SUY TIM TAM IN

- Suy tim trái có 2 đặc điểm:+ Về huyết động: tăng áp lực mao quản thứ phát hoặc tăng áp lực tâm trơng thất trái.. * Các yếu tố quyết định cung lợng tim CO - Cardic output bao gồm: - Tiề

- Suy tim trái có 2 đặc điểm:

+ Về huyết động: tăng áp lực mao quản thứ phát hoặc tăng

áp lực tâm trơng thất trái

+ Về lâm sàng: phổi của bệnh tim thể hiện một bệnh phổithật sự tiến triển từ từ, bị ngắt quãng hay hồi phục liênquan chặt chẽ tới các mao quản

1.Nguyên nhân suy tim

• Thân chung ĐM, đảo ĐM gốc, một thất, một nhĩ…(máu lên

phổi nhiều)  suy tim do tăng lu lợng.

− Tím muộn:

• Thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống ĐM (shunt trái-phải)

 suy tim do tăng lu lợng

• Hội chứng động mạch chủ: hẹp eo động mạch chủ, hẹp hailá bẩm sinh, hẹp ĐM phổi (không có shunt và hẹp đờng ra

thất trái)  suy tim do tim phải tăng co bóp chống lại sức

cản.

* Các bệnh cơ tim (mắc phải hoặc bẩm sinh)

− Rối loạn chuyển hoá: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại…

− Viêm cơ tim do nhiễm trùng: thơng hàn, virus

* Bệnh tim mắc phải

− Bệnh van tim do thấp

− Bệnh van hai lá: hở van 2 lá, hẹp van 2 lá, hở + hẹp

− Bệnh van động mạch chủ: hở van ĐM chủ

− Bệnh mạch vành gây thiếu máu hay nhồi máu cơ tim: bẩmsinh (lạc chỗ) hoặc mắc phải (do bệnh Kawasaki)

− Viêm màng ngoài tim do co thắt, tràn dịch màng ngoài tim

− Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

* Rối loạn dẫn truyền

− Cơn nhịp nhanh thất, trên thất

− Các bệnh nội tiết: cơn cờng giáp cấp, suy giáp trạng bẩm sinh

− Các bệnh chuyển hoá: thiếu VTM B1, bệnh ứ đọng glycogen

− Nhồi máu phổi lan rộng hoặc rải rác nhiều nơi

− Tất cả các tình trạng gây quá tải tuần hoàn (suy thận cấp,truyền dịch quá mức).

− Toan hoá nặng, rối loạn điện giải

− Do các thuốc điều trị thuốc chống K (Dauracyclin)

1.2 Phân loại theo tuổi (±)

- Trẻ đẻ non: thông liên thất, tăng huyết áp, thiểu sản phổi

- Trẻ đẻ đủ tháng: ngạt (bệnh cơ tim), dị dạng bệnh động-tĩnhmạch, cản trở tim, shunt hỗn hợp, viêm cơ tim do virus

- Trẻ nhỏ:

+ Shunt trái-phải, u mạch, dị dạng ĐMV trái

+ Bệnh cơ tim chuyển hoá

+ THA

+ Cơn nhịp nhanh, Kawashaki

2.Cơ chế bệnh sinh

2.1 Cơ chế hoạt động sinh lý bình thờng của tim.

- Trong điều kiện bình thờng, cung lợng tim, sự hồi máu tĩnhmạch về tim, và sự phân bố lu lợng máu cùng với O2 cho các môcủa cơ thể đợc cân bằng bởi các yếu tố thần kinh thể dịch vàcác yếu tố nội tại của tim để thoả mãn nhu cầu của cơ thể

* Các yếu tố quyết định cung lợng tim (CO - Cardic

output) bao gồm:

- Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim ở cuối thì tâm

tr-ơng (về sinh lý là độ căng thành tim cuối tâm trtr-ơng; về mặtlâm sàng là áp lực động mạch phổi cuối tâm trơng) Nó phụthuộc vào khối lợng máu dồn về tâm thất

- Hậu gánh: là sức cản mà các sợi tim phải thắng trong quá tình

co bóp tống máu, nó thể hiện sức cản ngoại vi, về mặt lâmsàng so bằng huyết áp hệ thống lúc mở van động mạch chủ

- Lực co bóp của tim: là đại lợng đo lờng sức mạnh của tim, là

yếu tố quan trọng quyết định khả năng làm việc tim Nó chịu

ảnh hởng bởi sự toàn vẹn về cấu trúc của cơ tim và hệ thầnkinh giao cảm (Catecholamin).

