Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng bằng phương pháp mổ nội soi

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢCNGUYỄN XUÂN VINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỔ NỘI SOI LUẬN VĂ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN XUÂN VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG

BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỔ NỘI SOI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

TS.BS NGUYỄN THỊ KIM ANH

HUẾ - 2016

Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám Hiệu, Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban giám Đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Uơng Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban chủ nhiệm và tập thể bác sĩ, nhân viên khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế và khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và các khoa phòng liên quan

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Các thầy cô trong bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược Huế

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em học tập, tìm hiểu và thực hiện luận văn.Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô TS.BS NGUYỄN THỊ KIM ANH Cảm ơn cô đã dành nhiều thời gian và chỉ bảo tận tình giúp em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã hợp tác trong quá trình thực hiện đề tài

Và cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ, động viên, chia sẻ của các anh chị và những bạn bè thân yêu

Cuối cùng xin gửi tình yêu thương, lòng biết ơn đến những người thân trong gia đình – nguồn cổ vũ tinh thần lớn lao cho tôi trong suốt thời gian học tập cũng như trong thời gian thực hiện đề tài

Huế, tháng 5 năm 2016

Nguyễn Xuân Vinh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

cứ nghiên cứu nào

Sinh viên thực hiện đề tài

Nguyễn Xuân Vinh

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone

(Hormon giải phóng gonadotropin)LNMTC : Lạc nội mạc tử cung

NMTC : Nội mạc tử cung

PT : Phẫu thuật

TC : Tử cung

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Sinh bệnh học và sinh lý bệnh còn nhiều vấn đề bàn cãi, đã có nhiều thuyết về sinh bệnh học của lạc nội mạc tử cung nhưng đến nay nguyên nhân cuối cùng vẫn chưa được biết rõ Tỷ lệ lạc nội mạc tử cung trong quần thể chung chưa có con số chính xác, ước tính trong cộng đồng là 1-2% dân số, 10% ở phụ nữ 30-40 tuổi, trong vô sinh là 30-40% [2] Tại Mỹ tỷ lệ lạc nội mạc

tử cung khoảng 7-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, tỷ lệ này cao hơn ở những phụ nữ vô sinh chiếm khoảng 20-50%, những phụ nữ đau vùng chậu mãn tính khoảng 40-50% Tại Việt Nam chưa có con số chính xác về tỷ lệ lạc nội mạc tử cung, tuy nhiên đây cũng là một vấn đề lớn gây vô sinh hiện nay [16], [38].

Lạc nội mạc tử cung hay gặp nhất ở buồng trứng, trong đó buồng trứng trái (44%) nhiều hơn so với buồng trứng phải (21,3%) Triệu chứng của lạc nội mạc tử cung cũng rất khác nhau: thống kinh, đau vùng chậu, giao hợp đau, vô sinh không rõ nguyên nhân, nhưng có khi lại không có biểu hiện gì chỉ phát hiện tình cờ; bởi vậy việc chẩn đoán lạc nội mạc tử cung thường khó khăn Các chất chỉ điểm sinh hóa có ý nghĩa hạn chế nên phương pháp chẩn đoán căn bản

là nội soi ổ bụng có hay không kết hợp sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học [3], [22], [29]

Chi phí cho công tác điều trị đặc biệt đau vùng chậu và vô sinh ước tính cao hơn cả bệnh Migrain và bệnh Crohn, theo ước tính hằng năm phải mất 30 triệu euro tại châu Âu và 22 triệu Dola tại Mỹ cho việc chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung [29]

Hiện nay có nhiều phương pháp trong điều trị lạc nội mạc tử cung như nội khoa, ngoại khoa, kết hợp điều trị nội ngoại khoa Với nhiều ưu điểm phẫu thuật nội soi hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị

u lạc nội mạc tử cung Đây là phẫu thuật có đường mổ xâm nhập tối thiểu, có khả năng hạn chế tái lập dày dính, thời gian hồi phục nhanh, thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, tiết kiệm thời gian và chi phí Vì vậy phẫu thuật nội soi ngày càng được chỉ định trong bệnh lý u lạc nội mạc tử cung buồng trứng [15], [18]

