nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi tiết về tổn thương dài ĐMV nên chúng tôi tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, đời sống conngười không ngừng thay đổi về mọi mặt văn hóa, xã hội… và sức khỏe Môhình bệnh tật và tử vong đã thay đổi, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhânhàng đầu dẫn tới tử vong Đầu thế kỷ 20 tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm10%, đến đầu thế kỷ 21 con số này là 50% ở các nước phát triển và 25% ở cácnước đang phát triển [18]

Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, với 16,8triệu người được chẩn đoán bệnh mạch vành, trong đó 7,9 triệu MNCT Bệnhmạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9]

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tănghơn Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ

1980 đến 1990 có 108 ca nhồi máu cơ tim Trong 5 năm từ 1/1991 đến10/1995 đó cú 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp Trong vòng 5 năm từ01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máucục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 )trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện ( với 8267 bệnh nhân) [5].Trong cả nước ngày càng có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành với

số lượng bệnh nhân ngày càng tăng hơn

Hiện nay đó cú nhiều hiểu biết về phòng bệnh, nhiều tiến bộ trong chẩnđoán và điều trị bệnh mạch vành Về điều trị có ba phương pháp chính làđiều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp động mạch vành qua da.Trong đó can thiệp động mạch vành qua da đang được coi là biện pháp hiệuquả hơn cả và đang được áp dụng rộng rãi Các tiến bộ về kỹ thuật can thiệpcùng với nhiều phương tiện hiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đờicủa thế hệ stent bọc thuốc đã đem lại hiệu quả tốt hơn cho người bệnh Nhưng

các tổn thương phức tạp ĐMV vẫn đang còn nhiều thách thức trong can thiệpvới nhiều khó khăn về kỹ thuật, hiệu quả can thiệp không cao và khả năng táihẹp cao Tổn thương ĐMV có đoạn tổn thương dài và đoạn tổn thương cóđường kính nhỏ được coi như là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ tái hẹp ĐMV

và tỉ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch cao hơn [16]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi tiết về tổn

thương dài ĐMV nên chúng tôi tiến hành đề tài " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hiệu quả điều trị can thiệp qua da ở bệnh nhân có đoạn tổn thương động mạch vành dài ( ≥ 30mm)" nhằm hai mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( ≥ 30mm).

2 Đánh giỏ kết quả sớm sau 3 tháng điều trị can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân bệnh ĐMV có đoạn tổn thương dài ( ≥ 30mm).

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thếgiới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 12,2%các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [18]

Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, 16,8 triệungười được chẩn đoán bệnh mạch vành, với 7,9 triệu người bị MNCT Bệnhmạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9]

đó can thiệp 1835 ca Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấynhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình là 18,3% tổng số bệnhnhân nhập viện [5]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH [4]

Động mạch vành là hệ thống những mạch máu nhỏ xuất phát từ độngmạch chủ lên qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những mạchmáu nhỏ hơn, chạy trên bề mặt của tim ( ở giữa xơ tim và ngoại tâm mạc ) cungcấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim Những xoang Valsalva đú cúvai trò như những bể chứa duy trì cung lượng vành khá ổn định

Ở người bình thường có hai động mạch vành: Động mạch vành trái vàđộng mạch vành phải

Hình 1.1 Hình ảnh động mạch vành

1.2.1 Động mạch vành trái

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khichạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trỏi, nó được chia thành hainhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ Đoạn động mạch ngắnnày được gọi là thân chung động mạch vành trái (left main) Trong hơn 30%các trường hợp có sự chia ba (thay vì chia hai), nhánh thứ ba này gọi là nhỏnh

phõn giỏc, tương đương với nhỏnh chộo đầu tiên của động mạch liên thấttrước cung cấp máu cho thành trước bên

Hình 1.2 Hình ảnhgiải phẫu động mạch vành trái.

