Mối liên quan và tương quan giữa nồng độ ADMA với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh viêm khớp dạng thấp .... Vìvậy, ta thấy được yếu tố gia tăng ADMA cũng được xem như là một yếu tốn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2018 đến tháng 02/2019 tại khoa
Cơ xương khớp của Bệnh viện Thống Nhất và tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Y học-Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
Mẫu nghiên cứu được thu thập từ BN bệnh VKDT đến khám và điều trị tại khoa Cơ xương khớp của Bệnh viện Thống Nhất.
Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện, lấy mẫu từ tháng 10/2018 đến tháng 02/2019.
Cỡ mẫu : gồm 82 đối tượng, trong đó có 40 BN VKDT và 42 BN không bệnh VKDT Cỡ mẫu này tương đương với nghiên cứu của Taskin Senturk vào năm 2016 [25], nghiên cứu đã lấy 40 BN viêm khớp dạng thấp và 29 BN khỏe mạnh.
2.1.2 2 Tiêu chuẩn chọn bệnh viêm khớp dạng thấp
Tiêu chí chọn nhóm bệnh Đối tượng tham gia là BN ngoại trú và nội trú tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10/2018 đến tháng 02/2019 Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- BN được chẩn đoán bệnh VKDT dựa theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp Hoa Kỳ ACR/EULAR 2010 [65]
- Không có các bệnh lý tai biến mạch máu não, bệnh ác tính
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Viêm khớp trong bệnh Gout mạn tính
- Viêm cột sống dính khớp
- Sốt bất kể do nguyên nhân gì
- BN có các bệnh kèm theo như tai biến mạch máu não, bệnh hệ thống, chấn thương, phẫu thuật, ung thư
- BN nghiện ma túy, lạm dụng rượu, có thai
- BN bị các rối loạn về tâm thần không đủ khả năng để trả lời các câu hỏi cần thiết trong hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
2.1.2 3 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng
- Là những người không có chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn
- Tuổi: có độ tuổi tương đương với nhóm bệnh
- Không phân biệt nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú
- Đang sống làm việc, học tập và công tác bình thường
- Không có tiền sử bệnh lý gan mật và bệnh lý ác tính
- Không uống rượu và hiện tại không mang thai
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là phương pháp bệnh - chứng.
- Máy xét nghiệm sinh hóa máu:
+ Máy Sinh hóa AU 5800 được dùng để xét nghiệm các chỉ số sinh hóa.
+ Các xét nghiệm sinh hóa tiến hành tại khoa Hóa sinh của Bệnh viện Thống Nhất.
+ Các xét nghiệm huyết học được thực hiện tại khoa Huyết học của Bệnh viện Thống Nhất bằng máy phân tích huyết học tự động Beckman Coulter. + Máy xét nghiệm sinh hóa miễn dịch ELISA BioTek ELx808 được dùng để định lượng ADMA huyết tương.
+ Xét nghiệm định lượng ADMA được thực hiện tại Trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm Y học-Đại học Y dược TPHCM.
- Cân bàn: hiệu Nhơn Hòa, Việt Nam.
- Máy đo huyết áp: đồng hồ hiệu ALPK2 Nhật Bản.
Hình 2 1 Máy Sinh hóa AU5800 (trái) và Máy phân tích huyết học tự động Beckman Coulter (phải)
Hình 2 2 Máy sinh hóa miễn dịch ELISA BioTek ELx808 Đối tượng nghiên cứu
Nhóm chứng Những BN đi khám sức khỏe
Nhóm BN VKDT Đối chiếu tiêu chuẩn chọn bệnh
-Thu thập các dữ liệu theo phiếu thu thập.
-Đo các chỉ số nhân trắc, huyết áp -Bác sĩ khám lâm sàng
-Lấy máu tĩnh mạch lúc đói
Xét nghiệm -Công thức máu -RF-CRP huyết thanh -Glucose, bilan lipid huyết thanh -ADMA huyết tương
-Khảo sát nồng độ ADMA ở 2 nhóm nghiên cứu -Tìm mối tương quan giữa nồng độ ADMA huyết tương với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng đã đưa ra giữa các nhóm nghiên cứu.
2.2 3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Sơ đồ 2 1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.2 4 Các biến số lâm sàng
Các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân nặng, BMI) và huyết áp.
2.2.4 1 Cách đo chiều cao, cân nặng, BMI Đo chiều cao: BN đứng sát vào tường có gắn thước đo, đứng thẳng, mắt nhìn ngang về phía trước, không mang dép, hai đầu gối khép chặt vào nhau, hai gót chân đụng mặt đất và sát tường Thước đo chạm ba điểm là chẩm, mông và gót chân Đơn vị đo là cm, đo chính xác đến 1 cm. Đo cân nặng: dùng bàn cân đã được hiệu chỉnh, đặt ở chỗ bằng phẳng, ổn định, chỉnh kim về vạch 0, mỗi vạch tương ứng 0,1 kg, sai số không quá
0,2 kg BN chỉ mặc quần áo nhẹ, không cồng kềnh, không đội mũ, không mang các phụ kiện trang sức Đơn vị đo là kg, đo chính xác đến 0,5 kg.
Chỉ số (Body Mass Index) BMI = Trong đó, cân nặng tính bằng kilogram (kg), chiều cao là mét (m) Kết quả của BMI có đơn vị là (kg/m 2 ).
Bảng 2 1 Phân loại thừa cân-béo phì ở người lớn theo BMI của WHO [43].