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh

và ở Huế về lạc nội mạc tử cung Để góp phần tìm hiểu sâu rộng hơn về bệnh

lý này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng bằng phương pháp mổ nội soi” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u lạc nội mạc tử cung buồng trứng

2 Đánh giá hiệu quả điều trị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng bằng phương pháp mổ nội soi.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VỀ BUỒNG TRỨNG, TỬ CUNG VÀ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.1.1 Buồng trứng

Là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết, có hai buồng trứng nằm áp vào thành bên chậu hông, sau dây chằng rộng và có màu hồng nhạt Kích thước buồng trứng là bề dày 1cm, rộng 2cm, cao 3cm Buồng trứng có hai mặt: mặt trong lồi tiếp xúc với các tua vòi và các quai ruột, mặt ngoài áp sát vào thành bên chậu hông trong hố buồng trứng [11]

Buồng trứng có hai bờ là bờ tự do và bờ mạc treo Có hai đầu là đầu vòi

và đầu tử cung

Hệ thống dây chằng buồng trứng có dây chằng treo buồng trứng và dây chằng riêng buồng trứng Động mạch nuôi dưỡng buồng trứng chủ yếu là động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng [11]

1.1.2 Tử cung

Tử cung (TC) nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu, sau bàng quang, trước trực tràng Kích thước trung bình là 2cm bề dày, 4cm chỗ cao nhất, cân nặng trung bình 40 đến 50 gram ở người chưa đẻ và khoảng 50 đến 70 gram ở người đã đẻ Tư thế bình thường của tử cung là tư thế đổ trước, gấp trước Tử cung hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới

Thân TC hình thang, rộng ở trên gọi là đáy, hai bên là hai sừng TC nơi hai vòi trứng cắm vào [11]

TC được giữ tại chỗ bởi cơ nâng hậu môn, đoạn cuối trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu và 3 đôi dây chằng: dây chằng tròn, dây chằng rộng và dây chằng tử cung-cùng TC nhận máu từ động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch chậu trong Tĩnh mạch TC nối với đám rối buồng trứng rồi đổ

về tĩnh mạch chậu trong [11]

1.1.3 Nội mạc tử cung

Mô học nội mạc tử cung (NMTC) chia thành hai phần chính: phần tuyến nội mạc và mô đệm xung quanh Hai phần ba trên là màng rụng chức năng gồm lớp đặc nằm ở nông và lớp xốp nằm ở sâu Màng rụng chức năng là phần tăng sinh và bong tách vào mỗi chu kỳ kinh nếu không có thụ thai Phần còn lại là màng rụng đáy, hàng tháng không trải qua sự tăng sinh đáng kể nào mà nó là nguồn tái tạo NMTC sau mỗi chu kỳ kinh.

NMTC biến đổi trong chu kỳ kinh nguyệt theo ba giai đoạn gồm giai đoạn tăng sinh, giai đoạn chế tiết và hành kinh dưới tác động của các loại hormon sinh dục [12]

1.2 TỔNG QUAN VỀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

1.2.2.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới cũng như trong nước, các tác giả đã đưa ra yếu tố nguy cơ gồm:

- Đặc điểm về tuổi, chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội

- Đặc điểm về chu kì kinh nguyệt, tiền sử sinh sản

- Các biện pháp tránh thai

- Hút thuốc, uống rượu, cà phê

- Đặc điểm về thể trạng như cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể [18], [32]

1.2.3.1 Thuyết cấy ghép

NMTC được cấy ghép vào các vị trí lạc chỗ Có nhiều cơ chế được đưa ra: phát tán theo đường bạch huyết, theo đường máu, theo đường kinh ngược dòng hay phát tán do thầy thuốc

