũi dị ứng (OR = 1,4) và bố hoặc mẹ bị hen suyễn(OR = 1,5) [46] Điều này nói lên rằng, tuy cùng một nhóm các bệnh cơ địa,nhưng mỗi bệnh có liên quan yếu tố di truyền khác nhau

Gần đây, các nhà khoa học đã xác định được nhiều gen có liên quan tớiVDCĐ Đó là các gen nằm trên các nhiễm sắc thể 11q13, 5q31-33, 16p11.2-11.1 , ,

1.1.6.2 Rối loạn chức năng của hàng rào thượng bì

Một trong những chức năng quan trọng của da là bảo vệ cơ thể khỏicác tác nhân gây bệnh từ môi trường bên ngoài Trong bệnh VDCĐ có sự rốiloạn chức năng hàng rào bảo vệ của da, trong đó chủ yếu là rối loạn chứcnăng bảo vệ của lớp thượng bì

Trên da bệnh nhân VDCĐ, người ta thấy có sự suy giảm cystatin Atrong lớp sừng cũng như giảm tiết cystatin A qua tuyến mồ hôi, từ đó cácproteases nội sinh (như SCCE) và các proteases ngoại sinh như proteases củabụi mạt nhà phá hủy các cầu nối gian bào sừng làm cho hàng rào bảo vệ của

da kém bền vững, từ đó, các dị nguyên cũng như vi khuẩn dễ dàng xâm nhậpvào da và gây bệnh

Hình 1.1: Thiếu cystatin A gây tổn thương cầu nối gian bào trên dabệnh nhân VDCĐ

Trên da bệnh nhân VDCĐ còn có sự giảm sản xuất filaggrin, giảmlượng ceramide làm tăng sự mất nước qua da, làm da bị khô Khi da bị khô sẽlàm da dễ bị tổn thương, tạo điều kiện cho các dị nguyên (vi khuẩn, hóachất…) xâm nhập vào, khởi động một phản ứng miễn dịch gây viêm da

Hình 1.2: Giảm filaggrin và ceramid trên da bệnh nhân VDCĐ

1.1.6.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến VDCĐ

- Yếu tố thần kinh

Một trong những yếu tố khởi phát của VDCĐ là chấn thương tâm lý.Cho đến nay, cơ chế chính xác về sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệthống miễn dịch của da vẫn chưa được sáng tỏ Tuy nhiên, người ta thấy có

sự liên quan giữa các peptid thần kinh như calcitonin gene-related peptid(CGRP) đến ảnh hưởng của trình diện kháng nguyên trên tế bào Langerhan,

từ đó ảnh hưởng đến quá trình viêm trên bệnh nhân VDCĐ

- Các thay đổi khí hậu

Theo các nghiên cứu dịch tễ , , VDCĐ thường gặp ở những vùng thời

tiết khô lạnh hơn là những vùng nóng ẩm

Byremo G và cs nhận thấy các trẻ em bị VDCĐ sống ở vùng khí hậucận nhiệt đới cải thiện mức độ nặng (SCORAD), chất lượng cuộc sống tốthơn những trẻ bị VDCĐ sống ở vùng khí hậu ôn đới Co đến nay, cơ chế về

thời tiết khí hậu gây ra VDCĐ vẫn chưa sáng tỏ Tuy nhiên, theo một nghiêncứu cho thấy tia UVA và UVB có lợi trong quá trình điều trị VDCĐ

Hình 1.3: Ảnh hưởng của xà phòng, chất tẩy rửa trên bệnh nhân VDCĐ

- Vai trò của các dị nguyên trong không khí

Có rất nhiều nhóm dị nguyên làm khởi phát hay nặng thêm VDCĐ Mộttrong những nhóm dị nguyên quan trọng và hay gặp là nhóm dị nguyên từkhông khí

