DVA SUY THAN MAN

1.Định nghĩa - Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận, tiết niệu mạntính gây giảm sút từ từ số lợng nephron chức năng làm giảm dầnmức lọc cầu thận.. - Suy thận mạn là một hội chứng di

Suy thận mạn

1 Trình bày các nguyên nhân của suy thận mạn

2 Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thậnmạn

3 Nêu chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của suy thậnmạn

4 Trình bày các nguyên tắc điều trị của suy thận mạn

1.Định nghĩa

- Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận, tiết niệu mạntính gây giảm sút từ từ số lợng nephron chức năng làm giảm dầnmức lọc cầu thận

- Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dới 50% (60ml/phút) so vớimức bình thờng (120ml/phút) thì đợc coi là suy thận mạn

- Thận không còn đủ khả năng duy trì tốt cân bằng của nộimôi và sẽ dẫn đến hàng loạt những biến loạn về sinh hoá và lâmsàng của các cơ quan trong cơ thể

- Suy thận mạn cũng gây ra các biến loạn về chức năng nộitiết của thận:

+ Thiếu Erythropoietin gây thiếu máu

+ Thiếu 1,25 dihydroxycalciferol D3 dẫn đến giảm táihấp thu Ca++ ở ruột và giảm Na+ máu

+ Tăng tiết renin gây tăng huyết áp

- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai

đoạn của bệnh:

+ Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo trong giai

đoạn đầu khi mức lọc cầu thận còn 40-50 ml/phút.+ Cho đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng urêmáu cao trong giai đoạn cuối khi mức lọc cầu thận chỉcòn < 5 ml/phút

1

+ Quá trình có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiềunăm.

Câu 1:

2.Nguyên nhân gây bệnh

2.1.Bệnh cầu thận mạn

Thờng gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 40%

- Do viêm cầu thận cấp

- Do viêm cầu thận có hội chứng thận h

- Do viêm cầu thận thứ phát: Sau bệnh lupus ban đỏ hệthống, đái tháo đờng, Scholein Henoch

2.2.Bệnh viêm thận, bể thận mạn tính

- Chiếm tỷ lệ khoảng 30% do nhiểm trùng ngợc dòng

- Có hoặc không có nguyên nhân thuận lợi (sỏi, phì đại lànhtính tuyến tiền liệt )

- Lo¹n s¶n thËn

- Héi chøng Aport (viªm cÇu thËn kÌm theo ®iÕc)

- BÖnh thËn chuyÓn hãa (Cystino, Oxalo)

2.6.Kh«ng râ nguyªn nh©n hoÆc nguyªn nh©n phèi

+ Giai ®o¹n cuèi, phï cã kÌm theo THA, suy dinh dìng, suytim

3

+ Da xanh, niêm mạc môi, mắt, lỡi nhợt

+ Thiếu máu mạn tính có thể thấy tóc khô, móng taykhum

+ Thiếu máu nặng:

Khó thở, nhức đầu, choáng váng và mệt mỏi

Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng

- Suy thận càng nặng thiếu máu càng rõ ở suy thận giai

đoạn cuối (giai đoạn III b và giai đoạn IV) hồng cầu thờng < 2,5T/1, Hb < 70 g/l

- Đây là dấu hiệu có giá trị trên lâm sàng để chẩn đoánphân biệt với những trờng hợp urê máu cao do nguyên nhân cấptính

- Sắt huyết thanh nói chung là bình thờng hoặc thiếu nhẹnên thờng là thiếu máu đẳng sắc

- Thiếu máu thờng là khó hồi phục do thận không sản xuất đủErythropoietin, yếu tố cần thiết để biệt hoá tiền hồng cầu

- Mức độ thiếu máu trong STM qua từng giai đoạn có thể tómtắt nh sau:

Giai đoạn Suy

thận

Hồng cầu triệu/mm3

Thể tích khối hồng cầu (%)

Tỷ lệ Hb g/100ml

3 2,3 17,5 6,1

3.1.3 Tăng huyết áp

- Đặc điểm:

+ Tăng huyết áp là thờng gặp, khoảng 80% bệnh nhân

có tăng huyết áp ở giai đoạn suy thận III, IV

+ Cá biệt có bệnh nhân tăng huyết áp ác tính làm chứcnăng thận suy giảm nhanh chóng

- Cơ chế: Suy thận gây tăng huyết áp theo những cơ chế

chủ yếu là:

+ Giữ muối và nớc

+ Tăng hoạt tính của hệ thống tăng áp nh hệ Angiotensin-Aldosteron

Renin-+ Hệ thần kinh phụ thuộc Catecholamin

+ Hormon chống bài niệu

+ Tăng sức cản mạch ngoại biên

+ Giảm hoạt tính của hệ thống giảm áp

- Hậu quả: THA ở bệnh nhân suy thận mạn và bệnh nhân suythận lọc máu chu kỳ cũng dẫn đến hàng loạt các biến chứng nặng

nề ở tim, não, mắt làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhânnày

3.1.4 Suy tim

- Thờng xuất hiện ở giai đoạn muộn của suy thận mạn

- Suy tim là hậu quả của tăng huyết áp, giữ muối nớc và thiếumáu lâu ngày

- Lâm sàng:

+ Khó thở

+ Tím da và niêm mạc

5

+ Phù mềm 2 chi dới → phù toàn thân, tràn dịch cácmàng.

+ TM cổ nổi to

+ Gan to

+ Phản hồi gan - TM cổ (+)

+ Nhịp tim nhanh, thổi tâm thu,…

+ Ha tối đa hạ, HA tối thiểu tăng→ HA kẹt

+ Rales phổi,…

3.1.5 Rối loạn nhịp tim:

- Nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn điện giải (tăng kalimáu), suy tim, bệnh mạch vành

- Lâm sàng: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn, bloc thất

nhĩ-3.1.6 Viêm ngoại tâm mạc

- Tiếng cọ màng ngoài tim là biểu hiện nặng của hội chứngurê máu cao báo hiệu tử vong nếu không đợc điều trị tích cực

- Biểu hiện của nhóm biến chứng này là viêm màng ngoài tim

và tràn dịch màng ngoài tim do tăng urê máu

+ Tổn thờng loại này khác với loại trên ở chỗ nó không liênquan trực tiếp đến hội chứng ure máu cao.

+ Nguyên nhân thờng gặp: lọc máu không hiệu quả làmtích tụ các chất chuyển hoá độc hại có phân tử lợngtrung bình, cờng cận giáp, thừa nớc, sử dụng thuốcchống đông và nhiễm siêu vi khuẩn

+ Triệu chứng thờng gặp: có tiếng cọ màng tim, sốt,

đau ngực, gan to và rối loạn nhịp tim

Dấu hiệu mạch nghịch đảo

Rối loạn nhịp tim

Dấu hiệu chèn ép tim: gan to, TM cổ nổi, phản hồigan-TM cổ (+)

- CLS: siêu âm: có khoảng trống siêu âm giữa màng tim vàthành tim

+ Viêm tuỵ cấp thuờng gặp hơn ở bệnh nhân lọc màngbụng chu kỳ.

+ Xuất huyết tiêu hoá và thủng tạng rỗng do loét có tiên ợng rất nặng

l-3.1.8 Hô hấp

- Có thể thấy thở nhanh sâu hoặc rối loạn nhịp thở(Kussmaul, Cheyne Stockes) do tình trạng toan hóa máu ở suy thậnmạn giai đoạn cuối

- Khám phổi không thấy có tổn thơng

3.1.9 Xuất huyết

- Xuất huyết là thờng gặp ở bệnh nhân suy thận mạn muộn

- Lâm sàng: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyếtdới da

- Nguyên nhân thờng do giảm độ tập trung và kết dính củatiểu cầu

- Đôi khi cũng có thể gây xuất huyết tiêu hóa nặng thúc đẩyurê máu tăng nhanh

3.1.12 Viêm thần kinh ngoại vi

- Tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi giảm (<40m/giây)

- Nam giới có thể bất thờng về tạo tinh trùng.

- Nữ giới mất quá trình rụng trứng dẫn đến mất cân bằnghormon và gây ra rong kinh, đôi khi là HC buồng trứng đa nang

- Nổi mụn urê lấm tấm trên da mặt

Creatinin (àmol/l)

3.2.2 Nitơ phi protein máu tăng cao :

- Urê máu >7 mmol/l, >8 mmol/l là tăng rõ

- Creatinin máu tăng cao >110 àmol/l, >130 àmol/l là tăng rõ

- Acid uric máu tăng

- Urê máu phụ thuộc vào :

3.2.3 Điện giải máu :

- Na+ máu thờng giảm do ăn nhạt, lợi tiểu và phù

Sơ đồ 1: Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội

chứng ure máu cao

- K+ máu có thể bình thờng hoặc tăng K+ máu tăng thờng làbiểu hiện của:

+ Một đợt cấp (có thiểu niệu, vô niệu) của suy thận mạnhoặc

+ Suy thận giai đoạn cuối

- Calci máu giảm, phospho máu tăng

Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cờng cận giáp trạng thứ phát

3.2.4 pH máu giảm: ở suy thận giai đoạn III, IV:

- pH máu giảm

- Dự trữ kiềm giảm

- Kiềm d giảm (BE)

Biểu hiện của toan máu

3.2.5 Hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố giảm:

- Suy thận càng nặng hồng cầu và huyết sắc tố càng giảmrõ ở suy thận giai đoạn cuối (giai đoạn III b và giai đoạn IV) hồngcầu thờng < 2,5 T/1, Hb < 70 g/l

- Sắt huyết thanh nói chung là bình thờng hoặc thiếu nhẹnên thờng là thiếu máu đẳng sắc

- Thiếu máu thờng là khó hồi phục do thận không sản xuất đủErythropoietin, yếu tố cần thiết để biệt hoá tiền hồng cầu

3.2.6 Rối loạn lipid máu:

- Chủ yếu là:

+ ↑ triglycerid

+ ↓ HDL-C và tỷ lệ HDL-C/LDL-C cũng giảm

+ Tăng cholesterol thờng hiếm gặp

- Sau khi ghép thận thì ngợc lại, cholesterol lại ↑ và triglyceridlại ↓

11

3.2.7 Xét nghiệm nớc tiểu

a) Protein niệu:

- Protein niệu bao giờ cũng có

- Nếu là viêm cầu thận mạn, protein niệu thờng rõ khoảng 2-3g/24h

- Nếu là viêm thận bể thận mạn, protein niệu thờng chỉ trêndới 1g/24h

b) Hồng cầu niệu :

- Viêm cầu thận mạn thờng có đái máu vi thể

- Nhng khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đáimáu

- Nếu có đái máu đại thể nên nghĩ đến bệnh lý tiết niệu(sỏi, u, nhiễm trùng)

c) Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu:

- Gặp ở BN viêm thận bể thận mạn có đợt cấp

- Có khi có đái mủ

d) Trụ niệu: Có trụ hạt, trụ trong kích thớc lớn là dấu hiệu của suy

thận mạn

e) urê, creatinin niệu:

- Càng suy thận, urê, creatinin niệu càng thấp

- Giai đoạn cuối thờng chỉ đào thải đợc trên dới 6g/24giờ

- Hai thận thờng teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ ECHO, khóphân biệt vỏ tuỷ khi có suy thận mạn rõ Teo nhỏ đều hay không

đều tuỳ theo từng nguyên nhân:

+ Teo nhỏ đều 2 thận, mặt thận trơn tru: do viêm cầuthận mạn

+ Teo nhỏ không đều 2 thận, mặt thận gồ ghề, lồi lõm,núm thận co rút, đài thận giãn, sẹo nhu mô: do viêmthận bể thận mạn

- Kích thớc hai thận bình thờng khi suy thận mạn do:

4.1.Chẩn đoán xác định dựa vào

- Có tiền sử bệnh thận, tiết niệu mạn tính:

+ Viêm cầu thận cấp ⇒ mạn

+ Viêm cầu thận có hội chứng thận h

- Siêu âm thận: hai thận thờng teo nhỏ, teo đều hay không

đều tuỳ từng nguyên nhân, nhu mô thận tăng độ ECHO

4.2.Chẩn đoán nguyên nhân: (trình bày nh phần nguyên

nhân)

13

4.3.Chẩn đoán giai đoạn

Chia 4 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận hoặc urê, creatinin

Độ suy

thận

MLCT (ml/ph )

Urê (mmol/

l)

Creatini n (àmol/l)

Mức độ thiếu máu trong STM qua từng giai đoạn

Giai đoạn Suy

thận

Hồng cầu triệu/mm3

Thể tích khối hồng cầu (%)

Tỷ lệ Hb g/100ml

2 3,1 26 8,3

4.4.Chẩn đoán phân biệt

4.4.1 Với suy thận cấp

Tiền sử Có nguyên nhân cấp

tính: ngộ độc, sốc, …

Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu

Tăng cao tuỳ từng giai

đoạn

Điều trị tốt Sau một thời gian chức

năng thận hồi phục

Chức nặng thận không thể hồi phục

4.4.2 Đợt cấp của suy thận mạn

- Trên cơ sở một suy thận mạn có nguyên nhân cấp tính thúc

+ Tû lÖ urª m¸u/creatinin m¸u >40.

