SUY HO HAP SO SINH IN r

1.Nguyên nhân - Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp, tuỳ theo nguyên nhân và mức độ nặng nhẹ của triệu chứng mà có những thể lâm sàng khác nhau.. hể do nguyên nhân thần kinh -

Suy hô hấp Sơ sinh

Mục tiêu:

1/ Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh

2/ Đánh giá suy hô hấp sơ sinh

3/ Điều trị suy hô hấp sơ sinh

4/ Phòng bệnh

Đại cơng:

- Hội chứng suy hô hấp nói lên sự thích nghi không hoàn chỉnh của bộ máy hô hấp hoặc cơ quan khác liên quan

- SHH cấp là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp

- Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non tháng, nhẹ cân, thai bệnh lí, con của các bà

mẹ bệnh

1.Nguyên nhân

- Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp, tuỳ theo nguyên nhân và mức độ nặng nhẹ của triệu chứng mà có những thể lâm sàng khác nhau

1.1.Do nguyên nhân hô hấp

- Đây là nguyên nhân chủ yếu gây SHH ở trẻ sơ sinh

- Đặc điểm:

 RL hô hấp: khó thở nhanh nông, tím tái quanh môi, thở rên, rút lõm lồng ngực…

 Nặng có thể rối loạn tim mạch, thần kinh

Đ-ờng hô hấp trên

Bệnh chủ yếu tại đờng thở gây hẹp, tắc đờng hô hấp:

- Chớng ngại vật (tắc mũi do đờm, nhày)

- Hẹp lỗ mũi sau, phù niêm mạc mũi

- Phì đại lỡi bẩm sinh.

- Hội chứng Pierre Robin (thiểu sản xơng hàm dới, lỡi to, mất hãm lỡi)

- Polyp họng

Đ-ờng hô hấp dới

- Bệnh tại thanh quản: mềm sụn thanh quản, màng nắp thanh môn, hẹp thanh quản do phù nề

- Bệnh tại khí phế quản: hẹp khí quản, dò khí - thực quản

- Bệnh phổi bẩm sinh:

 Bất sản phổi, thiểu sản phổi

 Kén hơi bẩm sinh

 Thoát vị cơ hoành

 Phổi cha trởng thành

- Bệnh phổi mắc phải:

 Hội chứng hít

 Bệnh màng trong

 Xuất huyết phổi

 Nhiễm khuẩn phổi

 Xẹp phổi, tràn khí màng phổi

bất toàn)

bất thờng cơ hô hấp

- Thoát vị cơ hoành

- Nhợc cơ tiên phát hoặc thứ phát

- HC Werdnig-Hoffamn: thiểu năng TB VĐ của vỏ não có tính chất gia đình

hể do nguyên nhân tim mạch

- Nguyên nhân: thông vách liên nhĩ, liên thất lớn, chuyển hoặc lệch gốc ĐM, Fallot 4

- Đặc điểm:

 Trẻ luôn xanh tím kéo dài, tím môi và đầu chi

 Mức độ xanh tím tuỳ thuộc vào Shunt của tim và kiểu dị hình

 Khi nhịp thở ổn định, thở O2 100% không đỡ tím hoặc

đỡ tím ít

 Có thể nghe tiếng tim, tiếng thổi bất thờng, các dấu hiệu suy tim

- Chẩn đoán dựa vào: X quang, điện tim, siêu âm tim

hể do nguyên nhân thần kinh

- Nguyên nhân:

 Do trẻ bị bệnh não bẩm sinh, xuất huyết não - màng não, phù não

 Có thể não trẻ không có tổn thơng nhng ảnh hởng thuốc gây mê, an thần do mẹ sử dụng

- Đặc điểm:

 Tím tái, RL nhịp thở kéo dài

 Có các triệu chứng về TK kèm theo: co giật, thóp phồng, phản xạ thần kinh bất thờng

