1 CHAN DOAN XAC DINH NMCT DVA

Trình bày các biến chứng thờng gặp của nhồi máu cơ tim cấp.. - Nhồi máu cơ tim NMCT cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nớc châu Âu.. Các thể không điển h

Nhồi máu cơ tim

1 Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp

2 Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp

3 Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến

chứng

4 Trình bày các biến chứng thờng gặp của nhồi máu cơ tim cấp

Định nghĩa:

- NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh

ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó

- Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nớc châu Âu

- Tại Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hớng gia tăng nhanh chóng

- Tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã làm cho

tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện nay giảm xuống chỉ còn khoảng < 7% so với trớc đây là > 30 %

chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp

1 Triệu chứng lâm sàng

1.1 Triệu chứng cơ năng

1.1.1 Cơn đau thắt ngực điển hình:

- Vị trí: Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch sang trái

- Hớng lan: lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út

- Hoàn cảnh xuất hiện: thờng xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá, có thể xuất hiện về đêm

- Mức độ đau: hầu hết các bệnh nhân cảm thấy nh thắt lại, nghẹt rát, bị đè nặng trớc ngực hoặc cảm giác buốt giá

- Thời gian: kéo dài hơn 20 phút

- Không đỡ khi dùng Nitroglycerin

1.1.2 Các thể không điển hình :

- Cơn đau thắt ngực không điển hình :

+ Một số trờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau

l-ng, tay phải, hoặc vùng thợng vị

+ Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ

+ Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở:

Sau mổ

Ngời già

Đái tháo đờng

Tăng huyết áp

- Bệnh cảnh phù phổi cấp: có bệnh nhân đột ngột bị phù phổi cấp, làm điện tâm đồ và men tim mới phát hiện ra NMCT cấp

- Tắc mạch phổi

- Tai biến mạch não: trên một số bệnh nhân rất già có khi NMCT chỉ biểu hiện dới dạng TBMN

- Đột tử: cũng là một thể hay gặp của NMCT cấp

1.1.3 Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là:

- Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn

- Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong trờng hợp NMCT sau dới

1.2 Triệu chứng thực thể

- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhng cực kỳ quan trọng để giúp:

+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác

+ Phát hiện các biến chứng

+ Tiên lợng bệnh

+ Là cơ sở để theo dõi bệnh nhân

- Những triệu chứng hay gặp là:

+ Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi

+ Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT

+ Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất

+ Huyết áp có thể tăng hoặc tụt

+ Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi

+ Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

1.3 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh

Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu đối với NMCT cấp:

1 Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu

2 Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg)

3 Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng

4 Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút

5 Vị trí của NMCT

Phân độ Killip

Độ Killip Đặc điểm lâm sàng

I Không có triệu chứng của suy tim trái

II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể cótiếng T

3 ngựa phi III Phù phổi cấp

IV Sốc tim

2 Cận lâm sàng

2.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ)

- Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT

- ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi

- Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị

• Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:

- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở

ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1

đến V6; D1 và aVL, hoặc

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV)

ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc

- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

Vị trí NMCT cấp

Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐ

Đoạn gần của ĐMLTT

(LAD) (NMCT trớc rộng) ST chênh lên ở V1 - 6, DI, aVL hoặc kèmtheo bloc nhánh trái

Đoạn giữa của LAD ST chênh lên V1 - 6, DI và aVL

B: Sóng T tăng về cả

chiều cao và chiều rộng,

có thể thấy đoạn ST chênh lên

C: Sóng ST chênh lên,

T dơng (giai đoạn tối cấp)

D: Sóng Q xuất hiện,

ST hạ dần về đờng

đẳng điện, Sóng T bắt

đầu âm, uốn khum lên

nh cái vòm - Sóng vòm (giai đoạn cấp)

E: Sóng Q hoại tử và

sóng T âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên uốn khum - Sóng vành Pardee (giai đoạn bán cấp)

F: Sóng Q tồn tại nh 1

dấu ấn của hoại tử cơ tim

cũ, ST trở về đờng đồng

điện, T vơn lên dơng

NMCT sau dới rộng

(Đoạn gần của ĐMV phải

hoặc động mạch mũ)

ST chênh lên ở D2, D3, aVF và kèm theo một trong các chuyển đạo sau

NMCT sau dới nhỏ

(Đoạn xa của ĐMV phải

hoặc ĐM mũ)

