DVA VIEM THAN BE THAN CAP

- Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận và vào tổ chức kẽ thận thì đợc gọi là viêm thận bể thận.. - Khi viêm thận bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhng cha có những biểu hiện n

viêm thận bể thận cấp

1 Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2 Nêu chẩn đoán xác định

3 Trình bày các nguyên tắc điều trị

Định nghĩa:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý rất thờng gặp

- Tần xuất mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nhiều lần so với nam giới

- Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận và vào tổ chức kẽ thận thì đợc gọi là viêm thận bể thận

- Khi viêm thận bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhng cha có những biểu hiện nghĩ đến xơ hoá kẽ:

 Với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run,

đau hông lng, kèm đái buốt, rắt

 Cận lâm sàng: vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu

 Đợc gọi là Viêm thận bể thận cấp

- Viêm thận bể thận cấp có thể đợc điều trị khỏi hẳn, tuy nhiên nếu không có biện pháp phòng ngừa và điều trị thích hợp có thể tái phát nhiều lần và dẫn đến suy thận mạn

Câu 1:

1.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.Toàn thân: là dấu hiệu nhiễm khuẩn:

- Xuất hiện rầm rộ, thể trạng suy sụp nhanh

- Môi khô, lỡi bẩn

- Sốt cao, rét run, sốt cao dao động

- Có thể có dấu hiệu mất nớc do sốt

- Trờng hợp nặng: có bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết:

 Sốt cao liên tục, rét run

 Gan lách to

 ổ di bệnh nơi khác…

1.2.Triệu chứng lâm sàng:

- Đau hông lng:

 Đau vùng hố sờn lng, 1 bên hoặc 2 bên

 Thờng đau âm ỉ nhng cũng có thể đau nhiều

 Đau lan xuống dới (bộ phận sinh dục ngoài)

 Vỗ hông lng (+): là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trờng hợp chỉ có đau một bên

 Nhiều trờng hợp có cơn đau quặn thận do sỏi

- Hội chứng bàng quang:

 Thờng có nhng không phải trờng hợp nào cũng có

 Rối loạn tiểu tiện:

 Đái buốt: cảm giác nóng rát, đau buốt

 Đái dắt: cảm giác mót đái, buộc phải đi đái liên tục Mỗi lần đái nớc tiểu rất ít, có khi chỉ đợc vài giọt

 Đái máu, đái mủ cuối bãi

 Tuy nhiên, hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trớc khi

có viêm thận bể thận cấp Khi có triệu chứng viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ làm bỏ qua chẩn đoán

- Khám có thể thấy thận to, chạm thận, bập bềnh thận (+)

1.3.Cận lâm sàng

1.3.1 Nớc tiểu:

- Màu sắc:

 Đái đục: thờng do có nhiều vi khuẩn và bạch cầu

 Đái mủ: có thể có

 Đái máu: có thể đại thể hoặc vi thể

- Sinh hoá: Protein niệu có nhng lợng rất ít (thuờng dới 1g/24h) hoặc dơng tính +, ++

- Tế bào niệu: Bạch cầu niệu nhiều (>5000/phút) + trụ bạch cầu + hồng cầu (không biến dạng)

- Vi khuẩn niệu:

 Số lợng ≥ 100.000 VK/ml nớc tiểu (cấy nớc tiểu giữa dòng), mọi số lợng (cấy nớc tiểu hút qua xơng mu)

 Thành phần VK: thờng một loại

 Đa số do trực khuẩn Gr (-): > 60% do E.coli, 6% do trực khuẩn mủ xanh

 Tụ cầu vàng gây bệnh (S Aureus)

- Nitrit phát hiện bằng que nhúng không nhạy (35-38%) vì vậy không phải là một test đáng tin cậy, ngoài ra không xác định

đợc vi khuẩn gây bệnh

1.3.2 Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- Tốc độ máu lắng, CRP tăng

- Đôi khi có suy thận cấp: Ure, Creatinin trong máu tăng

- Cấy máu khi có sốt >3805 C có thể thấy (+)

1.3.3 Siêu âm thận:

- Thận hơi to hơn bình thờng

- Đài bể thận giãn ít hoặc nhiều

- Đôi khi thấy ổ viêm trong nhu mô thận

- Có thấy nguyên nhân thuận lợi nh: sỏi, thận đa nang, dị dạng đ-ờng tiết niệu,

1.3.4 X Quang:

- Chụp bụng không chuẩn bị:

 Có thể thấy bóng thận to

 Sỏi đờng tiết niệu

- Chụp bàng quang phát hiện hiện tợng trào ngợc nớc tiểu

- UIV chỉ chụp trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ có nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đờng bài xuất nớc tiểu (tắc nghẽn niệu quản)

Câu 2:

2.Chẩn đoán xác định

Khi viêm thận bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhng cha

có những biểu hiện nghĩ đến xơ hoá kẽ Với những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên:

- Với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lng, kèm đái buốt, rắt

- Cận lâm sàng: vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu

3.chẩn đoán phân biệt

Đợt cấp của viêm thận bể thận mãn

- Dựa vào tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp tái phát nhiều lần

- Có nguyên nhân thuận lợi nh:

 Sỏi tiết niệu

 Thận đa nang

 Dị dạng đờng tiết niệu

 Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

- Lâm sàng: có những biểu hiện của viêm thận bể thận mãn:

 Giảm khả năng cô đặc nớc tiểu: biểu hiện tiểu tiện đêm thờng xuyên

 Suy chức năng lọc mãn tính (Suy thận)

 Tăng huyết áp

- Cận lâm sàng:

 XQ thần và siêu âm thận:

 Thận teo nhỏ ít nhiều

 Bờ thận gồ ghề

 Đài bể thận giãn.

 UIV: Tổn thơng đài bể thận mức độ khác nhau:

 Đài thận tù, vẹt

 Bể thận giãn

4 chẩn đoán nguyên nhân

4.1.Nguyên nhân vi khuẩn Loại vi khuẩn:

- Vi khuẩn Gram(-) chiếm khoảng >90%, thờng gặp là:

 E Coli:60-70%

 Klebsiella: 20%(15-20%)

 Proteus mirabilis: 15%(10-15%)

 Enterobacter: 5-10%

 Và một số vi khuẩn Gram (-) khác

- Vi khuẩn Gram(+) chỉ chiếm khoảng <10%

 Enterocoque: 2%

 Staphylocoque: 1%

 Các vi khuẩn khác:3-4%

4.2 Nguyên nhân thuận lợi:

Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn trên đờng bài xuất nớc tiểu, gây ứ trệ dòng nớc tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi

đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng

Vì vậy, một khi nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc viêm thận bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nớc tiểu, thờng

là dai dẳng và nặng

- Các nguyên nhân thờng gặp là:

 Sỏi thận tiết niệu

 U thận tiết niệu

 U bên ngoài đè ép vào niệu quản

 U tiền liệt tuyến

 Dị dạng thận, niệu quản

- Các nguyên nhân khác:

 Thận đa nang

 Thai nghén

 Đái tháo đờng

Cần khám toàn diện, chụp bụng không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, tiết niệu, UPR Tuỳ từng trờng hợp để phát hiên nguyên nhân thuận lợi

5.tiến triển

- Là một cấp cứu nội khoa

- Nếu điều trị đúng và loại bỏ đợc nguyên nhân thuận lợi, bệnh

có thể khỏi hoàn toàn:

 Triệu chứng lâm sàng thờng khỏi nhanh: nhiệt độ giảm,

đái tốt lên

 Cận lâm sàng: BC niệu giảm, BC máu cũng giảm Nớc tiểu trở lại bình thờng sau 1 đến 2 tuần

- Nếu điều trị không đúng thì ngoài những biến chứng nặng trớc mắt, về lâu dài có thể dẫn đến viêm thận bể thận mạn:

 Lúc đầu là viêm thận bể thận mãn giai đoạn sớm cha có suy chức năng lọc

 Sau là viêm thận bể thận mạn  suy thận mạn

- Bệnh có thể nặng gây biến chứng:

 Hoại tử núm thận

 Suy thận cấp

 Nhiễm khuẩn huyết

 Sốc nhiễm khuẩn

Câu 3:

6.Điều trị

6.1.Chống nhiễm khuẩn

6.1.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh

- Liều cao, ít nhất là một kháng sinh đờng tĩnh mạch phối hợp với một kháng sinh uống trong giai đọan có sốt

- Có thể dùng phối hợp Beta-lactamin với Aminosid hoặc Fluoroquinolon; Aminosid với Fluoroquinolon

- Cấy vi khuẩn trớc khi dùng kháng sinh:

 Trong khi chờ kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, cần cho kháng sinh ngay

 Nếu sau vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt, sẽ chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Thời gian dùng kháng sinh:

 ít nhất là hai tuần lễ

 Trong những trờng hợp vi khuẩn đặc biệt nh: trực khuẩn

mủ xanh hoặc tụ cầu trùng vàng, hoặc ổ viêm khởi đầu từ

ở tuyến tiền liệt, kháng sinh có thể kéo dài 1 tháng hoặc hơn tuỳ từng trờng hợp

 Cần cấy nớc tiểu kiểm tra sau khi ngừng điều trị 1-2 tuần

6.1.2 Các kháng sinh thờng dùng hiện nay cho viêm

thận bể thận cấp:

- Nhóm Fluoroquinolone: (tốt nhất) Pefloxacine (Peflacin), Ofloxacin (Oflocet), Ciprofloxacin (Ciflox), Norfloxacin (Noroxine)

- Nhóm Cephalosporin thế hệ II, III:

 Thế hệ 2: Cefuroxime (Zinnat)

 Thế hệ 3: Cefoperazone (Cefobis), Cefotaxime (Claforan), Ceftazidime (Fortum)

- Nhóm Aminosid: Amikacin, Gentamycin, Tobramycin, Kanamycin

- Nhóm β-lactamine: Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin + A.clavulanic (Augmentin), Ampicillin + Sulbactam (Unasyn)

6.1.3 Một số phác đồ điều trị:

- Phác đồ 1:

 10 ngày đầu dùng:

 Ampicilline 1g  6 lọ/ngày (tiêm tĩnh mạch chia 3 lần)

 Gentamycin 80 mg  2 lọ/ngày (tiêm bắp chia 2 lần)

 10 ngày tiếp theo:

 Amoxicillin 0,5g 6 viên/ ngày

 Biseptol 0,48 g  2-4 viên/ngày trong

 Nghỉ kháng sinh 5 ngày cấy lại vi khuẩn niệu (-), UIV không

có tổn thơng: Coi nh khỏi hẳn

- Phác đồ 2:

 Trong 3-5 ngày đầu có sốt:

 Peflacin 400mg x 2 lọ (truyền TM chia 2 lần)

 Augmentin 500 mg x 3-4 viên/ngày

 Khi hết sốt 1-2 ngày, duy trì Augmentin uống cho đủ 3 tuần (trung bình 3 viên/ngày, ngời già: 2 viên/ngày)

 Cấy lại VK và chụp UIV sau 5 ngày điều trị để đánh giá lại kết quả

- Phác đồ 3:

 Claforan hoặc Cefobis 1g x 2 lọ (truyền tĩnh mạch chia 2 lần)

 Norfloxacin hoặc Peflacin 400 mg x 2 viên/ngày hoặc Oflocet 200 mg x 2 viên/ngày

 Sau 5 ngày nếu hết sốt, duy trì bằng kháng sinh uống cho

đủ 3 tuần

- Và nhiều phác đồ khác dựa trên nguyên tắc điều trị kháng sinh

nh đã trình bày

6.2.Bù đủ dịch, dinh dỡng

- ăn nhẹ, uống nhiều nớc, uống nớc lọc, nớc quả trong những ngày

đầu để tăng tốc độ đào thải VK quả nớc tiểu Đảm bảo lợng nớc tiểu > 1,5 lít/ngày

- Nếu có vô niệu thì kiêng rau quả và hạn chế nớc

- Bù nớc, điện giải bằng đờng TM nếu mất nớc nhiều

- Nếu có suy thận thì phải cho chế độ ăn giảm đạm

6.3.Dẫn lu nớc tiểu khi có tắc nghẽn: để bảo tồn

chức năng thận

- Dẫn lu niệu quản

- Dẫn lu bể thận

- Mở bể thận qua da

6.4.Điều trị loại bỏ tắc nghẽn (Điều trị nguyên

nhân)

- Tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi ngợc dòng hoặc qua da, mổ mở

- Tạo hình niệu quản

- Điều trị phụt ngợc bàng quang - niệu quản

- Loại bỏ tắc nghẽn từ ngoài chèn ép

- Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi hoặc bằng phơng pháp laze

6.5.Dẫn lu ổ áp xe thận, hố thận, cắt thận khi có ứ

mủ lâu

7.Phòng bệnh:

- Cần vệ sinh thờng kỳ bộ phận tiết niệu sinh dục

- Tr¸nh dïng thñ thuËt soi bµng quang, th«ng tiÓu khi kh«ng cÇn thiÕt