Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2020

TỔNG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn mạn tính, gây ra các triệu chứng ở khớp, ngoài khớp và ảnh hưởng đến toàn thân với nhiều mức độ khác nhau.

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch

Trong cơ chế bệnh sinh, tế bào lympho B và T đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch, với tế bào lympho B tham gia vào miễn dịch dịch thể và tế bào lympho T tham gia vào miễn dịch qua trung gian tế bào Ngoài ra, đại thực bào cũng góp phần quan trọng với vai trò là tế bào trình diện kháng nguyên Sự tham gia của các tự kháng thể như anti CCP và RF, cùng với các cytokines như TNF1, IL6 và IL1, cũng là yếu tố không thể thiếu trong quá trình này.

Kháng nguyên là những tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể, kích thích chuỗi phản ứng miễn dịch mà trong đó tế bào lympho T đóng vai trò quan trọng Sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, tế bào lympho T tập trung tại các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng các cytokine như IL-2, IL-4, IL-17, IL-6, TNF-α và RANKL.

Các cytokine sau khi được tiết ra sẽ tác động lên tế bào lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Cụ thể, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp, là các immunoglobulin chống lại tổ chức khớp, dẫn đến sự hình thành phức hợp miễn dịch tại khớp và gây tổn thương Đồng thời, các cytokine kích thích đại thực bào sản xuất thêm cytokine khác như TNF-α và IL-1, làm tăng sinh và xâm lấn tế bào màng hoạt dịch và sụn Ngoài ra, cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn kích hoạt tế bào nội mô mạch máu, sản xuất các phân tử kết dính, thu hút tế bào viêm, gây ra phản ứng viêm và tổn thương tại khớp.

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp a Đặc điểm lâm sàng

Bệnh thường tiến triển âm thầm và ảnh hưởng đến cả nam và nữ, với tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo độ tuổi Tuy nhiên, bệnh hiếm khi xảy ra ở nam giới trẻ dưới 30 tuổi, trong khi ở phụ nữ, tỷ lệ mắc bắt đầu từ giữa độ tuổi 20 và đạt đỉnh cao nhất từ 45 đến 75 tuổi Các khớp thường bị ảnh hưởng nhất là các khớp nhỏ ở tay và chân, với tổn thương biểu hiện theo mô hình đối xứng.

Các biểu hiện tại khớp bao gồm [4], [30], [50]:

+ Vị trí khớp tổn thương: Thường gặp là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên

Tính chất tổn thương chủ yếu bao gồm sưng đau và hạn chế vận động, với ít biểu hiện nóng, đỏ ở khớp Đau thường mang tính chất viêm và gia tăng vào ban đêm, đặc biệt gần sáng Khoảng 90% bệnh nhân trải qua dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng, và nếu thời gian cứng khớp kéo dài trên 1 giờ, điều này đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Thời gian cứng khớp có thể thay đổi từ một đến vài giờ tùy theo mức độ viêm.

+ Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng

Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp [4], [36], [30], [50]:

+ Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh

Hạt dưới da thường xuất hiện trên xương trụ gần khuỷu tay, xương chày gần khớp gối, hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay, có thể có một hoặc nhiều hạt Những hạt này có tính chất chắc, không di động, không đau và không bao giờ vỡ Tại Việt Nam, hạt dưới da ít gặp, chỉ khoảng 4% bệnh nhân có tình trạng này.

Viêm mao mạch thường biểu hiện qua hồng ban ở gan bàn tay và chân, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch quanh móng và đầu chi Ngoài ra, tình trạng tắc mạch lớn có thể dẫn đến hoại thư, cho thấy tiên lượng bệnh rất nặng.

Tổn thương gân, cơ, dây chằng và bao khớp có thể dẫn đến teo cơ cạnh khớp do giảm vận động Triệu chứng viêm gân và đau thường xuất hiện khi có đứt gân, đặc biệt là ở ngón tay gần của ngón thứ 4 và 5 Ngoài ra, các dây chằng có thể bị co kéo hoặc lỏng lẻo.

Các biểu hiện nội tạng như phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim và màng ngoài tim thường hiếm gặp và chỉ xuất hiện trong những đợt tiến triển của bệnh.