V1, V3R, V4R V5 - 6

R>S ở V1, V2 hoặc ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF

L u ý là:

- Sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ

- Tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc)

- Trờng hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này

- Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn Nếu bệnh nhân có NMCT trớc bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức bộ QRS ở V1-V4

- NMCT trớc vách:

ST chênh lên ở V1-V4 ,D1, aVL

- NMCT trớc rộng:

ST chênh lên ở V1-V6, D1, aVL

- NMCT trớc bên: ST chênh lên đồng h-ớng ở V1-V4

- NMCT sau dới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF ,V1-V6

- NMCT sau dới nhỏ: ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, V5-6 hoặc

R>S ở V1, V2 hoặc

ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF

- NMCT thành sau:

ST chênh lên ở V7,

3 Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân

3.1.1 Creatine Kinase (CK):

- 3 iso-enzyme của men này là:

+ CK-MB: đại diện cho cơ tim

+ CK-MM: đại diện cho cơ vân

+ CK-BB: đại diện cho não

- Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37oC

và CK-MB < 24 U/l)

- Động học:

+ Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu

+ Đỉnh cao khoảng 24 giờ

+ Trở về bình thờng sau 48-72 giờ

- Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng hợp khác nh:

+ Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

+ Sau mổ tim, sau sốc điện

+ Một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, suy thận mạn, chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, tập thể lực quá mạnh

3.1.2 Troponin:

- Bao gồm Troponin I và T:

+ Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao

+ Khá đặc hiệu cho cơ tim

+ Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh

- Động học:

+ Bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ)

+ Đạt đỉnh ở 24 - 48 giờ

+ Tăng tơng đối dài (5 - 14 ngày)

3.1.3 Myoglobin:

- Men này đợc giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bi hoại tử

- Nồng độ đỉnh đạt đợc trong vòng 1-4 giờ

- Tuy nhiên, xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp

có độ đặc hiệu thấp

- Một số nghiên cứu cho thấy men này có giá trị phân tâng nguy cơ sau điều trị tiêu huyết khối can thiệp

3.1.4 Lactate DeHydrogenase (LDH):

- Bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể

- Động học:

+ Tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu

+ Đạt đỉnh ở 24-48 giờ

+ Kéo dài 10-14 ngày

- Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT

3.1.5 Các Transaminase SGOT và SGPT:

- Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim

- Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định

- Động học:

+ Tăng: từ 12 - 48h sau NMCT

+ Trở về bình thờng sau 4 - 6 ngày

- Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT

Men tim Bắt đầu tăng

(giờ) Đỉnh cao (giờ)

Trở về bình thờng (ngày)

Myoglobin 1-4

SGOT>SG

Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ).

4 Siêu âm tim

- Siêu âm tim:

+ Giúp chẩn đoán xác định (RL vận động vùng)

+ Giúp chẩn đoán phân biệt

+ Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể:

NMCT không Q

Hoặc có bloc nhánh

- Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến

vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận

động, vận động nghịch thờng và phình thành tim

- Siêu âm tim còn giúp:

+ Đánh giá chức năng thất trái và tiên lợng

+ Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng)

+ Tràn dịch màng tim

+ Huyết khối trong buồng tim

5 Chụp động mạch vành

- Chỉ định:

+ BN có tình trạng huyết động không ổn định khi

đến viện (sốc tim)

+ Điều trị nội khoa tối u mà bệnh nhân vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực)

+ Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến muộn (> 6 h)

+ Bệnh nhân đã đợc điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn tồn tại đau ngực, ST chênh lên

- Giá trị:

+ Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch vành

+ Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần hoàn bàng hệ

Giờ

 Từ đó ra quyết định lựa chọn phơng pháp điều trị tái tạo mạch tối u nhất

+ Có thể can thiệp tái tới máu mạch vành bằng nong,

đặt stent

6 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

7 Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim

- Thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT

- Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức

độ tới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành

8 Các XN cơ bản: giúp theo dõi, tiên lợng bệnh.

- CTM (BC tăng)

- XQ phổi

- Sinh hoá máu: glucose máu, điện giải đồ, lipid máu,…

Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới thì chẩn

đoán xác định là NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu thay đổi điển hình:

- Cơn đau thắt ngực điển hình

- Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ

- Thay đổi các men tim theo thời gian