Các dị nguyên có trong không khí thường gặp là phấn hoa, bụi mạt nhà,nấm mốc, lông thú….Các dị nguyên này thường ảnh hưởng lên VDCĐ ở trẻ

em hơn người lớn Năm 1918, Walker lần đầu tiên mô tả các dị nguyên này Nghiên cứu của Fried Mann và cs cho thấy, bệnh nhân VDCĐ ngứa nhiềuhơn và thương tổn nặng hơn khi hít phải các dị nguyên trên và tình trạng bệnhgiảm rõ khi người bệnh thay đổi môi trường sống không có các dị nguyên nóitrên Bằng chứng cận lâm sàng đã củng cố vai trò của các dị nguyên có trongkhông khí là tăng kháng thể IgE đặc hiệu với phấn hoa, bụi mạt nhà, nấmmốc, lông thú….và nồng độ kháng thể liên quan mật thiết với độ nặng củabệnh ,

- Vai trò của các dị nguyên từ thức ăn

Năm 1985, Samson và McCaskill nghiên cứu mù đôi có đối chứng trên

113 trẻ em bị VDCĐ thấy rằng khi ăn các thức ăn gây dị ứng, 84% trẻ emxuất hiện các thương tổn của VDCĐ, 56% vừa có thương tổn của VDCĐ vừa

có các triệu chứng về tiêu hóa và hô hấp Trong số các thức ăn gây dị ứng thìtrứng, sữa bò, lạc chiếm tỉ lệ cao nhất (72%) Trẻ càng nhỏ thì tỉ lệ dị ứng vớithức ăn càng nhiều hơn so với trẻ lớn

Burks và cs thực hiện nghiên cứu tương tự trên 46 trẻ em bị VDCĐ sửdụng test châm da (skin prick test = SPT) để đánh giá sự dị ứng với thức ăncủa bệnh nhân Kết quả cho thấy, 61% bệnh nhân dị ứng ít nhất một loại thứcăn; trong đó trứng, sữa, củ lạc chiếm khoảng 78% trên tổng số thức ăn dị ứng.Các nghiên cứu trên cho thấy rằng, các dị nguyên từ thức ăn có vai tròquan trọng trong phát sinh và phát triển VDCĐ ở trẻ em Khi lớn lên (sau 2đến 3 tuổi) thì tình trạng dị ứng với thức ăn giảm dần, tại thời điểm này các dịnguyên trong không khí lại đóng vai trò quan trọng hơn

- Vai trò của dị nguyên tiếp xúc

Tỉ lệ hiện mắc viêm da tiếp xúc dị ứng trên bệnh nhân VDCĐ cao hơnrất nhiều so với người không bị VDCĐ.

Theo North American Contact Dermatitis Group (NACDG) cho thấy 10

dị nguyên thường gặp nhất gây viêm da tiếp xúc dị ứng là Nickel sulfate,neomycin sulfate, nhựa Peru, phức hợp chất tạo mùi (fragrance mix),thimerosal, vàng, quaternium-15, formaldehyde, bacitracin và cobalt chloride

1.1.6.4 Các rối loạn về miễn dịch trong VDCĐ

Rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch là yếu tố chính chi phối cơ chếbệnh sinh của VDCĐ

Trong suốt quá trình phản ứng dị ứng của bệnh nhân VDCĐ, kháng thểIgE đặc hiệu cho các dị nguyên gắn trên bề mặt dưỡng bào thông qua thụ thểFc¤RI (Fc receptor I) Khi tiếp xúc với các dị nguyên, phản ứng miễn dịchtrên bề mặt dưỡng bào làm phóng thích các hóa chất trung gian gây viêm.Trong quá trình đó, IgE được sản xuất bởi lympho bào B do sự kích hoạt liênquan đến lympho bào Th2 của hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào.Trong giai đoạn cấp tính của VDCĐ, vai trò của Th 2 chiếm ưu thế Ngượclại, trong giai đoạn mạn tính, Th1 lại chiếm ưu thế Ngoài ra, các lympho bào

T điều hòa (Treg) cũng đóng vai trò quan trọng trong sự rối loạn điều hòamiễn dịch trên bệnh nhân VDCĐ Bên cạnh vai trò của Th1,Th2, Treg; cácnghiên cứu gần đây cho thấy, trên bệnh nhân VDCĐ, các tế bào diệt tự nhiên(NK-natural killer cells) giảm đáng kể, dẫn tới giảm sản xuất các peptidkháng khuẩn như cathelicidins, β-defencins làm cho bệnh nhân VDCĐ rất

nhạy cảm với các vi khuẩn như TCV Các vi khuẩn này tiết ra các độc tố

đóng vai trò là các siêu kháng nguyên kích hoạt phản ứng viêm làm khởi pháthoặc nặng lên của VDCĐ

