DVA - BENH PHOI TAC NGHEN MAN TINH

Tác động của COPDlên từng bệnh nhân cụ thể phụ thuộc vào mức độ triệu chứng, và các bệnh lý phốihợp khác nh bệnh tim mạch, ung th phổi,… - Thờng là triệu chứng đầu tiên của COPD, có thể

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạntính

- Sự rối loạn thông khí do cả bệnh đờng thở nhỏ và phá huỷ nhu mô phổi

- Diễn biến tự nhiên của COPD tuỳ từng ngời, nhng nói chung là tiến triểnnặng dần, nhất là khi tiếp tục tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Tác động của COPDlên từng bệnh nhân cụ thể phụ thuộc vào mức độ triệu chứng, và các bệnh lý phốihợp khác nh bệnh tim mạch, ung th phổi,…

- Thờng là triệu chứng đầu tiên của COPD, có thể bị ngắt quãng, nhng sau đó

sẽ xuất hiện hàng ngày và thờng là cả ngày, hiếm khi về đêm

- Ho cơn hoặc ho thúng thắng

- Ho khan hoặc ho có đờm.

1.2.2 Khạc đờm mạn tính

- Ho khạc 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong vòng 2 năm trở lên

- Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm thì màu vàng

- Bất kỳ đặc điểm nào của khạc đờm mạn tính đều gợi ý BPTNMT

 Typ A: khó thở nhiều, nguời gầy, thiếu oxy máu lúc nghỉ ít

 Typ B: thiếu oxy và tăng khí carbonic máu nhiều, khó thở ít

- Thời gian thở ra kéo dài

- Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức (thở phì phò)

- Có sử dụng các cơ hô hấp phụ  Co kéo các cơ ức đòn chũm, cơ delta, cơliên sờn, hố trên xơng ức và mũi ức

- Có sử dụng cơ bụng khi thở ra  Thở nghịch thờng

- Kích thớc lồng ngực: đờng kính ngang hẹp hơn đờng kính trớc, sau  Lồngngực hình thùng

- Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: giảm đờng kính phần dới lồng ngực khi hít vào

- Tím: xuất hiện ở các bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính hoặc từng đợt bùngphát phải nhập viện có suy hô hấp cấp tính

1.3.1.2 Gõ

- Vang nhất là ở giãn phế nang

1.3.1.3 Nghe

- Tiếng tim mờ nhỏ

- RRPN giảm: là triệu chứng chính Có vùng không thấy RRPN (phổi imlặng) do co thắt nặng

- Ran rít và ran ngáy trong thì thở ra

- Ran nổ lọc xọc hai đáy phổi

1.3.2 Dấu hiệu TALĐMP

1.3.2.1 Nhìn

- Mắt lồi nh mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tĩnh mạch cổ nổi đập theo nhịp tim, gan to đập theo nhịp tim, đau vùng gan,tăng khi làm việc, gắng sức Đau hạ sờn phải sau lan ra sau lng

- Phù chân và cổ chớng: không phải do suy tim mà là do thiếu oxy làmchuyển dịch nớc từ trong tế bào ra khoảng ngoài tế bào, nên có thể thấy phù màcân nặng của bệnh nhân không tăng

1.3.2.2 Nghe

- Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu

- Tiếng tim:

 T2 đanh mạnh

 Tiếng click tống máu

 Rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi

 Ngựa phi phải tiền tâm thu,

- Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xơng ức tăng lên ở thì hítvào

1.4 Toàn thân

- Gầy: mất mỡ tự do

- Mất cơ vân: tiêu cơ, teo cơ do không sử dụng

- Loãng xơng

- Trầm cảm

- Thiếu máu đẳng sắc

- Tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch: liên quan đến tăng CRP

1.5 Phân loại giai đoạn BPTNMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng

Mặc dù không nhất thiết phải có trong phân giai đoạn BPTNMT, nhng sự xuất hiệncác triệu chứng có thể gợi ý mức độ nặng của BPTNMT.

