VANG DA SO SINH IN r

Vàng da tăng Bil gián tiếpMục tiêu: 1/ Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh.. 4/ Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh.. - Vàng da do tăng cả Bil

Vàng da tăng Bil gián tiếp

Mục tiêu:

1/ Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

2/ Phân biệt vàng da sinh lí và vàng da bệnh lí

3/ Hậu quả của tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

4/ Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Đại cơng:

- Vàng da là tình trạng tăng Bilirubin trong máu, thờng gặp ở trẻ sơ sinh ở trẻ sơ sinh, khi lợng Bilirubin máu > 7 mg% thì bắt

đầu hiện tợng vàng da

- Bệnh do rất nhiều nguyên nhân gây nên

- Có thể là vàng da sinh lí hoặc bệnh lí

- Vàng da bệnh lý sơ sinh chủ yếu là vàng da tăng Bilirubine tự

do, để lại hậu quả nặng nề Vì vậy, cần phát hiện sớm và

điều trị sớm để tránh hậu quả vàng da nhân não

1 Nguyên nhân (vàng da tăng Bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh)

1.1.Vàng da sinh lí

- Do HC vỡ nhiều sau đẻ

- Gan cha thích nghi với vai trò chuyển hoá sau sinh:

+ Chức năng của các enzyme chuyển hoá bilirubin ở gan

cha hoàn chỉnh

+ Khả năng gắn Albumin kém

- Thiếu các VK đờng ruột, cân nặng lúc sinh thấp, mẹ sử dụng thuốc ngừa thai

- Thiếu năng lợng, giảm Glucose máu  giảm tổng hợp Glucuronyl transferase  tăng vàng da sinh lí

- Trẻ sinh ra lâu đợc ăn  chậm tống phân su  tăng chu trình ruột - gan  dễ vàng da

- Gặp ở 30-50% trẻ đẻ đủ tháng, hằng định ở trẻ đẻ non tháng

- Vàng da xuất hiện muộn, không bao giờ xuất hiện trong 24h

đầu Thờng xuất hiện sau 5 ngày

- Tốc độ tăng Bilirubin thờng chậm (thờng dới 5 mg%/ngày)

- Thời gian: kéo dài 7-10 ngày với trẻ đủ tháng

10-15 ngày với trẻ non tháng

- Vàng da nhẹ, không vàng mắt

- Xuất hiện từ mặt  thân  chi

- Vàng da đơn thuần: trẻ vẫn bú mẹ bình thờng, lên cân bình thờng, không có HC nhiễm khuẩn

- Không có phân bạc màu, nớc tiểu trong

- Gan, lách không to

- Xét nghiệm: lợng bilirubin tăng nhng thờng:

+ < 250 μmol/L với sơ sinh đủ tháng

+ < 170 μmol/L với sơ sinh non tháng

- Trẻ đủ tháng: không cần điều trị sẽ dần dẫn tự hết

- Trẻ non tháng: bắt buộc phải chiếu đèn

1.2.Vàng da bệnh lí

1.2.1 Do sản xuất quá nhiều Bilirubin

1.2.1.1 Tiêu huyết tiên phát

- Là những bệnh bẩm sinh, do rối loạn cấu tạo hồng cầu làm cho

đời sống HC giảm

- Tuy nhiên, những bệnh này thờng không có biểu hiện rõ rệt trong giai đoạn sơ sinh

* Bất thờng tại màng HC: bệnh Minkowsky Chauffard.

- Di truyền trội trên NST thờng.

- Gây vàng da nặng và sớm, thiếu máu, lách to

- Hồng cầu hình cầu, nhỏ, sức bền HC giảm, cô đặc máu (Hct> 69%, Hb > 20g%)

* Thiếu hụt các men của HC

- Thiếu hụt G6PD:

 DT lặn, liên kết giới tính

 Vàng da sớm với thiếu máu và tăng TB võng

 Hay gặp ở ngời da vàng, da đen, hoặc miền Địa trung hải.???

