Đề tài gãy xương cánh tay

Các tác giả[20],[45],[50],[53] cho rằng điều trị phẫu thuật là cần thiết ởcác trường hợp cụ thể như đa chấn thương, gãy xương kèm tổn thương TKquay, mạch máu lớn ở cánh tay, điều trị bảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương cánh tay là cánh tay đòn cho hoạt động chức năng của chi trên, khiXCT bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng chung của cả chi trên Gãythân XCT chiếm khoảng 2 - 3%[3],[5],[6],[9],[22] tổng số các loại gãy xương

ở người lớn và chiếm khoảng 8-19%[10] gãy thân xương ống dài

Vị trí hay gặp gãy thân XCT là vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D chiếmkhoảng 60% và cũng là nơi hay gặp tổn thương TK quay[51]

Chẩn đoán gãy thân XCT dựa vào lâm sàng và XQ Tổn thương TK quayhay gặp trong gãy thân XCT và chiếm khoảng 10%[5],[6],[10], nên cần khám

kỹ xem có tổn thương TK quay hay không để có hướng xử trí thích hợp

Điều trị gãy thân XCT có rất nhiều phương pháp Phương pháp điều trịbảo tồn có nhiều bất cập thường thì phải cố định bằng bột ngực vai cánh tayrất cồng kềnh, mà tác dụng cố định lại không vững chắc Nhiều trường hợpcòn bị khớp giả và liền lệch trục đặc biệt là liền lệch thứ phát, chính vì cónhững nhược điểm như vậy mà hiện nay hầu hết các tác giả chủ trương điềutrị bằng các phẫu thuật chỉnh hình tốt về hình thể giải phẫu và cố định vữngchắc ổ gãy, cho phép BN vận động sớm để phục hồi chức năng

Các tác giả[20],[45],[50],[53] cho rằng điều trị phẫu thuật là cần thiết ởcác trường hợp cụ thể như đa chấn thương, gãy xương kèm tổn thương TKquay, mạch máu lớn ở cánh tay, điều trị bảo tồn thất bại, gãy xương bệnh lý

Có rất nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT ở ngườilớn như đóng đinh nội tủy, cố định ngoài, nẹp vít…nhưng phương pháp kếtxương nẹp vít được các tác giả áp dụng rộng rãi Các báo cáo gần đây chorằng cố định bằng nẹp vít là phương pháp điều trị tốt nhất cho gãy kín thânXCT[34], còn Goulet đã công bố tại hội nghị chỉnh hình thường niên lần thứ

15 (1/2001) tại Vail rằng: “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố

định gãy kín thân XCT”[52] tuyên bố này dựa trên cơ sở tỷ lệ liền xươngđược báo cáo là 95 - 99%, nhiễm khuẩn 1%.

Tại Việt Nam, có ít công trình nghiên cứu độc lập ở các cơ sở y tế để có

sự đánh giá khách quan hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân XCT, đặcbiệt là kết xương bằng nẹp vít, trong khi đó phương pháp này đang được sửdụng rộng rãi ở nhiều cơ sở điều trị Nên việc đánh giá hiệu quả của phương

pháp là cần thiết Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả

điều trị gãy kín thân xương cánh tay ở người lớn bằng phương pháp kết xương nẹp vít tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu cánh tay.

1.1.1. Đặc điểm về xương.

XCT là một xương dài có hai đầu, một thân xương, khớp ở trên với xươngvai và khớp ở dưới với hai xương cẳng tay Thân XCT thẳng và trông như bịxoắn theo trục của xương

Thân XCT được tính từ cổ phẫu thuật đến mỏm trên lồi cầu ngoài Thânxương hơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và dẹt sang hai bên ởdưới Chính vì thế mà thân XCT có 3 mặt và mặt sau có rãnh xoắn ở vị trí1/3G tiếp giáp 1/3D, có 3 bờ (bờ trước, bờ trong và bờ ngoài) Vì vậy XCT dễgãy ở vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D và hay gặp tổn thương TK quay kèm theo

Hình 1.1 Giới hạn thân XCT trích từ AO/ASIF Group./1992.

- Mặt ngoài: Ở gần giữa có một chổ lồi hình chữ V gọi là lồi củ Delta, có cơDelta bám ở trên và cơ cánh tay bám ở dưới

- Mặt trong: Phẳng và nhẵn, ở phần trên có chổ gồ xương để cơ quạ cánh taybám, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho mạch máu vào nuôi xương Do đó, khigãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng đến nguồn nuôi xương

- Mặt sau: Có rãnh xoắn đi chếch xuống dưới, từ trong ra ngoài, ở vị trí1/3G tiếp giáp với 1/3D gọi là rãnh TK quay Có TK quay và động mạch cánhtay sâu nằm trong đó

- Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng, liên tiếp với mỏm trên lồi cầu tronggọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám

- Bờ ngoài: Ở dưới cũng rõ nét như bờ trong và liên tiếp với mỏm trên lồicầu ngoài gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài bám

- Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên nhưng mờ ở giữa vì tròn lại và ởdưới kéo dài tới một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay

- Đầu trên: Gồm chỏm XCT, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ lớn và củ bé.Chỏm xương hình bán cầu nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổchảo xương vai, đây là điểm yếu nên thường hay bị gãy Củ lớn và củ bé ởphía ngoài chỏm, ở giữa có rãnh gian củ, trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu

đi qua Giữa chỏm với củ lớn củ bé có cổ giải phẫu XCT

 Trục của thân XCT hợp với trục của đầu xương một góc 1300, củ lớn lànơi đưa đinh nội tủy vào ống tủy theo phương pháp xuôi dòng

 Các cơ bám vào đầu trên XCT: Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ trên vai, cơDelta, cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ tròn bé, cơ quạ cánh tay

- Đầu dưới: Dẹt và ngang sang hai bên, khớp với xương trụ và xương quay,được cấu tạo bởi một khối các diện khớp và các hố Các mỏm đi kèm:

 Lồi cầu ngoài ở ngoài khe khớp và đài quay

 Lồi cầu trong ở trong

 Ròng rọc XCT khớp với hõm xích ma lớn của xương trụ

 Các cơ bám vào đầu dưới: Cơ cánh tay, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tayquay dài, cơ duỗi chung, cơ sấp tròn, cơ gấp chung và cơ khuỷu.

Theo Đỗ Xuân Hợp[2], thì đặc điểm XCT ở người Việt Nam trung bìnhdài 29,9 cm, đường kính nhỏ nhất là 3,8 cm, độ xoắn thân xương là 1450 Sovới người Châu Âu thì XCT người Việt Nam ngắn, bé và có độ xoắn ít hơn,nhưng sức chịu lực thì như nhau

XCT nhìn từ phía sau XCT nhìn từ phía trước

Hình 1.2 Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17].

1.1.2. Định khu phần mềm mạch máu thần kinh.