- Giai đoạn I: (BPTNMT nhẹ): bệnh nhân thờng chỉ có ho, khạc đờm mạntính

- Giai đoạn II: (BPTNMT vừa): bệnh nhân thờng có khó thở kèm theo

- Giai đoạn III: (BPTNMT nặng): các triệu chứng tiếp tục tiến triến xấu đi

- Giai đoạn IV: (BPTNMT rất nặng): thờng có triệu chứng của suy hô hấpmạn tính hoặc tâm phế mạn

2.1 Đo chức năng hô hấp

- Để giúp phát hiện bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh thì nên tiến hành

đo chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính mặc dù cha

có khó thở

- Khi đo chức năng hô hấp thì cần đánh giá các thông số:

 Dung tích sống gắng sức (FVC)

 Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1)

 Tính các chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) và Gaensler (FEV1/FVC) Dựa vào 2chỉ số này để đánh giá mức độ nặng của COPD:

Phân độ nặng COPD theo GOLD COPD 2006

- Giai đoạn 0 đã đợc loại khỏi bảng xếp loại nhng ý nghĩa dự phòng của nóvới cộng đồng vẫn còn nguyên giá trị vì một số không ít các trờng hợp sẽ chuyểnthành COPD

- Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc rốiloạn thông khí hỗn hợp vừa tắc nghẽn, vừa hạn chế nếu có các bệnh lý nhu môkhác nhng rối loạn tắc nghẽn chiếm u thế

2.2 Test phục hồi phế quản ở bệnh nhân BPTNMT

- FEV1 đợc đo trớc khi làm test

- Thuốc giãn phế quản nên đợc dùng dới dạng bình xịt định liều thông quabuồng đệm hoặc dùng dạng khí dung

- Liều thuốc giản phế quản:

 Liều thuốc giãn phế quản nên đợc lựa chọn dựa theo đờng cong đáp ứng

 Liều có thể là:

 400mcg thuốc cờng beta 2 Adrenergic

 Hoặc 160mg thuốc kháng cholinergic

 Hoặc kết hợp cả 2

- FEV1 nên đợc đo lại sau 10-15 phút sau khi đã dùng thuốc giãn phế quảntác dụng ngắn hoặc sau 30-45 phút sau khi dùng thuốc dạng hỗn hợp

2.2.3 Kết quả:

- Tăng FEV1 > 200ml và 12% so với FEV1 trớc dùng thuốc giãn phế quản 

Sự thay đổi có ý nghĩa

- Nếu FEV1 sau test tăng đợc < 12%  Test âm tính và loại trừ chẩn đoánhen phế quản

- Nếu FEV1/FVC sau test > 70%  Chẩn đoán là hen phế quản

Th

eồ tớc h

2.3 XQ phổi chuẩn

2.3.1 Giai đoạn đầu

- Đa số bình thờng: trên phim chụp có thể thấy hình tăng đậm các nhánh phếhuyết quản: “phổi bẩn”

2.3.2 Khi bệnh tiến triển nặng: Thấy rõ hình ảnh viêm phế quản mạn tính tắcnghẽn và giãn phế nang:

- Lồng ngực giãn:

 Tăng khoảng sáng truớc và sau tim

 Vòm hoành bị đẩy xuống Một số ít trờng hợp thấy hình ảnh vòm hoànhphẳng hoặc vòm hoành đảo

 Đờng kính của động mạch phổi thuỳ dới phải >16 mm

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối có hình ảnh tim to toàn bộ

Bỡnh thửụứng

COPD

COPD tieỏn trieồn

2.4 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

- Không đợc tiến hành thờng quy

- Chụp với lớp cắt mỏng 1mm và độ phân giải cao khi có nghi ngờ về chẩn

đoán hoặc dự định can thiệp giảm thể tích phổi

- Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thấy các vùng sáng, không có mạch máu,các bóng khí

- Phân biệt giãn phế nang trung tâm tiểu thùy với giãn phế nang toàn tiểuthùy:

 Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ: động mạch trung tâm tiểu thuỳ còn nhìn

 Nên tiến hành đo khí máu động mạch ở bệnh nhân có FEV1 < 50%

 Hoặc lâm sàng gợi ý có suy hô hấp hoặc suy tim phải

- Cần ghi rõ điều kiện thông khí lúc lấy máu, nếu đợc nên lấy máu động mạchkhi thở khí trời.