Một số biểu hiện khác của viêm khớp dạng thấp:

+ Thiếu máu, tăng tiểu cầu, hội chứng felty

+ Thần kinh: Bệnh lý thần kinh như hội chứng ống cổ tay, bệnh thần kinh ngoại biên

+ Da: Các nốt thấp khớp, viêm mạch máu da, loét chân

+ Mắt: Xerophthalmia, viêm xơ cứng, viêm màng cứng, tan giác mạc

+ Cơ quan khác: Khô miệng, loãng xương c Triệu chứng cận lâm sàng

Hội chứng viêm sinh học là một đặc điểm quan trọng trong các bệnh thấp khớp, đặc biệt là viêm khớp dạng thấp (VKDT), và được thể hiện qua nhiều thông số khác nhau.

+ Tốc độ máu lắng: Tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp

+ Tăng các protein phản ứng viêm: Fibrinogen, fibrin, protein C phản ứng, γ globulin

Hội chứng thiếu máu thường khởi đầu với tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường, nhưng ở giai đoạn muộn, có thể chuyển sang thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Tình trạng này thường đi kèm với triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt, nhưng lại cải thiện khi điều trị viêm khớp.

Xét nghiệm yếu tố miễn dịch:

+ Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor): Năm Waaler và Rose

Vào năm 1947, yếu tố dạng thấp được phát hiện thông qua phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, và phản ứng này được đặt theo tên hai tác giả Hiện nay, nồng độ RF có thể được định lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được xem là dương tính.

Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrullinated peptide antibodies) được tạo thành từ citrullin, một sản phẩm của acid amin arginin sau khi loại bỏ nhóm amin Nhiều bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) có kháng thể này, cho thấy độ nhạy cao hơn so với RF trong giai đoạn sớm của bệnh và độ đặc hiệu cao hơn, giúp phân biệt với các bệnh viêm khớp khác Anti - CCP cũng được sử dụng để tiên lượng bệnh, với những bệnh nhân VKDT có cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X quang.

Các xét nghiệm dịch khớp [4], [50], [52]:

Hội chứng viêm khớp đặc trưng bởi dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt và có màu vàng nhạt Lượng muxin trong dịch khớp giảm rõ rệt, với kết quả test muxin dương tính, cùng với số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao.

+ Hội chứng miễn dịch: Có tế bào hình nho Khi tế bào hình nho chiếm trên

10% số tế bào dịch khớp thì có giá trị chẩn đoán VKDT

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh [1], [37]:

THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mãn tính cần được điều trị suốt đời Việc bắt đầu điều trị sớm là rất quan trọng Sử dụng thuốc chống thấp khớp (DMARD) và các liệu pháp sinh học đã được chứng minh có hiệu quả trong việc làm chậm sự tiến triển của bệnh.

Trị liệu kết hợp thường hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

Kết hợp nhiều nhóm thuốc: Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị căn bản

Việc sử dụng thuốc giảm đau và chống viêm theo nhu cầu là rất quan trọng, đặc biệt trong giai đoạn đầu khi bắt đầu điều trị bằng DMARD Điều trị sớm bằng DMARD ngay sau khi chẩn đoán có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần được duy trì trong thời gian dài.

Việc điều trị có thể kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời, tùy thuộc vào số nhóm thuốc và liều lượng tối thiểu cần thiết để đạt hiệu quả Corticoid thường chỉ được sử dụng trong các đợt tiến triển Các thuốc điều trị triệu chứng như thuốc chống viêm không steroid có thể giảm liều, trong khi thuốc giảm đau có thể ngừng hẳn.

Thực hiện chiến lược điều trị theo mục tiêu thông qua đánh giá mức độ hoạt động bệnh ban đầu và trong quá trình điều trị [55], [56]

Sử dụng thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) là phương pháp hiệu quả trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) Thông thường, thuốc giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2 được sử dụng, vì chúng có hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ.