Thuyết này được Sampson đưa ra vào những năm 1920 và được chấp nhận rộng rãi nhất Sampson cho rằng trong thời gian hành kinh có sự trào ngược các tế bào nội mạc vào ổ bụng qua vòi tử cung, cấy ghép và phát triển trên các cấu trúc trong vùng chậu và phúc mạc [22], [33]

1.2.3.2 Thuyết chuyển sản

Là sự chuyển sản của các tế bào trung biểu mô lót phúc mạc chậu thành các tuyến và mô đệm giống NMTC điển hình, xảy ra sau tác động của hormon hay quá trình viêm Quan điểm này được chấp nhận rộng rãi vào đầu thế kỷ trước Nó giải thích cho các trường hợp LNMTC ở những phụ nữ bị bất sản ống muller hay thỉng thoảng gặp ở nam giới [13], [22]

1.2.3.3 Thuyết cảm ứng

Do Levander mô tả lần đầu tiên Thuyết này là sự kết hợp của hai thuyết trên Các tế bào trung mô không biệt hóa sẽ tạo thành NMTC dưới tác động của một số chất cảm ứng như hormon, sinh hóa, miễn dịch, yếu tố nội sinh hoặc ngoại sinh…(Vinatier, 2001) [22]

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của LNMTC thường đa dạng và không đặc hiệu, có thể rầm rộ gồm nhiều triệu chứng như thống kinh, giao hợp đau, vô sinh, ra máu âm đạo bất thường hoặc không có biểu hiện gì ngay ở giai đoạn tiến xa của bệnh Vì vậy, việc chẩn đoán thường muộn hơn so với thời điểm xuất hiện triệu chứng Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi chẩn đoán xác định thường khá dài, khoảng 6-11 năm tùy thuộc nghiên cứu [1], [16].

Khám thực thể có ý nghĩa hạn chế trong việc thiết lập chẩn đoán Triệu chứng phổ biến khi thăm khám là tử cung dính, di động hạn chế Theo nghiên cứu của Trần Đình Vinh triệu chứng này gặp trong 74% các trường hợp LNMTC Có thể khám phát hiện các nốt thâm nhiễm của LNMTC tại các dây chằng hoặc vách trực tràng, túi cùng Douglas khi ở giai đoạn muộn [3], [18]

Bảng 1.1 Phân bố các triệu chứng hay gặp của LNMTC [3].

Tiểu khó, đau lúc đại tiện 8%

1.4.1.1 Đau

Đau là dấu hiệu đặc trưng nhất, mức độ đau thay đổi giữa các cá thể và không liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh Tất cả đau tiểu khung có tính chất chu kỳ và nặng lên khi có kinh nghĩ đến LNMTC [3], [34]

Thống kinh: Đây là triệu chứng cơ bản nhất trong các triệu chứng cơ năng của LNMTC, đau bụng có khuynh hướng nặng lên, ngày càng rõ (theo Butram 62%) Tình trạng đau này có thể nặng đến mức làm hạn chế các công việc thường ngày của bệnh nhân Theo Trần Xuân Trường thống kinh là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất 72,2% trong các trường hợp u LNMTC [3], [16]

Đau bụng vùng chậu mãn tính: Là đau liên tục kéo dài trên 6 tháng và không có chu kỳ Đây cũng là triệu chứng khá phổ biến ở bệnh nhân LNMTC Theo nghiên cứu của Trần Đình Vinh thì tỷ lệ này là 50,7% trong các trường

hợp u LNMTC Mức độ đau cũng thay đổi theo từng bệnh nhân và tăng lên ở giai đoạn càng muộn Triệu chứng này có thể liên quan đến các tổn thương ở túi cùng và các tổn thương thâm nhiễm sâu [18], [31].

