SUY hô hấp sơ SINH , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Trình bày sự thích nghi của hệ hô hấp, tim mạch, thần kinh và chuyển hóa khi chào đời Trình bày các triệu chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh (SHHSS) Trình bày cách chẩn đoán SHHSS Trình bày các bệnh lý thường gây SHHSS Trình bày cách điều trị SHHSS chung và cụ thể trong từng bệnh thường gặp Trình bày cách phòng bệnh theo hướng CSSKBĐ của từng bệnh gây SHHSS

SUY HÔ HẤP SƠ SINH

 Trình bày sự thích nghi của hệ hô hấp, tim mạch, thần kinh và chuyển hóa khi chào đời

 Trình bày các triệu chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh (SHHSS)

 Trình bày cách chẩn đoán SHHSS

 Trình bày các bệnh lý thường gây SHHSS

 Trình bày cách điều trị SHHSS chung và

cụ thể trong từng bệnh thường gặp

 Trình bày cách phòng bệnh theo hướng CSSKBĐ của từng bệnh gây SHHSS

I. SỰ THÍCH NGHI CỦA TRẺ SƠ SINH

II. ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP

III. TRIỆU CHỨNG SUY HÔ HẤP

IV. CHẨN ĐÓAN SUY HÔ HẤP SƠ SINH

V. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SUY HÔ HẤP SƠ

SINH

VI. CÁC THỂ LÂM SÀNG HAY GẶP NHẤT DẪN

ĐẾN SUY HÔ HẤP SƠ SINH

VII. NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ

SINH

 Suy hô hấp(SHH): một hội chứng rất hay gặp/thời kỳ sơ sinh, nhất là trong những ngày đầu, trong thời gian trẻ tập thích nghi với môi trường

 Trẻ sinh non rất dễ bị SHH hơn trẻ đủ tháng

 Tử vong do SHH đứng hàng đầu ở tử vong sơ sinh.

 Từ tử cung đời sống bên ngoài: trẻ cần

nhanh chóng thích nghi Điều kiện tối cần thiết để đảm bảo sụ tồn tại: tự cung cấp dưỡng khí bằng 2 phổi.

 Sự chuyển tiếp hô hấp bằng nhau hô

hấp bằng phổi: sự thích nghi của phổi, hệ tuần hoàn, hệ thần kinh trung ương và hệ chuyển hóa

 Thời gian thích nghi bắt đầu sau một vài

phút  nhiều ngày sau sinh Đa số các bộ phận hoạt động và hoàn chỉnh dần trong vòng 30 ngày sau sinh: thời kỳ sơ sinh,

thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em,

#70% tổng số tử vong dưới 1 tuổi.

 Bào thai: 2 phổi hầu như không hoạt

động Dưỡng khí được cung cấp qua

nhau

 Ra đời: tiếng khóc đầu tiên 2 phổi

được thổi phồng và bắt đầu trao đổi khí

 Sự xuất hiện của động tác thở đầu tiên:

3 giả thuyết

1 Cơ giới : ra khỏi tử cungthay đổi áp lực trong

không khí, nhiệt độ, sự va chạm vào da, không khí tràn vào đường hô hấp phản xạ thở xất

hiện rất nhanh

2 Sinh hóa: Sau cắt rốn thay đổi đột ngột: thiếu

oxy, thừa CO 2 và toan máu phản xạ thở được kích thích

3 Sinh vật

▪ Trong bào thai: phổi có chứa một ít chất lỏng

giống nước ối

▪ Ra đời: trẻ khóc không khí tràn vào đường

thở, chất lỏng rút đi theo hệ bạch huyết, phế nang căng phồng không khí và bắt đầu hoạt động

 Cùng với động tác thở đầu tiên, để duy trì

hoạt động của phổi sự thay đổi của hệ tuần hoàn bào thai, đảm bảo đầy đủ máu vào phổi.

 Trong bào thai: lượng máu vào phổi #

10-12% lượng máu qua tim; lỗ Botal, độ 46% máu của tim P sang T; ÔĐM đưa 30% máu ĐMP vào ĐMC.