4.4.3 Suy thËn tiÕn triÓn nhanh do viªm cÇu thËn

t¨ng sinh h×nh liÒm tøc viªm cÇu thËn tiÕn triÓn nhanh

- Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn

- Rèi lo¹n nhÞp tim

4.5.2 BiÕn chøng phæi:

- Viªm phÕ qu¶n phæi, viªm phæi

- Trµn dÞch mµng phæi

- Phï phæi cÊp

- Chán ăn, buồn nôn, nôn.

- Viêm loét dạ dày

- Viêm tuỵ cấp

- Xuất huyết tiêu hoá

- Thủng tạng rỗng do loét

4.5.4 Rối loạn nội tiết: chức năng sinh dục.

4.5.5 Thay đổi về huyết học:

- Thiếu máu

- Rối loạn đông máu

- Thiếu hụt miễn dịch

4.5.6 Biến chứng thần kinh:

- Thần kinh trung ơng:

+ Bệnh não do urê máu cao

+ Rối loạn thần kinh trung ơng do thận nhân tạo

- Thần kinh ngoại vi: viêm đa dây thần kinh

- Rối loạn mỡ máu

- Rối loạn dinh dỡng

17

4.6.ChÈn ®o¸n yÕu tè lµm nÆng bÖnh

- T¨ng huyÕt ¸p

- NhiÔm khuÈn

- XuÊt huyÕt tiªu ho¸

- ¨n qu¸ nhiÒu protid

Suy thËn m¹n

Läc m¸u ngoµi

Thay thÕ thËn

5.Điều trị suy thận mạn

- Bên cạnh điều trị nguyên nhân (Điều trị sỏi , nhiễm trùng

đờng niệu, đái tháo đờng, lupus ) cần có chế độ điều trị thíchhợp suy thận mạn theo từng giai đoạn suy thận bao gồm :

- Điều trị bảo tồn: Suy thận giai đoạn I đến giai đoạn III b

- Điều trị thay thế:

+ Khi suy thận ở cuối giai đoạn III b và giai đoạn IV

+ Điều trị thay thế có thể bằng biện pháp:

Lọc máu chu kỳ (thận nhân tạo, lọc màng bụng) hoặc

- Không dùng các thuốc, hoá chất độc cho thận (kháng sinh

độc cho thận, thuốc nam )

- Tìm và điều trị các nguyên nhân gây tắc đờng niệu (sỏi,phì đại lành tính tiền liệt tuyến )

- Điều trị chống nhiễm khuẩn nếu có

Thậnngờisốngcho

Thậnngờichếtcho

Tại bệnhviện

- Chế độ ăn nhiều đạm tác dụng xấu với bệnh nhân STM:

+ Thúc đẩy nhanh quá trình xơ hoá cầu thận và suythận

+ Gây tăng urê máu và toan máu khi thận đã suy

- Chế độ quá ít đạm:

+ Gây suy dinh dỡng

+ Gây tự tiêu đạm của bệnh nhân

+ Tăng urê máu

- Một chế độ ăn hợp lý cho bệnh nhân suy thận mạn phải

đảm bảo đợc các nguyên tắc sau:

+ Hạn chế đạm, cho đủ protein tối thiểu cần thiết, đặcbiệt các acidamin thiết yếu

+ Giàu nặng lợng bằng thức ăn ít đạm để giảm bớt quátrình giáng hoá trong cơ thể

+ Đủ vitamin và các yếu tố vi lợng+ Đảm bảo cân bằng nớc, muối, ít toan ít phosphat+ Chế độ biến hợp khẩu vị

a Protein

- Về lợng: tùy theo độ suy thận mà tính:

+ Suy thận độ I: 0,8g/kg cân nặng/ngày+ Suy thận độ II: 0,6g/ kg cân nặng/ ngày+ Suy thận độ IIIa: 0,5g/kg cân nặng / ngày

+ Suy thận độ IIIb: 0,4g/ kg cân nặng/ ngày+ Suy thận độ IV: 0,2g/kg cân nặng/ ngày

Ví dụ: suy thận độ IIIb nặng 50kg cần 0,4g x50 =20gprotein/ ngày

- Về chất: dùng protein giá trị sinh học cao tức đạm quý cónhiều và đủ acidamin cần thiết Bao gồm: trứng, sữa, thịt cá nạc

Độ suy thận Mức lọc cầu thận Creatinin máu Lợng protein

+ Có phù và THA thì càng phải giảm muối và mì chính.