- Chẩn đoán suy hô hấp với PaO2 < 8,0kPa (60mmHg) có hoặc không kèmtheo tăng PaCO2 > 6,7 kPa (50mmHg) khi thở khí trời

- PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộn của COPD

- PaO2 giảm không song song với SaO2

 Khi PaO2 > 8,0 kPa (60mmHg), SaO2 không thay đổi đáng kể (dao động từ98% - 90%)

 Tuy nhiên khi PaO2 < 8,0kPa (60mmHg), SaO2 giảm rất nhanh, và do vậygây thiếu oxy cung cấp cho mô

 Vì vậy, trong quá trình điều trị cần duy trì PaO2 > 8,0 kPa (60mmHg) hoặcSaO2 > 90% là đủ

2.6 Điện tâm đồ

Có thể bình thờng, ngay ở một số ca bệnh nặng! Một số trờng hợp có thể thấycác dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải:

- P phế ở DII, DIII, AVF: P cao >2,5 mm, nhọn, đối xứng

- Tiêu chuẩn dày thất phải của TCYTTG: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

 Trục phải > 1100.

 R/S ở V5, V6 <1

 Sóng S chiếm u thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn

 P > 2mm ở DII

 T đảo ngợc ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3

2.7 Siêu âm Doppler tim

- Nhằm đánh giá tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP)

- Suy tim trái phối hợp

3 Chẩn đoán xác định

- Cần nghĩ đến chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở các bệnh nhân cócác triệu chứng:

Phân độ nặng COPD theo GOLD COPD 2006

 Ung th phế quản trung tâm

 Lao nội phế quản

 Giãn phế quản

 Suy tim trái

 Bệnh phổi kẽ

 Xơ hoá kén

- Nguyên nhân ngoài phổi

 Trào ngợc dạ dày thực quản

Tắc nghẽn đờng thở không hồi phục hoàn toàn

Hen phế quản

Xuất hiện sớm (khi còn trẻ)Triệu chứng thay đổi hàng ngàyTriệu chứng về đêm và sáng sớm

Có thể kèm dị ứng, viêm mũi và/hoặc eczemaTiền sử gia đình có hen

Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục nhiều

Suy tim xung

X quang hoặc chụp CT Scan phổi thấy hình ảnh giãn phế quản,dày thành phế quản

Lao phổi

Xuất hiện ở mọi lứa tuổi

X quang phổi thấy hình ảnh tổn thơng thâm nhiễmTìm thấy bằng chứng của trực khuẩn lao

Vùng dịch tễ lu hành lao

Viêm tiểu phế

quản tổ chức

hóa

Xuất hiện ở tuổi trẻ, không hút thuốc

Có thể có tiền sử VKDT hoặc tiếp xúc khói

CT Scan ở thì thở ra thấy vùng giảm tỷ trọng

Viêm toàn bộ

tiểu phế quản

lan tỏa

Hầu hết là nam giới, không hút thuốc

Hầu nh đều có kèm viêm xoang mạn tính

X quang phổi và chụp cắt lớp vi tính phổi có độ phân giải cao(HRCT) thấy nốt trung tâm tiểu thùy nhỏ lan tỏa

Nhiều nốt mờ và tăng thông khí

Những đặc điểm này là đặc trng cho từng bệnh, tuy nhiên không xuất hiện ở tất

cả các trờng hợp Ví dụ, một bệnh nhân không bao giờ hút thuốc có thể mắc BPTNMT; hen phế quản có thể xuất hiện lần đầu tiên ở ngời lớn hoặc thậm chí ngời già.

Những câu hỏi gợi ý cho những lần khám theo dõi

6.1 Theo dõi tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

- Việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có thay đổi kể từ lần khám cuối cùngkhông ?

- Kể từ lần khám cuối, bạn có bỏ hút thuốc hay vẫn còn hút ?

- Nếu bạn vẫn còn hút, vậy thì bạn hút bao nhiêu điếu thuốc mỗi ngày ?

- Bạn có muốn bỏ hút thuốc ?

- Bạn có thay đổi môi trờng làm việc không ?

6.2 Theo dõi tiến triển của bệnh và sự xuất hiện các biến chứng

- Bạn có thể làm đợc những gì trớc khi xuất hiện cơn khó thở (ví dụ: đi bộ, leocầu thang, leo dốc) ?

- Tình trạng khó thở của bạn xấu đi, cải thiện hoặc ổn định nh lần khámcuối ?

- Bạn có bị hạn chế hoạt động do khó thở hoặc những triệu chứng khác ?

- Có triệu chứng nào của bạn xấu đi kể từ lần khám cuối ?

- Bạn có ghi nhận bất cứ triệu chứng mới nào xuất hiện kể từ lần khám cuối ?