Sự hiện diện các cytokine trên da bệnh nhân VDCĐ phản ánh một phảnứng viêm Hamid, Q và cs đã so sánh sự hiện diện của IL-4, IL-5, INF-

trên thương tổn cấp tính, mãn tính và vùng da lành ở bệnh nhân VDCĐ Tácgiả cho thấy, số lượng IL-4, IL-5 tăng rất nhiều ở cả thương tổn cấp tính vàmạn tính so với vùng da bình thường Số lượng IL-4 ở thương tổn cấp tínhnhiều hơn thương tổn mạn tính Gần đây, người ta thấy rằng các IL-12 và IL-

13 cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của VDCĐ

1.1.7 Điều trị Viêm da cơ địa

GDSK bao gồm việc hướng dẫn cách chăm sóc da, cách sử dụng thuốcthoa đúng cách và tránh các yếu tố có thể làm nặng thêm bệnh Gia đìnhngười bệnh cũng cần được hiểu rõ về tình trạng diễn tiến bệnh và khi nào cầnđưa trẻ đến khám hoặc điều trị tại bệnh viện Thông tin cần được cung cấpqua thảo luận trực tiếp sau mỗi lần thăm khám Bên cạnh đó, các thông tinchính yếu cũng nên được đưa cho bệnh nhân tham khảo dưới dạng các tờ rơi

để gia đình có thể hiểu rõ hơn, tránh nhầm lẫn thông tin

Khuyến khích gia đình và bệnh nhân tham gia các buổi thảo luận củacác tổ chức chuyên môn về VDCĐ để được cung cấp và cập nhật thông tinmới về cơ chế sinh bệnh và điều trị bệnh

Ngoài ra, một trong những bước quan trọng của giáo dục sức khỏe làđánh giá lại gia đình và bệnh nhân có hiểu rõ và thực hiện đúng theo cácthông tin đã hướng dẫn hay không Giáo dục sức khỏe là một bước không thể

thiếu trong chiến lược điều trị VDCĐ quyết định sự tuân thủ điều trị và thànhcông của điều trị.

1.1.7.2 Tránh các yếu tố thúc đẩy

Có rất nhiều yếu tố thúc đẩy có thể làm khởi phát hay làm nặng thêmtình trạng bệnh của bệnh nhân VDCĐ Do đó, tránh các yếu tố thúc đẩy làbước quan trọng trong quá trình điều trị VDCĐ Tránh các yếu tố thúc đẩybao gồm

- Tránh các chất gây kích ứng da như: xà phòng, chất giặt tẩy, các dung môi,

axit, kiềm, các phân tử bụi

- Tránh các dị nguyên: rất nhiều dị nguyên được báo cáo có khả năng thúc

đẩy vào 1 đợt bệnh tiến triển hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh VDCĐ sẵn

3 tuần điều trị Cải thiện được thấy ở tất cả bệnh nhân sau thời gian từ 6 đến

12 tuần

Thuốc bôi corticosteroid

Cho đến nay, thuốc bôi corticoid vẫn được xem là lựa chọn đầu tiên chođiều trị VDCĐ Thuốc có hiệu quả cả trong giai đoạn cấp tính, bán cấp vàmạn tính của bệnh Do có tác dụng chống viêm, thuốc hiệu quả trong cải thiệntriệu chứng viêm của thương tổn và làm giảm ngứa Ngoài ra, corticoid bôicũng có thể có hiệu quả trong làm giảm mật độ tụ cầu vàng thường trú trên

da

Trong giai đoạn điều trị tấn công, đa số thuốc bôi corticoid thườngđược dùng 2 lần/ngày để đạt hiệu quả điều trị nhanh Dùng nhiều lần hơntrong ngày có thể làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ và tăng chi phí điềutrị bệnh mà không làm tăng hiệu quả điều trị Đặc biệt, đối với 1 số nhómthuốc corticoid như fluticasone propionate và mometasone furoat có thể được