 Tiền sử sản khoa bất thờng: đẻ khó, đẻ ngạt, đẻ có can thiệp hoặc có các sang chấn sản khoa

hể do nguyên nhân chuyển hoá

- Nguyên nhân: hay gặp là RLĐG: hạ Ca++ máu, tăng hoặc giảm

Na+, K+ , tănghoặc giảm đờng máu, hạ thân nhiệt

- Có thể là các rối loạn tiên phát hoặc thứ phát dẫn tới thiếu O2

nặng

- Triệu chứng đặc hiệu tuỳ thuộc từng loại bệnh

o bệnh về máu:

- Thiếu máu do huyết tán (bất đồng nhóm máu mẹ-con), xuất huyết

- Đa hồng cầu

- RL đông máu

2.Đánh giá mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

- SHH có thể xuất hiện ngay sau đẻ, sau vài giờ hoặc vài ngày tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây suy hô hấp

2.1 Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Apgar

- Chỉ số Apgar để đánh giá trẻ mới đẻ sau 5 phút, 10 phút và 2 giờ

Đi

ểm

Chỉ số

1 Nhịp tim

lần/phút Không có, rời rạc <100 >100

2 Nhịp thở

lần/phút Không thở,ngáp Chậm, thở rên Khóc to

3 Trơng lực cơ Giảm màu Giảm nhẹ Bình thờng

4 Kích thích Không cử

động ít cử động Bình thờng

5 Màu da Trắng, tái Tím đầu chi Hồng hào

- Nếu tổng điểm: < 4: Ngạt nặng;

4 -6: Ngạt nhẹ;

>7: Bình thờng

2.2 Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Sigtuna

- Đợc cải tiến từ chỉ số Apgar để đánh giá nhanh, và cũng khá chính xác

Đ

iểm

Chỉ số

- Nhịp tim

lần/phút

Không có, rời

rạc

<100 >100

- Nhịp thở Không có, ngáp Chậm, rên Đều, khóc to

- Nếu tổng điểm 4: Trẻ khoẻ bình thờng; 3: Ngạt nhẹ;

1-2: Ngạt nặng; 0: Chết

2.3 Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman

- Trẻ đủ tháng, trẻ nhiều ngày tuổi, phổi đã phát triển đầy đủ, khi có SHH ngời ta đánh giá mức độ theo chỉ số Silverman

Điểm

Chỉ số

Di động ngực

bụng

Cùng chiều Ngực bụng Ngực bụng

Co kéo cơ liên

sờn

Lõm trên xơng

ức

Tiếng thở rên 0 Nghe bằng

ống nghe

Nghe đợc bằng tai

- Tổng số điểm 3: Trẻ không SHH; 3 - 5: SHH nhẹ; 5:

SHH nặng

3.Điều trị

- Phải điều trị tích cực tránh di chứng do thiếu Oxy tổ chức kéo dài đặc biệt là thiếu Oxy não

- Gồm có: điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng, phòng bệnh

- Điều trị các nguyên nhân gây SHH ở thể tim mạch, thần kinh, nhiễm khuẩn phổi

- Tuy nhiên, vẫn còn cha điều trị đợc tất cả các nguyên nhân,

và đề phòng SHH do rối loạn chuyển hoá

3.2 Điều trị triệu chứng (5)

- Có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ SS bị SHH cấp, phải tiến hành nhanh chóng kịp thời và đồng thời 5 nguyên tắc:

 Chống thiếu O2

 Chống toan máu

 Chống rối loạn thân nhiệt

 Chống kiệt sức

 Chống nhiễm khuẩn

- Là khâu cấp bách nhất

- Nguyên lí: tế bào rất nhạy cảm với tình trạng thiếu O2 trong máu và rất dễ bị tổn thơng, nhất là TB não So với trẻ lớn, trẻ sơ sinh xuất hiện triệu chứng tím tái muộn hơn, khi PaO2 < 50 mmHg Và khi PaO2 < 30 mmHg thì sẽ có tổn thơng tế bào Vì vậy, phảI xử trí sớm