Đau khi giao hợp: Thường xảy ra vào giai đoạn 2 của chu kỳ kinh nguyệt, liên quan đến các tổn thương tại vách trực tràng âm đạo và các tổn thương thâm nhiễm sâu và thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh [22]

1.4.1.2 Vô sinh

Tỷ lệ vô sinh là 10-15% trong quần thể chung Trong khi hơn 30% ở phụ

nữ có LNMTC Theo nghiên cứu của Strathy (1982) đánh giá nguy cơ vô sinh cao hơn 20 lần trong các trường hợp LNMTC Hara và cộng sự nghiên cứu trên người Nhật 47% LNMTC ở người vô sinh Nhiều nghiên cứu về mối liên quan

và cơ chế vô sinh với LNMTC chỉ ra rằng tình trạng dính hoặc tắc vòi trực tiếp gây ra do các nhân LNMTC làm thay đổi chức năng phúc mạc, ảnh hưởng đến chức năng tinh trùng, trứng, phôi và vòi trứng [3], [9], [13]

như trống âm, không có dịch nang, [4], [8] Theo nghiên cứu của Trần Xuân Trường dấu hiệu này gặp trong 80,9% u LNMTC và 7,6% của các khối u buồng trứng [16]

Siêu âm cũng cho thấy có sự khác nhau về dạng hồi âm của u LNMTC, 74% u LNMTC ở bệnh nhân tiền mãn kinh có phản âm dạng gương mờ so với 40% bệnh nhân hậu mãn kinh [30]

1.4.2.3 MRI

Sự ra đời của MRI có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán LNMTC, nó có khả năng chẩn đoán đúng trong những trường hợp tổn thương LNMTC ở phúc mạc và các tổn thương LNMTC thâm nhiễm sâu Tuy nhiên, do giá thành cao nên việc sử dụng MRI thường quy còn hạn chế [24]

1.4.2.4 Nội soi

Nội soi và giải phẫu bệnh được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LNMTC Nội soi không chỉ khẳng định chẩn đoán mà còn có giá trị rất lớn trong điều trị và tiên lượng bệnh Hình thái tổn thương LNMTC qua nội soi tùy theo vị trí, mức độ tổn thương

Tổn thương u LNMTC ở buồng trứng thường có vỏ dày, dính, chứa dịch màu chocolat [6], [29]

Tổn thương ở phúc mạc hay gặp là túi cùng Douglas, dây chằng tử cùng, hố buồng trứng…Các dạng tổn thương tùy theo giai đoạn, có thể là mảng, những điểm đỏ, nâu, chocolat, sẹo xơ Tổn thương dính thường thấy sau

cung-tử cung, hố buồng trứng làm cung-tử cung, buồng trứng không di động, dính nhiều vào mạc nối lớn, ruột, cũng có thể thấy tổn thương sâu dạng u thâm nhiễm vào thành trực tràng, âm đạo, túi cùng sau [18], [17]

Vi thể: Tổ chức LNMTC có cấu trúc giống niêm mạc tử cung bình thường Là biểu mô tuyến hình trụ cổ điển, nhiều tế bào và tổ chức đệm dày đặc Hai thành phần này không phải hài hoà với nhau mà luôn thay đổi, có chỗ nhiều tuyến hơn chất đệm và ngược lại [3], [7].

1.5 ĐIỀU TRỊ

Điều trị LNMTC cần xem xét nhiều yếu tố khi lên kế hoạch điều trị: tuổi, nhu cầu sinh sản, các triệu chứng hiện có, loại mức độ và vị trí của tổn thương

mà có thể điều trị nội khoa, ngoại khoa, hoặc kết hợp cả hai

1.5.1 Điều trị nội khoa

Mục đích chủ yếu của điều trị nội khoa là giảm đau Ít khi áp dụng phương pháp này cho các bệnh nhân mong muốn có con vì việc điều trị có thể làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở những phụ nữ này [35]