+ Thân chung động mạch vành trái: là đoạn đầu của động mạch vành

trái (tính từ chỗ xuất phát cho tới chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước

và động mạch mũ ) bình thường dài khoóng 10mm, đường kính khoóng 4,5 ±0,5mm ở nam và 3,9 ± 0,4mm ở nữ Căn cứ vào vị trí giải phẫu chia thânchung động mạch vành trái thành ba đoạn: lỗ vào, thân và đoạn xa Cũng cótrường hợp không có thân chung ( động mạch liên thất trước và động mạch

mũ xuất phát từ hai thân ở động mạch chủ )

+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rónh liờn thất trước về phía

mỏm tim, phân thành những nhỏnh vỏch và nhỏnh chộo Khoóng 37% cáctrường hợp có nhánh trung gian ( median ramus ) hay còn gọi là nhỏnh phõngiỏc và được coi như là nhỏnh chộo thứ nhất [15]

Những nhỏnh vỏch chạy xuyên vào vỏch liờn thất Số lượng và kíchthước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc vàchia thành cỏc nhỏnh nhỏ

Những nhỏnh chộo chạy ở thành trước bờn, cú từ một đến ba nhỏnhchộo Trong 80% các trường hợp động mạch liên thất chạy vòng ra tới mỏmtim, còn 20% trường hợp có động mạch liên thất sau của động mạch vànhphải phát triển hơn.

Động mạch liên thất trước cấp mỏu khoóng 45 - 55% thất trái gồm:thành trước bên, mỏm tim và vỏch liờn thất

+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái phân chia 2 - 3 nhánh

bờ, cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp mỏu khoóng 15

25% thất trái ( trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng cấp mỏu khoóng 40 50% thất trái ) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái

-1.2.2 Động mạch vành phải

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạytrong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho một nhánh vào nhĩ phải (độngmạch nuụi nút xoang) và một nhánh thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờphải của tim, đi tới đầu sau của rónh liờn thất sau rồi chia thành hai nhánh:động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái

+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên

đường ra thất phải

+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của động mạch vành

phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vỏch liờn nhĩ và thành sau giữa củatâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải

+ Động mạch thất phải cấp máu cho phần trước thất phải.

+ Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.

+ Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vỏch liờn thất và

cơ nhú sau giữa của van hai lá

+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu

cho phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25 -35% thất trái )

Hình 1.3 Giải phẫu động mạch vành phải.

1.2.3 Sự ưu năng của động mạch vành

Động mạch vành phải ưu năng khi nó cho động mạch liên thất sau vànhánh quặt ngược thất trái, thấy trong 80 -90% trường hợp

Động mạch vành phải cân bằng khi nó cho duy nhất một nhánh độngmạch liên thất sau như là một nhánh tận của nó

Động mạch vành trái ưu năng khi động mạch mũ cho cùng một lúcđộng mạch liên thất sau và cỏc nhỏnh hoành

1.2.4 Cách gọi tên và chia đoạn động mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study ) [12].

Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành trái tới chỗchia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ

* Động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhỏnh vỏch đầu tiên

+ Đoạn giữa:từ nhỏnh vỏch đầu tiên cho tới nhỏnh chộo thứ hai.

+ Đoạn xa: từ sau nhỏnh chộo thứ hai

* Động mạch mũ chia làm hai đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ thứ nhất

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ thứ nhất

* Động mạch vành phải chia làm ba đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

1.2.5 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành [3].

Tim là một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoànvành cũng thay đổi nhịp nhàng Do thành thất trái dày hơn nên việc tưới máucho tâm thất trái chỉ chủ yếu được thực hiện trong thỡ tõm trương, trong khi

đó tâm thất phải mỏng hơn và áp lực cũng thấp hơn nên việc tưới máu chotâm thất phải diễn ra đều đặn hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tướimáu này cũng bị hạn chế

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các động mạch vành, vì vậy nếu mộtđộng mạch vành nào đó bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị đìnhtrệ và nếu tắc nghẽn kéo dài thì sẽ gây hoại tử cơ tim