- Thiếu pyruvat-kinase

 Vàng da với thiếu máu nặng, lách to

 Thờng gặp ở ngời da vàng mà ngô là lơng thực chính

- ở VN rất ít gặp, thờng phối hợp với các yếu tố khác mới gây huyết tán

* Bất thờng trong tổng hợp Hb

- RL số lợng các chuỗi polypeptit của phân tử Hb (Thalassemia)

- RL cấu trúc Hb: HbE, HbS

- Các bệnh này thờng phát hiện trong thời ki sơ sinh

1.2.1.2 Tiêu huyết thứ phát

* Tiêu huyết sau các khối máu tụ lớn, XH dới da lớn, bớu máu dới

da đầu: thờng gặp do sang chấn sản khoa, ngôi thế bất lợi  hồng cầu bị phá huỷ nhiều  tăng giải phóng Bilirubin tự do

* Đẻ non, đẻ ngạt:

- Do thiếu Oxy  thành mạch, màng HC dễ vỡ, giảm tổng hợp enzym glucoronyl trasferase tại gan

* NK bẩm sinh hoặc chu sinh:

- VD: Giang mai, NK huyết do tụ cầu, liên cầu, E coli

- Biểu hiện vàng da tăng bil gián tiếp là phụ, thoáng qua, không dữ dội bằng các triệu chứng khác

- Vàng da do tăng cả Bilirubin tự do và Bilirubin kết hợp.

* Do dùng thuốc:

- Mẹ hoặc con dùng một số loại thuốc không dung nạp nh: naphtalen, sunfonamid, thiazid…đặc biệt trẻ thiếu G6PD

- Dùng VTM K tổng hợp liều cao kéo dài cũng gây tan huyết, nhất là ở trẻ đẻ non

1.2.1.3 Tiêu huyết do bất đồng nhóm máu mẹ-con

* Đặc điểm chung:

- Là tan huyết do miễn dịch đồng loại

- Đặc thù ở trẻ sơ sinh

- Là nguyên nhân chính gây tăng Bil ở mức nguy hiểm

- Hay gặp nhất là bất đồng hệ ABO và Rh, bất đồng các nhóm máu phụ (anti C, anti Duffy, anti E…) hầu nh không gặp ở Việt Nam

a/ Bất đồng nhóm ABO:

- Xảy ra khi: trong máu mẹ có kháng thể (anti A, anti B) chống lại kháng nguyên A, B của HC con

- Cơ chế:

 Bình thờng KT anti A và anti B là những IgM không qua

đợc rau thai  không gây tan máu ở trẻ

 Nhng vì một lí do nào đó, màng đệm của bánh rau bị tổn thơng  HC con sang hệ tuần hoàn của mẹ  các kháng nguyên A hoặc B trên hồng cầu máu con sẽ kích thích hệ miễn dịch của mẹ sản xuất KT IgG qua đợc rau thai  vào tuần hoàn thai nhi gây tan máu

- Hay gặp ngời mẹ nhóm O, con nhóm khác O; tổn thơng rau thai

- Lâm sàng:

 Bất đồng ABO có thể xuất hiện từ ngay lần sinh thai đầu tiên

 Xuất hiện sớm, từ ngày thứ 2,3 sau đẻ.

 Vàng da sáng màu, nh nớc nghệ Vàng đậm sẽ vàng cả niêm mạc mắt

 Vàng da tăng nhanh: vàng từ mặt xuống toàn chân và các chi

 Thiếu máu không rõ rệt trên lâm sàng

 Có thể gan lách to, phân - nớc tiểu hơi vàng

- Cận lâm sàng:

 CTM: bình thờng hoặc Hb giảm nhẹ

 Nhóm máu mẹ và con bất đồng.

Nhóm máu mẹ Nhóm máu con

 Test Coomb trực tiếp có thể âm hoặc dơng tính nhẹ

 Hiệu giá KT kháng HC con trong huyết thanh con tăng cao,

có thể tới 1/640 (bình thờng là 1/64)

 XN này khẳng định có bất đồng nhóm máu

 Bilirubin toàn phần và Bilirubin gián tiếp tăng cao

 Nớc tiểu: sắc tố mật, muối mật (-)

- Chẩn đoán:

 Tất cả trẻ sơ sinh đều đợc theo dõi màu sắc da ngay từ khi sinh ra Khi thấy vàng da xuất hiện sớm và tăng nhanh phải đa ngay tới cơ sở y tế

 Khi thấy trẻ sơ sinh xuất hiện kiểu vàng da tăng Bilirubin gián tiếp (vàng sáng, phân vàng, tiểu vàng), vàng đậm:

 Cần cho XN nhóm máu mẹ - con, Bilirubin toàn phần, Bilirubin gián tiếp Nếu có bất đồng thì XN thêm hiệu giá kháng thể

 Trong khi chờ KQ phải cho điều trị bằng liệu pháp

ánh sáng

- Diễn biến:

 Nếu chẩn đoán và điều trị sớm: Bil tự do chuyển thành Bil kết hợp và đợc thải ra ngoài  không để lại hậu quả