Một số loại thuốc được sử dụng hiện nay trong điều trị LNMTC là các hormon sinh dục (Progesteron, Danazol, đồng vận GnRH), thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, [13], [28]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa được chỉ định trong các trường hợp sau:

- LNMTC được phát hiện trong khi nội soi chẩn đoán

- U LNMTC ở buồng trứng

- LNMTC thâm nhiễm sâu

- LNMTC liên quan đến vô sinh

- Điều trị nội khoa thất bại [13], [22]

Phẫu thuật nội soi:

Ngày nay phẫu thuật nội soi trong điều trị LNMTC được chỉ định rất rộng rãi

Những ưu điểm của phẫu thuật nội soi là:

- Giảm thiểu các tổn thương về cấu trúc giải phẫu và chức năng của cơ quan cần phân tích

- Không phải mở bụng làm giảm đáng kể các tai biến và biến chứng như mất máu, nhiễm trùng và dính sau mổ Về mặt thẩm mỹ nó tránh được sẹo lớn, điều này có ý nghĩa đặc biệt đối với các bệnh nhân nữ trẻ

- Rút ngắn thời gian hồi phục và thời gian nằm viện cho bệnh nhân [7], [15]

Mổ mở chỉ còn áp dụng trong điều trị triệt để cắt tử cung, cắt buồng trứng hoặc tổn thương dính nhiều, không thể giải quyết bằng nội soi [18].

Theo Chapron và cộng sự, chỉ có một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên được thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả của hai phương pháp mổ nội soi và mổ

mở Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân hết đau vào ngày thứ hai sau mổ (87,5%

so với 18,8%, p<0,05), xuất viện vào ngày thứ 3 sau mổ (93,8% so với 12,5%, p<0,05) và hồi phục sức khỏe hoàn toàn vào ngày thứ 15 (93,8% so với 6,3%, p<0,05) trong nhóm mổ nội soi cao hơn so với mổ mở Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật trong điều trị u nang buồng trứng Ngoài những ưu điểm đã được biết rõ như đã nêu ở trên của phẫu thuật nội soi so với mổ mở, người ta nhận thấy rằng phẫu thuật nội soi tự bản thân nó không có tính nguy hiểm, do đó người ta đề nghị phẫu thuật nội soi là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị u LNMTC ở buồng trứng [13], [18]

1.5.3 Phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa

Điều trị nội khoa trước phẫu thuật là làm giảm tình trạng viêm, kích thước cũng như sự lan rộng của các tổn thương LNMTC Còn điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhằm làm tiêu các tổn thương mà phẫu thuật không thể loại bỏ được, tiêu diệt các tổn thương vi thể và giảm nguy cơ phát tán bệnh [13], [17]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC

1.6.2 Các nghiên cứu lạc nội mạc tử cung trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên kết quả thu được khá khác nhau giữa các nghiên cứu

Tại Mỹ LNMTC là bệnh lý phụ khoa đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý phụ khoa khiến bệnh nhân phải nhập viên Chi phí cho phẫu thuật lên tới 2,6 triệu đô la trong vòng 6 năm

Theo Solnik MJ và cộng sự trẻ vị thành niên bị thống kinh nặng hoặc đau vùng chậu có tần suất LNMTC là 40% [37] Năm 2002 một nghiên cứu được thực hiên bởi Braun và cộng sự thì tỷ lệ là 40-50% ở những phụ nữ có đau vùng chậu

Năm 2005 Kitawaki và cộng sự nghiên cứu giá trị của chất chỉ điểm CA

125 có độ nhạy là 72,7% và độ đặc hiệu là 84,2%

Năm 2010 Holsbeke và cộng sự đã phân tích đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán u LNMTC thì kết quả 73% trường hợp có dạng hồi âm là gương mờ

1.6.1 Các nghiên cứu lạc nội mạc tử cung ở Việt Nam

Lê Văn Thụ nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả phẫu thuật nội soi u lạc nội mạc tử cung cho thấy thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật từ 4-5 ngày, số bệnh nhân xuất viện bình thường sau 1 tháng chiếm 91,5%