- Chỉ định: khi PaCO2 < 70mmHg trong máu động mạch hoặc trẻ tím tái

- Nguyên tắc:

 Lúc đầu nên cho áp lực cao để nhanh chóng nâng áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch , đồng thời làm các phế nang bị xẹp phồng lên

 Nồng độ oxy đợc điều chỉnh phù hợp mức độ SHH

 Nếu tiến triển tốt, đỡ tím tái, khó thở  giảm dần áp lực

và nồng độ oxy xuống nhng vẫn đủ đảm bảo cho trẻ hồng hào và PaO2 > 60 mmHg để hạn chế tai biến thở Oxy tới mắt, não, phổi…

 Đảm bảo độ ẩm của oxy và nhiệt độ khí thở

- Phơng pháp thở oxy:

 Sonde mũi, mặt nạ, lều

 Nếu trẻ suy hô hấp nặng: tím tái, có cơn ngừng thở ngắn  bóp bóng qua mặt nạ Khi trẻ tự thở lại đợc  bóp bóng hỗ trợ rồi dần dần chuyển sang thở oxyqua sonde (lu

y tránh bóp bóng ngợc chiều với nhịp thở của bệnh nhân)

 Nếu trẻ có cơn ngừng thở kéo dài, tái diễn thì chỉ định thở máy, các thông số máy phải dựa trên kết quả xét nghiệm khí máu

- Chăm sóc trẻ thở oxy:

 Luôn luôn đợc thông thoáng đờng thở (t thế làm thẳng

đờng thở, hút đờm dãi)

 Giữ ấm

 Tránh tối đa những tiêu hao năng lợng không cần thiết: tránh vận chuyển BN, tránh trẻ bị đói, lạnh, sốt, vật vã Tránh dùng các thuốc kích thích cho trẻ

 Theo dõi

 Các chỉ số sinh tồn, các dấu hiệu suy hô hấp: màu sắc da, di động ngực lồng ngực

 Theo dõi thờng xuyên nồng độ các khí trong máu

để điều chỉnh liều Oxy thích hợp

- Nếu thở Oxy kéo dài > 24h thì theo dõi nồng độ Oxy khí thở vào và PaO2 tránh ngộ độc Oxy

- Suy hô hấp bao giờ cũng dẫn tới toan máu Lúc đầu là toan hô hấp, sau đó nếu không điều trị đợc  toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp

- Chống toan hoá sớm bằng dung dịch Natribicarbonat 14 %0

hoặc 42 %0.

- Tốt nhất là dựa vào khí máu

P: trọng lợng cơ thể BE: kiềm d

X mEq = 0,3 x BE

x P

- Nếu không kiểm tra đợc khí trong máu, có thể cho dung dịch kiềm theo công thức 1 - 2 mEq/kg cân nặng

- Nên pha lẫn với Natribicabonat với Glucose 10% (ít nhất với tỉ lệ 1/1) vì các dung dịch chống toan hoá dễ gây hai đờng huyết)

- Khi cấp cứu, lợng Natribicabonat cần thiết nên dùng 1/3 dới dạng pha với Glucose rồi tiêm trực tiếp tĩnh mạch, 2/3 còn lại cũng pha với Glucose rồi nhỏ giọt tĩnh mạch

- Khi PaCO2 > 70mmHg nên dùng máy hô hấp chỉ huy để đa bớt

CO2 ra ngoài

- Chú ý khi dùng các dung dịch kiềm cần pha lẫn Glucose 10%

để tánh hạ đờng huyết

- Trẻ sốt hay hạ nhiệt độ đều liên quan đến mất nớc, mất năng l-ợng, toan máu đó là vòng luẩn quẩn dẫn tới suy hô hấp

- Trẻ cần nằm trong điều kiện nhiệt độ 28 0C, độ ẩm 40% và thân nhiệt luôn giữ 36,5 - 37 0C