Bình thường lưu lượng máu qua động mạch vành khoóng 60 - 80ml/phỳt/100gram cơ tim ( 250 ml/phỳt ), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của

cơ thể Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có Chuyển hóa của cơ tim chủyếu là ỏi khớ, nờn khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cáchtăng cung lượng vành

1.3 BỆNH LÍ THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ được chia làm ba nhóm: đau thắt ngực ổnđịnh, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp Chẩn đoánxác định dựa vào tính chất cơn đau ngực, thay đổi trên điện tâm đồ và biếnđổi men tim trong huyết thanh Ngoài ra còn cần có sự hỗ trợ của các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh khác như: siờu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim…Chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán xác định có tổnthương mạch vành, nhưng đây là một thủ thuật xâm nhập nên chỉ dùng khi có

ý định can thiệp cho những bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc bị cơn đau thắtngực có nguy cơ cao

Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” bao gồm: NMCT cấp có STchờnh lên ( hoặc cú súng Q ), NMCT không có sóng Q và CĐTNKễĐ Trong

đó, NMCT không có sóng Q và CĐTNKễĐ được xếp vào cùng một bệnhcảnh gọi là “bệnh mạch vành không ổn định” và có cách xử trí như nhau Đauthắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tínhhoặc suy vành và có cách xử trí khác

1.3.1 Đau thắt ngực ổn định [6]

1.3.1.1 Lâm sàng:

Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMVcần dựa trên các yếu tố sau:

Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố

• Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình;

o Tính chất: người bệnh thường mô tả cảm giác đau như co thắtlại, bóp ngẹt ngực như bị ngiền nát, nghẹt thở, rát, bị đè năng

trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, đau đầu buồn nôn,

- Siêu âm gắng sức: là biện pháp cho phép phân tích so sánh co bópthành thất trái giữa lúc nghỉ và khi gắng sức Khi gắng sức nhu cầu Oxy của

cơ tim tăng lên, những nhánh mạch vành chỉ cung cấp đủ Oxy cho cơ tim khinghỉ lúc này không thể đáp ứng đủ nhu cầu Oxy cho cơ tim, gây ra tình trạngthiếu máu (thiếu oxy) cơ tim tạm thời, thể hiện qua sự đáp ứng bất thường cơtim Từ sự đáp ứng bất thường này đánh giá được mức độ tổn thương củanhánh ĐMV tương ứng Gắng sức có thể tiến hành bằng cách cho bệnh nhânvận động gắng sức: chạy trên thảm chạy hay đạp xe đạp lực kế, hoặc dùngthuốc như tiêm Dobutamin làm tăng sức co bóp cơ tim so với lúc nghỉ

- Các men tim: không có sự biến đổi (tăng lên) của các men tim tronghuyết thanh

1.3.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định [6].

Tương tự như đau thắt ngực ổn định nhưng có những điểm khác sau đây:

- Về tính chất đau ngực: cơn đau thắt ngực có thể xảy ra cả khi nghỉngơi, đau dữ dội và kéo dài hơn, tần số cơn đau ngày càng tăng dần, khônghoặc ít đáp ứng với Nitroglycerin

- Điện tâm đồ có thể bình thường ở 50% các trường hợp, 40% có biếnđổi ST-T giống cơn đau thắt ngực ổn định ( ST chênh xuống, sóng T âm ),10% còn lại có sự chờnh lờn thoáng qua ( < 20 phút ) của ST, T

- Một số trường hợp có sự tăng lên của men tim (CK-MB, Troponin Thoặc Troponin I ) báo hiệu tiên lượng nặng Thử nghiệm TACTICS_TIMI 18cho thấy những trường hợp có sự tăng lên của men tim trong huyết thanh cótiên lượng sau sáu tháng tồi hơn so với nhóm không có sự tăng lên của cácmen tim trong huyết thanh (tỉ lệ các biến cố tim mạch: tử vong, nhồi máu cơtim là 5,3% so với 0% ) cho dù kết quả chụp mạch vành ở cả hai nhóm là nhưnhau (tổn thương không có ý nghĩa động mạch vành )