Các thuốc thường dùng: Paracetamol, paracetamol kết hợp codein/ tramadol; floctaphenin [10], [36]

Hình 1.1 Thang chỉ định điều trị các bệnh cơ xương khớp [10]

• Bậc 3: Thuốc giảm đau trung ương yếu (Codein, Detropropoxyphen)

+ Thuốc giảm đau non-opioid + Thuốc phụ trợ

+ Phương pháp không dùng thuốc Đau nặng

• Bậc 2: Thuốc giảm đau non-opioid (NSAID, Steroid)

+ Thuốc phụ trợ + Phương pháp không dùng thuốc Đau vừa

• Bậc 1: Giảm đau không dùng thuốc (vật lý trị liệu, châm cứu, tập vận động)

+ Các thuốc hỗ trợ Đau ít

Một số thuốc nhóm giảm đau và liều dùng

Bảng 1.2 Liều dùng và đường dùng của một số thuốc giảm đau [10]

Tên thuốc Dạng bào chế Liều 24h (mg) Liều tối đa

Viên nén 500 mg Viên nén 650 mg

+Tramadol 37,5 mg Viên nén 1 - 4 lần mỗi lần 1 - 2 viên 8 viên Paracetamol 500 mg

+ Codein 30 mg Viên sủi 1 - 3 lần mỗi lần 1 - 2 viên 8 viên

1.2.3 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là lựa chọn hàng đầu trong việc điều trị khi chờ đợi chẩn đoán xác định, hoặc được chỉ định cho giai đoạn viêm khớp ở mức độ vừa phải.

Sử dụng ngay từ đầu hoặc sau khi corticoid đã có hiệu quả

Có thể dùng kéo dài khi còn triệu chứng viêm hoặc ngừng khi đã kiểm soát được tình trạng viêm

Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 là lựa chọn hàng đầu vì chúng thường được sử dụng trong thời gian dài và ít gây tương tác bất lợi với methotrexat.

Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc:

 Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75 mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày Sau đó uống: 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày trong 4 - 6 tuần

 Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20 mg uống hàng ngày

 Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)

Bảng 1.3 Liều dùng và đường dùng của một số thuốc NSAID [10]

Tên thuốc Dạng bào chế Liều 24h (mg) Liều tối đa (mg)

Piroxicam Viên 10, 20 mg Ống 20mg 10 - 40

Etoricoxib Viên 30, 60, 90,120 mg 30 - 120 i Corticosteroid (prednisolon, methylprednisolon)

Sử dụng thuốc ngắn hạn để chờ đợi các liệu pháp điều trị cơ bản có hiệu lực là cần thiết Nghiên cứu cho thấy cần áp dụng liều tấn công ngắn ngày để tránh tình trạng huỷ khớp và phụ thuộc vào thuốc Khi đạt được hiệu quả điều trị, liều cần giảm dần và thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid, bắt đầu với liều 1 - 1,5 mg/kg/ngày và giảm 10% liều mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng Trong trường hợp tiến triển nặng, có thể sử dụng mini bolus với liều 80 – 125 mg methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong 3 – 5 ngày, sau đó duy trì bằng đường uống với liều 1,5 – 2 mg/kg/24h tính theo prednisolon Đối với những trường hợp phụ thuộc corticosteroid, liều duy trì là 5 - 7,5 mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 08 giờ sau ăn.

+ Prednisolon: Đường uống liều dùng: 0,5 – 2 mg/kg/24h

+ Methylprednisolon: Uống (4-6 mg/24h; liều tối đa 16-32 mg); tiêm tĩnh mạch (40-120 mg/ tuần); tiêm khớp (10-80 mg/tuần) ii Thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh (DMARD)

Thuốc chống thấp khớp, còn được gọi là “thuốc chống thấp làm thay đổi bệnh” hoặc “nhóm thuốc điều trị cơ bản”, có tác dụng chậm và thường mất khoảng 6-8 tuần để xuất hiện các dấu hiệu đáp ứng lâm sàng Thời gian để đạt được đáp ứng tối đa có thể kéo dài vài tháng.