- Lu y ngay cả khi cấp cứu, đặt nội khí quản hay hút đờm dãi…

- Nguyên lí: trẻ SHH cần nhiều năng lợng vì trẻ thiếu O2 , khi thiếu O2 cơ thể chuyển hoá các chất theo đờng yếm khí sinh

ít năng lợng

- Cung cấp đủ năng lợng cho trẻ:

 Nhu cầu của trẻ đẻ non là 130 - 140 kcal/kg/ngày

 Trẻ đủ tháng 120 kcal/kg/ngày

- Cho trẻ ăn sữa mẹ là tốt nhất, cho trẻ ăn nhiều bữa, nếu trẻ không bú đợc vì khó thở thì đặt sonde dạ dày bơm sữa hoặc nhỏ giọt

- Nếu sữa ăn không đủ thì cho glucose 10% nhỏ giọt tĩnh mạch 50 - 60 ml/kg

- Cung cấp đủ nớc:

 Đảm bảo đủ lợng nớc vào và ra để bù thích hợp: trẻ sốt, thở nhanh nên mất nớc nhiều hơn bình thờng

 Nhng cũng không nên cho nớc quá nhiều (> 250 ml/kg/ngày) sẽ gây ra ngộ độc nớc, suy thận

- Nếu trẻ kích thích vật vã có thể cho an thần

- Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Nếu không có KSĐ thì dùng KS phổ rộng có hiệu quả với cả VK

Gr- và Gr+, phối hợp 5 - 7 ngày

- Đảm bảo tốt công tác vô khuẩn trong quá trình chăm sóc, điều trị

Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mà điều trị:

- Trợ tim mạch: nếu có suy tuần hoàn

- Điều chỉnh RLĐG: Na+, K+, …

4.Phòng bệnh

- Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị suy hô hấp và tỉ lệ tử vong có giảm nhng cong cao nên tốt nhất là phòng bệnh

- Các biện pháp:

 Tránh đẻ non, đẻ ngạt

 Chăm sóc và quản lý thai nghén tốt

 Phát hiện, điều trị sớm, kịp thời suy hô hấp trớc, trong và sau khi sinh

Bệnh màng trong

Mục tiêu:

1/ Sinh lí bệnh của bệnh màng trong

2/ Chẩn đoán bệnh màng trong

3/ Điều trị bệnh màng trong

4/ Dự phòng

Đại cơng:

- Bệnh màng trong là một trong những bệnh hay gặp nhất gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

- Tỷ lệ gặp: 1% tổng số trẻ sơ sinh nói chung, 5-10% trẻ sơ sinh

đẻ non

- Bệnh thờng biểu hiện vài giờ hoặc vài ngày sau đẻ

- Hay gặp ở trẻ đẻ non, thai ngạt, mẹ bị bệnh ĐTĐ, xuất huyết sinh dục trớc đẻ

1.Sinh lí bệnh

- Bệnh gặp 5 - 10% số trẻ đẻ non Trẻ ít cân có tỷ lệ mắc bệnh cao và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện bệnh

- Hai yếu tố gây bệnh là đẻ non và thai ngạt trong tử cung

- Bệnh sinh

 Vì phổi cha trởng thành, độ thẩm thấu của mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở tổ chức kẽ và lòng phế nang  tế bào máu, huyết tơng, fibrin thoát mạch tràn vào phế nang Sau khi dịch rút đi, fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang

 Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu O2, dinh dỡng

tế bào kém nên sản xuất không đủ surfactant  không tạo đợc sức căng bề mặt  phế nang bị xẹp, trao đổi khí kém dẫn tới suy hô hấp

- Do đó, trên lâm sàng sẽ thấy suy hô hấp xuất hiện sau một thời gian ngắn (một vài giờ hoặc vài ngày), nhanh chóng gây

