Tiểu luận gãy thân xương đùi

Vì vậy gẫyxương đùi là một tổn thương nặng đối với cơ thể, trong một số trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng người bệnh, gẫy xương đùi thường kết hợp với nhiều tổnthương khác của hệ vậ

Trường đại học Y – Dược Thái nguyên

Bộ môn ngoại

Tiểu luận TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Học viên: Vũ Duy Tân Lớp: BSNT ngoại K10

Thái nguyên 2018

TNGT : Tai nạn giao thông

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

KHX : Kết hợp xương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

NỘI DUNG 6

1.1 GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG ĐÙI 6

1.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC XƯƠNG ĐÙI 8

1.3 CÁC MẠCH MÁU NUÔI XƯƠNG ĐÙI 9

1.4 ĐẶC ĐIỂM PHẦN MỀM 10

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 11

1.6 MỘT SỐ CÁCH PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 14

1.7 CHẨN ĐOÁN 16

1.8 ĐIỀU TRỊ 17

1.9 CÁC BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 19

1.10 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 20

KẾT LUẬN 23

TÀI LIỆU THAM KHẢO 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương đùi là một xương lớn, dài và nặng nhất của cơ thể, do vậy gẫy thânxương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai nạn giao thông vớilực đụng nhau lớn, hoặc tai nạn lao động ngã từ trên cao xuống Nạn nhân ở mọilứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động [18],[19]

Xương đùi là một trong những xương chịu lực chính của chi dưới, xungquanh được bao bọc và bám bởi các cơ dây chằng chắc, mạnh [48] Vì vậy gẫyxương đùi là một tổn thương nặng đối với cơ thể, trong một số trường hợp có thể

đe dọa đến tính mạng người bệnh, gẫy xương đùi thường kết hợp với nhiều tổnthương khác của hệ vận động, như gẫy và trật vùng khớp háng cùng bên, gẫy haixương cẳng chân, hoặc các cơ quan khác như: chấn thương sọ não, chấn thươnglồng ngực, bụng …[11],[80]

Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các cơ nên xương gãythường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ gãy xương đùi

ở người trưởng thành kéo dài 3-6 tháng, nên phương pháp điều trị bảo tồn bằngnắn chỉnh hình, bó bột ít có hiệu quả, tỉ lệ không liền xương hoặc liền di lệchtương đối cao Vì vậy phương pháp này ngày nay ít còn áp dụng cho điều trị gãyxương đùi ở người lớn, mà thay vào đó là kết hợp xương

Có nhiều phương pháp kết hợp xương ở người lớn Phương pháp đóng đinhnội tủy xương đùi kín không có chốt, hoặc có chốt, chỉ định cho hầu như tất cả cácloại gãy kín xương đùi, với ưu điểm tỉ lệ thành công cao [13],[78], tỷ lệ nhiễmtrùng thấp [80], ít mất máu [11],[42],[45],[49], chiều dài chi hầu như phục hồi tối

đa, các biến chứng khác nhẹ và ít hơn các phương pháp khác Tuy nhiên phươngpháp này đòi hỏi có trang thiết bị hiện đại như máy Xquang với màn hình tăngsáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng, dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh

nghiệm [35], [46], [68], nhiều bệnh viện tuyến dưới của nước ta chưa thể đáp ứngđược.

Vì vậy tôi thực hiện chuyên đề: “ Tổng quan chẩn đoán và điều trị gãy thânxương đùi” Với 2 mục tiêu chính sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân gẫy thân xương đùi.

2 Trình bày các phương pháp điều trị gãy thân xương đùi.

NỘI DUNG

1.1 GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG ĐÙI

Hình 1 Hình xương đùi mặt trước và mặt sau [21]

Hình 2 Hình giới hạn và phân chia thân xương đùi [14]

+ Phía trên: Dưới mấu chuyển bé 5cm

+ Phía dưới: Trên lồi cầu xương đùi 5cm

* Thân xương đùi có hình trụ tam giác, hơi lõm ra phía sau, ống tủy chạy dọcsuốt thân xương, hẹp nhất ở eo, rộng dần về phía hai đầu, thân xương đùi có bamặt, ba bờ:

+ Mặt trước: nhẵn hơi lồi, có cơ rộng bám

+ Mặt ngoài và trong: tròn, có cơ rộng ngoài, rộng trong phủ

+ Bờ trong và bờ ngoài: tròn không rõ nét

+ Bờ sau: Gồ gề gọi là đường ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép ngoài vàmép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xương

* Thân xương đùi người lớn trung bình 30-35 cm, được chia làm 3 đoạn: 1/3trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

1.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC XƯƠNG ĐÙI.