Phân loại Gầy Bình thường
Nguồn: Erdembileg Anuurad, Kuninori Shiwaku, Akiko Nogi, Keiko Kitajima, Byambaa Enkhmaa, Kumiko Shimono, et al (2003) "The New BMI Criteria for Asians by the Regional Office for the Western
Pacific Region of WHO are Suitable for Screening of Overweight to Prevent Metabolic Syndrome in Elder
Japanese Workers" Journal of Occupational Health, 45 (6), pp.335-343
2.2.4 2 Cách đo huyết áp Đo bằng máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPK2 của Nhật Bản đã được hiệu chỉnh với máy đo thủy ngân.
BN được nghỉ 5-10 phút trước khi đo, tư thế ngồi tay ngang mặt bàn, đo tối thiểu 2 lần, cách nhau 2 phút, lấy trị số trung bình.
Mở vòng bít và luồn vào bắp tay người đo, sao cho khoảng cách mép dưới của vòng bít cách khuỷu tay khoảng 2,5 cm Gắn ống nghe lên tai, đầu nghe để lên mạch chỗ khuỷu tay để nghe được mạch đập trong quá trình đo huyết áp Bơm vòng bít lên, bóp căng khóa tay đến khi tạo được áp lực đến khoảng 20-30 mmHg đủ làm mất mạch quay và xả hơi với tốc độ đều khoảng
Huyết áp đo bằng phương pháp nghe, đo cả 2 tay và chọn giá trị cao hơn. HATT là khi xuất hiện tiếng đập thứ nhất nghe được trong khi đo HATTr là áp lực khi tiếng đập cuối cùng nghe được Đơn vị huyết áp là mmHg.
BN đo huyết áp trong tình trạng bình thường, nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo, không dùng các chất kích thích, không hút thuốc lá.
Bảng 2 2 Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt nam (2015)
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90
Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120-139 mmHg và HATTr từ 80-89 mmHg.
Nguồn: Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2015), “Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015”, tr.4 [9]
* BN được chẩn đoán tăng huyết áp khi HATT ≥ 140 và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.
2.2 5 Các chỉ số cận lâm sàng
- Các chỉ số sinh hóa máu: Glucose, C-TP, LDL-C, HDL-C,TG, RF, CRP.
- Các chỉ số huyết học: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW, số lượng tiểu cầu, MPV.
2.2.5 1 Quy định thời gian lấy máu
BN được lấy máu trước 9h sáng, khi BN chưa ăn sáng và sau 8h nhịn đói, BN được hướng dẫn không được sử dụng các chất ảnh hưởng đến Glucose máu trong vòng ít nhất 8 giờ.
2.2.5 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu
Dựa theo phân loại của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới về mức độ thiếu máu ở người lớn dựa trên nồng độ Hb máu [77].
Bảng 2 3 Phân loại mức độ thiếu máu dựa trên nồng độ Hb máu
Phân loại Nồng độ Hb (g/L)
Phụ nữ không có thai
Nguồn: Harry Whatley (2001) Basic Principles and Modes of Capillary Electrophoresis IN Petersen,
J R., Mohammad, A A (Eds.) Clinical and Forensic Applications of Capillary Electrophoresis Humana
2.2.5 3 Phương pháp định lượng Glucose huyết tương
Thiết bị: máy sinh hóa AU 5800
Mẫu máu được lấy vào ống nghiệm chứa natri fluorure (để ức chế quá trình tự phân hủy glycogen trong ống nghiệm với mức 5% mỗi giờ), ống nghiệm được bảo quản ở 4 o C khi chưa định lượng. Đơn vị: mmol/L.
Nguyên tắc: Glucose được định lượng theo phương pháp GOD-PAP (phương pháp so màu dùng enzyme) Oxy hóa Glucose bằng Glucose oxidase (GOD) tạo ra acid gluconic và peroxid hydrogen, tiếp theo peroxid hydrogen bị phân hủy bởi enzyme peroxydase tạo ra H 2 O và oxy Oxy tạo thành kết hợp với Phenazon amino và phenol tạo thành phức hợp màu đỏ quinonimine Đậm độ màu của phức hợp tỷ lẹ thuận với nồng độ Glucose trong huyết tương.
- Giá trị bình thường: 3,9-6,4 mmol/L
- Tăng: khi lớn hơn 6,4 mmol/L
2.2.5 4 Định lƣợng Cholesterol huyết thanh
Bảng 2 4 Phân loại ATP III (Thang điểm dành cho người trưởng thành III) theo nồng độ cholesterol toàn phần.
Giá trị (mmol/L) Phân loại
Nguồn: Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final
Phản ứng so màu của cholesterol theo các phản ứng sau:
Choleserolester bị thủy phân bởi enzyme cholesterol esterase tạo ra cholesterol tự do và axít béo Cholesterol oxidase xúc tác quá trình oxy hóa cholesterol thành 4-cholesten-3-one và hydrogen peroxide (H 2 O 2 ) Với sự hiện diện của peroxidase; H 2 O 2 , phenol và 4-aminophenazone tạo thành quinone-imine có màu đỏ; phức hợp được đo ở bước sóng 492 đến 550nm. Cường độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ cholesterol có trong mẫu bệnh phẩm.