sử dụng bôi 1 lần/ngày

Do các tác dụng phụ tại chỗ xảy ra khi sử dụng thuốc kéo dài, thuốc bôicorticoid được khuyến cáo không dùng điều trị duy trì lâu dài Khi đạt đượchiệu quả điều trị, nên giảm dần độ mạnh thuốc và số lần thoa thuốc để hạnchế xảy ra tác dụng phụ Khi tình trạng bệnh đã ổn định nên chuyển sang thoathuốc 1 lần/ngày và sau đó duy trì bôi thuốc cách quãng trong tuần (2lần/tuần)

Thuốc bôi ức chế calcineurin

Mỡ Tacrolimus được xem là một lựa chọn điều trị thay thế cho nhómthuốc chứa steroid trong kiểm soát bệnh VDCĐ Thuốc đã được cơ quan quản

lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận là lựa chọn thứ 2 trong điềutrị VDCĐ Trong rất nhiều nghiên cứu lâm sàng, Tacrolimus cho thấy có hiệuquả trong kéo dài thời gian lui bệnh , ,

Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ đã chính thức công nhậncác thông tin trên nhãn sản phẩm cho các thuốc ức chế calcineurin bôi vàotháng 1/2006 Cho đến nay, không có bằng chứng thuốc làm gia tăng nguy cơung thư da không melanoma và lymphoma trên những bệnh nhân người lớn

và trẻ em sử dụng mỡ tacrolimus ,

Sản phẩm tế bào gốc tại tổn thương

Sản phẩm tế bào gốc có rất nhiều loại khác nhau chỉ có p'cell eczemamới có tác dụng hổ trợ tái tạo da, giảm viêm, đở ngứa, giữ ẩm điều trịVDCĐ, viêm da dị ứng… Nguyễn Đức Điệp và cs đã nghiên cứu so sánhhiệu quả điều trị VDCĐ giữa bôi kem corticoid kết hợp với sản phẩm tế bàogốc (p ' cell eczema) và bôi kem corticoid đơn thuần cho thấy sau 8 tuầnnhóm bôi kem corticoid + sản phẩm tế bào gốc (p'cell eczema) có hiệu quảđiều trị cao hơn nhóm corticoid đơn thuần với sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê Theo dõi sau 3 tháng điều trị, sự tái phát của nhóm corticoid đơn thuầncao hơn nhóm corticoid + sản phẩm tế bào gốc có ý nghĩa thống kê

Quang trị liệu

Trị liệu ánh sáng được chỉ định cho VDCĐ mức độ nhẹ, trung bình vànặng Phối hợp trị liệu UVA-UVB đã được chứng minh có hiệu quả điều trị.Liều lượng chiếu UVB sử dụng trong VDCĐ tương đối thấp hơn so với trongđiều trị vẩy nến , ,

1.1.7.4 Các thuốc dùng đường toàn thân

Thuốc kháng histamine trong điều trị VDCĐ

Từ lâu, thuốc kháng histamine đã trở thành một điều trị hỗ trợ cổ điểntrong điều trị VDVĐ, tuy vậy cơ chế thực sự của việc chỉ định thuốc, hiệuquả của thuốc trong điều trị vẫn chưa được chứng minh rõ ràng Thuốc khánghistamine thế hệ 1 thường được sử dụng hơn Tuy nhiên, thuốc khánghistamine thế hệ 2 cũng có lợi ích nhất định trong những trường hợp bệnh

nhân có kèm viêm mũi dị ứng hoặc hen suyễn Trong khảo sát, điều trị trẻVDCĐ với cetirizine có thể làm giảm đợt tái phát suyễn ở nhóm bệnh nhân có