Mô xương ở thân xương đùi từ ngoài vào trong gồm:

* Màng xương: được cấu tạo 2 lớp

+ Lớp ngoài: cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ

+ Lớp trong: cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vụ sinh xương

* Vỏ xương cứng:

+ Tổ chức theo hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành từng ốngsong song với trục của thân xương Các hệ thông Havers nối với nhau bằng ốngVolkmann Xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm.

+ Vỏ xương cứng dầy ở 1/3 giữa, mỏng dần về phía hai đầu xương

* Ống tủy:

Ống tủy ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác Ống tủy hẹpmột đoạn dài 8-10cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa mạch máunuôi xương,nhiều tế bào võng mô và mô mỡ [40],[69]

1.3 CÁC MẠCH MÁU NUÔI XƯƠNG ĐÙI

Hình 3 Các mạch máu nuôi xương đùi [21]

Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có:

+ Các động mạch xiên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những mạch nuôichui vào ống tủy ở 1/3 trên thân xương đùi, nối với mạch nuôi ở đầu trên và đầudưới, hình thành một mạng lưới mạch của tủy xương, trách nhiệm cung cấp máudinh dưỡng cho tủy xương và 2/3 trong vỏ xương

+ Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20 - 40% tổng lượngmáu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng phần hành xương và đầu xương Hai phầnnày chỉ thông với nhau khi đã trưởng thành

+ Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài

vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương

+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xương nhậnmáu phần lớn của tủy trước khi đi qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống tĩnhmạch của màng xương, có sự thông nối giữa hệ vào và hệ ra qua võng huyết quản

ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giườngmao mạch

Ứng dụng giải phẫu

Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương, gãy 3 đoạn, mổ khôngtôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương, tách rời các mảnh xương lớncòn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít vv…đều làm tổnthương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm chí khớp giả

1.4 ĐẶC ĐIỂM PHẦN MỀM

Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khỏe được cân đùi phủ,vách liên cơ phân đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ hai đầu đùi ởphía sau, các cơ khép ở phía trong Do vậy khi xương bị gãy do sự co kéo của các

cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra nhưng di lệch đặc trưng cho từng đoạngãy: gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di lệch chồng nhiều, gãy 1/3dưới di lệch đoạn dưới ra sau nhiều (co kéo của cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh

Hình 4 Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi [21]

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Một số đường gãy ở xương đùi bình thường mất 500 -1000ml máu Đườnggãy càng dài, càng nát càng gần vùng xương xốp ở hai đầu, lượng máu mất càng

nhiều Máu chảy từ tủy xương, vỏ xương vỡ, các đoạn xương gãy làm rách màngxương, rách các khối cơ xung quanh làm máu chảy nhiều hơn Xuất huyết lànguyên nhân chính khiến một số trường hợp gãy thân xương đùi bị sốc Sự đauđớn do bản thân gãy xương, hoặc do các đoạn xương va chạm làm tình trạng sốccàng nặng hơn, nếu các các tổn thương phối hợp, bệnh nhân sẽ nặng hơn tùytheo mức độ trầm trọng của những tổn thương này.

1.5.1 Tổn thương xương:

Như một ca gãy xương đùi có 5 di lệch cơ bản: chồng ngắn hoặc dãn xa, gập

góc, sang bên, xoay, di lệch cài vào nhau

- Vị trí gãy :có thể gãy ở 1/3 trên,1/3 giữa, 1/3 dưới thân xương.

- Hình thái ổ gãy: gãy ngang, gãy chéo vát, gãy chéo xoắn, gãy nhiều mảnh,gãy hai hoặc nhiều tầng

Cơ chế di lệch

Hình 5 Cơ chế di lệch [14]

* Khi gãy 1/3 trên thân xương đùi

- Đoạn trung tâm: bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoayngoài

- Đoạn ngoại vi: bị cơ nhị đầu đùi, cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng ngắn Các

cơ khép kéo khép đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau

* Khi gãy 1/3 giữa xương đùi: đoạn trung tâm ít bị kéo vểnh ra ngoài, khối cơđùi khỏe cho nên co kéo nhiều gây di lệch chồng ngắn nhiều.

* Khi gãy 1/3 dưới xương đùi

- Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép, cơ đùi kéo khép và ra trước các cơmông, cơ chậu hông mấu chuyển kéo dạng ra ngoài

- Đoạn ngoại vi: Bị hai cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo ra sau Vìthế khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi thường có di lệch trục tạo góc mở ra trước và rangoài Đây chính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó mạch khoeo