2.2.5 5 Định lƣợng LDL-C huyết thanh
Nguyên lý xét nghiệm: phương pháp so màu dùng enzyme Cholesterol ester bị phá vỡ liên kết tạo thành cholesterol và axít béo tự do bằng enzyme cholesterol esterase Cholesterol bị oxy hóa bởi cholesterol oxidase thành Δ 4 - cholestenone và hydrogen peroxide Khi có sự xuất hiện của peroxidase, hydrogen peroxide phản ứng với 4-aminoantipyrine và sodium N-(2hydroxy- 3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxyaniline (HSDA) để tạo thành phức hợp màu xanh tím Cường độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ LDL cholesterol và được đo bằng phương pháp đo quang [66].
Bảng 2 5 Phân loại ATP III về nồng độ LDL-C huyết thanh
Giá trị (mmol/L) Phân loại
2,29-3,34 Gần tối ưu/ Trên tối ưu
Nguồn:Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final
2.2.5 6 Định lƣợng HDL-C huyết thanh
Nguyên lý xét nghiệm [27]: phương pháp so màu enzyme Các ion magne, dextran sulfate tan trong nước một cách chọn lọc tạo ra các phức hợp. HDL-C được định lượng theo phương pháp bắt cặp cholesterol esterase và cholesterol oxidase với polyethelene glycol (PEG) tạo thạnh nhóm amin (khoảng 40%) Các cholesterol ester bị phá vỡ liên kết tạo thành cholesterol và axít béo tự do bởi enzyme cholesterol esterase Cholesterol bị oxy hóa bởi cholesterol oxidase tạo thành Δ 4 -cholestenone và hydrogen peroxide Khi có sự xuất hiện của peroxidase, hydrogen peroxide phản ứng với 4- aminoantipyrine kết hợp với sodium N-(2hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5- dimethoxyaniline (HSDA) để tạo thành phức hợp màu xanh tím Cường độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ LDL cholesterol và được đo bằng phương pháp đo quang. Đánh giá theo bảng phân loại ATP III.
Bảng 2 6 Phân loại ATP III về nồng độ HDL-C huyết thanh
Giá trị (mmol/L) Phân loại
Nguồn:Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final
2.2.5 7 Định lƣợng Triglyceride huyết thanh
Bảng 2 7 Phân loại ATP III về nồng độ Triglyceride huyết thanh [30].
Giá trị (mmol/L) Phân loại
Nguồn:Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final
Nguyên tắc xét nghiệm: phương pháp so màu enzyme Thủy phân triglyceride bằng enzyme lipase tạo ra glycerol và axít béo, tiếp theo glycerol được cung cấp ATP và phân giải bởi enzyme glycerokinase tạo thành glycerol-3-phosphate Glycerol-3-phosphate bị oxy hóa bởi enzyme glycerol- của peroxidase, hydrogen peroxide phản ứng với 4-aminoantipyrine và phenol để tạo thành phức hợp màu xanh hồng cánh sen Cường độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ LDL cholesterol và được đo bằng phương pháp đo quang. Đánh giá theo bảng phân loại ATP III.
2.2.5 8 Định lƣợng CRP huyết thanh
Phương pháp: ngưng kết với hạt latex sử dụng kỹ thuật đo độ đục (Latex turbidimetry).
Nguyên tắc: CRP trong mẫu bệnh phẩm sẽ gây ngưng kết với hạt latex có áo kháng thể kháng CRP người (thường là kháng thể dê, cừu) Nồng độ
CRP trong mẫu sẽ tỷ lệ với sự thay đổi độ hấp thu ánh sáng trước và sau khi có ngưng kết xảy ra.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Gồm 82 đối tượng tham gia nghiên cứu trong đó có 40 người thuộc nhóm BN VKDT và 42 người thuộc nhóm chứng không bệnh VKDT qua xử lí số liệu, có kết quả như sau:
3.1 1 Đặc điểm tuổi và giới tính của đối tƣợng nghiên cứu
Nhóm chứng : gồm 42 người, trong đó 14 nam và 28 nữ.
Nhóm BN VKDT: 40 người, gồm 7 nam và 33 nữ.
Biểu đồ 3 1 Sự phân bố nam-nữ ở hai nhóm nghiên cứu theo giới.
Nhận xét: sự phân bố về tỷ lệ giới nam và nữ ở nhóm chứng và nhóm bệnh không khác nhau Tỷ lệ giới nữ chiếm cao hơn giới nam ở cả hai nhóm.
Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng hai nhóm nghiên cứu
Tuổi Nhóm nghiên cứu ̅ ± SD p
Nhóm Viêm khớp dạng thấp
Nhận xét: sự khác nhau về tuổi giữa hai nhóm bệnh và nhóm chứng có sự khác nhau và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3 2 Đặc điểm về tuổi và giới tính của hai nhóm nghiên cứu
Nhận xét: sự khác nhau về tuổi giữa nam và nữ ở nhóm bệnh và nhóm chứng không có sự khác nhau và chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (kiểm định T-test).
3.1 2 Đặc điểm nhân trắc của đối tƣợng nghiên cứu
3.1.2 1 Đặc điểm nhân trắc của nhóm chứng và nhóm bệnh
Bảng 3 3 Đặc điểm nhân trắc của nhóm chứng và nhóm bệnh
Chỉ số Nhóm nghiên cứu
Nhận xét: BMI của nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng và sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Về cân nặng và chiều cao tuy có sự khác nhau nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.2 2 Đặc điểm BMI của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 4 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu
Nhóm chứng (nB) Nhóm bệnh (n@) p n % n %
Nhận xét: sự khác nhau về tỷ lệ theo từng phân loại BMI có giá trị nguy cơ tim mạch giữa nhóm chứng và nhóm bệnh chưa có ý nghĩa thống kê
3.1 3 Đặc điểm về huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 5 Đặc điểm huyết áp của đối tượng nghiên cứu
Nhóm chứng (nB) Nhóm bệnh (n@) n % n % p
Nhận xét: ở nhóm bệnh có HATTR và HATB cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05) Tỷ lệ THA ở nhóm bệnh rất thấp chỉ chiếm 2,5%.