- Tần số tim và nhịp tim: cũng chịu ảnh hởng của sự toàn vẹn

của cơ tim thất trái, cũng nh hệ thần kinh giao cảm Với t cáchquả tim nh là cái bơm hoạt động theo quy tắc

- Frank-Stanling: khi thể tích cuối tâm trơng tăng lên thì mức

độ lực cơ mà tâm thất có thể tạo ra cũng tăng lên để đạt đợcmột cung lợng tim cao nhất

Tuy nhiên nó không thể tăng lên mãi đợc và sự tăng thể tíchnhát bóp sẽ gây tăng tính co bóp cơ tim phối hợp với sự xoắn lạicủa các sợi cơ tim, sẽ làm căng vách tim (Wall stress), tăng nhucầu O2 của cơ tim → sức co bóp của cơ tim bị giảm xuống theo

định luật Laplace

2.2 Cơ chế bệnh sinh của suy tim ứ huyết.

- Bất cứ nguyên nhân suy tim ứ huyết là gì thì suy tim cónghĩa là tim không đủ tạo ra cung lợng tim cần thiết để đápứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể Trong đa số trờng hợp cónghĩa là cung lợng tim quá thấp

* Khi cung lợng tim giảm → giảm thể tích máu lu thông → máu qua thận giảm → tăng tiết Renin - Angiotensin - Alơosteronl giữ muối và nớc → tăng thể tích tuần hoàn → tăng thể tích cuối tâm chơng của tâm thất.

- Tuy nhiên khi bệnh nhân vợt quá giới hạn dự trữ trên gánh sẽ dẫn

đến ứ huyết tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống → gâykhó thở, gan to, phù Phù phổi → CO2↑ và giảm O2 máu → gâytổn thơng cơ tim Đó là vòng xoắn bệnh lý

- Ngoài tác động theo luật Frank-Stanling nh đã nói, tim còn chịutác động của luật Laplace:

Lực căngthành =

* Cơ chế thích ứng thần kinh nội tiết trong suy tim.

- Khi cung lợng tim bị giảm sẽ kích thích cơ thể bài tiết một sốchất :

+ Renin - Aldosterone → giữ Na+ và nớc

+ Arginin Vaassopresin (ADH) → giữ nớc và co mạch mạnh

+ Làm tăng nồng độ của yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrialnatriureic Peptides) trong máu → tăng bài tiết Natri

- Ngoài 2 nội tiết trên, khi suy tim còn kích thích hệ thần kinhgiao cảm → tuyến thợng thận tăng tiết Noradrenalin vàAdrenalin → Co mạch hệ thống

Tuy nhiên, khi các tế bào cơ tim bị kích thích kéo dài sẽkhông còn đáp ứng với các catecholamin này nữa do → giảm cobóp cơ tim

3.Phân loại mức độ suy tim

3.1.Theo chức năng (NYHA: hội tim mạch New York)

- Độ 1: rất ít ảnh hởng tới hoạt động thể lực

- Độ 2: ảnh hởng nhẹ tới hoạt động thể lực

- Độ 3: ảnh hởng rõ rệt tới hoạt động thể lực

- Độ 4: khó thở xuất hiện ngay cả lúc nghỉ ngơi

- Kiểu phân loại này khó áp dụng trên lâm sàng nhất là đối với trẻem

3.2 Theo các dấu hiệu suy tim trên lâm sàng

Triệu

1 Khó thở Khi gắng

sức

Khi gắng sức Cả lúc nghỉ Liên tục

2 Gan to,

Rắn, ít

đau, đôi khi xơ hoá

Có hồi phục

Phù to ∑, không hồi phục

- Đây là cách phân loại hay đợc áp dụng trong thực hành lâmsàng

4.Triệu chứng suy tim TRái

- Suy tim trái có 2 đặc điểm

+ Về huyết động: tăng áp lực mao quản thứ phát hoặc tăng

áp lực tâm trơng thất trái

+ Về lâm sàng: phổi của bệnh tim thể hiện một bệnh phổithật sự tiến triển từ từ, bị ngắt quãng hay hồi phục liênquan chặt chẽ tới các mao quản

• Bệnh nhân có cảm giác lợm giọng, ngứa cổ Sau đókhó thở, tim đập nhanh, hốt hoảng BN ho từng cơn,khạc máu.