1.5.2 Các tổn thương phối hợp

1.5.2.1 Tổn thương mạch, thần kinh:

Theo Kenneth D, Johson [50], gãy thân xương đùi kết hợp tổn thương độngmạch đùi có tỷ lệ khoảng 2% Động mạch đùi thường bị tổn thương ở 1/3 dướixương đùi, động mạch có thể đứt rời hai đoạn, hoặc bị dập một đoạn, hoặc bị tắc

do cục máu đông hoặc lớp nội mạc bong ra làm tắc lòng mạch Thần kinh hông to

có thể bị đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn hoặc bị dập

1.5.2.3 Tổn thương dây chằng khớp gối:

Theo Swiontkowski [69] tổn thương dây chằng khớp gối kèm theo gãy thânxương đùi có tần suất độ 15% Cần phát hiện sớm các tổn thương này để trong khi

mổ ta tiến hành sửa chữa các tổn thương dây chằng, bao hoạt dịch

1.5.2.4 Gãy các xương khác:

- Gãy hoặc trật ở vùng háng chiếm khoảng 2,5% các trường hợp gãy thânxương đùi kèm theo gãy cổ xương đùi hoặc gãy trật khác ở vùng háng[69] Cần lưu

ý bệnh bị hai tổn thương gãy xương đùi kèm gãy và trật khớp háng thì các dấu hiệu

ở khớp háng rất lu mờ

- Gãy các xương khác cùng bên hay khác bên với thân xương đùi có thể xảy

ra Gãy xương đùi kèm theo gãy hai xương cẳng chân cùng bên tạo thành một tổnthương đặc biệt gọi là gối bồng bềnh[47]

1.6 MỘT SỐ CÁCH PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Có ba cách phân loại gãy xương

1.6.1 Phân loại theo Winsquist và Hansen

Hình 6 Phân loại gãy xương theo Winsquist và Hansen[ 58]

- Loại 0: Gãy ngang hoặc gãy chéo ít

- Loại 1: Gãy xương có mảnh rời nhỏ

- Loại 2: Gãy xương có mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50% bề rộng thân xương

- Loại 3: Gãy xương có mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xương

- Loại 4: Gãy vụn nhiều đoạn, gẫy nhiều tầng

1.6.2 Phân loại theo vị trí gãy

Gãy 1/3 trên thân xương đùi

Gãy 1/3 giữa thân xương đùi

Gãy 1/3 dưới thân xương đùi.

1.6.3 Phân loại theo A.O (Arbeitgemeirschaft Flur Osteosynthesen Fragen)

+ Gãy đơn giản

- A1: Gãy xoắn vặn

- A2: Gãy chéo vát, góc >30%

- A3: Gãy chéo vát, góc <30%

+ Gãy có mảnh rời

- B1: Gãy có mảnh rời chéo vát

- B2: Gãy có mảnh rời hình chêm

- B3: Gãy có mảnh rời cả hai đầu xương

+ Gãy phức tạp

- C1: Gãy phức tạp chéo vát

- C2: Gãy làm ba đoạn

- C3: Gãy phức tạp không theo quy luật

Hình 7 Phân loại gãy xương theo A.O[58]

1.7 CHẨN ĐOÁN

1.7.1 Lâm sàng.

 Toàn thân: Có thể có Shock mất máu

Mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

- Vật vã, kích thích -> li bì

 Cơ năng: Đau, giảm hoặc mất vận động đùi

 Thực thể:

- Bầm tím, sưng nề vùng đùi gãy

- Ngắn chi, bàn chân đổ ngoài

- Điểm đau chói, lạo xạo xương

- Mạch mu chân có thể bắt yếu

- Có thể có Trật khớp Háng kèm theo

1.7.2 X-quang: đánh giá mức độ gãy xương theo phân loại của Winquist (1984):

Có 4 kiểu: Femoral shaft frx classification:

- Type I: Gãy ngang hoặc chéo: ít có mảnh vụn or ko có mảnh vụn tại vi trí gãy

- Type II: Gãy ngang kèm mảnh rời < 50% chu vi phần xương nguyên vẹn

- Type III: Gãy ngang kèm mảnh rời to 50-100% chu vi của đoạn xương

(Đóng đinh nội tuỷ đơn thuần không thích hợp cho kiểu III, và phải hỗ trợ thêm bằng đinh chốt ngang, hoặc vòng thép buộc quanh, hoặc kéo liên tục sau phẫu thuật)

- Type IV: 2 đầu xương chính ở xa nhau hoặc vỏ xương bị bong toàn bộ chu vi

đè lên 1 khúc xương

- Loại đinh Kuntscher, áp dụng cho gãy 1/3 giữa xương đùi.

Có 2 cách: đóng đinh hở và đóng đing kín có màn tăng sáng

 Đóng đinh hở

- Ưu điẻm:

+ PP mổ rẻ tiển, ko cần bàn mổ riêng, ko cần màn tăng sáng

+ Nắn xương về giải phẫu dễ hơn PP kín

+ Nhìn trực tiếp được các đầu xương, thấy rõ chỗ nứt xương

+ Lắp đúng răng ở các diện gãy, đỡ bị xoay, vững hơn

+ Ổ gãy 2 tầng có đoạn giữa lúc khoan ống tuỷ có thể cố định chống xoay khi khoan ống tuỷ

+ Trường hợp ổ gãy ko liền -> lấy bỏ được tổ chức xơ, ghép đc xg

- Nhược điểm:

+ Để lại sẹo da.