3.1 4 Các đặc điểm về công thức máu của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 6 Các chỉ số huyết học của đối tượng nghiên cứu
(25 th ; 75 th ) ̅ ± SD Trung vị
-Về các chỉ số hồng cầu:
+ Nhóm bệnh có nồng độ Hb và Hct thấp hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05).
+ MCV và MCH có chỉ số thấp hơn ở nhóm bệnh và sự khác biệt này có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05).
+ Nhóm bệnh có RDW cao hơn so với nhóm chứng và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Số lượng bạch cầu ở nhóm bệnh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05).
-Về chỉ số tiểu cầu:
+Số lượng tiểu cầu ở nhóm bệnh cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05).
+MPV ở nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.1 5 Các chỉ số sinh hóa của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 7 Các chỉ số sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu
Nhóm chứng (n = 42) Nhóm bệnh (n = 40) p Trung vị
(25 th ; 75 th ) ̅ ± SD Trung vị
Nhận xét: nhóm bệnh có nồng độ Glucose cao hơn so với nhóm chứng và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
-Bilan lipid ở nhóm bệnh có sự khác biệt so với nhóm chứng nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p >0,05).
3.1 6 Các chỉ số sinh hóa đặc trƣng cho bệnh viêm khớp dạng thấp của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 8 Các chỉ số sinh hóa đặc trưng cho bệnh viêm khớp dạng thấpcủa đối tượng nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010
(25 th ; 75 th ) ̅ ± SD Trung vị
Nhận xét: nồng độ CRP và RF tăng cao rõ rệt ở nhóm bệnh và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,001).
3 2 Nồng độ ADMA huyết tương
3.2 1 Nồng độ ADMA huyết tương của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3 9 Nồng độ ADMA huyết tương ở đối tượng nghiên cứu
(μmol/L) ̅ ± SD 0,45 ± 0,15 0,95 ± 0,31 p < 0,001 Giá trị nhỏ nhất 0,012 0,433
- Ở nhóm bệnh có nồng độ ADMA (0,95 ± 0,31 μmol/L), cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,001).
- Nồng độ trung bình ADMA ở nhóm chứng (0,45 ± 0,15 μmol/L).
- Dựa vào nồng độ trung bình của nhóm chứng thiết lập ngưỡng tăng ADMA của nghiên cứu này là : 0,45 + 2x0,15 = 0,75 (μmol/L).
- Tỷ lệ nhóm bệnh có nồng độ ADMA lớn hơn mức trung vị (> 0,88 μmol/L) là 50%.
3.2 2 Nồng độ ADMA tăng ở đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3 10 Tỷ lệ tăng nồng độ ADMA ở đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: tỷ lệ tăng nồng độ ADMA huyết tương ở nhóm bệnh cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,001).
3 3 Mối liên quan và tương quan giữa nồng độ ADMA với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh viêm khớp dạng thấp
3.3 1 Nồng độ ADMA của đối tƣợng nghiên cứu theo giới
Bảng 3 11 Nồng độ ADMA của đối tượng nghiên cứu theo giới
Nữ 28 0,47 ± 0,14 33 0,97 ± 0,33 < 0,001 p2 > 0,05 > 0,05 p1: so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng; p2: so sánh trong cùng nhóm.
-Nồng độ ADMA ở hai giới nam-nữ ở trong cùng nhóm bệnh hoặc cùng nhóm chứng có sự khác nhau nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).-Có sự khác nhau về nồng độ ADMA ở giới nam và giới nữ của nhóm bệnh là cao hơn so với nhóm chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê(p < 0,001).
3.3 2 Liên quan giữa nồng độ ADMA và tuổi
3.3.2 1 Tương quan giữa nồng độ ADMA và tuổi
Bảng 3 12 Tương quan giữa nồng độ ADMA và tuổi
Nhận xét: mối tương quan giữa nồng độ ADMA và tuổi chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.2 2 Nồng độ ADMA theo nhóm tuổi
Bảng 3 13 Nồng độ ADMA theo mỗi 10 năm tuổi
Nhận xét: nồng độ ADMA huyết tương giữa các nhóm tuổi có sự khác nhau cách mỗi 10 năm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3 3 Liên quan giữa nồng độ ADMA với BMI
3.3.3 1 Nồng độ ADMA với phân loại nguy cơ tim mạch của BMI
Bảng 3 14 Nồng độ ADMA theo phân loại nguy cơ tim mạch của BMI
-Ở nhóm BMI = 18,5-24,9 kg/m 2 , nồng độ ADMA có sự khác biệt giữa hai nhóm, cao hơn ở nhóm bệnh và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,001).
-Ở nhóm BMI < 18,5 kg/m 2 và BMI nhóm = 25,0-29,9 kg/m 2 mặc dù ở nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng nhưng sự khác nhau này chưa có ý nghĩa thống kê.