 Phát hiện muộn (vàng da > 5 ngày): Bil tự do thấm vào

tổ chức não, điều trị khó, tử vong hoặc di chứng TK (duỗi cứng tứ chi, xoắn vặn co giật )

b/ Bất đồng nhóm máu Rh:

- Xảy ra khi mẹ nhóm Rh (-), con Rh(+) (ở VN, số ngời có HC Rh (-) rất ít)

- Cơ chế:

 Vì một lí do nào đó bánh rau bị tổn thơng, hồng cầu con có Rh (+) có kháng nguyên D qua rau thai vào tuần hoàn mẹ  mẹ sản xuất KT IgG kháng D qua đợc rau thai

 vào tuần hoàn thai nhi gây tan máu

 Mức độ sản xuất kháng thể phụ thuộc vào số lợng HC con vào hệ tuần hoàn của mẹ

- Đặc điểm kháng nguyên D là kháng nguyên có khả năng gây phản ứng miễn dịch mạnh, KT giảm dần trong máu nhng khi tiếp xúc trở lại với KN thì tăng rất nhanh Vì vậy:

 Thờng xảy ra từ đứa con thứ 2, càng những đứa con sau

 phản ứng càng mạnh

 Nhng nếu mẹ có tiếp xúc với yếu tố Rh trớc đó (VD: đợc nhận máu có Rh (+)) hoặc ngay từ đầu phản ứng miễn dịch quá mạnh mẽ thì bệnh có thể xảy ra tan máu ở đứa con đầu tiên

- Lâm sàng: có 3 thể chủ yếu:

 Thể phù thũng: là thể nặng nhất, gây thai chết lu trong

tử cung

 Thể vàng da:

 Hay gặp nhất

 Vàng da xuất hiện sớm; vàng đậm; tăng rất nhanh, có vàng mắt

 Biểu hiện tan máu rõ rệt (thiếu máu rõ, gan lách th-ờng to)

 Rất dễ bị vàng da nhân não nếu không điều trị kịp thời (vì Bilirubin tăng quá cao)

 Các trờng hợp nặng:

۵ Tan huyết mạnh ngay trong thời kì bào thai  sinh ra đã thấy vàng da đậm

۵ Thiếu máu rõ, gan lách to

۵ Trẻ bị phù, suy tim

۵ Phù cả bánh rau, đa ối

۵ Thờng gặp thể này ở con của các bà mẹ Rh (-) không tiêm phòng

 Thể tăng nguyên hồng cầu máu: trẻ thiếu máu và có

nhiều HC non ra máu ngoại vi

- Cận lâm sàng:

 CTM: Hb giảm: có thể dới 5 g/L Nếu nặng có thể thấy HC non ra máu ngoại vi

 Nhóm máu: mẹ Rh (-), con Rh(+), có thể kèm bất đồng nhóm ABO

 Test Coombs trực tiếp (+)

 Hiệu giá KT kháng HC tăng cao trong huyết thanh của con

 xét nghiệm có giá trị chẩn đoán giai đoạn và tiên l-ợng

 Bil rất tăng, chủ yếu Bil gián tiếp

 Nớc tiểu: sắc tố mật, muối mật (-)

- Chẩn đoán dựa vào:

 Lâm sàng vàng da kiểu tăng bilrubin tự do sớm, vàng rất

đậm, và các triệu chứng khác

 Nhng chủ yếu dựa vào nhóm máu mẹ - con.

- Diễn biến: không đợc điều trị sớm sẽ để lại di chứng vàng da nhân não Nếu mẹ đợc tiêm phòng từ lần sinh trớc và trẻ đợc

điều trị sớm và tích cực thì sẽ không để lại di chứng

- Phòng bệnh cho những đứa con sau: 72h sau đẻ, các bà mẹ

có Rh (-) phải đợc tiêm phòng cho lần mang thai sau

1.2.2. Do RL chức phận hoặc thiếu hụt các men

kết hợp

1.2.2.1 Thiếu men Glucuronyl transferase

* Các bệnh bẩm sinh di truyền

- Bệnh Gilbert:

 Di truyền trội

 Vàng da tăng Bil gián tiếp nhẹ, không đe dọa tính mạng trẻ  dễ bỏ qua

 Chẩn đoán dựa vào sinh thiết gan

- Bệnh Crigler Najjar:

 Di truyền lặn; RL toàn bộ (typ I) hoặc một số (typ II) men kết hợp của gan

 Vàng da xuất hiện sớm và ngày càng tăng

 Hậu quả: vàng da nhân nếu không điều trị sớm, hoặc vàng da kéo dài mức độ không đáng sợ

* Các bệnh thứ phát

- Đẻ non thấp cân:

 NN: do chức năng gan cha hoàn chỉnh

 Hay gặp ở trẻ < 1500 g, giảm Albumin máu, giảm glucose máu, hạ thân nhiệt, suy hô hấp, toan hoá máu

 Vàng da thờng kéo dài

 Dễ gây vàng da nhân não

- Tổn thơng gan: do ngạt, nhiễm độc, toan nặng  ức chế sản xuất các enzym chuyển hoá Bil gián tiếp thành Bil trực tiếp

- Do sữa mẹ có chất Pregnan 3α 20β diol:

 Cơ chế: chất này có tác dụng kích thích hoạt động enzym lipoprotein lipase  ức chế tổng hợp protein Z  tăng Bil tự do

 Chất này sẽ mất dần trong sữa mẹ sau 4-6 tuần sau đẻ Hoặc đun nóng sữa mẹ ở 56 độ sẽ phá huỷ đợc chất này

 Lâm sàng : vàng da nhẹ hoặc vừa nhng kéo dài 2-3 tuần sau đẻ Trẻ vẫn bình thờng, phát triển tốt

 Bil máu tăng thờng < 340 μmol/L (20 mg%)

 Chẩn đoán khi XN thấy Pregnan 3α 20β diol, hoặc khi không thấy nguyên nhân khác gây vàng da

 Điều trị:

 Chỉ cần chuyển dần cho ăn sữa mẹ sang ăn sữa bò khoảng 1 tuần rồi lại chuyển lại sữa mẹ  Triệu chứng vàng da sẽ hết rất nhanh

 Nếu Bil tăng cao > 15 mg% thì có nên dùng liệu pháp

ánh sáng vài ngày

1.2.2.2 Thiếu protein Y-Z

- Bẩm sinh hoặc thứ phát (sau đẻ non hoặc đẻ ngạt)

- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan

1.2.3. Do tái tuần hoàn ruột - gan

- NN: thiếu các chủng VK đờng ruột (do cho ăn muộn, ăn ít, hẹp môn vị-tá tràng, tắc ruột  Bil kết hợp khi đi qua ruột sẽ bị enzym β-glucuronidase phân hoá trở lại Bil gián hấp thu lại vào máu qua tuần hoàn ruột - gan

- Vàng da, chậm bài tiết phân su hoặc phân su ít

1.2.4. Do nguyên nhân khác cha rõ cơ chế

- Suy giáp trạng bẩm sinh:

 Vàng da nhẹ hoặc vừa, kéo dài

 Các triệu chứng suy giáp: táo bón, phù niêm, thoát vị rốn,

da khô, chân tay lạnh

 XN: chẩn đoán sớm: chụp tuổi xơng, XN TSH tăng, T4 giảm

- Galactosemie (Galactose huyết bẩm sinh)

 Vàng da tăng cả Bil trực tiếp và gián tiếp Kèm theo suy giảm phức hợp prothrombin (nhất là yếu tố V)

 Gan to đơn thuần

 Chẩn đoán: tìm thấy galactotransferase hồng cầu

 Điều trị: không cho trẻ ăn chất có galactose và lactose

- Vàng da ở trẻ có mẹ ĐTĐ không đợc điều trị khi mang thai

 Vàng da, đa hồng cầu, hạ đờng huyết

 Chẩn đoán: tiền sử mẹ ĐTĐ, xét nghiệm đờng huyết có

hệ thống ở trẻ

2 Hậu quả

2.1 Vàng da nhân não

- Đây là biến chứng nguy hiểm nhất của HC vàng da tăng Bil tự

do ở trẻ sơ sinh

- Xuất hiện khi: lợng bilirubin trong máu tăng quá cao:

 Lợng Bil > 20 mg% (340mol/l) với trẻ bình thờng Hoặc:

 Lợng Bil < 20 mg% với những trẻ có các yếu tố thuận lợi làm tổn thơng hàng rào máu não (đẻ non, thiếu oxy, tan máu, hạ đờng huyết, hạ thân nhiệt, hạ Albumin máu)

- Hay bị nhất là trong vòng 15 ngày sau đẻ hay ở trẻ đẻ non vì hàng rào giữa máu và tổ chức não cha bền vững

- Cơ chế: tổn thơng tế bào não do 2 nguyên nhân:

 Bilirubin tự do (không liên kết với albumin) là Bilirubin tan trong mỡ sẽ bám vào phospholipit của màng tế bào và làm tổn thơng ti thể và hệ thống men tế bào

 Bilirubin tự do liên kết albumin cũng có thể ngấm vào màng ngăn máu não dù trong trọng lợng phân tử lớn khi màng ngăn này có các yếu tố thuận lợi nh đã trình bày ở trên