- Bạn có bị thức giấc vì khó thở hoặc triệu chứng khác không ?

- Kể từ lần khám cuối bạn có phải nghỉ việc hoặc đi khám bác sỹ vì triệuchứng của bạn không ?

6.3 Theo dõi dùng thuốc và các điều trị khác

- Bạn đang dùng thuốc gì ?

- Bạn thờng sử dụng mỗi thuốc nh thế nào ?

- Bạn dùng liều bao nhiêu cho mỗi lần ?

- Bạn có bỏ hoặc dừng sử dung thuốc điều trị hàng ngày vì lý do nào đókhông ?

- Bạn có gặp rắc rối gì với đơn thuốc đã đợc kê không (kinh tế )?

- Bạn hãy mô tả kỹ thuật dùng thuốc ?

- Bạn có thử dùng bất cứ thuốc hoặc biện pháp điều trị nào khác không ?

- Thuốc hiện bạn đang dùng có hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng không ?

- Biện pháp điều trị của bạn có gây bất cứ phiền toán nào hay không ?

6.4 Theo dõi tiền sử cơn bùng phát

- Kể từ lần khám cuối, bạn có xuất hiện cơn bùng phát/số lần khi triệu chứngcủa bạn xấu đi nhiều

- Nếu có, đợt bùng phát của bạn kéo dài bao lâu, theo bạn, nguyên nhân nàolàm cho triệu chứng xấu đi ? bạn làm gì để kiểm soát triệu chứng ?

 Giảm các yếu tố nguy cơ, tiêm phòng cúm

 Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

 Điều trị với 1 hoặc nhiều hơn thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

 Tập phục hồi chức năng hô hấp khi cần

Hít glucocorticoids nếu đợt bùng phát tái diễn

 Oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính

 Xem xét phẫu thuật

7.1 Loại bỏ các yếu tố nguy cơ

- Thuốc lá:

 Thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây COPD, bỏ hút thuốc lá, thuốc làolàm giảm đáng kể tỷ lệ mắc COPD, giảm số cơn bùng phát và làm chậm tiếntriển của bệnh

 Cần ngăn ngừa cả hút thuốc lá chủ động và thụ động

 T vấn mức trung bình và mức tăng cờng đã đợc một số công ty bảo hiểm y

tế Hoa Kỳ và một số nớc chi trả

- Ô nhiễm không khí: khói, bụi nghề nghiệp, bụi nhà, khói bếp

 Bệnh nhân cần tránh tiếp xúc với những nghề có mật độ khói bụi cao

 Cần sắp xếp môi trờng trong nhà hợp lý

 Tránh đun bếp than

 Bếp ga và bếp điện nên để cạnh cửa số và xa bệnh nhân

- Nhiễm khuẩn hô hấp:

 Nên giữ ấm cẩn thận mỗi khi đi ra ngoài

 Nếu xuất hiện nhiễm khuẩn hô hấp, cần hỏi ý kiến bác sỹ để có điều trị đầy

đủ ngay từ đầu

7.2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định

7.2.1 Giáo dục

- Mục đích:

 Nhằm giúp bệnh nhân hiểu đúng về bệnh của mình

 Từ đó hợp tác với bác sỹ trong việc theo dõi và quản lý bệnh tốt

 Bệnh nhân tránh các yếu tố nguy cơ

 Giáo dục còn nhằm cung cấp cho bệnh nhân các kỹ năng dùng thuốc đúng

- Giáo dục có thể tiến hành bằng rất nhiều cách:

 Thầy thuốc hoặc các nhân viên y tế t vấn

 Giáo dục thông qua các chơng trình chăm sóc tại nhà hoặc bên ngoài và

ch-ơng trình phục hồi chức năng phổi

- Chủ đề của giáo dục bao gồm:

 Bỏ thuốc lá, thuốc lào

 Những thông tin cơ bản về COPD

 Mục tiêu điều trị chung và các kỹ năng tự quản lý; chiến lợc giúp hạn chếtối đa khó thở (nh kỹ thuật thở và các bài tập); khi nào thì cần tìm kiếm sựgiúp đỡ của bác sỹ; tự quản lý và đa ra quyết định trong tình trạng nặng;mục những hớng dẫn có lợi và cuối cuộc đời