Cánh tay được hai vách liên cơ, từ bờ ngoài và bờ trong của XCT chạyngang ra hai phía tới cân bì, chia cánh tay ra hai khu trước và sau

• Khu cánh tay trước:

- Da và tổ chức dưới da: Có TK nông, các tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền

- Cân sâu mỏng nối với hai vách gian cơ

- Cơ gồm có hai lớp:

 Lớp nông: cơ nhị đầu cánh tay có đầu dài bám vào bờ trên ổ chảo, đầungắn bám vào mỏm quạ Hai đầu này tạo thành một thân chung đến bámvào đầu trên xương quay và cân sâu cẳng tay.

 Lớp sâu:

+ Cơ quạ cánh tay: Bám từ mỏm quạ đến thân XCT

+ Cơ cánh tay: Nguyên ủy bám vào 1/3G của thân XCT và hai vách liên

cơ chạy xuống bám vào mỏm vẹt xương trụ

• Khu cánh tay trong: Phần mềm cán giới hạn lên ống cánh tay có 3 thành.

- Thành trước: Trên là cơ quạ cánh tay, dưới là cơ cánh tay và cơ nhị đầu

- Thành sau: Là vách gian cơ trong

- Thành trong: Gồm da và tổ chức dưới da

Trong ống cánh tay có nhiều mạch máu và TK đó là:

- Động mạch cánh tay: Là phần tiếp theo của động mạch nách từ bờ dưới cơngực lớn, đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, trong ống cánh tay đến dưới nếpgấp khuỷu 3 cm thì chia thành động mạch trụ và động mạch quay Cơ tùyhành của động mạch cánh tay là cơ nhị đầu cánh tay

- Tĩnh mạch cánh tay và tĩnh mạch nền nằm trong ống cánh tay

- TK giữa: Là dây phối hợp được tạo bởi bó ngoài và bó trong của đám rối

TK cánh tay Trong ống cánh tay TK giữa đi cùng động mạch cánh tay, phíatrên dây giữa ở ngoài động mạch, rồi bắt chéo trước động mạch, xuống mángnhị đầu trong TK nằm trong động mạch để đi xuống cẳng tay TK giữa khôngtách nhánh vận động cho các cơ vùng cánh tay mà tách nhánh vận động chocác cơ vùng cẳng tay, nhánh cảm giác da mặt trước cẳng tay và gan tay

- TK trụ: Là dây phối hợp tạo ra từ bó trong của đám rối cánh tay Trongống cánh tay TK trụ chạy phía trong động mạch cánh tay tới 1/3G cánh tay nóxuyên qua vách gian cơ trong ra vùng sau cánh tay chạy trong rãnh TK trụ(giữa mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong) xuống cẳng tay TK trụ không

phân nhánh vận động cho các cơ vùng cánh tay mà chỉ tách nhánh chi phốivận động cho các cơ vùng cẳng tay và cảm giác vùng gan tay.

• Khu cánh tay sau: Có cấu tạo đơn giản hơn vùng cánh tay trước.

- Da và tổ chức dưới da

- Cân sâu nối hai vách gian cơ

- Cơ tam đầu cánh tay gồm 3 phần:

 Đầu ngoài: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ ngoài

 Đầu dài: Bám vào bờ dưới ổ chảo xương vai

 Đầu trong: Bám vào mặt sau XCT và vách gian cơ trong

 Tất cả tập trung thành gân tam đầu đến bám vào mỏm khuỷu, TK vận động cho cơ này là TK quay

- Động mạch: Là động mạch cánh tay sâu tách nhánh nuôi xương và cơ tamđầu cánh tay

- TK quay: Là dây vừa vận động vừa cảm giác Tách ra từ bó sau của đámrối TK cánh tay, ở vùng nách thì dây TK nằm sau động mạch nách rồi cùngvới động mạch cánh tay sâu chui qua tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánhtay sau, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài nằm trong rãnh xoắn mặt sauXCT sau đó xuyên qua vách gian cơ ngoài ra vùng cánh tay trước, chạyxuống ở vùng khuỷu thì chia thành hai nhánh nông và sâu đi xuống cẳng tay

- Trong rãnh xoắn TK quay tách ra các nhánh như sau:

 Nhánh cảm giác:

+ TK bì cánh tay sau cảm giác cho da mặt sau cánh tay và dưới cơ Delta

+ TK bì cẳng tay sau cảm giác cho da mặt sau cẳng tay

+ TK bì cánh tay ngoài và dưới cảm giác cho da ở mặt ngoài và dưới cánh tay

 Nhánh vận động: TK quay vận động cho các cơ đó là cơ tam đầu, cơkhuỷu, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, cơ ngửa

 Ngành cùng:

+ Ngành nông: Từ rãnh nhị đầu ngoài chạy thẳng xuống vùng cẳng tay trước nằm trong bao cơ cánh tay quay tới 1/3D cẳng tay chui qua dưới gân cánh tay ra sau và tận hết ở mu bàn tay (cảm giác cho nữa ngoài mu bàn tay, mu ngón 1, ngón 2 và nữa ngoài ngón 3)

+ Ngành sâu: Đi giữa hai cơ ngửa đi ra vùng cẳng tay sau, đi cùng với độngmạch gian cốt sau, tách ra các nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng taysau: Cơ duỗi chung, cơ duỗi ngón 5, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ dạng ngón 1 và

cơ duỗi ngón 2

Hình 1.3 Động mạch và thần kinh cánh tay.

(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17])

Hình 1.4 Cơ cánh tay nhìn từ phía trước và phía sau.

(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Netter[17])

1.1.3. Cấu trúc ống tủy XCT.

- XCT có hình lăng trụ tròn ở trên, càng xuống dưới càng dẹt có hình lăngtrụ tam giác Do vậy hình dạng của ống tủy cũng dẹt dần khi xuống dưới Túicùng dưới của ống tủy cách bờ trên của hố khuỷu 2 mm Trên mặt phẳngđứng ngang thì ống tủy hoàn toàn phẳng, nhưng trên mặt đứng dọc thì ống tủyhơi cong ra trước một chút Vỏ xương dày nhất ở 1/3G khoảng 4 - 5 mm, cànglên cao thì vỏ xương càng mỏng

- Nhìn trên thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ở giữa có XCT.Hai vách liên cơ từ hai cạnh của XCT chạy ngang tới cân bì, chia cánh taylàm hai khu là khu trước và khu sau cánh tay Hầu hết mạch máu và TK đềunằm trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu Chính vì vậy màngười ta ít dùng đường mổ trong để vào XCT

- Do TK quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xươngcũng như trong khi phẫu thuật nên việc nắm vững giải phẫu phần mềm,đường đi và liên quan của TK quay là rất quan trọng Việc chọn đường vàoxương trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng quyết định sự thành công

của phẫu thuật, tránh được các biến chứng đặc biệt là biến chứng liệt TK quay

do phẫu thuật

1.1.4. Sự cấp máu cho thân XCT.

- Thân XCT nhận máu nuôi dưỡng của các nhánh tách từ động mạch cánhtay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mủ cánh tay sâu Các nhánh nàycấp máu cho vòng mạch màng trong tủy và vòng mạch màng xương Ngoài racác nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương[21]

- Theo các nghiên cứu của Carroll S.E 1936[26] thì lỗ động mạch nuôixương chỉ có một lỗ gặp ở 2/3 số các trường hợp Một số tác giả cho rằng vịtrí của lỗ nuôi xương hay gặp ở điểm giữa của thân XCT và dưới điểm bámcủa cơ Delta, cho nên gãy nữa trên thân xương thường không gây nguy hiểmcho nguồn cấp máu chính cho thân XCT Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguồncấp máu cho thân XCT đi vào một vùng bề mặt giới hạn bắt đầu mặt trong ở1/3D và xoắn vào lên đến 1/3G thân XCT Theo Sever J.W (1935) gãy XCTtrong vùng này thì chậm liền xương hoặc không liền xương

Hình 1.5 Tủy xương và sự cấp máu cho xương.