Nguyên tắc sử dụng nhóm DMARD [15], [36], [45], [55]

+ Điều trị bằng nhóm DMARD ngay sau khi có chẩn đoán VKDT

+ Định kỳ đánh giá lại hiệu quả điều trị theo mục tiêu điều trị

+ Lựa chọn thuốc phù hợp với từng bệnh nhân

+ Giám sát các biến cố bất lợi của thuốc trên bệnh

DMARD - Kinh điển (non-biologic DMARD):

+ Thuốc thường dùng: Methotrexat, leflunomid, sulfasalazin, hydroxycloroquin

+ Một số thuốc ít dùng khác: Muối vàng, cyclosporin, azathioprin

DMARD - Sinh học (biologic DMARD):

+ Ức chế TNF-α: adalimumab, etanercept, inflixamab, golimumab, certolizumab

+ Ức chế tế bào lympho B: Rituximab

Hình 1.2 Nguyên tắc lựa chọn phác đồ điều trị VKDT [10]

DMARD - Kinh điển (non-biologic DMARD)

Methotrexat là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm phổ biến, hoạt động như một chất kháng chuyển hoá, ức chế tổng hợp DNA nhờ cấu trúc tương tự acid folic Thuốc tranh chấp với acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA, đồng thời có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch Methotrexat được chỉ định cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) và thấp khớp vẩy nến Một số chống chỉ định bao gồm hạ bạch cầu, suy gan, suy thận và tổn thương phổi mạn tính Liều dùng khởi đầu thường là 7,5 mg/tuần, có thể điều chỉnh từ 7,5 mg đến 25 mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống, và hiệu quả điều trị được đánh giá sau mỗi 1 - 4 tháng Khi đạt hiệu quả, có thể giảm liều thuốc kết hợp và duy trì điều trị suốt đời nếu có hiệu quả và không có tác dụng phụ.

Chẩn đoán VKDT Đánh giá ban đầu

Phác đồ “DMARD – Kinh điển” ban đầu

(đơn độc hoặc phối hợp) Đánh giá lại sau 3-6 tháng

LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ THAY THẾ SAU THẤT

“DMARD – Kinh điển” thay thế

Đánh giá lại tác dụng phụ của DMARD – sinh học sau 3-6 tháng Nếu không thấy hiệu quả, cần xem xét việc đổi thuốc trong nhóm hoặc phối hợp với các DMARD khác như cloroquin hoặc salazopyrin.

DMARD - Sinh học (biologic DMARD):

Các tác nhân sinh học bao gồm thuốc kháng TNFα, thuốc ức chế tế bào B, thuốc ức chế lympho bào B, thuốc kháng Interleukin 1 (IL-1) và thuốc ức chế Interleukin 6 (IL-6).

Các thuốc kháng TNFα, như Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade) và Adalimumab (Humira), được FDA cấp phép và đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) do TNFα là một cytokine viêm chủ chốt trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này.

Thuốc ức chế lympho bào B đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh phản ứng miễn dịch, bởi vì tế bào lympho B không chỉ là tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T mà còn sản xuất các cytokine gây viêm, RF và anti-CCP.

B được FDA thông qua đó là Rituximad (mabThera, rituxan) [6], [21]

Thuốc ức chế tế bào T được chỉ định cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) khi có tình trạng kháng với TNFα Abatacept và leflunomid đã được FDA chấp thuận để sử dụng kết hợp với methotrexat trong điều trị VKDT.

Thuốc ức chế IL-1, cụ thể là Anakinra, là một kháng thể đơn dòng nhắm vào thụ thể IL-1, có tác dụng chống viêm vừa phải trong viêm khớp dạng thấp (VKDT) và có khả năng làm thay đổi tiến triển bệnh Tuy nhiên, tác dụng phụ chủ yếu của thuốc này là phản ứng tại chỗ tiêm và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đơn thuốc của bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (VKDT) điều trị ngoại trú tại khoa Nội thần kinh - cơ xương khớp

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp (VKDT) theo tiêu chuẩn ACR 1987 và EULAR/ACR 2010, và được bác sĩ chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc VKDT trong khoảng thời gian từ ngày 1/1/2020 đến 01/06/2020 Nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú, cũng như các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

Bệnh nhân đã thực hiện xét nghiệm chẩn đoán viêm khớp dạng thấp và cho kết quả huyết thanh dương tính Đơn thuốc được chỉ định cho bệnh nhân dựa trên chẩn đoán viêm khớp dạng thấp và bao gồm các nhóm thuốc điều trị phù hợp, đây là lần khám đầu tiên của bệnh nhân.