7.2.2 Điều trị thuốc

7.2.2.1 Các thuốc giãn phế quản

- Các thuốc giãn phế quản chủ yếu để điều trị triệu chứng của COPD

- Trong khi dùng thuốc cần lu ý tác dụng phụ của thuốc, nên u tiên dùngthuốc theo đờng hít, đờng xịt hoặc đờng khí dung vì cho tác dụng giãn phế quảncao, trong khi tác dụng phụ ít

- Các thuốc kháng Cholinergic đặc biệt là thuốc kháng Cholinergic tác dụngchọn lọc và kéo dài nh Tiotropium (Spiriva) làm:

 Giảm tần suất các cơn kịch phát

 Giảm tình trạng ứ khí ở phổi

 Cải thiện chất lợng cuộc sống

- Phối hợp thuốc có các cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làmtăng độ giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ:

 Sự kết hợp giữa một kích thích bêta 2 tác dụng ngắn và một thuốc ức chếcholinergic (ipratropium) ở bệnh nhân COPD ổn định sẽ tạo ra sự cải thiện

về FEV1 nhiều hơn và ổn định hơn so với dùng một mình

 Sự kết hợp của một thuốc kích thích bêta 2, một thuốc ức chế cholinergic và/hoặc theophylline có thể cải thiện hơn nữa chức năng phổi và tình trạng sứckhoẻ

Các dạng thuốc giãn phế quản thờng dùng trong điều trị BPTNMT

Thuốc Hít Dung dịch khí

dung (mg/ml) Uống ống tiêm

Thời gian tác dụng (h)

Thuốc cờng beta 2

Tác dụng kéo dài

Tác dụng kéo dài

Glucocorticoids đờng toàn thân

7.2.2.2 Glucocorticosteroid

- Điều trị lâu dài bằng xịt Glucocorticosteroid không làm thay đổi sự giảmliên tục FEV1 ở bệnh nhân COPD.

- Điều trị thờng xuyên bằng xịt glucocorticosteroid chỉ áp dụng cho bệnhnhân COPD có chức năng hô hấp FEV1 < 50% và đợt cấp tái phát (ví dụ 3 lầntrong 3 năm)

- Các thuốc corticoid dạng hít hiện đang sử dụng bao gồm:

 Beclometason: Becotide bình xịt 50- 250

 Budesonide: Pulmicort bình xịt: 200g; Pulmicort khí dung: 500 g

 Một số dạng kết hợp cờng beta 2 tác dụng kéo dài và glucocoticosteroidsthành thuốc dạng bột hít hoặc xịt: Formoterol/Budesonide (Symbicort);Salmeterol/Fluticasone (Seretide) có tác dụng tốt hơn là dùng riêng rẽ

- Một số nghiên cứu lớn (TORCH) đa ra kết luận Salmeterol/Fluticasone(Seretide) có hiệu quả kéo dài đời sống và chất lợng cuộc sống của bệnh nhânCOPD

7.2.2.3 Điều trị các thuốc khác

- Vaccine cúm có thể làm giảm tình trạng bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhânCOPD khoảng 50%

- Có loại vaccine sống và chết, ngời ta khuyên nên dùng virus không hoạt

động, và nên tiêm một lần (vào mùa thu) hoặc hai lần (vào mùa thu và mùa hè)mỗi năm

- Ngoài ra còn có thể sử dụng vaccine phòng phế cầu gồm 23 type huyếtthanh đợc khuyên sử dụng ở ngời trên 65 tuổi hoặc dới 65 tuổi nhng có FEV1 <40%

 Điều trị tăng cờng 1- Antitrypsin

- Bệnh nhân trẻ tuổi bị khuyết tật di truyền thiếu hụt 1 - antitrypsin nặnggây ra giãn phế nang có thể chỉ định điều trị tăng cờng 1 - antitrypsin

- Tuy nhiên giá thành rất đắt và không sẵn có ở nớc ta

 Kháng sinh:

- Chỉ nên dùng kháng sinh khi có biểu hiện của nhiễm khuẩn

- Việc dùng kháng sinh bừa bãi nhanh dẫn đến kháng thuốc ở bệnh nhânCOPD do bệnh kéo dài và bệnh nhân phải dùng kháng sinh nhiều đợt

 Thuốc loãng đờm:

- Ambroxol, Erdostaine, Carbosystaine, Iodinated glycerol

- Chỉ dùng trong đợt cấp có ho khạc đờm dính quánh, ở giai đoạn COPD ổn

định, việc điều trị tại nhà không đợc khuyến cáo