3.3.3 2 Tăng nồng độ ADMA theo phân loại nguy cơ của BMI
Bảng 3 15 Nồng độ ADMA tăng và phân loại nguy cơ của BMI
- Tỷ lệ tăng nồng độ ADMA ở nhóm bệnh cao nhất ở nhóm BMI = 18,5-
- Sự khác nhau về tỷ lệ tăng ADMA ở nhóm bệnh và chứng ở hai nhóm BMI,5-24,9 kg/m2 và BMI = 25,0-29,9 kg/m2 có ý nghĩa thống kê
3.3.3 3 Tương quan giữa nồng độ ADMA và BMI
Biểu đồ 3 2 Biểu đồ hồi quy tuyến tính giữa nồng độ ADMA và BMI
-Nồng độ ADMA tương quan nghịch mức độ vừa với nhóm BMI 18,5-24,9; r = -0,28, p < 0,05.
-Phương trình hồi quy tuyến tính : ADMA = -0,063xBMI + 2,19.
3.3 4 Liên quan nồng độ ADMA và huyết áp ở BN VKDT
Bảng 3 16 Nồng độ ADMA ở BN VKDT và huyết áp
Chỉ số Nhóm bệnh VKDT
Nhận xét: ở BN VKDT, nồng độ ADMA ở nhóm THA và không THA có sự khác biệt nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3 5 Liên quan giữa nồng độ ADMA với các chỉ số huyết học ở BN VKDT
3.3.5 1 Nồng độ ADMA và chỉ số thiếu máu
Bảng 3 17 Nồng độ ADMA và chỉ số thiếu máu giữa nhóm bệnh VKDT và nhóm chứng.
ADMA (μmol/L) p ̅ ± SD Không thiếu máu 0,44 ± 0,16 0,81 ± 0,25 < 0,001 Thiếu máu 0,47 ± 0,14 0,83 ± 0,37 < 0,001
Nhận xét: nồng độ ADMA ở nhóm BN thiếu máu cao hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,001).
3.3.5 2 Nồng độ ADMA theo phân loại mức dộ thiếu máu
Bảng 3 18 Nồng độ ADMA theo phân loại thiếu máu giữa nhóm bệnh
ADMA (μmol/L) p ̅ ± SD Không thiếu máu 0,44 ± 0,16 0,81 ± 0,25
Phân loại thiếu máu theo tiêu chuẩn của WHO dựa theo nồng độ Hb [99].
Nhận xét: nồng độ ADMA ở các nhóm thiếu máu nhẹ và thiếu máu vừa của nhóm bệnh VKDT đều cao hơn so với nhóm chứng và có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
3.3.5 3 Tương quan hồi quy giữa nồng độ ADMA với các chỉ số công thức máu ở BN viêm khớp dạng thấp
Bảng 3 19 Tương quan hồi quy giữa nồng độ ADMA với các chỉ số công thức máu
Hằng số Hệ số r p Phương trình hồi quy
Hb (g/dL) 1,958 -0,105 -0,46 < 0,001 y= -0,105x + 1,958Hct (%) 1,101 -0,011 -0,23 < 0,05 y= -0,011x + 1,101MCV (fL) 2,000 -0,015 -0,26 < 0,05 y= -0,015x + 2,000MCH (pg) 2,017 -0,045 -0,31 < 0,001 y= -0,045x + 2,017MCHC (g/dL) 3,276 -0,077 -0,24 < 0,05 y= -0,077x + 3,276
RDW (%) -0,423 0,083 0,47 < 0,001 y= 0,083x - 0,423 Bạch cầu (K/uL) 0,449 0,031 0,26 < 0,05 y= 0,031x + 0,449 Tiểu cầu (K/uL) 0,415 0,001 0,25 < 0,05 y= 0,001x + 0,415 MPV (fL) 0,665 0,005 0,02 > 0,05
Nhận xét: nồng độ ADMA tương quan nghịch mức độ yếu với hồng cầu, Hct, MCV, MCH, bạch cầu, tiểu cầu và tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Với Hb, MCH tương quan nghịch và RDW tương quan thuận với nồng độ ADMA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) MPV không tương quan với nồng độ ADMA (p > 0,05).
Biểu đồ 3 3 Tương quan hồi quy giữa nồng độ ADMA với hồng cầu, Hb.
Biểu đồ 3 4 Tương quan hồi quy giữa nồng độ ADMA và chỉ số Hct, MCV.
Biểu đồ 3 5 Tương quan hồi quy giữa nồng độ ADMA và chỉ số MCH,
Biểu đồ 3 6 Tương quan hồi quy giữa nồng độ ADMA với số lượng bạch cầu, tiểu cầu.
3.3.5 4 Liên quan giữa nồng độ ADMA với Hb
Biểu đồ 3 7 Đường cong ROC liên quan giữa nồng độ ADMA với Hb.
Nhận xét: điểm cắt nồng độ Hb ≤ 11,9 g/dL thì có thể làm tăng nồng độ
ADMA với độ nhạy 70,9% và độ đặc hiệu 66,7%, diện tích dưới đường cong ROC là 75,8% (khoảng tin cậy 95% CI: 65,3-86,3%).
3.3 6 Liên quan giữa nồng độ ADMA với các chỉ số sinh hóa ở bệnh viêm khớp dạng thấp
Bảng 3 20 Nồng độ ADMA và các chỉ số sinh hóa ở bệnh VKDT.