1.3.3 Nhồi máu cơ tim cấp [6], [2, [8].

Nhồi máu cơ tim là tình trạng thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử mộtvùng cơ tim, do sự tắc ngẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành

* Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêuchuẩn sau:

1 Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phỳt, dựng cỏc thuốc giãn độngmạch vành không đỡ

2 Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ

3 Men tin tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị giới hạn cao của bìnhthường

1.3.3.1 Lâm sàng

- Đau ngực:

+ Xảy ra đột ngột, thường lúc không có gắng sức

+ Vị trí ngay sau xương ức, ngang giữa ngực

+ Cường độ: đau dữ dội làm bệnh nhân lo sợ và có cảm giác chết đến nơi.+ Hướng lan: cánh tay, vai, hàm dưới

+ Thời gian đau: kéo dài nhiều giờ, không đáp ứng với Nitroglycerin.+ Có thể có vã mồ hôi và các rối loạn tiêu hóa ( nhất là nhồi máu cơ timvùng dưới )

+ Một số trường hợp không điển hình: đau bụng vùng thương vị dễnhầm với triệu chứng của một cấp cứu về tiêu hóa ( viêm tụy cấp, thủng tạngrỗng…), ở phụ nữ, người cao tuổi và bệnh nhân tiểu đường nhồi máu cơ tim

có thể không đau và dễ bị bỏ sót

1.3.3.2 Cận lâm sàng

- Điện tâm đồ [6],[2].

Là phương pháp đơn giản, tiện lợi có thể áp dụng rộng rãi, giúp chẩnđoán xác định cũng như định khu vùng NMCT một cách nhanh chóng Cầnphải làm điện tâm đồ sớm trong vòng 10 phút kể từ khi xuất hiện cơn đau vàlàm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh.Ngoài các chuyển đạo thông thường cần làm thờm cỏc chuyển đạo V3R, V4R

để chẩn đoán NMCT thất phải trong trường hợp NMCT thành dưới Các tiêuchuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:

+ Xuất hiện sóng Q mới ( rộng ≥ 0,04 giây và sâu ≥ 0,2 mV ) ở ít nhấthai trong các chuển đạo sau: DII, DIII, aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc

+ Xuất hiện đoạn ST chờnh lờn hoặc chênh xuống ( ≥ 0,1mV ) ở ít nhấthai trong các chuyển đạo nói trên ( ở các chuyển đạo đối xứng thường có hìnhảnh "soi gương" ST chênh xuống ), hoặc

+ Xuất hiện block nhỏnh trỏi hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nóitrên

Trường hợp NMCT không có sóng Q, là các trường hợp hoại tử khụngxuyờn thành, thường do hẹp nhiều chỗ ở những động mạch nhỏ hoặc do dichứng của NMCT được điều trị tiêu sợi huyết sớm Trên điện tâm đồ thấy STchênh xuống kéo dài biểu hiện NMCT dưới nội tâm mạc Các dấu hiệu lâmsàng và men tim giống trường hợp NMCT xuyên thành Trường hợp nặng cóthể gặp các rối loạn nhịp phức tạp khác: Block nhĩ thất cấp 2, cấp 3, nhịpnhanh thất, rung thất…

Các biến đổi trên điện tâm đồ của NMCT cấp thay đổi theo thời gian,dựa vào ĐTĐ phần nào xác định được thời gian tổn thương ĐMV

Dựa vào điện tâm đồ có thể chẩn đoán định khu vùng NMCT.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ.

Dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chờnh lờn và/ hoặc cú súng Qbệnh lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyến cáo củahội tim mạch quốc gia Việt Nam [2]

7 Trước vách bên cao: V2, V3, V4 và D1, aVL

8 Trước bên: D1, aVL, V5, V6

Thành dưới:

9 NMCT thành dưới (hay sau dưới): D2, aVF và D3

10 Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9)

11 Thất phải: ST chênh lên ≥ 1 mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R,V4R, V5R, V6R

-CK-MB tăng trong vong 3 đến 12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh và khoảng

24 giờ và trở về bình thường sau 48 đến 72 giờ

Một số trường hợp có sự tăng của CK và CK-MB nhưng không phảiNMCT đó là: viêm cơ tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương tim, chấnthương đụng dập cơ nhiều …

+ Troponin

Bao gồm cả troponin T và troponin I là hai loại men có giá trị chẩnđoán NMCT cao do khá đặc hiệu cho cơ tim Các men này tăng khá sớm 3đến 12 giờ sau MNCT đạt đỉnh sau 24 đến 48 giờ và kéo dài 5 đến 14 ngày

Trong NMCT cấp, định lượng các men này ngay sau khi xuất hiện đaungực và mỗi 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán và tiên lượng

Ngoài ra cũn cú sự tăng lên của các men khác nhưng không đặc hiệucho NMCT nên chỉ dùng để tham khảo như Lactat Dehydrogenase (LDH),các transaminase SGOT và SGP

- Siêu âm tim [7]

Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi, có giá trị giúp pháthiện rối loạn vận động vựng cỏc thành tim hỗ trợ cho chẩn đoán và góp phầntiên lượng Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận

động của 17 vùng cơ tim theo khuyến cáo của hội siêu âm Hoa Kỳ năm 2005.

Có 4 hiện tượng rối loạn về co cơ có thể sảy ra khi ĐMV bị tắc: mất đồng bộ

về thời gian co cơ, giảm vận động, mất vận động và vận động nghịch thường

Ở mỗi vùng cơ tim, vận động vùng được đánh giá theo các mức độ: vận độngbình thường, giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường vàphình thành tim

Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu thất trái của tim dựa vào phân sốtống máu ( EF - ejection fraction) trên siêu âm 2D Dùng phương phápSimpson có giá trị chính xác hơn ở bệnh nhân bệnh ĐMV

+ Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF > 60%

+ Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF ≤ 60%

+ Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40% < EF ≤ 50%

+ Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: EF ≤ 40%

Siêu âm tim cũn giỳp đánh giá các biến chứng cơ học của NMCT(thủng thành tim, thủng vỏch liờn thất gây thông liên thất, đứt dây chằng gây

hở van tim), tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối trong buồng tim…

- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim, thường không cần dùng tronggiai đoạn cấp, các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau giúp đánh giá sự tướimáu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim

- Chụp động mạch vành.

Chụp ĐMV từ lâu được coi là tiêu Chụp ĐMV từ lâu được coi là tiêu chuẩn

"vàng" để chẩn đoán bệnh ĐMV, từ đó đánh giá đặc điểm hình thái tổn thương,làm cơ sở đưa ra các chiến lược điều trị tối ưu nhất: điều trị nội khoa, can thiệpĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành Một số trường hợp khó khăn cóthể cần kết hợp thờm cỏc biện pháp khác để đánh giá tổn thương như siêu âmtrong lòng mạch vành, đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành ( Fractional FlowReserve - FFR )

Chụp ĐMV giúp chẩn đoán xác định NMCT và kết hợp điều trị canthiệp tái tưới máu ĐMV khi có chỉ định.

1.4 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.4.1 Lịch sử và nguyên lý

Hình ảnh động mạch vành lần đầu tiên chụp được bởi Mason Sones ởbệnh viện Cleveland nǎm 1958 một cách tình cờ, hình ảnh động mạch vànhkhi đó ghi nhận được qua chụp buồng thất trái

Gruentzig đã phát triển việc sử dụng của catheter thành dụng cụ canthiệp hữu dụng mà trước đó chỉ dùng trong chẩn đoán Trường hợp nongĐMV đầu tiên được tiến hành vào 16/9/1977 tại Zurich Thụy Sỹ Sự pháttriển của nong động mạch vành qua da đã mở ra một ngành mới trong timmạch là tim mạch học can thiệp Nong động mạch vành, tiếp theo là đặt stent(một giá đỡ bằng kim loại) động mạch vành, và hiện nay là stent có bọc thuốc

đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý động mạch vành

+ Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ luồn qua da theo đườngđộng mạch quay, hoặc động mạch đựi lờn quai động mạch chủ sau đó vàođộng mạch vành, tiếp đó bơm thuốc cản quang vào động mạch vành và chụp

dưới máy phát tia X.