1.2. Đặc điểm sinh lý của XCT

Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi nhất do có nhiều khớp cùng tham giavào động tác của XCT đó là: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cùng đòn và khớp

bả vai lồng ngực Do vậy mà cánh tay đóng vai trò quan trọng trong các hoạtđộng đời sống sinh hoạt và làm việc hàng ngày cũng như hoạt động thể thao

1.2.1. Khớp vai.

Là một khớp chỏm cầu cho phép cử động rộng rãi Cử động sinh lý bìnhthường của khớp vai như sau:

- Gấp (đưa ra trước): 00 - 1800

- Duỗi (đưa ra sau): 00 - 1500

- Dạng: 00 - 1800, chủ yếu là cơ Delta

- Khép: 500

- Xoay trong hoặc xoay ngoài: Để tư thế khuỷu gấp 900, vai 00, cánh taykhép ép sát thân người thì xoay ngoài được 00 - 800, xoay trong 00 - 900

1.2.2. Khớp khuỷu.

Khớp khuỷu là khớp bản lề động tác chủ yếu là gấp và duỗi.

Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 100 - 150 ở những người cơyếu và gấp đạt 1450 - 1500 Theo nghiên cứu của Morrey và cộng sự thì hầuhết các hoạt động sống thường ngày có thể gấp khuỷu đạt được 1000 và xoaycẳng tay 1000 (500 sấp và 500 ngửa) Điều này rất hữu ích, giúp ta chọn được

vị trí cơ năng tối ưu khi cố định khuỷu hoặc làm cứng khớp khuỷu

1.3. Nguyên nhân và cơ chế gãy XCT.

Hầu hết gãy thân XCT là hậu quả của chấn thương trực tiếp như ngã đèlên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn thương khác nhưmáy móc… Các mảnh gãy có thể chọc thủng phần mềm gây gãy xương hở.Thường gãy XCT loại này có đường gãy ngang hoặc gãy chéo vát

Gãy do chấn thương gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lên khuỷu, ngã chốngtay duỗi hoặc co cơ quá mạnh Vị trí hay gặp nhất là vị trí 1/3G tiếp giáp với1/3D của thân XCT và thường là hay gặp gãy chéo xoắn và có mảnh rời

Ngoài ra còn gãy do ung thư xương, u xương, sơ sinh do tai biến sản khoa.

1.4. Tổn thương giải phẫu trong gãy thân XCT.

1.4.1. Vị trí và sự di lệch của ổ gãy.

Cơ chế di lệch trong gãy thân XCT phụ thuộc vào các yếu tố: cơ chế chấnthương, cường độ lực và sức co cơ của khu cánh tay Tuy nhiên tùy theo vị trí

ổ gãy mà có sự di lệch khác nhau Di lệch điển hình trong gãy XCT gồm:

 Gãy 1/3T XCT

- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn thì: Đầu trung tâm dạng và xoay ngoài

do các cơ xoay ngắn vùng vai Cơ ngực lớn ảnh hưởng lớn nhất tới đầu xa và

có xu hướng kéo đoạn này di lệch lên trên vào trong và ra trước

- Gãy trên chỗ bám của cơ Delta và dưới chỗ bám của cơ ngực lớn: CơDelta kéo đầu ngoại vi lên trên và ra ngoài, còn khi đó cơ ngực lớn, cơ lưngrộng và cơ tròn to kéo đầu trung tâm vào trong và ra trước

- Gãy dưới diểm bám cơ Delta: Cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo đầutrung tâm ra ngoài và ra trước, trong khi đó đầu ngoại vi bị kéo lên trên bởi cơtam đầu và cơ nhị đầu do đó các đầu gãy rất hay chồng lên nhau

 Gãy 1/3G XCT: Thường hai đầu xương ít di lệch, nhưng nếu có di lệch thìthường do chấn thương quá mạnh nên hay bị cơ chèn vào giữa ổ gãy

 Gãy 1/3D XCT: Đầu trung tâm hầu như không bị di lệch, đầu ngoại vi bị

cơ nhị đầu, cơ tam đầu, cơ cánh tay, khối cơ trên lồi cầu và trên ròng rọc kéolàm di lệch chồng gây ngắn chi và dễ bị tổn thương mạch máu TK cánh tay

- Tóm lại vị trí gãy càng cao hay càng thấp thì di lệch ổ gãy càng lớn và khónắn chỉnh được về vị trí giải phẫu của xương [8],[55]

- Ngoài ra khi bị gãy kín thân XCT còn có thể gây ra tổn thương các tổ chứcxung quanh như bầm dập cơ, tổn thương TK và mạch máu lớn… TheoBoehler[8] thì hay gặp nhất là tổn thương TK quay

1.4.2. Phân loại gãy xương.

• Xương gãy phân loại theo AO[31] chia làm 3 loại chính:

- Loại A Gãy đơn giản : A1, A2, A3

- Loại B Gãy có mảnh rời: B1, B2, B3

Hình 1.6 Phân loại xương gãy theo AO.

• Theo AO/ASIF[32] căn cứ vào hình ảnh tổn thương xương trên phim XQ

mà chia ra làm 3 týp lớn, mỗi týp tùy mức độ tổn thương mà có 3 nhóm, mỗinhóm tùy vị trí gãy mà có 3 phân nhóm: (Hình 1.6)

- Týp A loại gãy đơn giản (ít hoặc không gây biến dạng xương).

Nhóm A1: Gãy xoắn đơn thuần

Nhóm A2: Gãy chéo vát đơn thuần

Nhóm A3: Gãy ngang đơn thuần

- Týp B Loại gãy hình chêm hay hình cánh bướm (có biến dạng xương) Nhóm B1: Gãy hình chêm có di lệch xoay

Nhóm B2: Gãy hình chêm có gập góc

Nhóm B3: Gãy hình chêm có di lệch sang bên

- Týp C Loại gãy phức tạp có di lệch xương lớn

Theo tính chất tổn thương các tác giả[2],[27],[28],[46] phân ra:

- Gãy kín, gãy hở

- Gãy cũ, gãy mới

- Gãy vững, gãy không vững

- Gãy thân xương đơn thuần, gãy xương có các tổn thương khác tại ổ gãy Theo đặc điểm đường gãy các tác giả [55] phân ra:

- Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn

- Gãy có mảnh thứ 3, gãy vụn, gãy nhiều đoạn

- Gãy có di lệch chồng, di lệch giãn cách, di lệch gập góc, di lệch sang bên

1.4.3. Tổn thương phần mềm trong gãy thân XCT.

Tổn thương phần mềm hay gặp nhất trong gãy thân XCT là tổn thương TKquay, vị trí gãy tổn thương TK quay hay gặp nhất là gãy 1/3G tiếp giáp với 1/3D thân XCT.