Nhận xét: giữa nồng độ ADMA và các chỉ số Glucose, cholesterol huyết tương, triglyceride huyết tương, LDL-cholesterol huyết tương và HDL- cholesterol huyết tương chưa có mối tươngquan với nhau (p > 0,05).
3.3 7 Liên quan giữa nồng độ ADMA với các chỉ số đặc trƣng cho bệnh viêm khớp dạng thấp
3.3.7 1 Tương quan hồi quy giữa ADMA với các chỉ số bệnh viêm khớp dạng thấp
Bảng 3 21 Tương quan hồi quy giữa nồng độ ADMA với các chỉ số bệnh viêm khớp dạng thấp.
Hệ số Hằng số r p Phương trình hồi quy
- Nồng độ ADMA tương quan mức độ vừa với nồng độ CRP.
- Nồng độ RF tương quan mức độ khá chặt chẽ với nồng độ ADMA.
3.3.7 2 Nồng độ ADMA và dự báo nồng độ CRP tăng trên 5 mg/dL
Biểu đồ 3 8 Đường cong ROC dự báo sự tăng nồng độ CRP bởi nồng độ
Nhận xét: với nồng độ tăng > 5mg/dL, nồng độ CRP có ý nghĩa dự báo nồng độ ADMA huyết tương tăng với điểm cắt > 0,75 μmol/L với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 85,2%, diện tích dưới đường cong ROC là 87,8% (khoảng tin cậy 95% CI: 79,9-95,8%).
3.3.7 3 Liên quan giữa tăng nồng độ ADMA và nồng độ CRP
Biểu đồ 3 9 Đường cong ROC giữa tăng nồng độ ADMA và nồng độ CRP
Nhận xét: khi nồng độ ADMA huyết tương tăng đến 0,75 μmol/L thì dự báo nồng độ CRP tăng có điểm cắt là ≥ 2,68 mg/dL, với độ nhạy 80,6%, độ đặc hiệu là 80,4%, diện tích dưới đường cong ROC là 83,8% (độ tin cậy 95% CI: 72,8-94,8%).
3.3.7 4 Nồng độ ADMA và dự báo nồng độ RF tăng trên 14 IU/mL
Biểu đồ 3 10 Đường cong ROC dự báo sự tăng nồng độ RF bởi nồng độADMA huyết tương.
Nhận xét: với nồng độ tăng > 14 IU/mL, nồng độ RF có ý nghĩa dự báo nồng độ ADMA huyết tương tăng với điểm cắt ≥ 0,68 μmol/L với độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 86,7%, diện tích dưới đường cong ROC là 93,5% (khoảng tin cậy 95% CI: 88,2-98,7%).
3.3.7 5 Liên quan giữa tăng nồng độ ADMA và nồng độ RF
Biểu đồ 3 11 Đường cong ROC giữa tăng nồng độ ADMA và nồng độ RF.
Nhận xét: khi nồng độ ADMA huyết tương tăng đến 0,75 μmol/L thì dự báo nồng độ RF tăng có điểm cắt là ≥ 16,18 mg/dL, với độ nhạy 83,9%, độ đặc hiệu là 80,4%, diện tích dưới đường cong ROC là 85,8% (độ tin cậy 95% CI: 76,8-94,8%).
3.3 8 Hồi quy đa biến giữa ADMA với CRP và RF
Bảng 3 22 Hồi quy đa biến giữa ADMA với CRP và RF
- CRP và RF là các yếu tố độc lập trong dự báo nồng độ ADMA huyết tương.
- Phương trình hồi quy đa biến:
3.3 9 Hồi quy đa biến giữa RF và HATTR, RDW,WBC và nồng độ ADMA
Bảng 3 23 Hồi quy đa biến giữa RF với HATTR, RDW, WBC và nồng độ
Chỉ số RF (IU/mL)
Nhận xét: chỉ số huyết áp tâm trương, nồng độ ADMA huyết tương, chỉ số RDW và số lượng bạch cầu trong công thức máu là các yếu tố độc lập trong dự báo viêm khớp dạng thấp.Trong đó, chỉ số RDW, chỉ số bạch cầu và nồng độ ADMA có mức dự báo RF - là chỉ số đặc trưng cho viêm khớp dạng thấp tốt hơn với p < 0,001.
- Phương trình hồi quy đa biến:
3.3 10 Hồi quy logistic giữa tăng ADMA với các chỉ số BMI, chỉ số công thức máu và hóa sinh
Bảng 3 24 Hồi quy logistic giữa tăng nồng độ ADMA với chỉ số BMI,
RDW, WBC, RF và thiếu máu.
Các chỉ số Hệ số OR Khoảng tin cậy 95% p
Nhận xét: các yếu tố RDW, WBC, RF, thiếu máu ảnh hưởng đồng thời đến sự tăng nồng độ ADMA trong khi BMI không phải là yếu tố dự báo đồng thời với các yếu tố trên (với giá trị cut-off là 0,2).
BÀN LUẬN
Nghiên cứu được thực hiện với 82 đối tượng, gồm 40 BN bệnh viêm khớp dạng thấp và 42 người không có bệnh viêm khớp dạng thấp thuộc nhóm chứng, tất cả đối tượng đến khám và điều trị ở khoa Cơ xương khớp của Bệnh viện Thống Nhất Chúng tôi có được kết quả như sau:
4 1 Các đặc điểm của nhóm đối tƣợng nghiên cứu
Sự khác nhau về số lượng nam so với số lượng nữ trong mỗi nhóm bệnh và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nhóm chứng có 14 nam (33,33%) và 28 nữ (66,67%), nhóm bệnh có 7 nam (17,5%) và 33 nữ (82,5%), sự khác nhau về giới không quá khác biệt giữa hai nhóm (Biểu đồ 3.1 và Bảng 3.1).