• Có thể có rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stokes

• Tím tái khi khó thở cơn và kéo dài

• Nghe phổi: nhiều ran ẩm từ dới lên (nh nớc thuỷ triềudâng)

• Xquang: hình ảnh rốn phổi đậm, hai đáy phổi đậm,mất góc sờn hoành

4.2.Dấu hiệu tim mạch

4.2.1 Lâm sàng

- áp lực động mạch tâm thu hơi thấp Trớc khi xuất hiện suy tim,

áp lực tâm trơng tăng một cách kín đáo  huyết áp hơi kẹt.Tình trạng đó giữ trong thời gian dài

- Nhịp nhanh: nhịp nhanh đều hoặc loạn nhịp Tuy nhiên suytim trái có thể xảy ra trên một bệnh nhân nhịp chậm do Blocknhĩ thất

- Phì đại tim: mỏm tim xoay và hạ thấp ở khoang liên sờn 5 và

6, mỏm tim đập nhô lên và khoang liên sờn rộng ra

- Tiếng ngựa phi: Nghe ở vùng mỏm tim và giữa tim Ngựa phi cóthể là tiền tâm thu; ngựa phi đầu tâm trơng là một dấu hiệuchắc chắn của suy tim

- T2 mạnh: T2 ở ổ van động mạch phổi là dấu hiệu tăng áp lực

động mạch phổi

- Tiếng thổi của tim: Có thể do hở hoặc hẹp hai lá, cũng có thể

do buồng tim bị giãn gây tiếng thổi cơ năng

- Mạch cảnh: đều nhng cái mạnh, cái yếu, thờng phối hợp với áplực tâm thu nhát cao, nhát thấp và tiếng tim tiếng mạnh, tiếngnhẹ, điện tâm đồ sóng cao, sóng thấp

4.2.2 Cận lâm sàng

a/ X quang

- Phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy tim trái, thờng buồng nhĩtrái, thất trái to lên

b/ Điện tâm đồ

- Biểu hiện dầy nhĩ trái, thất trái

- Dấu hiệu rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp là dấu hiệu quýgiúp ta chẩn đoán xác định tổn thơng cơ tim

c/ Siêu âm tim

- Kích thớc các buồng tim trái (nhĩ, thất trái) giãn to

- Đánh giá chức năng co bóp của cơ tim

- Trong một số trờng hợp giúp ta khẳng định đợc một số nguyênnhân đã gây ra suy tim nh tổn thơng các van tim hoặc bệnhcơ tim

4.3.Các dấu hiệu khác

- Dấu hiệu giãn phế nang: rì rào phế nang giảm, phổi gõ vang

- Tràn dịch màng phổi:

+ Có thể hai bên hoặc một bên kín đáo

+ Dịch thấm, Rivalta (-), TB nội mạc

+ Triệu chứng mất đi khi suy tim đỡ

+ Trong trờng hợp nhồi máu dới màng phổi thì dịch màngphổi có máu hoặc vàng chanh Dịch viêm, Rivalta (+), có

TB đa nhân và nhiều HC

- Dung tích phổi giảm

+ Dấu hiệu về huyết động:

+ Thời gian cánh tay - lỡi tăng lên 20 giây

+ áp lực ĐM phổi tăng song song với áp lực mao mạch

+ Chức năng huyết động của tim (chỉ số tim) giảm dới2,5lít/phút/1 m2

+ Độ bão hoà máu ĐM ngoại vi thờng bình thờng, giảm tronggiai đoạn muộn

đến suy tim toàn bộ.

5.Triệu chứng suy tim phải

5.1.Cơ năng và toàn thể

Trái với suy tim trái, suy tim phải nghèo dấu hiệu cơ năng:

- Đau vùng gan: bệnh nhân có cảm giác nặng, đau căng, đautăng lên khi gắng sức, khi nghỉ ngơi sẽ hết Trớc khi đau bệnhnhân khó thở, tim đập nhanh, bụng chớng, có khi nôn do baoGlisson căng ra do gan to nhanh đột ngột khi gắng sức

- Khó thở: một số bệnh tim làm giảm lu lợng tuần hoàn nhiềunơi: hẹp động mạch phổi, u nhĩ phải gây thiếu máu trungtâm hô hấp và giảm vận chuyển oxy gây khó thở đột ngột,từng cơn là do bệnh chính gây ra

- Tím: thờng xuất hiện chậm do sự giảm độ bão hoà oxy quánhiều ở các mạch máu ngoại vi gây tím môi, tím đầu chi

5.2.Dấu hiệu tim mạch

5.2.1 Lâm sàng

- Nhịp nhanh đều, khác với nhịp nhanh loạn nhịp trong suy timtrái

- Đập nhanh vùng thợng vị: do phì đại và giãn mhiều thất phải,dấu hiệu này có thể sớm ở giai đoạn đầu của tâm phế mãn.