- Khám phát hiện liệt TK quay trên lâm sàng dựa vào các dấu hiệu sau:

 Về vận động:

+ Cẳng tay sấp, mất ngữa, bàn tay rũ cổ cò khi gấp khuỷu (mất duỗi cổ tay)

+ Đốt một các ngón 2,3,4,5 gấp 400 - 500, không duỗi ra được

+ Ngón cái mất dạng, mất duỗi, thấy khép và co nhẹ Khi khám cần chú ý

so sánh hai bên để đánh giá

 Về cảm giác: Có thang điểm của Lovelt năm 1912 và G.Omer: 5 điểm

+ TK quay cảm giác cho mặt sau và phần dưới mặt ngoài cánh tay Mặt sau cẳng tay, nữa ngoài mu tay, hai ngón rưỡi kể từ ngón cái và mặt ngoài

bờ quay bàn tay

+ Lưu ý khi khám cần khám hai bên để so sánh và vẽ vùng mất cảm giác

- Tổn thương mạch máu: kiểm tra động mạch quay, độ ấm của bàn tay, đặcbiệt chú ý các trường hợp gãy hở, gãy do hỏa khí, do vết thương chém Đặcbiệt các vết thương này nằm trên đường đi của động mạch cánh tay

Hình 1.7 Vùng chi phối của TK quay.

(Trích từ ATLAS của tác giả Frank H.Nette[17])

1.5. Điều trị gãy kín thân XCT.

1.5.1. Các phương pháp điều trị, ưu và nhược điểm mỗi phương pháp.

Vùng chi phối của TK quay

1.5.1.1. Phương pháp điều trị bảo tồn.

- Điều trị bảo tồn trước kia được khuyến cáo cho hầu hết gãy thân XCT(70%-80%), đặt biệt là các trường hợp gãy không phức tạp lắm, không di lệchhoặc ít di lệch Tuy nhiên trong điều trị bảo tồn thì thời gian bất động kéo dàinên thường dẫn đến các biến chứng như: cứng khớp vai, cứng khớp khuỷu,viêm khớp vai Các phương pháp điều trị bảo tồn khác nhau như:

 Bột treo

 Bột ngực vai cánh tay

 Bột chử U của Depalma

 Kéo liên tục qua mỏm khuỷu

 Nẹp cơ năng của Sarmiento

- Khi chọn các phương pháp cần phải dựa vào kiểu gãy, mức độ di lệch, tuổicủa BN, sự phát triển cơ, khả năng phối hợp của BN và sự xuất hiện của cáctổn thương phối hợp[43],[54]

Sơ lược các phương pháp điều trị bảo tồn gãy thân XCT:

- Bột treo:

 Bột treo được Caldwell giới thiệu năm 1940[33] và hiện được dùng ởnhiều nước Nó trở thành một trong những phương pháp được sử dụng rộngrãi nhất Năm 1942 Winfild và cộng sự đã thông báo điều trị 103 BN với kếtquả chỉ có một BN chậm liền xương và một BN khớp giả Stewart và Hundleynăm 1955 đã thông báo 105 BN được điều trị theo phương pháp này với kếtquả tốt và rất tốt là 93,5% Louis Breck năm 1961 với 174 BN cho kết quả tốt

là 95,4%[29]

 Loại bột này chủ yếu dùng cho các trường hợp gãy thân XCT có dilệch, cho cả gãy chéo và gãy xoắn

+ Ưu điểm: Sức nặng của bột sẽ kéo xương thẳng trục, giúp phục hồi chiềudài của xương, kiểm tra được sự gập góc qua vòng treo ở cổ tay.

+ Nhược điểm: BN phải ở tư thế ngồi hoặc nửa ngồi, và sự kéo ổ gãy quámức sẽ dẫn đến chậm liền xương hoặc khớp giả BN bị hạn chế vận độngkhớp cổ tay hoặc khớp khuỷu dễ dẫn đến cứng khớp sau này

- Bột ngực - vai - cánh - cẳng tay:

Đây là phương pháp cơ bản được dùng phổ biến ở các cơ sở điều trị ở ViệtNam, cho phép cố định xương tương đối vững chắc, đặc biệt là các trườnghợp gãy phức tạp, gãy không vững, chậm liền Tuy nhiên bột này có nhiềunhược điểm: Đó là bột nặng, BN không cảm thấy thoải mái, đặc biệt là khíhậu nóng ẩm như ở Việt Nam Ngoài ra việc kéo nắn cũng không tránh khỏigây kẹt, liệt TK quay

- Kéo liên tục qua mỏm khuỷu:

 Phương pháp này ngày nay ít được dùng Tuy nhiên có thể dùng trongcác trường hợp sưng nề sớm sau gãy xương không thể xử trí ngay được

 Kỹ thuật đơn giản, chỉ cần dùng một đinh Kirschner xuyên qua mỏmkhuỷu từ trong ra ngoài để tránh TK trụ của cánh tay, cẳng tay được treo lênvới khuỷu gấp 900

- Nẹp cơ năng của Sarmiento:

 Sarmiento đã sử dụng phổ biến vào cuối những năm 1970 Từ đó nẹp

cơ năng đã trở thành phương pháp điều trị ở hầu hết gãy kín thân XCT

 Dụng cụ này được làm bằng Orthoplast hoặc Polypropylene, và có haimảnh trước và sau để ôm tròn lấy cánh tay Mỗi mảnh có thêm các đai đểbuộc hai mảnh với nhau

 Dụng cụ này nhẹ nhàng, dễ chịu, cho phép cử động tất cả các khớp nẹp,cho tỷ lệ liền xương cao tới 95% Sarmiento và cộng sự năm 2000[35] đã báo

cáo một nghiên cứu với 620(trong 922) BN gãy thân XCT được điều trị bằngnẹp cơ năng thì tỷ lệ liền xương cho gãy kín 98%, gãy hở 94%.

- Nẹp cơ năng theo y học cổ truyền Việt Nam:

Theo y học cổ truyền gãy XCT bó bằng bốn nẹp tre mềm, buộc giữ chặtvừa phải bằng bốn vòng băng tròn, vòng băng còn xê dịch được 1 cm là vừa

đủ Cổ tay được treo trên khăn quàng cổ chủ yếu giữ cho xương thẳng trục.Trong dân gian còn có thêm thuốc gây “hoạt huyết tiêu ứ” và có thêm thuốc

có tác dụng “bổ gân xương” vào những thời kỳ sau của quá trình liền xương

1.5.1.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy thân XCT.

