gẫy xương cánh tay

Đại cương:  ĐN: là gẫy đoạn từ dưới chỗ bám của cơ ngực to đến đoạn trên lồi cầu xương cánh tay 4 khoát ngón tay trên nếp gấp khuỷu  Về GP: o Xương cánh tay là 1 xương dài, trông như

CHUYÊN ĐỀ: Gẫy Xương Cánh Tay

CÂU 1: CĐ và ĐT Gẫy Thân Xương Cánh Tay

I Đại cương:

 ĐN: là gẫy đoạn từ dưới chỗ bám của cơ ngực to đến đoạn trên lồi cầu xương cánh tay ( 4 khoát ngón tay trên nếp gấp khuỷu)

 Về GP:

o Xương cánh tay là 1 xương dài, trông như bị xoắn theo trục của xương

o TK quay là 1 dây duỗi, vòng quanh thân xương cánh tay để ra sau và ngoài cánh tay

Ở mặt sau ( 1/3 giữa) TK đi trong rãnh xoắn, xuống dưới vào rãnh nhị đầu ngoài

=> gẫy 1/3 giữa và gẫy trên lồi cầu hay bị lịêt TK quay

 Dịch tễ:

o Người già: hay gặp gẫy đầu trên xương cánh tay, đặc biệt là cổ phẫu thuật

o Người trẻ hay gặp gẫy thân xương cánh tay, hay có liệt TK quay ( 10%)

 Nguyên nhân:

o Cơ chế chấn thương trực tiếp: hay gây gẫy hở

o Cơ chế CT gián tiếp: ngã chống tay → gẫy chéo xoắn 1/3 giữa và dưới

o Do bệnh lý

 Di lệch đầu xương:

o Gẫy càng cao: đầu trên càng dạng và xoay ngoài

o Gẫy càng thấp: đấu dưới di lệch lên trên và xoay trong

II Chẩn đoán: dựa vào LS và Xq:

1.LS:

1.1 Dấu hiệu gẫy xương:

Cơ năng:

 Sau tai nạn đau nhiều ở ổ gẫy Giảm đau nhanh khi bất động tốt

 Mất cơ năng của khớp vai và khớp khuỷu

Toàn thân:

 Gẫy đơn thuần toàn thân ít thay đổi BN nhăn nhó vì đau

 Gẫy trong ĐCT -> có thể có shock

Thực thể:

 Nhìn:

o Tay lành đỡ tay đau

o Chỗ gẫy sưng nề, bầm tím

o Biến dạng trục chi ( gấp góc)

o Có thể nhìn thấy đầu xương gồ lên ngay dưới da

o Nếu gẫy hở: thấy lòi xương ra ngoài hoặc chảy mỡ tủy xương qua VT phần mềm

 Sờ:

o Sờ thấy đầu gẫy, mất sự liên tục của thân xương

o Ấn có thể có điểm đau chói (ổ gẫy)

o Lạo xạo xương, cử động bất thường: ko nên làm

 Đo: ngắn chi

Chú ý: Trường hợp ko điển hình, đặc biệt là gẫy cành tươi ở trẻ em thì LS ko rõ Sau chấn thương thấy:

- Đau nhẹ chi gẫy

- Sưng nề nhẹ, ấn có điểm đau chói

- Gỗ dồn ở khuỷu thì đau ổ gẫy

1.2 Dấu hiệu của biến chứng:

 Tổn thương mạch máu:

o Híêm gặp ( 3%)

o Bắt mạch quay, trụ: thấy yếu hoặc mất mạch

 Tổn thương TK quay:

o TK quay nằm trong rãnh xoắn sát xương ở 1/3 giữa, mặt sau => gãy 1/3 giữa chéo xoắn dễ liệt TK quay ( 10%)

o Vận động:

- Cẳng tay sấp, mất ngửa

- Bàn tay rủ

- Ko duỗi được cổ tay và các ngón tay

- Ko dạng được ngón cái

- Đốt 1 các ngón gấp 30-40 độ, ko duỗi được

o Cảm giác: mất cảm giác mu tay của ngón 1,2 và ô mô cái

 Gãy hở:

o Ít gặp

o Đánh giá theo phân độ của Gustilo

1.3 Thể ko điển hình: gãy cành tươi ở trẻ em

 Sau tai nạn bn đau nhẹ chi bên gãy

 Sưng nề nhẹ, ấn có điểm đau chói

2 CLS:

2.1 Xq: thẳng và nghiêng, lấy hết khớp vai và khớp khuỷu

 Đọc kiểu gẫy: đơn giản, phức tạp

 Đọc kiểu di lệch đầu xương

 Đường gẫy: ngang, chéo, xoắn

 Vị trí gẫy

2.2 Khi nghi ngờ tổn thương mạch máu:

 SA doppler

 Chụp mạch

III Điều trị:

1.Sơ cứu:

 Bất động tốt

 Giảm đau ( khi loại trừ tổn thương phối hợp)

2 Điều trị chỉnh hình:

Gẫy thân xương cánh tay chủ yếu là điều trị chỉnh hình vì ít bị khớp giả, ko NK, phục hồi cơ năng tốt

2.1 Nắn và bó bột ngực vai cánh tay:

 Bn ngồi thẳng

 Gây tê ổ gẫy hoặc gây tê đám rối

 Kéo thẳng khuỷu, sửa gấp góc

 Dạng cánh tay 60độ, đưa ra trước 40 độ, bàn tay cao hơn khuỷu

 Bột: ngực vai cánh tay để 7-8 tuần

 Có dây treo tay vào cổ

Nhược điểm: bất động khớp vai → dính khớp (đb là ở người già)

2.2 Phương pháp khác:

a) Nẹp tre theo YHCT:

 Cánh tay được bó bằng 4 nẹp tre mềm, buộc bằng 4 băng vải chặt vừa phải

 Treo tay vào cổ

 Bột để 6-8 tuần

 Thuốc: hoạt huýêt, tiêu ứ, bổ gân xương

b) Bột cơ năng kiểu Sarmiento:

 Bột toàn cánh- cẳng- bàn tay, khuỷu vuông 900, bờ trên của bột ở trên ổ gẫy 2cm

 Sau bột treo tay vào cổ

Ưu điểm:

o Ko bất động khớp vai

o Nhờ sức nặng của cánh tay, kéo thẳng trục

c) Bột chữ U: ( Repalma)

 Nẹp bột dài khoảng 1m, rộng khoảng 10cm

 Nẹp ôm bờ vai, cánh tay và dưới khuỷu

 Ngoài bột quấn băng

Ưu điểm:

o Giữ xương thẳng trục

o Đầu trên và dưới ổ gãy ko rời xa nhau

d) Ngoài ra có thể:

 Dùng ống nhựa ốp, buộc đai cánh tay

 Xuyên kim kéo liên tục qua mỏm khuỷu

3 Phẫu thuật:

3.1 Chỉ định:

 Gãy hở

 Tổn thương mạch máu

 Khớp giả

 Điều trị chỉnh hình thất bại

 Gãy xương bệnh lý cần cố định sớm

 Gãy chéo xoắn 1/3 dưới, khi nắn gây liệt TK quay

3.2 Đường vào:

 Gẫy cao: vào rãnh delta ngực

 1/3 trên và 1/3 giữa: bờ ngoài cơ nhị đầu ( tránh TK quay)

 1/3 dưới: qua cơ tam đầu

3.3 Phương pháp:

 Nẹp vít: hay dùng A.O

 Đóng đinh: nội tuỷ dưới màn huỳnh quang tăng sáng

 Có thể đóng xuôi từ trên xuống MCL

 Hoặc đóng ngược từ dưới lên: trên hố khuỷu 2cm → chỏm

 Phương pháp Ender: đóng 1 chùm đinh ≥ 3 đỉnh

 Hay dùng đinh nội tuỷ có chốt ngang: cố định xương tốt hơn và ko bị xoay

4 Điều trị gẫy thân cánh tay có liệt TK quay:

 Liệt TK quay chiếm 10-16 % số gẫy thân xương cánh tay

 Chủ yếu điều trị chỉnh hình, tỉ lệ hồi phục cao

 CĐ phẫu thuật khi tổn thương TK quay có hồi phục

 Mổ thăm dò TK quay

 Giải phóng TK khỏi chèn ép

 Giải phóng TK khỏi can xương

 Nối lại TK bị đứt

 Chuyển cơ cẳng tay nếu thoái hoá hoặc mất đoạn TK

Tỉ lệ hồi phục: 90%

Câu 2: Gẫy Trên Lồi Cầu Xương Cánh Tay Ở Trẻ Em: Chẩn

Đoán Và Xử Trí) (đã thi)

I Đại Cương:

 Định nghĩa:

 Là loại gẫy vào khoảng 5cm trên nếp gấp khuỷu, dưới chỗ bám của cơ ngửa dài

 Đường gẫy đi qua hố khuỷu, hố vẹt

 Giải phẫu

 Đầu dưới xương cánh tay bè rộng, phía trước có hố vẹt, phía sau có hố khuỷu: đây là những điểm yếu → dễ gẫy

 Có 5 điểm cốt hoá: 1 điểm chính tạo nên thân xương cánh tay, 4 điểm phụ tạo nên đầu dưới xương cánh tay Đây là những điểm yếu

 Gẫy hay gặp ở trẻ em và nam > nữ

 Nguyên nhân và cơ chế:

 Gẫy duỗi ( 90%) do ngã chống gan tay ra trước, khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào ròng rọc

là điểm yếu

 Đường gẫy di lệch chếch xuống dưới, ra trước

 Đầu trên nhọn, di lệch ra trước, có thể chọc thủng phần mềm ở khuỷu gây BC mạch

và TK

 Gẫy gấp: do cơ chế trực tiếp, dễ gây gẫy hở

 Đường gãy chếch lên trên, ra trước

 Đầu trên nhọn, lệch ra sau, có thể chọc thủng cơ tam đầu, ít gây tổn thương mạch và TK

 Điều trị: chủ yếu là bảo tồn

II Chẩn Đoán: LS + CLS

1.LS:

1.1 Thể ko điển hình: gẫy ko di lệch

 Sau tai nạn: khuỷu sưng nề

 Đau khi ấn trên nếp khuỷu

 Bầm tím mặt trên nếp khuỷu

 Chẩn đoán xác định dựa vào Xq là chính

1.2 Điển hình ( gẫy di lệch)

Cơ năng:

 Sau ngã chống tay, trẻ đau nhìêu nơi gẫy

 Tay lành đỡ tay đau

 Mất cơ năng khuỷu hoàn toàn

Thực thể:

 Nhìn:

o Cẳng tay gấp ở khuỷu khoảg 600

o Vùng trên khuỷu sưng nề, to nhanh

o Bầm tím rõ, lan rộng mặt trước khuỷu

o Muộn: xuất hiện nốt phỏng nước

o Nhìn nghiêng: đầu dưới xương cánh tay và khuỷu di lệch ra sau

 Sờ:

o Di lệch bất thường phía trên khớp khuỷu

o Đầu dưới ổ gẫy di lệch ra sau

o Sờ mặt trước khuỷu thấy đầu xương cánh tay di lệch ngay dưới da

o Sờ mặt sau khuỷu, cơ tam đầu ko căng

o Tam giác cân khuỷu bình thường

o Lạo xạo xương và cử động bất thường: ko nên làm

o Ko có dấu hiệu lò xo

Toàn thân :

 Thường ko thay đổi nhìêu

 Khi có thương tổn phối hợp thì sẽ thay đổi tùy theo mức độ tổn thương

Chú ý:

- Luôn kiểm tra mạch quay, trụ

- KT dấu hiệu liệt TK quay

- Khám phát hiện tổn thương phối hợp: ngực, bụng, sọ não

2 CLS: theo Garden

Chụp Xq thẳng và nghiêng để chẩn đoán xác định, chẩn đoán độ gẫy

 Độ 1: gẫy nứt 1 thành xương, ko di lệch

 Độ 2: gẫy qua 2lớp thành xương, ít di lệch

 Độ 3: di lệch nhiều, đầu xương gẫy còn dính nhau

 Độ 4: các đầu xương gẫy rời nhau

III Chẩn đoán biến chứng:

1.BC ngay:

1.1 Gẫy xương hở: ít gặp 1%

1.2 Tổn thương mạch máu: híêm ( 0,5%)

 LS:

o Mất mạch quay, mạch trụ

o Dấu hiệu thíêu máu ngoại vi

- Dấu hiệu hồng móng tay > 3s

- Tay lạnh

- Đầu chi tê bì, RL cảm giác

- Giảm hoặc mất vận động ngón tay

- Chi nề, tím, có thể nổi phỏng nước

 CLS: Doppler thấy: gián đoạn dòng chảy phía dưới tổn thương

1.3 Tổn thương TK:

 TK quay: bàn tay rủ, ko dạng được ngón cái, mất cảm giác mu tay ngón 1, 2 và mô cái

 TK giữa: bàn tay khỉ, tê bì đốt 3 của ngón 2,3

 TK trụ: bàn tay vuốt trụ, tê đốt 2,3 ngón 5

2 Biến chứng sớm:

 RL dinh dưỡng:

o Tay sưng nề, to

o Bề mặt da nổi nhiều nốt phỏng nước → loét, nhiễm trùng

 HC Wolkmann: xơ cứng các cơ, gân gấp và sấp cẳng tay → làm co rút các gân bàn tay