 Sau sinh, máu qua phổi tăng 5-10 lần: nhờ

sự thích nghi của hệ tuần hoàn bào thai

 Sau sinh, nhau bị cắt, áp lực máu của TMC dưới

và nhỉ P bị ↓ so với bên T lỗ Botal đóng kín và

áp lực máu ở ĐMP ↑ dần kháng lực mao mạch phổi ↓, hình thành áp lực âm/lồng ngực áp lực ĐMP ↓ so với ĐMC, hướng dòng máu/ÔĐM bị

đảo ngược máu vào phổi tăng gấp 10 lần

 Máu được oxy hóa tốt hơn ÔĐM co lại và

đóng kín dần Lỗ Botal đóng kín sau 1-2 ngày, ÔĐM đóng kín sau 1 tuần, đóng kín hoàn toàn sau 1 tháng (bình thường, từ 10-96 giờ sau

sinh)

 Rất cần thiết để duy trì động tác thở và điều hoà nhịp thở

 Sau sinh: trung tâm hô hấp/hành tủy bị kích thích thở ngắt quãng (thở nấc hít vào, không có động tác thở ra/1 đến 3 phút  PaO 2 trong máu ↑ dần, kích

thích các trung tâm HH/ cầu não và hành tủy nhịp thở đều và sâu hơn

 Sinh non, nhẹ ký: điều hòa nhịp thở kém

 Mẹ dùng thuốc an thần/gây mê lúc sinh/trẻ bị xuất

huyết não do sang chấn sản khoa điều hòa nhịp thở rất yếu

 Sự điều hòa nhịp thở của trung tâm hô

hấp và hệ TKTW cũng có thể bị ức chế nếu

 PaO2 máu giảm < 50mmHg

 PaCO2 máu tăng quá mức > 70mmHg

 pH máu giảm < 7 hoặc

 Thân nhiệt giảm <350C

 Trong những phút đầu sau sinh, trẻ bị

thiếu oxy trẻ cần phải hạn chế tiêu thụ oxy: tăng cường chuyển hóa yếm khí, và dùng HbF để vận chuyển oxy

 Trẻ sơ sinh chịu đựng thiếu oxy tốt hơn ở

người lớn nhờ chuyển hóa glucose yếm

khí trong những phút đầu tiên

 HbF (chiếm tỷ lệ 60-80% lúc chào đời) có

khả năng gắn nhiều oxy hơn HbA vì có độ

pH cao hơn

Sự thích nghi của các cơ quan nói trên được phối hợp một cách nhịp nhàng và chặt chẽ, nhằm đảm bảo động tác thở được khởi động

tốt và được duy trì đều đặn.

 Giúp đánh giá sự thích nghi của trẻ

ngay sau khi ra đời sau 1 phút, 5 phút

và 10 phút: 5 dấu hiệu, theo thứ tự

quan trọng: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự phản ứng của trẻ đối với môi trường và màu sắc da

DẤU HiỆU ĐiỂM SỐ

Hô hấp

Không có Chậm, không đều Tốt, khóc to

Trương lực cơ Mềm oặt, mất trương lực Vài động tác gập của tứ chi Cử động linh hoạt

Đáp ứng với kích

thích (xúc giác,

đặt catheter

vào mũi)

Không đáp ứng Nhăn mặt, đáp ứng kém Ho, hắt hơi, khóc

Sắc da Xanh hoặc tái nhợt Thân hồng, chi xanh tím Hồng hào toàn thân

Tổng điểm: 7-10 bình thường; 4-6 ngạt nhẹ;

0-3 ngạt nặng, cần hồi sức ngay

 Một số thuật ngữ cần phân biệt

 Suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Failure)

Hoạt động hô hấp hoàn toàn không có hoặc

không còn đầy đủ để duy trì quá trình trao đổi khí

 rối loạn trao đổi khí & thay đổi khí máu

 Suy hô hấp (Respiratory Insufficiency): Quá

trình trao đổi khí vẫn đầy đủ, chưa có biểu hiện rối loạn khí máu, nhưng bệnh nhân cần phải gắng sức nhiều, vận dụng nhiều công hô hấp(thở

nhanh, khó thở, co kéo khi sử dụng cơ hô hấp

phụ …)

 Một số thuật ngữ cần phân biệt

 Suy hô hấp cuối cùng dẫn đến suy hô hấp cấp.

 Suy hô hấp cấp hay suy hô hấp đều có thể

dẫn đến hôn mê và tử vong hoặc gây tổn thương não bất hồi phục cần chẩn đóan sớm

và xử lý thích hợp & kịp thời.

 Hội chứng suy hô hấp cấp: sự không

thích nghi của hệ hô hấp, có thể

xuất hiện ngay sau sinh/sau một

thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày cần theo dõi nhịp

thở của trẻ ít nhất trong 7 ngày đầu.