- Phương pháp đóng đinh nội tủy:

 Năm 1940, Kunstchner[56] cải tiến từ loại đinh của mình thường điềutrị cho gãy thân xương đùi áp dụng vào gãy thân XCT (nhỏ và ngắn hơn) Tuynhiên về sau nhiều tác giả cũng có nhiều thông báo[27],[55]… cho thấy hạnchế nhiều mặt của kỹ thuật này Cố định ổ gãy không vững, không chốngđược di lệch xoay

 Năm 1950, Rush L.V, Rush H.L và tác giả thông báo việc điều trị phẫuthuật kết hợp xương bằng loại đinh dài cong (đường kính từ 4 - 6mm) đóngvào ống tủy XCT, với nguyên tắc cố định dựa trên 3 điểm tựa (đầu đinh, đầumút cuối cùng của đinh và chổ đinh cong tựa vào vách ống tủy) Đồng thời đề

ra hai kỹ thuật đóng đinh theo phương pháp kín hay mở, xuôi hay ngượcdòng Các tác giả này thấy kết quả khá tốt sau phẫu thuật ở nhiều trường hợp,nhưng cũng gặp nhiều khó khăn cho vận động trong gãy 1/3D thân XCT vàcũng khó khắc phục được khi ổ gãy có di lệch xoay hay dãn cách lớn, nên cácông chủ trương áp dụng điều trị phương pháp này cho gãy 1/3T và 1/3G thânXCT với hình thái gãy ít phức tạp

 Năm 1961, Hackethal thông báo một kiểu đóng đinh nội tủy để điều trịvới một bó đinh dọc ống tủy (cũng dựa trên nguyên tắc 3 điểm tựa) Kỹ thuật

này cũng được Ender nêu lên cùng thời điểm này và trên cơ sở tự chế tạo ramột loại đinh (gọi là đinh Rush cải tiến) để điều trị gãy kín thân XCT bằngphẫu thuật nữa mở và đóng đinh ngược dòng Sau này các tác giả gọi là kỹthuật đóng đinh của Ender Theo Myung-Sang Moor và Young-WanMoon[37] nghiên cứu áp dụng kỹ thuật này thấy kết quả khá tốt, tuy nhiêntrong những trường hợp gãy xương nhiều mảnh vụn hay ba đoạn hoặc có biếnchứng tổn thương TK thì kết quả đạt kém.

 Để khắc phục di lệch xoay và dãn cách sau phẫu thuật, Ward E.F vàHughes.L.J [55], Ward E.F và White J[57] đề ra phương pháp đóng đinh nộitủy có chốt ngang Kết quả tốt cho gãy xương ở các mức độ và vị trí gãy thânXCT, tuy nhiên không phải cơ sở nào cũng điều trị được (vì không có đủ dụng

cụ, không có màn tăng sáng) Cấu tạo đinh có 2 - 3 lỗ ngang ở hai phía đầu đểkhi đã đóng đinh đúng vị trí thì khoan các lỗ ở hai đầu xương tương ứng vớicác lỗ ngang ở hai đầu đinh rồi vít chốt qua

 Đối với gãy thân XCT, các thông báo cho biết đinh nội tủy được xem là

có kết quả kém hơn điều trị bảo tồn và nẹp vít Tuy nhiên gần đây có nhữngtiến bộ về y học như màn tăng sáng, nên đóng đinh nội tủy kín có chốt đã rađời Các thông báo gần đây cho thấy đóng đinh nội tủy kín cho kết quả khảquan Theo Seidel đã thông báo 100% liền xương ở 80 BN phẫu thuật đóngđinh nội tủy có chốt ngang, theo Hall và Pankovich[40], khi dùng chùm đinhnội tủy mềm thì tỷ lệ liền xương đạt 85/86 BN Tuy nhiên phương pháp nàythường gây hạn chế khớp vai hoặc khớp khuỷu vì nếu đóng đinh xuôi dòng sẽ

dễ làm tổn thương đai vai, với đóng ngược dòng thì gây cứng khuỷu do cấutạo đầu xa của xương Một nghiên cứu mới đây của Mc Cormack và cộng sựnăm 2000[34] so sánh giữa nẹp vít DCP và đinh nội tủy cho thấy nẹp vít có ítbiến chứng hơn đinh nội tủy

- Phương pháp dùng nẹp vít:

Việc sử dụng nẹp vít trong điều trị gãy kín thân XCT có lựa chọn đã đượcA.Goulet và tác giả[52] cho rằng dùng nẹp vít cố định là hợp lý cho hầu hếtcác trường hợp gãy thân XCT, ngoại trừ các BN gãy xương bệnh lý, loãngxương nặng và các trường hợp vụn nát quá mức không thể cố định vững chắcđược và ông cho rằng “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng cho việc cố địnhgãy thân XCT” Còn Mc Cormack gợi ý rằng “Cố định nẹp DCP nên đượcsem xét là phương pháp điều trị tốt nhất cho gãy thân XCT có yêu cầu phẫuthuật” Kết xương bằng nẹp vít cho phép trực tiếp nắn ổ gãy và cố định vữngchắc thân xương mà không làm tổn thương đai vai.

1.5.2. Vài nét về phương pháp dùng nẹp vít.

1.5.2.1. Lịch sử về phương pháp dùng nẹp vít.

- Theo Venable và Struck[29] thì nẹp vít xương được sử dụng đầu tiên vàonăm 1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp của ông ta Tuy nhiên, nẹp có thể đã sửdụng trước đó Lambotte (1907)[49] đã báo cáo 187 BN được điều trị bằng cốđịnh bên trong mà chỉ có hai BN chết do nhiễm trùng Ông cho rằng cố địnhtrong được chỉ định cho những gãy di lệch, gãy phức tạp, và tốt nhất là chogãy có biến chứng tổn thương mạch máu, TK Ngoài ra còn có Lane(1914),Sherman(1912) và Townsend-Gilfillan(1943) Tất cả đã đóng vai trò tiênphong trong sự phát triển của nẹp xương thời kỳ đầu Tuy nhiên các tác giảnày không đề cập đến vấn đề lực ép của nẹp (Bagby, 1977)

- Năm 1949, Dannis người Bỉ, có lẽ là người đầu tiên sử dụng nẹp ép xươngthực sự trong điều trị gãy xương mới

- Năm 1961, nẹp nén ép Muler đã được đưa ra dựa theo thiết kế cơ bản củaDannis, dùng một thiết bị nén ép đặt ở một đầu của nẹp Loại nẹp này có lỗtròn, khi muốn gây lực ép thì phải rạch phần mềm thêm 2 cm, gá tạm thiết bịtạo sức ép, làm xong thì bỏ Nẹp Hirschorn cũng giống nẹp Muler, nhưng bộphận nén ép đặt ở trung tâm của nẹp

- Các nẹp này đã có một số cải tiến sửa đổi kể từ khi nó được giới thiệu vàonăm 1965 bao gồm nẹp DCP, và mới đây (1988) là nẹp LC-DCP.