Bệnh nhân sau khi khám, được chẩn đoán mắc viêm khớp dạng thấp nhưng chuyển điều trị nội trú Bệnh nhân ngưng thuốc, không tuân thủ điều trị

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội thần kinh - cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ 1/1/2020-01/06/2020

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

+ Theo nghiên cứu của Bùi Thị Yến [67] tỷ lệ % các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị VKDT là:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đơn thuốc của bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (VKDT) điều trị ngoại trú tại khoa Nội thần kinh - cơ xương khớp

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp (VKDT) theo tiêu chuẩn ACR 1987 và EULAR/ACR 2010, được bác sĩ chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc VKDT trong khoảng thời gian từ 1/1/2020 đến 1/6/2020 Nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú và bệnh nhân có thể mắc các bệnh lý kèm theo.

Bệnh nhân đã thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán viêm khớp dạng thấp và có kết quả huyết thanh dương tính Đơn thuốc được chỉ định bao gồm các loại thuốc phù hợp với chẩn đoán viêm khớp dạng thấp và thuộc các nhóm thuốc điều trị hiệu quả, dành cho lần khám đầu tiên của bệnh nhân.

Bệnh nhân sau khi khám, được chẩn đoán mắc viêm khớp dạng thấp nhưng chuyển điều trị nội trú Bệnh nhân ngưng thuốc, không tuân thủ điều trị

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội thần kinh - cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ 1/1/2020-01/06/2020.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

+ Theo nghiên cứu của Bùi Thị Yến [67] tỷ lệ % các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị VKDT là:

Nhóm thuốc giảm đau là: 20,3%

Chọn p= 0,20 là tỷ lệ % thấp nhất trong các nhóm

Sai số d 6% thể hiện khoảng tin cậy 95% của tỷ lệ quan sát được, cho thấy sai số mong muốn giữa tỷ lệ từ mẫu và tỷ lệ thực tế của quần thể Trong nghiên cứu này, mức sai số được xác định là d 0.06.

Vậy cỡ mẫu tính được là:

Cỡ mẫu theo công thức 170 mẫu, để tránh mẫu hao hụt Cỡ mẫu theo công thức nhân thêm 5%: Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần lấy là: 170+99 180 mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Chọn toàn bộ mẫu đạt tiêu chuẩn lựa chọn

Khung mẫu là số các đơn thuốc ngoại trú từ 01/01/2020 – 30/06/2020

Chọn mẫu ngẫu nhiên các đơn thuốc có chẩn đoán và dùng thuốc điều trị VKDT (nhóm giảm đau, NSAID, corticoid, DMARD)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu a Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm tuổi: Tính bằng năm (2020- năm sinh) Phân theo nhóm tuổi: ≤18 tuổi, 19-40 tuổi, 41-65 tuổi, >65 tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi được tính bằng cách chia số lượng bệnh nhân trong từng nhóm tuổi cho tổng số đơn thuốc được khảo sát, sau đó nhân với 100 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân bao gồm cả nam và nữ.

Tỷ lệ này được xác định bằng cách chia số bệnh nhân theo giới tính cho tổng số đơn thuốc được khảo sát, sau đó nhân với 100 Đặc điểm bệnh mắc kèm bao gồm việc có từ một bệnh nội khoa đi kèm hoặc không có bệnh nào.

Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kết hợp được tính bằng cách chia số lượng bệnh nhân theo từng bệnh cho tổng số đơn thuốc khảo sát, sau đó nhân với 100 Đặc điểm nơi cư trú của bệnh nhân được phân loại thành thành thị và nông thôn.

 Cách tính: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh nhân theo đặc điểm cư trú cho tổng số các đơn thuốc được khảo sát nhân với 100

Bảo hiểm y tế: Có/ không

Tỷ lệ sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT) trong điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT) ở bệnh nhân ngoại trú được tính bằng cách chia số bệnh nhân có BHYT cho tổng số đơn thuốc khảo sát, sau đó nhân với 100 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị VKDT cho thấy sự cần thiết phải cải thiện nhận thức về BHYT trong cộng đồng.