- Lâm sàng:

 Trẻ li bì, bỏ bú, phản xạ Monro và các phản xạ bẩm sinh giảm hoặc mất Trơng lực cơ giảm Hoặc ngợc lại:

 Trẻ luôn ở trạng thái kích thích, ỡn cong ngời, đầu ngửa ra sau, tăng trơng lực cơ toàn thân, xoắn vặn các chi, khóc thét, co giật, mắt "mặt trời lặn" rồi dần dần đi vào hôn

mê và tử vong

 Số trẻ sống sót thì để lại di chứng bại não, mù, liệt

 Trẻ thiếu tháng: triệu chứng nghèo nàn, khó phát hiện, th-ờng chỉ phát hiện đợc qua mổ tử thi

- Xét nghiệm:

 Bilirubin tự do tăng cao trong máu và DNT

 GPB: não bị nhiễm Bilirubin và nhân xám có màu vàng

2.2 Hội chứng mật đặc

- Thờng sau một vàng da do Bil tự do tăng cao

- Lâm sàng: trong khi điều trị hoặc không điều trị gì thấy

có triệu chứng ứ mật: trẻ vàng da chuyển sang màu vàng sạm (vàng đất sét), phân bạc màu, gan có thể to ra (nếu quá muộn)

- CLS:

 Bil toàn phần tăng, chủ yếu là Bil kết hợp

 Stercobilinogen phân (-) nếu lâu mà không điều trị

 Các phản ứng viêm (-).

- Chẩn đoán xác định :

 Diễn biến bệnh: trớc đó trẻ có vàng da sáng, đậm, phân vàng bình thờng

 CLS: CTM, nhóm máu mẹ-con, Bil toàn phần và kết hợp tăng, tự do tăng ít; nớc tiểu: muối mật, sắc tố mật (-)

- Chẩn đoán phân biệt tắc mật bẩm sinh:

 Diễn biến bệnh: trẻ vàng da sạm, ngày càng tăng, phân trắng ngay từ sau khi sinh hoặc sau vài ngày phân su xanh lờ lờ

 CLS: các xét nghiệm hình ảnh thấy tắc mật

- Điều trị:

 Nếu mới bị: thuốc lợi mật và Prednisolon 5mg/ngày uống x

3 ngày

 Nếu đã kéo dài: điều trị lâu dài dùng thuốc lợi mật đông

y (siro nhân trần ), sulfat magnesie 0,5g/ngày

2.3 Những tổn thơng khác

- Tổn thơng thân não

- Gây di chứng tinh thần và vận động

3 Điều trị

- Vàng da bệnh lý của thời kỳ này chủ yếu là vàng da tăng Bilirubine tự do không tan trong nớc  nếu không điều trị kịp thời, Bilirubin tự do sẽ ngấm vào não gây hội chứng nhân não

 để lại di chứng thần kinh nặng nề  do vậy cần phát hiện sớm và điều trị sớm để tránh hậu quả

- Tất cả trẻ sơ sinh đều phải đợc theo dõi màu da hàng ngày Nếu vàng da xuất hiện sớm, vàng đậm tăng nhanh bệnh lí  cần điều trị ngay

- Nguyên tắc điều trị: làm giảm nhanh Bilirubin tự do trong máu bằng nhiều phơng pháp kết hợp và điều trị nguyên nhân nếu có thể (chiếu đèn, truyền Albumin, hoặc thay máu trong trờng hợp nặng)

3.1 Thay máu

- Thay máu là biện pháp điều trị tích cực nhất để tránh vàng

da nhân nhng cần chỉ định đúng

- Mục đích: làm giảm lợng Bil gián tiếp trong máu một cách nhanh nhất

a/ Dựa vào nồng độ Bilirubin tự do và cân nặng, nguy cơ

Cân nặng (g) Nồng độ Bilirubin tự do (mg%)

Trẻ nguy cơ thấp Trẻ nguy cơ cao

- Trẻ nguy cơ thấp: là trẻ không bệnh lý

- Trẻ nguy cơ cao:

 Vàng da xuất hiện trớc 24 giờ

 Hạ đờng máu, hạ thân nhiệt

 Nhiễm khuẩn nặng

 Cân nặng < 1000g

 Thiếu O2 kéo dài

 Vàng da do bất đồng nhóm máu

- Thay máu cho tất cả trẻ sơ sinh khi Bil tự do tăng cao > 20 mg

% ((±))

b/ Tốc độ tăng Bilirubin tự do nhanh.