RL trao đổi khí, khí không khuyếch tán qua màng phế nang

đợc  trẻ phải gắng sức thở, nhanh chóng bị suy kiệt

2.Chẩn đoán

2.1.Triệu chứng lâm sàng

- Thờng xuất hiện ở trẻ đẻ non, thai ngạt, mẹ bệnh lí: ĐTĐ, xuất huyết sinh dục trớc đẻ

- Các triệu chứng xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày Điển hình là trong vòng 6 giờ đầu)

- Trẻ đang thở bình thờng thì đột ngột xuất hiện ít nhất 2 trong các dấu hiệu sớm:

 Thở nhanh > 60 lần/phút, trẻ quá non thậm chí thở chậm

 Rút lõm lồng ngực

 Tím tái xuất hiện ngày càng tăng

 Thở rên: chủ yếu thì thở ra

Phổi ch a tr ởng

thành

Tăng tính thấm mao mạch phổi

Phù tổ chức kẽ

và tại phế nang

Hệ Enzym ch a

tr ởng thành Tế bào phế nang thiếu

Oxy, dinh d ỡng

TB kém

SUY HÔ HấP

Giảm sức căng phế nang, tăng shunt P_T,

giảm t ới máu

Thiếu chất Surfatant

Toan máu

Thiếu Oxy

Không hoặc giảm sx Surfatant

- Sơ đồ bệnh sinh:

- Ngoài ra:

 Nghe phổi phổi: RRFN kém, lúc đầu từng vùng sau lan khắp cả hai trờng phổi

 Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm

 RL tim mạch: mạch nhanh >120 ck/phút

- Nếu không đợc điều trị, sau vài giờ:

 Vật vã, ngạt thở, thở chậm  ngừng thở

 Trụy tim mạch  tử vong

2.2.Cận lâm sàng

2.2.1 Xquang phổi.

- Là 1 xét nghiệm rất có giá trị cho chẩn đoán

- Có thể có 1 trong hình ảnh sau:

 GĐ1: Hình ứ khí ở khí quản, phế quản lớn

 GĐ2: Hình ảnh xẹp các phế nang: các hạt mô lấm tấm rải rác 2 phế trờng

 GĐ3: Hình ảnh phù tổ chức kẽ: mạng lới cả hai phổi

 GĐ4: Hình ảnh phổi bị xẹp: phổi mờ không đều, chỉ thấy các nhánh PQ, KQ, không rõ bờ tim

2.2.2 Đo khí máu ĐM

- Giúp đánh giá tình trạng RL toan kiềm do SHH  mức độ nặng

- PaO2 giảm nặng < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg

- pH giảm < 7,3 (có trờng hợp dới 6,8) Lúc đầu là toan hô hấp, sau là toan hỗn hợp

2.2.3 Dịch ối hoặc dịch dạ dày hoặc dịch phế

quản

- Tỷ số lecithine/sphingomyeline < 2

- Không có phosphatidylglycerrol.

2.2.4 Sinh hoá

- Định lợng Phosphotidyl glycerol giảm

- Test sủi bọt

- Giấy thử

2.2.5 Giải phẫu bệnh

- Có giá trị chẩn đoán hồi cứu

- Đại thể: hai phổi bị xẹp hoàn toàn

- Vi thể:

 Các phế nang xẹp

 Mặt trong phế nang đợc bao phủ 1 lớp màu trong, bắt màu hồng khi nhuộm Hematoxylin

 Lòng phế nang có nhiều TB viêm nếu có bội nhiễm

 Tổ chức kẽ phù nề, sung huyết

 ở những trẻ đợc thở máy và bị chết vì bội nhiễm phổi, ngời ta thấy màng trong phế nang giảm nhiều và đứt

đoạn  chứng tỏ có sự phục hồi và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch

- Bản chất của màng trong: là một hợp chất gồm ipid mucopolysacarid, AND, và hemochromogen của hồng cầu Đó

là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết tơng từ mao mạch thoát vào phế nang