- Nẹp DCP: Khác hẳn với nẹp lổ tròn, nó là một nẹp tự nén ép do cấu trúccủa lổ nẹp có hình bầu dục Khi khoan xương cho lổ vít luôn khoan vào mép

lổ bầu dục ở đầu xa so với ổ gãy Khi bắt vít, thành bên của mủ vít tỳ vào diệntrượt ở thành lổ làm cho nẹp dịch chuyển và khi nẹp được cố định vào đầuxương ở bên kia ổ gãy thì khi nẹp dịch chuyển sẽ kéo đầu xương bên kia ổgãy, nhờ đó khe gãy được ép chặt khít lại Tuy nhiên qua nhiều ngiên cứu,người ta thấy rằng sự tiếp xúc của mặt dưới nẹp lớn với xương có ảnh hưởngđến mạch máu ở màng xương và vì vậy có thể gây loãng xương và do canthiệp vào mạch máu màng xương nên dẫn đến chậm liền ở vùng dưới nẹp vàphụ cận Dựa trên những thiếu sót này mà nẹp LC-DCP ra đời vào năm 1988.Mặt dưới nẹp được khoét rỗng để cải thiện nguồn cấp máu, tránh loãng xương

và là nơi để cho can xương lấp đầy thêm vững, và các lỗ nẹp được thiết kế lạivẫn theo nguyên tắc trượt hình bán cầu của DCP, xong nó xuất hiện ở cả haiphía của lổ nẹp[32] Điều này đã cải thiện sự linh hoạt của nẹp khi các gãyxương phức tạp được cố định Cách sử dụng nẹp LC-DCP như nẹp DCP ỞViệt Nam hiên nay đang dùng phổ biến loại nẹp DCP ở các cơ sở điều trị

1.5.2.2. Ưu và nhược điểm của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít.

 Ưu điểm của phương pháp kết xương bằng nẹp vít:

- Cho phép nắn trực tiếp xương gãy và cố định vững chắc thân xương màkhông làm tổn thương đến đai vai

- Cho phép cử động các khớp được sớm ngay sau phẫu thuật, tránh teo cơ,cứng các khớp lân cận, trả lại cho BN sớm về với lao động và sinh hoạt

 Nhược điểm của phương pháp kết xương bằng nẹp vít:

- Chậm liền xương: Do phải bộc lộ trong quá trình phẫu thuật, ảnh hưởngđến các mạch máu nuôi xương và lấy đi khối máu tụ quanh ổ gãy, làm choquá trình liền xương chậm lại.

- Nhiễm trùng: Theo thống kê của một số tác giả thì tỷ lệ nhiễm trùng sau

mổ chiếm khoảng 1%, thường gặp ở các nhiễm trùng phần mềm và ở nông,nguyên nhân chủ yếu là không tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong quá trìnhphẫu thuật hoặc ở những trường hợp gãy hở có tổn thương phần mềm lớn

- Tổn thương TK quay do phẫu thuật: Do TK quay có liên quan chặt chẻ vớithân XCT nên khi mổ chú ý tránh co kéo, giằng giật nhiều, đặc biệt là vị trí1/3G và 1/3D để tránh làm tổn thương TK quay Như vậy tỷ lệ theo thống kêcủa các tác giả vẫn gặp từ 1 - 5% hầu hết là do căng giãn gây liệt tạm thời và

sẽ phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật từ 3 - 6 tháng

- Bong, gãy nẹp vít: Thường do BN sau phẫu thuật kết hợp xương tập vậnđộng quá sớm, làm công việc quá nặng, sớm giơ ngang cánh tay lúc này sứcnặng của cánh tay dưới ỗ gãy sẽ phá hỏng nẹp vít do lực đòn bẩy, có nhiềutrường hợp gãy nẹp do bị chấn thương lại Chính vì thế sau phẫu thuật BN raviện phải được dặn dò thật cụ thể để tránh các biến chứng đáng tiếc này

1.5.2.3. Một số đường mổ vào thân xương cánh tay.

- Đường trước ngoài: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng đường

vào thân XCT theo đường trước ngoài, kỹ thuật của Thompson và Henry[29]

 Tư thế BN: BN nằm ngửa có thể cánh tay giang ngang 600 - 900 được

kê trên một cái bàn con, khuỷu tay gấp nhẹ để cơ chùng lại, dễ phẫu thuật

 Rạch da theo đường cùng với bờ trước của cơ Delta từ một điểm nằm giữachổ nguyên ủy và bán tận của cơ đi xuống dưới tới chổ bám của cơ, rồi đi

xuống theo bờ ngoài của cơ nhị đầu, khi bộc lộ rộng thì TK quay được bảo vệbởi nữa ngoài của cơ cánh tay.

 Rạch qua cân nông, cân sâu của cánh tay, cầm máu các tĩnh mạch nông

 Đầu trên của đường rạch, cơ Delta được vén ra ngoài, cơ nhị đầu đượcvén vào trong, qua vách cơ ngoài ta bộc lộ được 1/3T của thân XCT, còn ởphần dưới điểm bám của cơ Delta thì ta tách cơ tam đầu cánh tay ra ngoài, cơnhị đầu vào trong để bộc lộ cơ cánh tay trước rồi tách theo thớ dọc của cơcánh tay trước để tới 1/3G và 1/3D của thân XCT Để cho dễ làm nên đểkhuỷu tay gấp 900 là cho cân, cơ cánh tay không bị căng

 Đường mổ này có thể kéo dài lên trên hoặc xuống dưới khi cần thiết

 Sau khi đã bộc lộ được ổ gãy thì tiến hành rạch và lóc màng xương ở 2đầu ổ gãy sang 2 bên, lên trên và xuống dưới

 Kiểm tra dây TK quay thoát ra khỏi rãnh xoắn từ vị trí 1/3G tiếp giápvới 1/3D của thân XCT Nó đi ra ngoài, xuống dưới và hơi hướng vào trong ở

vị trí khuỷu tay Chính vì thế mà ở vị trí này cơ cánh tay trước luôn luôn đượcgiải phóng và để bảo vệ TK quay (bằng cách vén bờ ngoài cơ ra ngoài để cheđậy cho dây TK, nhưng phải thật nhẹ nhàng để tránh dây TK bị căng giãn do

co kéo và giằng giật thô bạo) đồng thời có thể xác định động mạch cánh taysâu ở vị trí 1/3G tiếp giáp với 1/3D nó nằm ở giữa cơ nhị đầu, cơ cánh tay và

cơ tam đầu

 Đường rạch da và tiếp cận: Rạch da từ trung tâm ra ngoại vi, dọc theo

cơ cánh tay quay đến khuỷu Qua mô dưới da, rạch cân ta sẽ thấy được cơcánh tay, đầu gần cơ nhị đầu và cơ cánh tay quay Trước khi bộc lộ XCT phảitìm được TK quay nằm giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay Theo Henry ta

có thể sử dụng hai ngón tay để vén sợi TK một cách dễ dàng

 Bộc lộ thân XCT: Sau khi bộc lộ TK quay và kéo ra ngoài, vách gian cơngoài và cốt mạc phía trước được tách ra hai bên, bên dưới là XCT Bộc lộđoạn gần XCT bị giới hạn bởi nhánh cơ của TK quay

! Lưu ý: Dụng cụ nâng xương có thể gây căng giãn làm tổn thương TK quay.

để điều trị trong một số gãy thân XCT có chỉ định.