dị ứng với phấn hoa hay bụi nhà

Thuốc Corticosteroid toàn thân

Do các tác dụng phụ khi sử dụng thuốc kéo dài, corticoid toàn thânthường được hạn chế sử dụng trong điều trị VDCĐ Corticosteroid đườnguống thường giúp kiểm soát bệnh nhanh trong thời gian ngắn Thuốc thườngđược chỉ định trong những trường hợp bệnh nặng, tổn thương lan rộng (>20%diện tích cơ thể), đề kháng với các biện pháp điều trị khác Các đợt bệnhnặng, cấp tính thường được điều trị tốt với prednisolone 40mg/ngày trongvòng 1 tuần sau đó giảm dần liều trong vòng vài tuần Thuốc gây nhiều tácdụng phụ đáng kể do đó cần theo dõi sát khi điều trị để phòng ngừa biếnchứng Hết sức thận trọng khi chỉ định thuốc cho những bệnh nhân có bệnhtiểu đường, tăng huyết áp, loãng xương, loét dạ dày, tăng nhãn áp

Các thuốc ức chế miễn dịch đường uống

Một số bệnh nhân VDCĐ nặng không đáp ứng ngay cả khi đã sử dụngcorticoid đường uống và quang trị liệu có thể được điều trị bằng một số thuốc

ức chế miễn dịch đường uống như Cyclosporin A, azathioprine, methotrexate,mycophenolate Mofetil , interferon …Tuy nhiên, khi sử dụng chúng ta phảitheo dõi kỷ các tác dụng phụ của thuốc

1.2 VAI TRÒ TỤ CẦU VÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤ CẦU VÀNG TRONG VIÊM DA CƠ ĐỊA

1.2.1 Vai trò tụ cầu vàng trong viêm da cơ địa

1.2.1.1 Tụ cầu vàng và một số đặc điểm vi sinh vật

Tụ cầu (Staphylococci) là loài cầu khuẩn gram dương, đường kính

khoảng 1 µm, dưới kính hiển vi xếp thành từng đám giống chùm nho Tụ cầu

có khoảng 30 loài, trong số này tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) thuộc

loài coagulase dương là tác nhân gây nhiều loại bệnh khác nhau cho người.

Những loài coagulase âm thường là những vi khuẩn thường trú như S.

epidermidis, S hominis, S haemalyticus…

TCV có khả năng nhân lên và lan tràn vào các mô, chúng tiết ra cácenzym như: Catalase, coagulase, hyaluronidase, staphylokinase, proteinase,lipase, β – lactamase….Các độc tố như: Độc tố gây hoại tử da, &-toxin gây lygiải hồng cầu và tiểu cầu, β-toxin gây thoái hóa sphingomyelin gây độc chonhiều loại tế bào, độc tố gây tróc vảy (Exfoliative toxin), độc tố gây sốc(Toxic shock syndrome toxin = TSST), độc tố ruột (Enterotoxin)…

1.2.1.2 Tỉ lệ tụ cầu vàng trên da bệnh nhân viêm da cơ địa

Trên da người khỏe mạnh, tỉ lệ cấy TCV dương tính < 5%, với sốlượng ít và chủ yếu tập trung xung quanh các lỗ tự nhiên và các nếp gấp.Trong nghiên cứu này, để nghiên cứu tỉ lệ nhiễm TCV trên da người khỏemạnh, bệnh phẩm sẽ được lấy từ quanh lỗ mũi

Trên bệnh nhân VDCĐ, tỉ lệ cấy có TCV dương tính từ 55-75% trênvùng da không bị thương tổn, 85-91% trên các thương tổn mạn tính, 80-100%trên các thương tổn cấp tính chảy dịch

Người ta cũng thấy rằng mật độ của TCV trên những thương tổn viêmcấp tính cao gấp 1.000 lần trên vùng da lành ở bệnh nhân VDCĐ Vì vậy, dacủa bệnh nhân VDCĐ là điều kiện môi trường hết sức thuận lợi cho TCVtăng sinh và phát triển

1.2.1.3 Cơ chế làm tăng sự có mặt của tụ cầu vàng trên da bệnh nhân viêm da cơ địa

Cơ chế chính xác làm tăng tỉ lệ và số lượng của TCV trên da bệnh nhânVDCĐ vẫn chưa được biết rõ Có thể là sự kết hợp của nhiều cơ chế sau :

- Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ của da

- Giảm sản xuất các peptids kháng khuẩn trên da như beta defensins, LL-37bởi tế bào sừng.