2.3.Chẩn đoán (+)

- Dấu hiệu lâm sàng: trẻ đẻ non hoặc có yếu tố nguy cơ đang thở bình thờng thì xuất hiện các dấu hiệu suy hô hấp nhanh chóng, tím tái, thở rên, rì rào phế nang giảm dần ở cả hai phổi Có thể trụy tim mạch

- Dấu hiệu Xquang phổi: 4 giai đoạn

2.4 Chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác gây SHH

ở trẻ sơ sinh

2.4.1 Viêm phổi

- Dấu hiệu nhiễm trùng

- Suy hô hấp xuất hiện từ từ

- Nghe phổi thấy có nhiều ran ẩm, nổ rải rác cả hai bên

- X quang phổi thấy hình ảnh viêm phổi

2.4.2 Phổi non:

- Gặp ở trẻ đẻ non < 1200g, thờng nhất là trẻ < 1000 g

- Cơ chế: phổi cha có đủ chức năng hô hấp: Tổ chức phổi quá non, các tế bào phế nang còn là các tế bào hình trụ  thành phế nang dày, lòng hẹp, các mao mạch ít, thành cũng dày, tổ chức liên kết giữa các phế nang và mao mạch nhiều, tổ chức

đàn hồi kém phát triển

 sự trao đổi khí bị hạn chế, dung lợng khí ít, phế nang không

nở đợc

- Lâm sàng: trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở Càng gắng sức trẻ càng tím tái

- Tử vong thờng do phù hoặc xuất huyết não, phổi và phù các phủ tạng khác

2.4.3 Hội chứng hít phân su.

- Gặp ở trẻ có bất thờng khi sinh nh: chuyển dạ kéo dài, đẻ khó cơ học, bất thờng dây rốn hoặc ở những trẻ già tháng

- Lâm sàng:

 Trớc khi đẻ, có dấu hiệu thai suy

 Ngay sau đẻ, trẻ gần nh chết, chỉ số Apgar < 4 điểm, trẻ suy hô hấp nặng, trên da và trong miệng đầy nớc ối lẫn phân su Có thể thấy cả trong dịch dạ dày của trẻ

 Nghe phổi thấy có ran ứ đọng, đôi khi không nghe thấy tiếng gì vì nớc ối tràn vào phổi, cản trở khí vào, tắc nghẽn các phế quản  trao đổi khí bị hạn chế

- Cận lâm sàng:

 X quang phổi:

 Nhu mô phổi thông khí không đều

 Nhiều nốt đậm bờ không rõ, tập trung nhiều ở rốn phổi

 Có thể thấy các vùng xẹp phổi thờng hay gặp ở thuỳ bên phải

 Sinh hoá: toan máu, toan chuyển hoá hoặc toan mất bù nhanh chóng

 CTM: bạch cầu thờng tăng

- Trẻ dễ toan hoá máu, nhịp tim nhanh nhỏ nếu không giải phóng đờng thở kịp thời trẻ sẽ chết

- Tiến triển: trẻ thờng chết do xuất huyết, nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn máu> Những trẻ sống cũng cần theo dõi các biến chứng thần kinh, mắt, phổi, nhất là những trẻ bị nặng, thở máy lâu ngày

2.4.4 Thoát vị cơ hoành

- Là một cấp cứu ngoại khoa

- Thờng gặp ở trẻ bị đa ối, và thờng mắc kèm theo các dị dạng phối hợp khác

- Triệu chứng:

 Ngay khi sinh, trẻ đã có thể suy hô hấp nặng (do phổi bị chèn ép ngay từ thời kì bào thai)

 Hoặc có thể khởi phát muộn hơn, các dấu hiệu suy hô hấp tăng dần

 Bụng lõm và xẹp hơn so với trẻ khác

 Ngực bên thoát vị có thể căng phồng hơn bên đối diện