1.4.2 Đánh giá hình ảnh chụp mạch

Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành: Mức độ hẹp thường biểu thịbằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sátchỗ hẹp Gọi là hẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và

2 nhánh của động mạch vành trái cũng như động mạch mũ, và hẹp > 50%nếu ở thân chung ĐMV trái (left main) Có thể đánh giá mức độ hẹp như sau[11]

0: ĐMV bình thường ĐMV bình thường

1: Thành ĐMV không đều

2: Hẹp nhẹ <50% Hẹp nhẹ <50%

3: Hẹp vừa từ 50-75% Hẹp vừa từ 50-75%.

4: Hẹp rất nhiều >75% (>95%: gần tắc) Hẹp rất nhiều >75%(>95%: gần tắc)

5: Tắc hoàn toàn Tắc hoàn toàn

Đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988

Type Đặc điểm tổn thương ĐMV Tỉ lệ can thiệp

ĐMV thành công

A Hẹp ngắn < 10mm, khu trú, lối và dễ, không

gập góc ( < 45 độ), viền mềm, không calci

hóa, không phải tắc hoàn toàn, không có mặt

huyết khối, không phải lỗ vào, không ở chỗ

phân nhánh

Cao > 85 %

B Hẹp hình ống ( 10 – 20 mm), lệch tâm, đoạn

trước xoắn vặn ít hoặc vừa, gập góc vừa (

45-90độ), viền không đều, calci hóa vừa đến

nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3 tháng, hẹp lỗ vào,

chỗ phân nhánh, có mặt huyết khối

Trung bình ( 60 -80 % )

C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu soắn vặn nhiều,

gập góc nhiều ( >90 độ), tắc hoàn trên 3 tháng,

không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ chia nhánh,

mạch cầu nối ( vein graft ) bị thoái hóa

Thấp < 60%

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu

1.4.3.1 Chỉ định

Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực đến phòng cấp cứu trong vòng 12 giờ

từ khi khởi phát đau ngực, điện tim có dấu hiệu NMCT cấp có ST chờnh lờnnờn chuyển đến phòng can thiệp xét can thiệp ĐMV cấp cứu

Bảng1.1 Chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu [4]:

Loại Chỉ dẫn

Loại I Nếu có thể, nên can thiệp thì đầu ĐMV thủ phạm ngay cho bệnh

nhân NMCT cấp có ST chênh lên (bao gồm cả NMCT sau dướithực sự) hoặc NMCT có block nhánh trái mới trong vòng 12 giờ

từ khi khởi phát đau ngực, nếu tiến hành thì nên chuyển đếnphòng can thiệp nhanh nhất (từ khi vào viện đến lúc nong bóngtrong vòng dưới 90 phút)

Loại I Bệnh nhân suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi (Killip III)

và triệu chứng mới khởi phát trong vòng 1-2 giờ

Loại IIa Cho những bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng trong vòng 12

đến 24 giờ và kèm theo 1 trong số các yếu tố sau:

 Suy tim sung huyết nặng

 Không ổn định về điện học và huyết động học

 Có bằng chứng về thiếu máu cục bộ dai dẳng

1.4.3.2 Chống chỉ định [4]:

1) Hẹp thân chung ĐMV trái > 60% không được bảo vệ

2) Bệnh nhiều nhánh ĐMV, động mạch thủ phạm có dòng chảyTIMI-3, đã hết đau ngực, có chỉ định mổ bắc cầu ĐMV