 Bình thường: nhịp thở ổn định từ 40

- 60 lần/phút, trong vòng 24 giờ đầu

 Theo Miller, nhịp thở dao động nhiều sau 24

giờ trẻ không có khả năng thích nghi với

cuộc sống ngoài tử cung và tiên lượng xấu

 Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh sơ sinh,

nhất là trẻ non, có thể có những cơn ngưng thở< 20 giây Nếu cơn ngưng thở kéo dài trên

20 giây và tái diễn  dễ bị SHH cấp.

 Thể tích thở mỗi lần ở trẻ đủ tháng là 30ml, ở

trẻ non tháng có cân nặng lúc sinh< 1500g là

15 ml

THỂ TÍCH MỖI LẦN THỞ

/TRẺ SƠ SINH CÂN NẶNG LÚC SINH

Rất ít, 15ml Trẻ sinh non, cân nặng lúc sinh <

1500g

30ml - 60ml Trẻ sinh non, cân nặng lúc sinh

từ 1000g – 1500g 50ml - 80ml Trẻ > 2000g

 Trẻ đủ tháng: độ chun dãn của phổi tốt, ngực

và bụng di động cùng chiều/nhịp thở Nếu có suy hô hấp, lồng ngực và bụng di động ngược chiều

 Trẻ non: có thể bị tím tái do xẹp phổi từng

vùng, nhất là dọc 2 bên cột sống Nên thay đổi tư thế nằm của trẻ, nhất là trẻ non có cân nặng lúc sinh< 1500g

 Nằm sấp, đầu nghiêng một bên: rất tốt, giúp

phổi tránh bị xẹp và ứ đọng, và giúp trẻ

không hít phải chất nôn sau bữa ăn hoặc lúc

ọc ói

0 1 2

chiều Ngực < bụng Ngược chiều

< 3 Không SHH

3 - 5 SHH nhẹ

> 5 SHH nặng

 Gồm 5 triệu chứng chính

 Nhịp thở: Khó thở nhanh> 60 lần/phút hoặc khó thở

chậm, luôn luôn là bệnh lý; thở< 30 lần/phút thường

do tắc nghẽn đường thở hoặc do suy kiệt, đuối sức,

hô hấp mất bù

 Phập phồng cánh mũi

 Co kéo: cơ liên sườn, co lõm trên và dưới hõm ức.

 Tiếng rên kỳ thở ra: RLHH  tăng công thở

thanh môn đóng sớm/giai đọan thở ra để tạo auto PEEP # 2 –3 cmH2O nhưng không kín hoàn toàn tiếng “rên” cuối của kỳ thở ra do khí đi qua nấp

thanh môn đóng không kín

 Xanh tím: là một dấu hiệu muộn của

SHHC

 Xanh tím/khí trời, ở quanh môi, đầu chi hoặc toàn

thân do PaO2 trong máu động mạch giảm<

60mmHg

 Xanh tím/sơ sinh xuất hiện muộn hơn so với trẻ

lớn (khi PaO2 < 50mmHg) do đặc điểm của hệ chuyển hóa khi có rối loạn nhịp thở, không chờ đợi khi có tím tái, nên chỉ định thở oxy sớm, vì từ <

60 mmHg, PaO2 nhanh chóng ↓ xuống < 50 mmHg gây tử vong, nếu kéo dài di chứng thần kinh và tinh thần bất hồi phục

 TIM MẠCH

 Nhịp tim: nhanh là một biểu hiện sớm trong SHH chậm và cuối cùng  RLNT hay ngưng tim trong SHH cấp kéo dài.

 Huyết áp: lúc đầu tăng, sau đó giảm shock

 THẦN KINH: tùy mức độ giảm oxy và tăng cacbonic máu biểu hiện TK từ nhẹ đến nặng.

 Tri giác: Nhẹ: bức rức, kích thích, lơ mơ Nặng: co giật, ngủ lịm, hôn mê

 Cường cơ: thường giảm

 Đồng tử: có thể dãn trong trường hợp SHH nặng

 TỔNG TRẠNG CHUNG: Mệt mõi, đổ mồ hôi

 KHÍ MÁU

PaCO 2 > 50mmHg; PaO 2 < 60mmHg; pH< 7,2

 Khi trẻ sơ sinh có biểu hiện suy hô hấp

 Giúp phát hiện được các bệnh lý đi kèm hay các

nguyên nhân gây suy hô hấp cấp (TKMP, TDMP, viêm phổi, dị vật đường thở, vị trí đặt nội khí quản…)

 ĐO VÀ THEO DÕI SaO2: Rất quan trọng, giúp quyết định

 Thời điểm chỉ định oxy liệu pháp

 Lưu lượng oxy (FiO2) tối ưu, là lưu lượng oxy thấp

nhất để đạt trị số SaO2 bình thường (95% - 98%)