+ Tăng mất máu

+ Tăng nhiễm khuẩn

+ Giảm tỷ lệ liền xương

- Chống chỉ định:

+ Gãy nhiều mảnh kiểu III, IV

+ Gãy hở độ III đến muộn (dùng khung cố định ngoài là chính)

+ Ổ gãy ở 1/3 trên và 1/3 dưới

+ Da và phần mềm quanh ổ gãy bị thương tổn

+ Có biến dạng đùi cong ra trước

 Đóng đinh kín

- Phổ biến ở nhiều nơi có điều kiện tốt, có đủ các thiết bị

- Ưu điểm: Khắc phục được nhược điểm của đóng đinh hở

+ Tỷ lệ liền xương tốt

+ giữ được sự tưói máu nuôi nguyên vẹn của màng xương

+ Tỵ lệ nhiêm khuẩn tốt

+ Ít gây sẹo ở đầu cơ tứ đầu đùi

- Tuy nhiên, kỹ thuật mổ phức tạp hơn

 Đóng đinh có chốt ngang

- Là đóng đinh kín + 4 lỗ bên: lỗ trên cùng chếch xuống dưới vào trong và

3 chốt ngang

- Ưu điểm: gồm 4 ưu điểm của đóng đinh kín

- CĐ: rộng rãi hơn cho cả gãy thân xương đùi ở phần thấp

Ngày nay được áp dụng nhiều

- Tập phục hồi chức năng sớm du gãy ở phần khớp

- Nằm viện ngắn, dậy sớm, đỡ biến chứng

 Nhược điểm:

- Nguy cơ nhiễm khuẩn cao

- Cố định không vững (5-10%): đau quá 6 tháng là không liền

- Cố định quá vững chắc nên can yếu phải để nẹp 18 tháng

- Gãy nẹp tai các lỗ ốc vít do tỳ quá sớm

1.9 CÁC BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 1.9.1 Các biến chứng toàn thân sớm và muộn

1.9.1.1 Biến chứng sớm

- Sốc: Là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy thân xương đùi Nguyênnhân chủ yếu là do mất máu va do đau đớn Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị chấnthương hoặc xảy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà không cố định chắc Khigãy xương đùi mà không phòng chống sốc kịp thời thì sẽ nguy hiểm tới tính mạngbệnh nhân

- Tắc mạch do mỡ: Là do mỡ từ trong tủy xương tại ổ gãy vào máu gây tắcmạch phổi, mạch não

1.9.1.2 Biến chứng muộn

Biến chứng toàn thân có thể gặp do nằm lâu,bất động gây viêm phổi, viêm

đường tiết niệu, loét điểm tì v v…

1.9.2 Các biến chứng tại chỗ sớm và muộn

- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu, thần kinh do đầu xương gãysắc nhọn chọc vào.Vị trí thường gặp là gãy ở 1/3 dưới xương đùi

- Chèn ép khoang: Do tổn thương do dập nát cơ và tổn thương mạch máu chi.Thông thường hai yếu tố này cùng phối hợp với nhau[36],[37]

- Từ gãy xương kín thành gãy xương hở do xương gãy không được cố định,đầu xương gãy chọc thủng da, gây gãy hở thứ phát

- Biến chứng teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động các khớp đặc biệt là khớpgối và khớp cổ chân Biến chứng này thường gặp do gãy xương đùi không phẫuthuật được phải điều trị bảo tồn kéo dài liên tục và bó bột hoặc mổ kết hợp xươngnhưng không cố định vững ổ gãy, phải bó bột tăng cường

1.10 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG

Trong điều kiện bình thường, xương gãy tiến triển tới liền xương, hai đầu gãydính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xương

Về mặt tổ chức học quá trình liền xương diễn qua bốn giai đoạn

1.10.1 Giai đoạn đầu (còn gọi là pha viêm)

- Hiện tổ chức học: sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm sau

đó dần dần tới tổ chức hạt Giai đoạn này kéo dài trong khoảng ba tuần, ở giai đoạnnày máu tụ có vai trò giúp tạo nên khung fibrin để cho các tế bào tái tạo xươngbám vào Chính tiểu cầu có vai trò quan trọng kích hoạt các phản ứng viêm thươngtích

- Lâm sàng: tại ổ gãy xuất hiện tình trạng viêm vô trùng, biểu hiện bằng sưng,nóng, đỏ, đau, toàn thân sốt nhẹ (sốt do tiêu máu tụ) hiện tượng sưng, nóng, đỏ,đau giảm dần sau 7-10 ngày

- X quang: Các đầu xương gãy vẫn còn sắc cạnh chưa có biểu hiện gì