3 Biến chứng muộn:

 Vẹo khuỷu: gây lệch trục chi

 Vôi hoá quanh khớp: hạn chế cơ năng của khuỷu

 Can xấu, can chồi xương: hạn chế gấp khuỷu

IV Điều trị:

Gẫy trên lồi cầu ở trẻ em, chủ yếu là đìêu trị bảo tồn

1.Sơ cứu:

 Bất động tốt

 Giảm đau

 Chuyển nhanh đén bệnh viện

2 Điều trị chỉnh hình: chỉ định cho mọi độ gẫy

 Gẫy độ 1: nẹp bột cánh- cẳng- bàn tay, khuỷu gấp 900, để 3 tuần

 Độ 2:

 Nắn nhẹ nhàng

 Bột cánh- cẳng- bàn tay

 Khuỷu gấp 900

 Để 4 tuần

 Độ 3 và 4: gây mê toàn thân để nắn: 4 thì

 Thì 1: bn nằm, để cẳng tay ngửa, khuỷu duỗi Kéo dọc theo trục của chi Đai vải luồn vào nách kéo ngược lên

 Thì 2: Nắn hết các di lệch bên, đưa cẳng tay ra ngoài 15-200

 Thì 3: Người phụ tiếp tục kéo vào cho gấp khuỷu dần lại Người nắn chính dùng 2 bàn tay

ôm vào đầu dưới xương cánh tay bệnh nhân, kéo đầu trên ra sau, đồng thời dùng 2 ngón tay cái đẩy mỏm khuỷu và đầu dưới ra trước, khuỷu cho gấp dần 1200

 Thì 4: KT lại mỏm khuỷu nằm trên trục xương cánh tay, khuỷu có thể gấp nhẹ nhàng mà

ko vướng

 Làm bột cánh- cẳng- bàn tay rạch dọc, khuỷu gấp 900, cẳng tay hơi sấp

 Chụp KT lại sau bó bột

 Sau nắn gác tay cao 3-4 ngày, theo dõi bột

 Để bột 4-6 tuần

3 Kéo liên tục:

 Chỉ định:

o Phù nề nhiều, khó sờ thấy các mốc xương

o Da có nhiều nốt phỏng, tình trạng da tại chỗ kém

o Nắn chỉnh ko vững, khi để khuỷu gấp 1200 → xuất hiện dấu hiệu chèn ép mạch máu

 Kĩ thuật:

o Xuyên đỉnh Kirschner qua mỏm khuỷu

o Kéo liên tục với trọng lượng 2kg ( cẳng tay để vuông góc với cánh tay)

o Bột thêm 4 tuần

 Ưu điểm: ko bất động khớp, ít ảnh hưởng tới da

 Nhược điểm: NK chân đinh

4 Phẫu thuật: rất hạn chế

4.1 Chỉ định:

 Gẫy có BC ngay:

o Gẫy hở

o Gẫy có tổn thương mạch, Tk

 Đến muộn trên 3 tuần, di lệch nhiều

 Di chứng: vẹo khuỷu, can chồi

 Da còn tốt, xương hết gđ phát triển

4.2 Phương pháp:

 Ko mở ổ gẫy: nắn kín dưới MHQ tăng sáng, xuyên đỉnh Kirschner chéo qua ổ gẫy

 Có mở ổ gẫy: bộc lộ ổ gẫy, nắn xương

o Trẻ nhỏ: cố định với các đinh Kirschner chéo, néo ép

o Trẻ lớn: cố định với 2 nẹp vít 2 bên cột xương

 Ưu điểm: có định chắc, bn tập vđ sớm

5 Điều trị di chứng:

5.1 Can lệch:

 Lệch ở trẻ em, khả năng tự thích nghi tốt

 Lệch nhiều, can còn non: mở phá can, đặt lại, cố định bằng ghim đinh Kirschner

 Chồi xương, cản trở gấp khuỷu: đục bỏ xương chồi

 Vẹo khuỷu: đục hình chữ V, sửa trục rồi bột tư thế duỗi, mở góc khuỷu ra ngoài 10-150

5.2 HC Wolkmann:

 Sớm, nhẹ: nẹp bột, duỗi từng giai đoạn

 Nặng: mở tách rời, hạ thấp nguyên uỷ cơ gấp ngón, mở kéo dài gân, làm ngắn xương