- Tiếng ngựa phi: tiền tâm thu hoặc đầu tâm trơng thờngnghe thấy khi bệnh nhân gắng sức

- Thổi tâm thu: ở vùng mũi ức do hở van 3 lá cơ năng; tiếngthổi này mạnh lên khi bệnh nhân thở vào sâu Đôi khi nghe đ-

ợc tiếng thổi tâm trơng do hở van động mạch phổi cơ năng

5.2.2 Cận lâm sàng

a/ X quang

- Giãn và phì đại thất phải, nhĩ phải

- Động mạch phổi giãn và đập mạnh trờng hợp tăng tiểu tuầnhoàn hoặc có Shunt trái - phải

- Khi suy tim nặng thì thấy thất phải to và dầy, nhĩ phải to

b/ Điện tâm đồ

- Phì đại thất phải, nhĩ phải, trục phải

- Dấu hiệu điện tâm đồ của bệnh chính, bệnh tim phổi mãntính hay tim bẩm sinh

c/ Siêu âm

- Kích thớc thất phải giãn to

- Trong nhiều trờng hợp có thể thấy dấu hiệu của tăng áp lực

động mạch phổi

d/ Thăm dò huyết động (thông tim):

- áp lực cuối tâm trơng của tâm thất phải tăng trên 12mmHg

- áp lực động mạch phổi tăng

- Gan to và đau: gan tim, sờ mỗi lần tim đập sẽ giãn ra, hoặcgan đàn xếp

- Tĩnh mạch cổ nổi lúc bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi và tĩnhmạch đập nếu có hở van 3 lá

- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (PHGTMC) nổi Nếu PHGTMC dơngtính chứng tỏ suy tim phải, để chẩn đoán phân biệt với cáctrờng hợp gan to khác.

- Chức năng gan bị rối loạn nhng nhẹ và liên tục tăngBilirubin/máu, tỷ lệ Prothrombin giảm

- Phù ngoại vi là dấu hiệu cơ bản, áp lực tĩnh mạch trung tâm

>25mmH2O thì xuất hiện phù, phù nhẹ Phải cân bệnh nhânhàng ngày để xác định phù; phù trắng, mềm, ấn lõm

- Rối loạn chức năng thận, đái ít

2 Gan to,

Rắn, ít

đau, đôi khi xơ hoá

Có hồi phục

Phù to ∑, không hồi phục

6.Triệu chứng suy tim chung

- Biểu hiện lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào tuổi của bệnhnhân, nguyên nhân gây suy tim và tiến triển của suy tim(nhanh hay chậm)

- Suy tim nếu diễn biến từ từ thì triệu chứng lâm sàng thờngkhông rõ, dễ bị che lấp bởi các biểu hiện của nguyên nhân cần khai thác tỉ mỉ cả màu sắc da, khả năng vận động gắngsức của trẻ (bú, chạy nhẩy…)

- Có thể là suy tim trái, nhng thờng là suy tim phải hoặc suy timtoàn bộ

6.1 Lâm sàng

+ Nếu suy tim kéo dài: trẻ chậm lớn, còi cọc.

+ Trẻ cảm thấy ngời yếu không muốn hoạt động, hoạt độngkhông đợc

- Biểu hiện giảm tới máu ngoại vi

+ Chân tay lạnh, ẩm, có thể tím

+ Số lợng nớc tiểu giảm do giảm lợng máu tới thận

+ Nếu suy tim nặng: chậm chạp, lờ đờ, lẫn lộn do giảm tớimáu não

+ Cuối cùng có thể có shock

b/ Triệu chứng ứ huyết

- ứ huyết phổi

+ Thở nhanh, thở rít, phổi có ran

tim

+ Ho, khạc ra máu

suy tim cấp hoặc suy tim nặng đột ngột trên một bệnhnhân đang suy tim

- ứ huyết mạch hệ thống

+ Phù vùng thấp

+ Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnhmạch cổ (+)

+ Tràn dịch màng phổi, màng tim.

- Các triệu chứng khác

+ Nhịp tim nhanh, ngựa phi Khi suy tim nặng, kéo dàinhịp có thể chậm, loạn nhịp

+ Tim to, diện tim đập rộng

suy tim nặng huyết áp kẹt

- Mồ hôi quá nhiều, vật vã kích thích, khóc yếu

- Đôi khi biểu hiện nh viêm tiểu phế quản: co kéo lồng ngực,xẹp thuỳ giữa và thuỳ đáy phổi phải do tim to chèn ép

- Các dấu hiệu thực thể: gan to, TM cổ nổi khó thấy Chỉ có phù

là tơng đối rõ (phù ở mi mắt hoặc ở bìu hay đôi khi cảchân), tiểu ít đi

6.2.Cận lâm sàng

a/ X quang

- Bóng tim to, tỉ lệ tim - ngực > 50% với trẻ trên 2 tuổi và > 55

% với trẻ dới 2 tuổi

- Khi chiếu: tim đập yếu

- Thay đổi hình dạng các cung tim: tuỳ thuộc vào bệnh tim.