Trần Đình Vinh, Lê Minh Toàn nghiên cứu về giá trị của siêu âm đường

âm đạo trong chẩn đoán khối u LNMTC ở buồng trứng tại bệnh viện phụ sản

Đà Nẵng với kết quả độ nhạy 87,0%, độ đặc hiệu 98,3% [19]

Nghiên cứu của Trần Đình Vinh về vai trò của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán u LNMTC và theo dõi tái phát cho thấy 72,0% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng kinh và là triệu chứng chính khiến người bệnh đến khám [16]

Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trần Xuân Trường là 72,2% [18]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn cho thấy tỷ lệ triệu chứng đau và cường độ đau của bệnh nhân u LNMTC buồng trứng giảm đáng kể sau khi điều trị phẫu thuật nội soi phối hợp với liệu pháp hỗ trợ chất đồng vận GnRH [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Kết quả giải phẫu bệnh: u LNMTC ở buồng trứng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là u LNMTC buồng trứng nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải u LNMTC

- Không đánh giá và theo dõi được trong thời gian hậu phẫu

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7 năm 2015 đến hết tháng 4 năm 2016

2.1.5 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế và khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẵn để thu thập những thông tin cần thiết

- Thước đo cảm giác đau (VAS) là công cụ để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân Không cần phải suy nghĩ để diễn đạt thành lời nói, bệnh nhân chỉ cần chỉ vào bảng điểm mức độ đau mình cảm nhận được

Không đau Đau rất ít Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội

- Dụng cụ trang thiết bị thăm khám toàn thân như: nhiệt kế, máy đo huyết áp, ống nghe tim phổi

- Trang thiết bị đầy đủ cho thăm khám phụ khoa: bàn khám phụ khoa, mỏ vịt, găng tay, đèn và các dụng cụ thăm dò phụ khoa

- Máy siêu âm với hai đầu dò đường bụng 3,5 MHz và đầu dò đường âm đạo 7,5 MHz

- Dụng cụ nội soi của hãng Karl Storz gồm: các thiết bị về hình ảnh như máy bơm hơi CO2, nguồn sáng, camera màu, monitor, máy đốt điện và các dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Dụng cụ xét nghiệm: phiếu xét nghiêm sinh hóa CA 125, bơm tiêm lấy máu tĩnh mạch, ống đựng máu, máy xét nghiệm sinh hóa

- Phương tiện và điều kiện thực hiện giải phẫu bệnh: thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Các thuốc được dùng trước, trong và sau phẫu thuật

+ Trước phẫu thuật: Kháng sinh, giảm đau, kháng viêm non-steroid

+ Trong phẫu thuật: Thuốc gây mê nội khí quản

+ Sau phẫu thuật: Kháng sinh, giảm đau, Zoladex

- Nguồn thu thập thông tin

+ Hỏi bệnh nhân về các triệu chứng cơ năng, yếu tố nguy cơ

+ Thăm khám lâm sàng

+ Tham khảo hồ sơ bệnh án tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế

và khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế để lấy thêm thông tin

2.3 Các bước tiến hành chỉ số nghiên cứu

+ Tuổi có kinh lần đầu

+ Thời gian hành kinh

+ Lượng máu kinh

+ Ra máu bất thường

+ Vòng kinh

+ Các bệnh phụ khoa đã mắc và điều trị

- Tiền sử sản khoa PARA

- Các triệu chứng cơ năng

+ Thống kinh

+ Đau vùng chậu không theo chu kỳ kinh+ Giao hợp đau

+ Rối loạn kinh nguyệt

+ Vô sinh

+ Đại tiện khó

- Tiền sử các bệnh lý nội ngoại khoa

- Tiền sử gia đình

2.3.2 Khám bệnh

2.3.2.1 Lâm sàng

Khám trực tiếp hoặc qua tham khảo hồ sơ bệnh án

- Khám toàn thân: mạch, nhiệt, huyết áp, chiều cao, cân nặng

- Khám các bộ phận sinh dục phụ: khám vú phát hiện các bệnh về vú kèm theo

- Khám phụ khoa: đánh giá tình trạng âm vật, âm đạo, cổ tử cung, tử cung và hai phần phụ