- Chế biến hợp khẩu vị nh hầm, nghiền, làm bánh, xào, rán,nấu chè đờng vì bệnh nhân suy thận mạn thờng chán ăn, cho ănnhiều bữa nhỏ

- Dùng viên Ketosteril 600mg/5kg cân nặng/24h tác dụng làmgiảm ure máu

d Vitamin

21

- Dùng rau quả ít đạm và không chua nh: bầu, bí, da chuột,

na, mía, đu đủ chín, quýt ngọt, mía, da hấu, xà lách, rau cải, bắpcải, su hào, cà rốt, nhãn

- Khi có thiểu niệu, vô niệu thì bỏ rau quả

- Bổ sung viên đa sinh tố nh: Homtamin, Theravit,Pharmaton, Belaf (chống gốc tự do), bù sắt… uống hoặc đờngtĩnh mạch

5.1.3 Điều trị cao huyết áp:

- Thận là thủ phạm gây ra THA nhng cũng lại là nạn nhân của

+ Khi có suy tim cần thận trọng với nhóm chẹn β giaocảm

+ Liều thuốc dùng tuỳ từng trờng hợp nhằm mục đích

đạt đợc con số huyết áp bình thờng, ổn định

+ Ví dụ: Amlor 5mg 1-2 viên/ 24h chia 2 lần.

- K+ máu tăng nhẹ hoặc trung bình (< 6,5 mmol/l) có thể

điều trị nội khoa

- K+ máu > 6,5 mmol/ l là một trong những chỉ định lọc máucấp

Điều trị nội khoa tăng kali máu bao gồm:

- Hạn chế đa K+ vào: Rau quả nhiều K+, thuốc, dịchtruyền có K+

- Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn

- Tăng kali máu có kèm các dấu hiệu thay đổi trên ĐTĐphải đợc coi là cấp cứu và cần đợc điều trị ngay bằng cácbiện pháp giảm Kali máu tạm thời:

23

Cơ chế tác

dụng

Thuốc hoặc biện pháp

điều trị

Bắt

đầu/thời gian tác dụng

Liều

I ổn định

màng Calcium 1-3 ph/30-60ph

Calcium gluconate 10%

adrenergic 20 ph/4-6h Tuỳ thuốc

III Lấy Kali

- Lợi tiểu:

+ Mục đích: nhằm đào thải nớc và điện giải, đặc biệt

là K+:+ Chỉ định:

Khi không có nguyên nhân tắc nghẽn sau thận HA tối đa > 80 mmHg

BN không mất nớc

+ Thuốc: nên dùng các loại thải Kali nh lợi tiểu quai, lợi tiểuThiazid

- Truyền Natribicarbonat:

+ Chỉ định: khi có một lợng nớc tiểu nhất định (VD:

300-500ml/24giờ), thì việc truyền dịch sẽ dễ dànghơn

+ Cơ chế: bù Natribicarbonat giúp cải thiện tình trạng

toan máu, qua đó K+ không đi từ trong tế bào ra ngoài

tế bào

+ Điều trị: Có thể truyền Natribicarbonat 1,4% hoặc

4,2%; hoặc tiêm tĩnh mạch Natribicarbonat 8,4% nếumuốn hạn chế lợng nớc đa vào

- Truyền Glucôza u trơng (20-30%) có pha insulin:+ Nhằm đa bớt K+ từ ngoài tế bào vào trong tề bào

+ Chú ý tình trạng tim mạch, HA

- Cho Calci tiêm tĩnh mạch:

+ Cơ chế:hạn chế đợc ảnh hởng của K máu cao (đặcbiệt trên cơ tim)

+ Calcium clorua 0,5g, 1-2 ống, tiêm TM

- Resin trao đổi ion:

+ Cơ chế: kéo Kali máu ra qua niêm mạc ruột

+ Các thuốc thờng dùng: Resonium A, Kayexalat

- Khi kali máu > 6,5 mmol/l cần chỉ định lọc máu cấp Chỉ

5.1.5 Điều chỉnh thăng bằng toan, kiềm:

- Suy thận giai đoạn III, IV có thể dẫn đến tình trạng toanmáu chuyển hoá

- Chỉ định:

+ Khi dự trữ kiềm giảm < 20 mmol/l thì bắt buộc phải

bù

25