- Năm 1970, Naiman PT.[38] và cộng sự đã thông báo kết quả điều trị gãythân xương chi trên có sử dụng nẹp nén ép của AO ở 35 BN gãy xương trong

đó có 15 BN gãy thân XCT có tỷ lệ chung là: tốt 62%, khá 31%, kém 7%.Trong 15 BN gãy thân XCT thì có xuất hiện hai BN chậm liền, một BN liệt

TK quay sau phẫu thuật và phục hồi hoàn toàn sau 8 tháng

- Năm 1974, Mast J.W[36] và cộng sự đã hồi cứu 240 BN gãy XCT ở ngườilớn cho thấy kết quả sau trên 3 tháng điều trị bảo tồn ở 100 BN cho kết quảkhông liền là 5 BN và 15 BN chậm liền Phẫu thuật thì đầu ở 11 BN thấy 3

BN không liền, 2 BN chậm liền

- Năm 1984, Roger J đã nghiên cứu 19 BN gãy XCT và cẳng tay cùng bênđược chia hai nhóm điều trị bảo tồn và phẫu thuật bằng nẹp vít, thì thấy kếtquả không liền XCT cao ở nhóm điều trị bảo tồn và tác giả cho rằng cáctrường hợp gãy cả ở cánh tay và cẳng tay cùng bên thì điều trị bằng nẹp vít làmột chỉ định[6]

- Năm 1986, Robert Vander Griend và cộng sự đã dùng nẹp vít để điều trịcác trường hợp gãy mới thân XCT Với kết quả liền xương 33/34 BN gãyXCT và cơ năng tốt Tác giả cho rằng cố định trong sử dụng nẹp vít có thểcho kết quả tốt miễn sao bộc lộ và bảo vệ TK quay một cách cẩn thận và cácnguyên tắc cố định nẹp của AO được tuân thủ tốt[39],[44]

- Năm 1992, Dabezies E.J[30] và cộng sự đã thông báo kết quả điều trị phẫuthuật 44 BN gãy mới thân XCT bằng nẹp vít Tỷ lệ liền xương là 97% vớithời gian liền xương trung bình là 12 tuần, 13 BN tổn thương TK quay trước

mổ, 2 BN liệt tạm thời sau mổ và phục hồi 3 tháng sau mổ và 13 BN phục hồihoàn toàn, 1 BN mất đoạn phải chuyển gân Tác giả kết luận việc cố định nẹpvít cho kết quả liền xương rất tốt, và gãy có liệt TK quay nên mổ sớm để chophép can thiệp hợp lý với TK

- Năm 1993, Heim D.[42] đã nghiên cứu một nhóm gồm 127 BN gãy thânXCT được kết xương nẹp vít Kết quả liền xương 100%, phục hồi cơ năng có87,3% tốt, 12,7% là rất tốt, không có hạn chế khớp vai hoặc khớp khuỷu Tácgiả kết luận kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy thân XCT ở nhóm BN có

lựa chọn là một giải pháp thay thế tốt cho điều trị bảo tồn, BN được thoải mái,

có thể trở lại lao động nhẹ nhàng trong thời gian ngắn, tránh được các biếnchứng cứng khớp vai và khớp khuỷu

- Năm 1988, Hee HT Singapore[25],[41] và năm 1998 tác giả Osman N[47]

đã báo cáo so sánh kết quả điều trị gãy thân XCT bằng phẫu thuật (nẹp vít vàđinh nội tủy cứng và mềm) và điều trị bảo tồn ở 104 BN Nhóm điều trị bảotồn có tỷ lệ không liền là 6,25%, liệt TK quay sau nắn 2 BN (6,25%) và hạnchế khớp vai và khớp khuỷu nhiều hơn so với nhóm phẫu thuật

- Năm 2000, H.Paris và cộng sự đã tiến hành sử dụng nẹp vít một cách hệthống ở 156 BN gãy thâ XCT thì cho kết quả liền xương là 94,2%, nhiễmkhuẩn 1,5%, liệt TK quay sau mổ là 5,1% Kết quả tổng thể: 86,3% có kết quảtốt và rất tốt Tác giả đã so sánh kết quả với y văn và kết luận rằng: Kết hợpxương bằng nẹp vít trong gãy thân XCT cho phép đạt được sự phục hồi cơnăng nhanh chóng và hoàn toàn, tỷ lệ khớp giả và nhiễm trùng thấp, nên đây

là phương pháp được ưa dùng đối với tác giả Ngày nay kỹ thuật AO đượcnhiều tác giả thuộc tổ chức ASIF ủng hộ 4 nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật là:

 Phẫu thuật nắn chỉnh ổ gãy đúng giải phẫu

 Cố định bên trong vững chắc

 Bảo toàn được sự cấp máu cho xương bị gãy và phần mềm xung quanh

 Tập vận động sớm được các cơ, khớp lân cận ổ gãy sau phẫu thuật

Hình 1.8 Kết xương với nẹp vít trích từ AO.

Đó là kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít có sức ép Lúc đầu, AO/ASIFcòn cho rằng sức ép lên 2 đầu ổ gãy và lên xương chính là mấu chốt cho liềnxương lý tưởng[32].

Tại Việt Nam.

- Năm 1986, Đặng Kim Châu[1] đã báo cáo kết quả 100 BN kết xương bằngnẹp vít AO không dùng lực ép Trong đó gãy XCT đạt kết quả liền xươngchung là 83% Tác giả không đề cập đến từng loại gãy và kết quả cụ thể

- Năm 1995, Nguyễn Văn Thái[11] đã báo cáo kết quả điều trị gãy xươngtheo phương pháp AO với 23 BN gãy thân XCT trong tổng số 148 BN gãyxương các loại thì cho kết quả đạt 96,5% và 2% biến chứng

- Năm 1999, Nguyễn Văn Quý[9] đã báo cáo kết quả chậm liền khớp giảthân XCT với 21 BN cho kết quả liền xương là 95,24%, nhiễm trùng chânđinh là 28%, tổn thương TK quay sau mổ là 8%

- Năm 2004, Trần Văn Minh[15] đã báo cáo kết quả điều trị gãy kín thânXCT ở người lớn bằng kết hợp xương nẹp vít với đường mổ trước ngoài tạiBệnh viện 103, tỷ lệ liền xương là 55/56 BN chiếm 98%, có 1 BN khớp giảchiếm 2%, không có biến chứng gãy nẹp hay bật vít

- Năm 2007, Phùng Văn Tuấn[12] đả báo cáo kết quả điều trị gãy hở độ I,

độ II thân XCT của 29 BN bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện 103, cho kếtquả chung: Rất tốt 72,41%, Tốt 17,24%, Trung bình 0%, Kém 10,35%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.

- Để thực hiện công trình này chúng tôi tiến hành nghiên cứu 39 BN vớichẩn đoán là gãy kín thân XCT và được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹpvít tại Bệnh viện hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới

- Thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 7/2010

- Tuổi thấp nhất là 16, tuổi cao nhất là 82

- Có hồ sơ lưu trữ, phim XQ và địa chỉ rõ ràng tại phòng kế hoạch tổng hợp

- Loại trừ các gãy xương do bệnh lý như các u xương, ung thư xương, loãngxương, các gãy xương trên những BN có bệnh mãn tính về tim, phổi, gan,thận, đái tháo đường

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

• Nghiên cứu hồi cứu.

- Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/2010

- Số lượng BN: 32

- Thu thập hồ sơ tại phòng lưu trử hồ sơ Bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu

Ba Đồng Hới Chúng tôi nghiên cứu hồ sơ bệnh án và ghi chép lại các thôngtin theo mẫu bệnh án có sẵn, sau đó tiến hành mời BN về kiểm tra và đánh giálại kết quả

• Nghiên cứu tiến cứu.

- Thời gian từ 02/2010 đến tháng 7/2010

- Số lượng BN: 7

- Các BN được khám xét chẩn đoán, lựa chọn các BN có chỉ định kết hợp

xương, tiến hành phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả

Các số liệu này được ghi nhận và xử lý theo phương pháp thống kê y học,

ứng dụng phần mềm EPI-INFO 6.0, các so sánh có ý nghĩa khi p<0,05

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.

- Tuổi, giới

- Nguyên nhân gây chấn thương

- Phân loại gãy theo AO, vị trí gãy

- Tổn thương mạch, TK phối hợp

- Các tổn thương phối hợp khác

- Chỉ định phẫu thuật và kỹ thuật

- Theo dõi diễn biến sau mổ: gần và xa

- Đánh giá kết quả: gần và xa

2.4. Kỹ thuật điều trị gãy XCT bằng kết xương nẹp vít.

- Tùy theo loại gãy, kiểu gãy, kích cỡ của xương mà chọn loại nẹp dài hay

ngắn khác nhau Tuy nhiên tối thiểu nẹp

phải có 6 lỗ trở lên Loại vít thường dùng là cỡ 4,5 mm và loại nẹp vít hẹp bản

• Tư thế BN: Nằm ngửa, có thể cánh tay giang ngang 600 - 900 được kê trên

một bàn con, khuỷu tay gấp nhẹ để cho cơ chùng lại, dễ phẫu thuật

• Đường mổ.

Chúng tôi mổ vào thân xương cánh tay theo đường trước ngoài của

Thompson và Henry[29]

- Rạch da theo đường cùng với bờ trước của cơ Delta từ một điểm nằm giữa

chỗ nguyên ủy và bán tận của cơ đi xuống dưới tới chỗ bám của cơ, rồi đi

xuống theo bờ ngoài của cơ nhị đầu, khi bộc lộ rộng thì TK quay được bảo vệ

bởi nữa ngoài của cơ cánh tay trước

- Rạch qua cân của cánh tay, cầm máu các tĩnh mạch nông

- Đầu trên của đường rạch, cơ Delta được vén ra ngoài, cơ nhị đầu được vénvào trong, qua vách gian cơ ngoài ta bộc lộ được 1/3T của thân XCT, còn ởphần dưới điểm bám của cơ Delta thì ta tách cơ tam đầu cánh tay ra ngoài, cơnhị đầu vào trong để bộc lộ cơ cánh tay trước rồi tách theo thớ của cơ cánhtay để tới 1/3G và 1/3D của thân XCT Để cho dễ làm nên để khuỷu tay gấp

900 làm cho cân, cơ cánh tay không bị căng

- Đường rạch này có thể kéo dài lên trên hoặc xuống dưới khi cần thiết

- Sau khi đã bộc lộ được ổ gãy thì tiến hành rạch và lóc màng xương ở 2 đầu

ổ gãy sang 2 bên, lên trên và xuống dưới

- Kiểm tra TK quay thoát ra khỏi rãnh xoắn từ chỗ nối 1/3G và 1/3D củathân XCT Nó đi ra ngoài, xuống dưới và hơi hướng vào trong ở vị trí khuỷutay Chính vì thế mà ở vị trí này cơ cánh tay luôn được giải phóng và để bảo

vệ TK quay (bằng cách vén bờ ngoài cơ ra ngoài để che đậy cho dây TK,nhưng phải thật nhẹ nhàng để tránh dây TK bị căng giãn do co kéo và giằnggiật mạnh) đồng thời có thể xác định động mạch cánh tay sâu ở chỗ tiếp nối1/3G với 1/3D nó nằm ở giữa cơ nhị đầu, cơ cánh tay và cơ tam đầu

! Lưu ý: Dụng cụ nâng xương có thể gây căng giãn làm tổn thương TK quay.

• Quy trình kỹ thuật kết xương nẹp vít thân XCT.

- Sau khi bộc lộ ổ gãy, đánh giá đúng tổn thương, tiến hành làm sạch hai đầu

ổ gãy (lóc cốt mạc về hai phía và quanh thân XCT, giải phóng cân cơ chènvào hai đầu ổ gãy nếu có, lấy bỏ máu tụ cùng tổ chức dập nát…)

- Tuy nhiên không được lóc cốt mạc quá rộng vì nó sẽ ảnh hưởng đến mạchmáu nuôi xương gây cản trở quá trình liền xương, chỉ lóc vừa đủ cho quátrình nắn chỉnh và đặt nẹp vít

- Dùng kìm giữ xương để nắn chỉnh hai đầu ổ gãy về đúng vị trí giải phẫu

và đặt lại các mảnh rời áp vào đúng vị trí nếu có, cố định tạm thời ổ gãy

- Trong nghiên cứu này đối với gãy 1/3T và 1/3G thân XCT thì đặt nẹp ởmặt trước ngoài XCT, đây là vị trí đặt nẹp tốt nhất, nẹp áp sát vào xương dễ

dàng, nếu đặt nẹp ở phía ngoài thì ta phải uốn cong nẹp trước vì phía ngoài cólồi củ Delta.

- Xem xét cụ thể ổ gãy để xác định cần phải bắt mấy vít (tùy từng ổ gãy cụthể mà chúng tôi có thể bắt từ 6-10 vít)[33]

- Dùng kìm giữ nẹp và ổ gãy đúng vị trí, khoan các lỗ ở trên nẹp đi quachính giữa đường kín của xương, sao cho mũi khoan vuông góc và đi qua hai

vỏ xương

- Thứ tự khoan bắt từng vít một, đầu trung tâm trước, đầu ngoại vi sau TheoAO/ASIF[33] thì các vít tựa lên vòng cung xa của các lỗ vít trên nẹp về haiphía ổ gãy, khi đó nó sẽ tạo lực ép bên trong vững chắc Đồng thời vừa bắt vítvừa kiểm tra ổ gãy và nắn chỉnh khi có các di lệch khác

- Khi đã cố định đủ 6 - 10 vít nếu thấy cần thiết tăng cường thêm một số vítnén ép để nén ép các mảnh rời lớn hoặc hai diện chéo vát với nhau

- Tháo bỏ kìm giữ xương để kiểm tra sự vững chắc của xương gãy khi vậnđộng khớp vai và khớp khuỷu

- Kiểm tra dây TK và xử lý nếu cần, kiểm tra cầm máu kỹ, rửa vết thươngbằng dung dịch Oxy già 3%, đặt ống dẫn lưu, đóng vết mổ hai lớp

Khoan lỗ vít đầu trung tâm Bắt vít đầu trung tâm

Khoan lỗ vít đầu ngoại vi Bắt vít đầu ngoại vi

Hình 2.2 Kỹ thuật khoan và bắt vít.