Tỷ lệ các nhóm thuốc được chỉ định trong điều trị VKDT:

Theo hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y tế [10] Xác định các thuốc trong các nhóm thuốc như:

+ Nhóm giảm đau: Paracetamol; floctafenin; paracetamol 325 mg+tramadol 37,5 mg; paracetamol 500 mg + codein 30 mg

+ Nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Celecoxib; meloxicam; diclofenac; piroxicam…

+ Nhóm thuốc corticosteroids: Prednisolone, prednisone, methylprednisolone + Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD): Methotrexat, leflunomid, sulfasalazin, hydroxycloroquin

Trong các đơn thuốc, có ghi rõ thông tin về liều dùng, hàm lượng, thời gian sử dụng và cách dùng cho các loại thuốc thuộc nhóm giảm đau, nhóm NSAID, nhóm corticoid và nhóm DMARD.

 Tính tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc So sánh tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc đó

 Tính tỷ lệ sử dụng của các thuốc trong cùng một nhóm So sánh tỷ lệ của thuốc/nhóm thuốc

Tỷ lệ kết hợp các nhóm thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp

 Sự kết hợp điều trị giữa các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp:

 Tính số đơn thuốc chỉ sử dụng đơn độc 1 thuốc  Tính tỷ lệ sử dụng một thuốc

Tính toán số lượng đơn thuốc kết hợp giữa hai nhóm thuốc như DMARD với NSAID, DMARD với Corticoid, DMARD với thuốc giảm đau, NSAID với NSAID, NSAID với thuốc giảm đau, NSAID với Corticoid, và Corticoid với thuốc giảm đau để xác định tỷ lệ sử dụng đồng thời của hai loại thuốc.

Để tính toán số đơn thuốc có sự kết hợp của ba nhóm thuốc, bao gồm DMARD, NSAID và Corticoid, cần xem xét các tổ hợp như DMARD + NSAID + Corticoid, DMARD + Corticoid + thuốc giảm đau, cũng như DMARD + NSAID + thuốc giảm đau Ngoài ra, cũng cần tính đến các kết hợp khác như giảm đau + Corticoid + NSAID Từ đó, chúng ta sẽ tính tỷ lệ sử dụng đồng thời ba loại thuốc này.

 So sánh, tính tỷ lệ giữa các sự kết hợp

 Tỷ lệ kết hợp nhóm thuốc DMARD với các thuốc khác trong điều trị bệnh nhân VKDT nghiên cứu

Tính số đơn thuốc chỉ sử dụng DMARD, đơn thuốc DMARD kết hợp cùng các thuốc khác Tính tỷ lệ, so sánh tỷ lệ giữa các sự kết hợp

 Tình hình sử dụng các nhóm thuốc hỗ trợ và điều trị các bệnh mắc kèm

Tính số đơn thuốc có các thuốc hỗ trợ trong điều trị VKDT (acid folic, sắt, vitamin B1,B12, vitamin D, canxi, glucosamin) Tính tỷ lệ sử dụng

Tính số đơn thuốc cho các nhóm thuốc điều trị bệnh mắc kèm như ức chế bơm proton, thuốc huyết áp, và thuốc hệ thần kinh, sau đó tính tỷ lệ sử dụng Đánh giá tính phù hợp và tương tác thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT) là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp của Bộ Y

Tính phù hợp của phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT) trên nhóm bệnh nhân đã mắc cần được đánh giá Đơn thuốc phải tuân thủ theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh.

 Tính phù hợp của thuốc lựa chọn trong phác đồ điều trị VKDT:

Đánh giá sự phù hợp trong cách kết hợp thuốc điều trị VKDT là cần thiết, thông qua việc phân tích số lượng đơn thuốc có sự kết hợp giữa các nhóm thuốc phù hợp hoặc chưa phù hợp, dựa trên các hướng dẫn điều trị và tương tác giữa các loại thuốc.

 Tính tỷ lệ đơn thuốc có cách kết hợp phù hợp/chưa phù hợp

Đánh giá sự phù hợp về liều dùng là rất quan trọng, dựa trên hướng dẫn điều trị và thông tin thuốc Cần xem xét liều dùng của các thuốc sử dụng hàng ngày, xác định xem chúng có được sử dụng đúng liều trong ngày và số liều tối đa cho phép hay không Việc khảo sát số đơn thuốc với liều dùng phù hợp và không phù hợp trong nhóm thuốc điều trị VKDT, cũng như liều dùng khi kết hợp các thuốc trong nhóm điều trị, là cần thiết để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị.