- Phổi ứ huyết

b/ Điện tâm đồ

- Phì đại thất phải hoặc trái do bệnh chính

nhng ít đặc hiệu (ít giá chẩn đoán suy tim)

- Giúp tìm nguyên nhân, cơ chế suy tim

c/ Siêu âm

- Rối loạn chức năng tâm thu của tim: giảm phân số tống máu,

co ngắn sợi cơ, giảm chỉ số tim

- Rối loạn chức năng tâm trơng

- áp lực động mạch phổi tăng

d/ Khí máu

động mạch giảm, toan chuyển hoá

7.Triệu chứng suy tim Cấp

- Suy tim là: tình trạng cơ tim không còn khả năng đảm bảo lulợng tuần hoàn máu để duy trì chuyển hoá theo các nhu cầucủa cơ thể Suy tim diễn biến rất cấp tính đợc gọi là suy timcấp

7.1 Lâm sàng

- Xảy ra đột ngột

- Thờng sau các nguyên nhân: thiếu VTM B1, cơn nhịp nhanhtrên thất ở trẻ bú mẹ, hẹp eo ĐM chủ nặng ở trẻ sơ sinh, viêmcơ tim do NK, cao huyết áp do các bệnh về thận, nội tiết

- Thờng là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ rất nhanh chóng.Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng giảm nặng cung lợng tim

đột ngột, không bù trừ, giống sốc tim

- Toàn trạng nặng nề: mệt, da tái, lờ đờ hoặc vật vã, chi lạnh và

ẩm, nổi vân tím

- Suy hô hấp: khó thở nhanh, thở rên, rút lõm lồng ngực ở trẻ nhỏ

Có thể có ran ẩm ở đáy phổi, hen tim hoặc doạ phù phổi cấp

- Tim:

+ Nhịp nhanh nhỏ, khó bắt, hiếm gặp nhịp chậm trừ kèmtheo loạn nhịp

+ Tiếng tim mờ, có tiếng ngựa phi, tuỳ theo nguyên nhân mà

có thể có tiếng thổi và tiếng cọ màng ngoài tim

+ Gõ thấy diện tim to cả hai phía

- Huyết áp hạ (trừ trờng hợp suy tim cấp do tăng huyết áp), cóthể có shock

- Phù rõ hoặc kín đáo

- Đái ít hoặc vô niệu

- Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi

- Có thể phát hiện nguyên nhân do loạn nhịp

- Giảm điện thế (ít giá trị)

8.Điều trị suy tim nói chung

Nguyªn t¾c:

- H¹n chÕ nhu cÇu tiªu thô Oxy cña c¬ thÓ

- Lo¹i bá c¸c yÕu tè lµm nÆng suy tim

- §iÒu trÞ triÖu chøng suy tim

- LiÒu dïng: cã thÓ dïng theo 1 trong 2 c¸ch:

- C¸ch 1: tÊn c«ng råi chuyÓn sang liÒu duy tr×

+ Thêng dïng trong trêng hîp suy tim nÆng

+ Ho¹t tÝnh do kÝch thÝch thô thÓ β c¬ tim

+ Thuèc Dopamin

DobutaminLevodopa

LÇn 1: 1/2 liÒu ; lÇn 2 vµ 3 mçi lÇn 1/4 liÒu C¸ch nhau 8h

Uèng chia hai lÇn/ngµy

5-15 μg/kg/1 phót

- Các thuốc ức chế Phosphodiesterase:

+ Tăng co bóp tim và giãn mạch nhờ tăng nồng độ men AMPvòng nội bào

+ Thuốc: Amrinon (hiệu quả tơng tự Dobutamine)

8.2.Giảm hậu gánh và tiền gánh

a Thuốc giãn mạch

- Nguyên lí: khi suy tim, cơ thể bù trừ lại để giảm cung lợng timbằng hiện tợng co động mạch, và co tĩnh mạch Nhng hiện tợngnày kết hợp với sức co bóp của cơ tim giảm  càng làm giảmcung lợng tim Do đó, sử dụng thuốc vận mạch trong điều trịsuy tim

số tim Thuốc:

+ Catopril (Loprin) 0,5-5 mg/kg/ngày chia 3-4 lần Hoặc

+ Enalapril 0,1-0,5 mg/kg/ngày chia 2 lần