Kết quả trên cho thấy sự phân bố giới tính đồng đều và có tính khá cân đối giữa hai nhóm bệnh và nhóm chứng Số liệu này cũng tương đương với một nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm (2013) có tỷ lệ nam-nữ ở nhóm chứng là: nữ chiếm 76,67% và nam chiếm 23,33%; ở nhóm bệnh là: nữ chiếm 78,75% và nam chiếm 21,25% [10] Nghiên cứu khác về bệnh viêm khớp dạng thấp của Phạm Hoài Thu (2017) có tỷ lệ nữ là 86,67% và nam là 13,33%
[8] ở nhóm BN VKDT, cho thấy ở bệnh VKDT giới nữ luôn chiếm tỷ lệ cao hơn giới nam.
Do đó, việc phân bố đồng đều về giới ở nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu này giúp cho kết quả về sự ảnh hưởng của giới lên các chỉ số khách quan hơn và có độ chính xác hơn.
Theo số liệu của Jaap Fransen dựa trên 13 nghiên cứu với 1372 hồ sơ khác nhau vào năm 2017 có kết quả như sau: giới nữ và nam ở nhóm bệnhVKDT nguy cơ cao tương tự nhau đối với bệnh tim mạch với tỷ lệ nguy cơ tương đối ở nữ là 1,56 (1,49-1,62; 95% CI) và ở nam có tỷ lệ nguy cơ tương đối là 1,5 (1,41-1,6; 95% CI) [53] Vì vậy, bệnh VKDT không phụ thuộc vào giới tính và đối với nguy cơ tim mạch ở quần thể BN này thì nguy cơ tương đối dường như được chia đều như nhau đối với nam và nữ.
Theo số liệu nghiên cứu chúng tôi đã thống kê được thì tuổi trung bình của nhóm chứng (69,93 ± 14,72) và tuổi trung bình của nhóm bệnh (64,25 ± 9,72) (Bảng 3.1) Nhóm bệnh có độ tuổi trung bình thấp hơn so với nhóm chứng và sự khác biệt về tuổi giữa nhóm bệnh và chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Theo nghiên cứu của Taskin Senturk (2016) về sự liên quan giữa ADMA và rối loạn nội mạch ở BN VKDT [25], với sự tham gia của 40 BN VKDT và
29 người làm nhóm chứng cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm chứng (46,13 ± 9,05) và nhóm bệnh VKDT (43,86 ± 7,96) và sự khác biệt về tuổi cũng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong nghiên cứu trên độ tuổi thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, nhưng có sự tương đồng là nhóm tuổi ở nhóm bệnh VKDT thấp hơn nhóm chứng.
Trong nghiên cứu của Jaap Fransen (2016) đã phân tầng độ tuổi để xem mức ảnh hưởng đến bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng cao ở BN VKDT so với dân số chung phụ thuộc vào yếu tố tuổi, theo tài liệu nguy cơ tương đối bệnh tim mạch cao hơn ở BN trẻ tuổi. Nguy cơ tương đối với bệnh tim mạch ở BN VKDT nhóm tuổi 50-65 là 1,86 (1,63-2,11; 95%CI), ở nhóm trên 65 tuổi là 1,27 (1,17-1,39; 95% CI) [53], cho thấy nguy cơ tim mạch ở BN VKDT có phụ thuộc vào độ tuổi và ở độ tuổi trẻ hơn thì nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn, do đó sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này là phù hợp Số liệu trên có thể làm tăng sự chú ý cho lâm sàng đối với nhóm BN VKDT, đặc biệt ở nhóm tuổi 50-65 để cải thiện độ chính xác của việc dự đoán nguy cơ tim mạch ở bệnh VKDT, giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nguy cơ tim mạch trong quần thể BN này.
4.1 3 Đặc điểm các chỉ số nhân trắc của đối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, sự khác biệt về chiều cao trung bình giữa nhóm bệnh và nhóm chứng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Cân nặng trung bình của nhóm chứng (57,69 ± 6,72 cm) cao hơn so với cân nặng của nhóm bệnh (57,02 ± 9,01 cm); sự khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê về cân nặng giữa nhóm bệnh và nhóm chứng (p > 0,05) (Bảng 3.3). Tuy nhiên, sự khác biệt về cân nặng dẫn đến BMI có sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 3.3), BMI trung bình ở nhóm chứng (23,98 ± 1,93 kg/m 2 )thấp hơn so với nhóm bệnh có BMI trung bình (23,54 ± 2,64 kg/m 2 ) Theo nghiên cứu của Sandberg (2014) về thừa cân ở bệnh VKDT làm giảm cơ hội đạt được phản ứng tốt trong điều trị và hoạt động bệnh giảm cho kết quả BN có BMI trên 25 kg/m 2 chiếm 51% tỷ lệ hoạt động bệnh tăng với tỷ lệ nguy cơ là 0,58 (0,37-0,92; 95% CI) so với BN bình thường [72] BMI tăng cao có nguy cơ dẫn đến các bệnh về tim mạch, là một trong các nguy cơ bệnh tim mạch truyền thống dựa theo các tiêu chuẩn của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam (2015), do đó ở bệnh nhân có BMI nằm trong nhóm thừa cân-béo phì cần theo dõi các nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và ở bệnh nhân VKDT nói riêng.