 Tính tỷ lệ đơn thuốc có liều dùng phù hợp/chưa phù hợp

Để đảm bảo sự phù hợp về liều dùng trong đơn thuốc, cần xem xét liều lượng của các thuốc điều trị và các thuốc điều trị bệnh mắc kèm khác Việc này bao gồm việc kiểm tra liều dùng hàng ngày của từng loại thuốc, xác định xem các thuốc có được sử dụng đúng liều trong ngày hay không, cũng như số liều tối đa cho phép trong ngày và các tương tác có thể xảy ra giữa các thuốc.

 Tính tỷ lệ đơn thuốc có liều dùng phù hợp/chưa phù hợp

Tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn tiến triển của bệnh, trong lần khám đầu tiên, nhóm thuốc NSAID thường được lựa chọn, đặc biệt là trong thời gian chờ đợi chẩn đoán xác định hoặc khi bệnh nhân ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải.

Bảng 2.1 Liều dùng của các nhóm thuốc trong điều trị VKDT

Tình trạng bệnh Nhóm thuốc Tên thuốc Liều 24h

Liều tối đa (mg/ ngày)

BN được chẩn bệnh VKDT đoán mức độ vừa phải

(Sử dụng kéo dài hoặc ngưng sau khi kiểm soát được tình trạng viêm) Ức chế chọn lọc COX-2

Celecoxib Uống 100-200 mg 400 mg Etoricoxib Uống 30-120 mg 120 mg Meloxicam Uống 7,5-15 mg 15 mg

Tenoxicam Uống 10-20 mg 20 mg Ức chế chọn lọc không chọn lọc

Diclofenac Uống 50-150 mg 150 mg Đợt viêm khớp tiến triển, BN thể vừa, thể nặng

Thể vừa: uống 16-32 Thể nặng: Tiêm 40mg tĩnh mạch

Tiến triển nặng: Truyền tĩnh mạch 500-1.000 mg liên tục 3 ngày

Hỗ trợ điều trị triệu chứng đau Giảm đau

Paracetamol Uống 500 – 3.000 mg 4.000 mg Paracetamol 325mg

1 - 4 lần, mỗi lần 1 - 2 viên 8 viên

Kiểm soát sự tiến triển của bệnh, đợt khớp cấp

Thuốc chống khớp tác dụng chậm

Liều tấn công: uống 100 mg trong 3 ngày

Liều duy trì: uống 10-20 mg

Liều khởi đầu: uống 10 mg/lần/tuần

Liều khởi đầu: uống 500 mg/lần

Liều duy trì: uống 1.000 mg/lần x 2 lần/ngày

Uống 3.000 mg Đánh giá sự tương tác giữa các thuốc trong đơn: Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Đánh giá sự tương tác giữa các thuốc trong đơn: Tra cứu các tương tác giữa các thuốc trong đơn thuốc bằng các phần mềm chuyên dụng Lexicomp, Facts & Comparisons:

 Xác định số cặp tương tác thuốc và tỷ lệ các tương tác thuốc xảy ra:

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã được hội đồng đánh giá luận văn Thạc sĩ Trường Đại học Tây Đô và lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ thông qua và chấp thuận.

Nghiên cứu tuân thủ nguyên tắc đạo đức trong y sinh học, với sự tham gia tự nguyện của các đối tượng Dữ liệu được thu thập một cách khách quan từ bệnh nhân và thông tin cá nhân được mã hóa để đảm bảo bảo mật Đề tài không ảnh hưởng đến quá trình điều trị và công tác của nhân viên y tế tại Bệnh viện Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

3.1.1 Đặc điểm về giới tính, tuổi, nơi cư trú của các bệnh nhân

Khảo sát thực hiện trên 180 đơn thuốc từ 180 bệnh nhân về đặc điểm giới tình, tuổi, nơi cư trú

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính, tuổi, nơi cư trú của các bệnh nhân Đặc điểm Số BN Tỷ lệ %

Nơi cư trú Thành thị 130 72,2

Nhóm tuổi mắc bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) chủ yếu là từ 36 đến 65 tuổi, chiếm 67,8% với 122/180 bệnh nhân Tiếp theo là nhóm trên 65 tuổi với tỷ lệ 25,6%, trong khi nhóm tuổi từ 17 đến 35 chỉ chiếm 6,1% Phụ nữ chiếm đa số với 127/180 bệnh nhân, tương đương 70,6%, cao hơn so với nam giới (29,4%) Tỷ lệ bệnh nhân mắc VKDT sống ở khu vực thành phố là 72,2%, trong khi ở nông thôn là 27,8% Đáng chú ý, 96,1% bệnh nhân có tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi chỉ có 3,9% không tham gia.