- Giảm các đáp ứng miễn dịch kháng khuẩn của da

- Thay đổi pH, có tính chất kiềm hơn da bình thường

- Giảm lipid trên bề mặt da dẫn tới tăng mất nước qua da làm cho da khô và

dễ bị tổn thương khi cào gãi là yếu tố thuận lợi cho TCV phát triển

- Tăng sự kết dính của TCV trên da bệnh nhân VDCĐ: TCV muốn gây bệnhtrước hết chúng phải gắn kết được trên bề mặt da của bệnh nhân Các yếu tốsau đây giúp cho TCV gắn kết dễ dàng trên bề mặt da của bệnh nhân VDCĐhơn da người bình thường

+ TCV: Trên bề mặt tế bào TCV có các phân tử kết dính như protein A, đây

là cầu nối đầu tiên giữa TCV và các phân tử protein gian bào trong da

+ Đặc tính da bệnh nhân VDCĐ: Da bệnh nhân VDCĐ khô, dễ bị tổnthương, khi bệnh nhân cào gãi gây trầy xước làm phóng thích các hóa chấttrung gian gây viêm trong đó có IL- 4 kích thích các nguyên bào sợi sản xuất

ra fibronectin, phản ứng viêm còn làm bộc lộ các phân tử protein ngoại bàonhư protein A, B gắn kết với fibronectin; yếu tố kết cụm A và B gồm cácphân tử protein gắn kết với fibrinogen Các phân tử này giúp cho TCV dễdàng kết dính trên da và gây bệnh Do đó, khi sử dụng kháng viêm bôi tạichỗ như corticosteroid, ức chế calcineurin cũng gián tiếp làm giảm TCV trênda

1.2.1.4 Siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng

Siêu kháng nguyên là các phân tử protein, có trọng lượng phân tử lớn

từ 24-30 kDa được sản xuất từ các loài vi khuẩn (Staphylococcus aureus,

Streptococcus pyogenes, Microplasma arthriditis…) hoặc siêu vi Chúng có

vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh trong cơ thểnhư ngộ độc thức ăn, sốc nhiễm trùng, hội chứng Kawasaki, vẩy nến, viêm da

cơ địa…

Các độc tố của TCV được Bergdoll, M S và cs lần đầu tiên phát hiệnnăm 1960 và đặt tên là các độc tố đường ruột do chúng gây ra các triệu chứng

về tiêu hoá như ói và tiêu chảy khi bị ngộ độc

Đến 1989, Marrack, P và cs phát hiện ra các độc tố ruột này khi gắnvào chuỗi Vβ của thụ thể tế bào Lympho T sẽ kích hoạt một lượng lớn các tếbào Lympho T nên đặt tên cho chúng là các siêu kháng nguyên (SKN)

- Cơ chế hoạt động siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng trong viêm da cơ địa

Thông thường khi các kháng nguyên vào cơ thể sẽ được thực bào bởicác tế bào Langerhan hoặc các tế bào trình diện kháng nguyên khác Trong túithực bào, các kháng nguyên sẽ được phân huỷ thành các peptids miễn dịch và

sẽ được gắn vào rãnh của các phân tử phức hợp hòa hợp mô nhóm II(histocompatibility complex class II molecules) sau đó được vận chuyển ra bềmặt của các tế bào trình diện kháng nguyên Các kháng nguyên này sẽ đượcgắn vào các thụ thể chuyên biệt của các tế bào Lympho T (sơ đồ 1.1)

Siêu kháng nguyên là các proteins có trọng lượng phân tử 24-30 kDa,không cần thực bào và xử lý bởi các tế bào trình diện kháng nguyên SKN cóthể gắn trực tiếp vào các phân tử phức hợp tương hợp mô nhóm II và chuỗi

Vβ của thụ thể tế bào Lympho T (sơ đồ 1.2)

Kháng nguyên thông thường chỉ hoạt hoá được 1/1.000.000-1/100.000tổng số tế bào Lympho T, trong khi đó siêu kháng nguyên có thể kích hoạtđược 10-20% tổng số tế bào Lympho T

Như vậy, các siêu kháng nguyên có khả năng kích hoạt các tế bàoLympho T lớn hơn rất nhiều lần so với kháng nguyên thông thường