- Khám ngoài: kiểm tra thành bụng, âm hộ, tầng sinh môn bệnh nhân có sẹo cũ hay không Nếu có đánh giá tình trạng của sẹo mổ, phát hiện xem trên sẹo mổ

Tham khảo qua hồ sơ bệnh án

- Các xét nghiêm thường quy

- Định lượng CA 125 của bệnh nhân

- Siêu âm phụ khoa (bệnh nhân chưa quan hệ tình dục thì siêu âm qua thành bụng)

+ Kiểm tra kích thước, tư thế, tử cung bất thường

+ Kiểm tra kích thước, phát hiện các khối u buồng trứng xác định hình ảnh đặc trưng của u LNMTC trên siêu âm

- Nội soi ổ bụng: là xét nghiệm duy nhất khẳng định chẩn đoán đồng thời điều trị

và tiên lượng bệnh

- Giải phẫu bệnh

2.3.3 Chẩn đoán

* Lâm sàng: chỉ là dấu hiệu gợi ý [3]

- Đau tiểu khung, đau khi giao hợp, đau bụng kinh thứ phát

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

- Cũng có u LNMTC buồng trứng không có triệu chứng, tình cờ phát hiện do đi khám định kỳ hay đến khám vô sinh

- Khám phát hiện: tử cung ít di động, dày dính túi cùng sau, nang buồng trứng to dính vào tử cung

* Cận lâm sàng:

- Siêu âm:

Siêu âm bằng đầu dò âm đạo: không thể chẩn đoán chắc chắn nhưng có thể gợi ý nhiều khi có hình ảnh đặc trưng (chọc dò theo hướng dẫn của siêu âm cho phép khẳng định chẩn đoán)

- Các thăm dò khác: CA 125 tăng cao

- Soi ổ bụng là xét nghiệm duy nhất khẳng định chẩn đoán, tiên lượng, điều trị

- Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý

2.3.3 Điều trị

- Phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi

Tham khảo qua hồ sơ bệnh án về:

+ Phương pháp phẫu thuật

+ Thời gian phẫu thuật

+ Kích thước, hình thái khối u

2.3.4 Kết quả điều trị

- Đau sau phẫu thuật:

+ Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS sau 24 giờ sau mổ

Chia làm 3 mức độ: đau rất ít (1-2 điểm), đau ít (3-4 điểm), đau vừa hoặc đau nhiều (≥ 5 điểm)

+ Đường dùng và số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ

- Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ

- Diễn biến bệnh nhân sau mổ

- Thời gian hậu phẫu: tính từ khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập được nhập, xử lý, phân tích theo chương trình Microsofl Excel

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đề cương được Hội đồng Trường Đại học Y Dược Huế thông qua đảm bảo tính khoa học và an toàn cho bệnh nhân

Nghiên cứu thu thập những thông tin qua hỏi bệnh, thăm khám theo quy trình điều trị của khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế và khoa Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Bệnh nhân đồng ý tham gia

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.1.2 Phân bố theo địa bàn cư trú

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa bàn cư trú

Thành thị 29 55,8

> 0,05Nông thôn 23 44,2

- Tỷ lệ bệnh nhân u LNMTC buồng trứng phân bố ở thành thị là 55,8% cao hơn vùng nông thôn 44,3% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.4 Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Công chức viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 42,3%, nghề nông chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,7%

Bảng 3.5 Phân bố theo lý do vào viện

Nghề nghiệp

3.2.3 Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.2 Phân bố u LNMTC buồng trứng theo triệu chứng cơ năng