4.1 4 Đặc điểm huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu
Kết quả thống kê cho thấy, tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm chứng và nhóm bệnh rất thấp do vậy huyết áp tâm thu ở hai nhóm không có sự khác nhau về ý nghĩa thống kê (p >0,05) Tuy nhiên, HATTr và HATB có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo nghiên cứu của Profumo năm 2012 cũng cho kết quả tăng huyết áp không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm [78] Tăng huyết áp cũng là nguy cơ bệnh tim mạch, nếu không được kiểm soát dễ dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên Phì đại tâm thất trái là hậu quả trực tiếp của việc tăng huyết áp lâu dài, liên quan đến tăng tỷ lệ suy tim, rối loạn nhịp thất, nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặc tử vong do tim đột ngột [79] Trong dân số nói chung, điều trị tăng huyết áp giúp làm giảm 40% đột quỵ, 20% nhồi máu cơ tim và trên 50% bệnh suy tim [74] Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp trong dân số nói chung và quần thể BN bệnh VKDT nói riêng mà chúng ta cần quan tâm.
4.1 5 Đặc điểm về các chỉ số công thức máu của các đối tƣợng nghiên cứu
Kết quả trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy về các chỉ số trong công thức máu như sau: số lượng hồng cầu ở nhóm bệnh thấp hơn ở nhóm chứng nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05); các chỉ số Hb, Hct, MCV, MCH, MPV thấp hơn ở nhóm bệnh có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chỉ số RDW, bạch cầu, tiểu cầu ở nhóm bệnh cao hơn ở nhóm chứng và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 3.6).
Thiếu máu là biểu hiện hệ thống phổ biến nhất của VKDT, hơn 1/3 số
BN VKDT và trong 1/4 số BN VKDT trong năm đầu tiên của bệnh có biểu hiện này [5] Phản ứng miễn dịch gây viêm các mô và khớp làm giảm sản xuất hồng cầu trong tủy xương, dẫn đến việc cơ thể hấp thu và sử dụng sắt kém Ngoài ra,viêm cũng gây ảnh hưởng đến cơ thể sản xuất EPO-là hormon kiểm soát việc sản xuất hồng cầu dẫn đến tình trạng thiếu máu Mặt khác,bệnh VKDT có thể làm giảm tuổi thọ của hồng cầu, điều này dẫn đến tình trạng thiếu máu nếu hồng cầu không được tạo ra với tỷ lệ ổn định Do đó,bệnh VKDT thường có tình trạng thiếu máu dạng thiếu máu thiếu sắt nên số lượng hồng cầu ít khi giảm, chủ yếu giảm Hb, Hct, MCV, MCH Theo nghiên cứu của Susanne (2011) nồng độ của Hb trung bình ở nhóm bệnh VKDT là
6,8 (6,4-7,1; p < 0,001); MCV trung bình là 82,9 (80,8-87,3; p < 0,05) [85]. Nghiên cứu của Smyrnova (2014) về liên quan giữa nồng độ Hb và tình trạng hoạt động bệnh ở BN VKDT cho kết quả như sau: thời gian và hoạt động của bệnh VKDT cao hơn và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở BN thiếu máu so với nhóm BN có mức độ huyết sắc tố bình thường [33] Nghiên cứu của Furst
(2009) [54] đã báo cáo hội chứng thiếu máu ở BN VKDT có thể là dấu hiệu của hoạt động bệnh đang tăng cao và mức độ nghiêm trọng của bệnh Vì vậy tình trạng thiếu máu cũng cho biết được giai đoạn bệnh và tình trạng hoạt động của bệnh.
Trong bài báo cáo năm 2010 của Lee về liên quan giữa độ rộng phân bố hồng cầu (RDW) và các dấu ấn viêm sinh học ở BN VKDT cho thấy tỷ lệ nguy cơ của RDW ở nhóm bệnh là 13,8 (11,1-24,0; 95% CI) [32], theo đó tác giả cho rằng tăng RDW gần đây là một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và liên quan đến tỷ lệ tử vong trong dân số chung và bị ảnh hưởng do tình trạng thiếu máu ở BN VKDT. Đặc trưng bệnh VKDT là viêm các khớp mãn tính, do đó số lượng bạch cầu như một chỉ thị truyền thống trong bệnh VKDT, trong đó BCĐNTT có khả năng giải phóng các enzyme phân giải protein và chất trung gian nên có vai trò quan trọng trong hiện tượng viêm và phá hủy khớp [5] Trong pha viêm cấp tính ở bệnh VKDT, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và các tế bào nội mô giải phóng IL-6 (là một cytokine có chức năng sinh học rộng lớn tham gia điều hòa nhiều quá trình bao gồm đáp ứng viêm cấp tại gan, chuyển hóa sắt, tạo máu, chuyển hóa xương và các bệnh lý tim mạch) kèm theo tăngBCĐNTT tại dịch khớp Khi bệnh tiến triển, IL-6 được cho là yếu tố ảnh hưởng đến sự chuyển đổi từ viêm cấp tính đến viêm mạn tính, do sự tác động đến bạch cầu đơn nhân, đó cũng là nguyên nhân trong bệnh VKDT số lượng bạch cầu thường tăng.