3) Không nhìn thấy rõ động mạch thủ phạm

4) Động mạch thủ phạm hẹp dưới 70% và đạt dòng chảy TIMI-3.5) Động mạch thủ phạm chỉ tưới máu một diện nhỏ cơ tim

1.4.3.3 Nhận dạng những bệnh nhân nguy cơ cao [4]

Dựa trên đánh giá lâm sàng, thăm dò huyết động (nhịp và tần số tim, áplực động mạch và áp lực cuối tâm thu thất trái nếu cần thiết) và giải phẫuĐMV, những bệnh nhân nguy cơ cao nên được xác định nhanh chóng

Tại phòng cấp cứu, nếu bệnh nhân có tần số tim < 100 ck/phỳt, huyết

áp tâm thu >100 mmHg thì tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là rất thấp

Nhúm các bệnh nhân nguy cơ cao

 Tuổi >70

 EF < 45%

 Bệnh nhiều thân ĐMV

 Can thiệp mạch vành thì đầu không tối ưu

 Rối loạn nhịp nặng, kéo dài

 Huyết áp tâm thu < 100 mmHg, nhịp tim > 100 ck/phút

Có thể có suy tim trên lâm sàng Dựa vào phân độ suy tim trên lâmsàng theo Killip để tiên lượng bệnh:

• KillipI (tử vong 0 – 5%) : Không có triệu chứng của suy tim trỏitrờn lâm sàng, không có tiếng ngựa phi, không có ran ẩm ở phổi

• KillipII (tử vong 10 – 20%): Có suy tim mức độ vừa với biểu hiện:Nghe tim có tiếng ngựa phi và hoặc có ran ẩm hai đáy phổi (chưavượt quá ẵ phổi)

• Killip III (tử vong 35 – 45%): Có suy tim mức độ nặng, phù phổicấp: ghe phổi có ran ẩm ở đáy vượt quá ẵ phổi

• Killip IV(tử vong 85 – 95%): Có sốc tim với biểu hiện: HA tâm thu

< 80 mmHg khi chưa được dùng các thuốc vận mạch hoặc < 90mmHg khi đang dùng các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài trên 30phút Giảm tưới mỏu mụ: Thiểu niệu (nước tiểu <30 ml/ giờ) Tinhthần: Lơ mơ, vật vã, kích thích

1.4.4.4 Tiêu chuẩn thành công

* Thủ thuật được coi là thành công khi:

•Đường kính lòng mạch còn hẹp < 20%

•Không có búc tỏch thành động mạch

•Dòng chảy trong động mạch thủ phạm trở lại bình thường (TIMI-3)

* Phương pháp đánh giá kết quả can thiệp ĐMV qua da [5].

Đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểmTIMI.

Kết quả can thiệp ĐMV được ghi lại trên đĩa CD-ROM với tốc độ 30hỡnh/giõy Đánh giá dòng chảy trong ĐMV dựa vào hình ảnh chụp ĐMVcuối cùng sau can thiệp Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theothang điểm TIMI như sau:

•TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

•TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi quachỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

•TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cảnquang phần ĐM phía xa Nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thảithuốc cản quang ở giường ĐM phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMVbên đối diện

•TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xacủa chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bên đốidiện

1.5 SƠ BỘ VỀ TỔN THƯƠNG DÀI

Phân tích hình ảnh chụp mạch có nhiều dạng tổn thương phức tạp gâykhó khăn cho quá trình can thiệp, hiệu quả lâu dài không cao, và làm tăng tỉ lệtai biến quanh thủ thuật đã được báo cáo Các tổn thương phức tạp gồm 10loại sau:[15]

1 Tổn thương thân chung ĐMV ( left main lesion )

2 Tổn thương chỗ chia đôi ( Bifurcated lesions )

3 Tổn thương lỗ vào ( Ostial lesions )

4 Tổn thương tĩnh mạch ghép (Saphenous vein graph)

5 Tổn thương gập góc (Angulated lesions)