 Cận lâm sàng: Khí máu là tiêu chuẩn giá trị

để chẩn đóan suy hô hấp hay suy hô hấp

cấp

pH < 7,1 - 7,2

 2 Nhóm nguyên nhân: tại phổi, ngoài phổi

 80% suy hô hấp sơ sinh thuộc về các bệnh sau đây

 Bệnh màng trong

 Viêm phổi do hít nước ối phân su

 Cơn khó thở nhanh thoáng qua

 Viêm phổi bẩm sinh sơ sinh

 20% thuộc về các bệnh còn lại.

hoàn phôi thai.

 Xuất huyết phổi.

 Giảm sản/bất sản phổi.

 Hội chứng Wilson Mikity.

 Tắc nghẽn đường thở trên.

 Mềm sụn khí quản.

 Chướng bụng.

 Tràn dịch màng phổi.

 Tràn dưỡng trấp màng phổi.

 Thoát vị cơ hoành.

 U/kén phổi bẩm sinh.

 Khí phế thủng thùy phổi bẩm sinh

 Dò khí-thực quản

 Dãn mạch bạch huyết phổi.

 Tổn thương khí quản.

 Bất thường xương sườn – lồng ngực.

 U ngoài lồng ngực.

TIM MẠCH CHUYỂN HÓA TK/CƠ

Tổn thương TK

cơ hoành.

 Định nghĩa

 Một bệnh lý gây suy hô hấp, xảy ra sau khi khởi

phát thở ở trẻ sơ sinh bị thiếu surfactant ở phổi Thuật ngữ này xuất phát từ chẩn đóan tử thiết phổi của những bệnh nhi

 Ngày nay, các nhà khoa học thường dùng thuật

ngữ “hội chứng suy hô hấp”(Respiratory distress syndrome - RDS) để thay vì:

▪ Bệnh màng trong có liên quan đến rất nhiều đáp

ứng không đặc hiệu của phổi đối với những nguyên nhân khác nhau

▪ Thuật ngữ “Bệnh màng trong” trên thực tế chỉ

được chẩn đóan xác định qua giải phẫu bệnh

 Định nghĩa

 Thuật ngữ “Respiratory distress syndrome”

ở đây mang tính “BỆNH HỌC” chứ không nói đến “HỘI CHỨNG” như vấn đề có trong tên gọi của nó

 Trong bài này chúng ta thống nhất dùng

thuật ngữ tiếng Việt: Bệnh Màng Trong

 Dịch tễ học

 Gặp khắp thế giới

 Là một nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây

tử vong đối với trẻ sơ sinh non tháng

 30% trẻ sơ sinh tử vong do bệnh lý màng trong

hoặc các biến chứng của nó

 Tàn suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và

cân nặng lúc sinh

Tuổi thai Tỷ lệ mắc bệnh màng trong

TỶ LỆ MẮC BỆNH MÀNG TRONG/TuỔI

 Dịch tễ học

 Tuổi thai > 38 tuần: hiếm gặp.

 CNLS < 2500g: Tần suất #10-15%

 Nam > nữ ; da trắng > da màu.

 Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng khi

▪ Mẹ bị tiểu đường trong thai kỳ

▪ Mẹ bị ngạt, bị xuất huyết khi sinh

▪ Mổ lấy thai.

▪ Sinh đôi: trẻ II có nguy cơ bệnh cao

hơn trẻ I

 Surfactant được phóng thích vào bên trong phế

nang:  ↓ sức căng bề mặt và duy trì tính ổn định của phế nang bằng cách phòng ngừa xẹp các phế nang như cuối kỳ thở ra

 Cơ chế bệnh sinh

 Tuổi thai càng lớn  lượng phospholipid càng

được tổng hợp và dự trữ nhiều trong các tế bào phế nang type II, càng nhiều surfactant

 Thiếu Surfactant tăng sức căng bề mặt/phế

nang các phế nang có xu hướng xẹp lại

dung tích cặn chức năng ↓

 Trẻ non, nhiều nguyên nhân khác góp phần

ức chế tổng hợp surfactant  sản xuất hoặc phóng thích vào trong phế nang không đủ đáp ứng nhu cầu sau sinh

 Cơ chế bệnh sinh

 Ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian thở

bình thường: nhiều phế nang bị xẹp và gây suy hô hấp Trẻ gắng sức hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp

 Tỷ lệ Lecithin/Sphingomyelin trong dịch ối:

thông số đáng tin cậy để đánh giá mức độ trưởng thành của phổi (lecithin là thành phần quan trọng)

 Khảo sát 2 chất trên/dịch PQ/sơ sinh hay trong

nước ối: giúp chẩn đóan bệnh: đã sản xuất được surfactant

 Lâm sàng

 Đột ngột khó thở dữ dội, nhanh> 80 lần/phút, rên

nhiều, chủ yếu thì thở ra, co kéo lồng ngực, co lõm hõm ức, tím tái ngày càng nặng Chỉ số

Silverman nhanh chóng tăng > 5 điểm sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường.

 Sau vài giờ ngạt thở, vật vã trẻ đuối sức, mệt lã,

thở chậm dần, ngưng thở từng cơn và tử vong

 Diễn tiến đến tử vong hoặc cải thiện trong vòng

3-5 ngày nếu được can thiệp tốt

 Cận lâm sàng

 X-quang tim, phổi: tổn thương phổi theo 2 giai đọan

▪ Giai đọan 1: Khí bị ứ lại trong phế quản

lớn  sáng hơn bình thường; Nhiều hạt

mờ rãi rác/ hai phế trường (các phế nang

bị xẹp); Hình lưới hạt (mô kẻ phù nề).

▪ Giai đọan 2: Bờ tim không rõ do khí

không vào phổi được  2 phổi mờ đều Trên phim chỉ thấy 2 nhánh khí phế quản

 Diễn tiến: có chu kỳ, có thể tự khỏi nếu được

máy giúp thở trong thời gian nguy kịch

0–5 giờ sau sinh Thở bình thường

5–10 giờ sau sinh SHH, nhịp thở tăng kèm rối loạn

khí máu

10-24 giờ sau sinh Suy kiệt, thở chậm kèm rối loạn

chuyển hóa, toan máu nặng

Sau 24 giờ  Không được giúp thở trong lúc

SHH tử vong

 Được giúp thở tốt khỏi trong vòng 1 tuần

 Giải phẫu bệnh: Trên bệnh nhân tử vong, 2 phổi

▪ Lòng phế nang có nhiều tế bào viêm nếu có

bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề hoặc xung huyết

 Giải phẫu bệnh

 Vi thể

nhiễm, các màng trong bị đứt đọan và giảm nhiều: chứng tỏ bệnh được phục hồi và có

sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch

gồm lipid, mucopolysacharid, ADN và hemo-chromogen của hồng cầu Đấy là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết từ mao mạch thoát vào phế nang

 Phòng ngừa: Có thể hạn chế bệnh màng

trong

 Quan trọng nhất: phát hiện và điều trị các

nguyên nhân gây sinh non(quản lý thai tốt đối với các sản phụ có nguy cơ cao).

 Kiểm tra lecithin/sphingomyelin trong nước ối,

phối hợp siêu âm khi cần lấy thai ra sớm

 Tránh ngạt bào thai, giúp mẹ thở tốt và không bị

xuất huyết khi chuyển dạ

 Phòng ngừa

 Dùng corticoid cho mẹ: chỉ định

dexamethasone/bethamethasone cho tất cả các sản phụ 48-72 giờ trước khi sinh, với tuổi thai được xác định trong khoảng 24-33 tuần, có biểu hiện phổi non với nồng độ lecithin thấp trong dịch ối, tỷ lệ L/S < 2/1.

▪ Hiệu quả tối ưu sẽ bắt đầu 24 giờ sau khi

chỉ định corticoid và kéo dài trong vòng 7 ngày.

 Phòng ngừa

 Nếu quá 7 ngày, kể từ lúc được chỉ định corticoid

mà vẫn chưa sinh, và nguy cơ sinh non vẫn còn cao kiểm tra lại dịch ối Nếu L/S thấp lập lại liều corticoid đã cho

 Liệu pháp này đã làm giảm mức độ nặng và tỷ lệ

mắc các biến chứng do bệnh màng trong, như:

XH trong não thất, CÔĐM, TKMP, viêm ruột hoại tử

 Phòng ngừa

 Corticoid còn hợp lực với liệu pháp thay thế

surfactant sau sinh và không có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất cũng như làm gia tăng tần suất mắc bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.

 Hiện đang thử kết hợp corticoid với một vài

hormon khác, đặc biệt là thyroid hormon: bước đầu cho thấy đã có ảnh hưởng tốt lên sự phát triển của phổi non và đã cải thiện tốt tình trạng SHH của trẻ sơ sinh