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm

Một số bệnh thường mắc kèm của bệnh nhân

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm

Bệnh mắc kèm Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong số 180 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ bênh nhân mắc kèm 2 bệnh chiếm cao nhất 51,7%, kế đó là mắc 1 bệnh kèm theo (28,3%)

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh mắc kèm theo ở bệnh nhân VKDT

Trong các bệnh mắc kèm theo, bệnh viêm loét - trào ngược dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,3% Tiếp theo là các bệnh liên quan đến khớp như thoái hóa khớp và thoái hóa cột sống, chiếm 24,8% Các rối loạn chuyển hóa, bao gồm rối loạn chuyển hóa canxi và lipid, chiếm 11,8% Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mãn tính như đái tháo đường là 0,1%, trong khi suy gan và thận chiếm 1,2%.

Bệnh thoái hóa khớp-cột sống

Viêm loét - trào ngược dạ dày tá tràng

Rối loạn chuyển hóa Gout Đái tháo đường Suy thận/ viêm-suy gan

Bệnh liên quan tiêm mạch- huyết áp

Bệnh liên quan hệ thần kinh Bệnh khác

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

3.2.1 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT) bao gồm bốn nhóm chính: thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống viêm corticoid, và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) Các nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của các nhóm thuốc này trong việc điều trị VKDT.

Bảng 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ở các bệnh nhân VKDT

STT Nhóm thuốc Số BN Tỷ lệ

Hình 3.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ở bệnh nhân VKDT

Nhận xét: Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc được chỉ định nhiều nhất là nhóm thuốc

NSAID với 85,0%, kế đó là nhóm thuốc giảm đau chiếm 53,3% Nhóm DMARD được chỉ định thấp nhất (8,3%)

Giảm đau Corticoid NSAIDs DMARD a Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc giảm đau

Nhóm thuốc giảm đau thường dùng là: Paracetamol, paracetamol kết hợp codein/ tramadol; floctaphenin

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc giảm đau trong nghiên cứu

Bậc Hoạt chất Biệt dược Liều 24h

Panactol 650 650 – 1.950 Viên 650 mg 61 63,5 Para-api 500 500 – 1.500 Viên 500mg 4 4,2 Partamol 500 500 – 1.500 Viên 500mg 31 32,3

Nhóm thuốc giảm đau phổ biến nhất cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là panactol 650 mg, chiếm 63,5% thị trường Thuốc này chứa paracetamol với liều lượng 650 mg, và liều dùng thông thường trong 24 giờ dao động từ 650 mg đến 1.950 mg Bên cạnh đó, cần chú ý đến đặc điểm sử dụng của nhóm thuốc chống viêm corticoid.

Nhóm thuốc chống viêm corticoid được sử dụng trong nghiên cứu này là: Prednisolon, methylprednisolon

Bảng 3.5 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc corticoid trong nghiên cứu

Bậc Hoạt chất Biệt dược Liều 24h

Nhóm thuốc chống viêm corticoid phổ biến nhất cho bệnh nhân khám lần đầu là methylprednisolon, chiếm 88,7%, trong đó methylsolon 16 là biệt dược được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 79% Ngược lại, thuốc prednisolon chỉ được chỉ định cho 7 trong số 62 bệnh nhân, tương đương 11,3%.

Các NSAID được chỉ định trong nghiên cứu bao gồm 4 nhóm oxicam, coxib và diclofenac, ketoprofen

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc NSAID trong nghiên cứu

Nhóm thuốc NSAID chủ yếu được sử dụng qua đường uống (98,7%), trong khi chỉ có 1,3% được sử dụng dưới dạng bôi ngoài da Trong số các loại thuốc NSAID, nhóm có gốc oxicam chiếm tỷ lệ cao nhất (56,9%), với meloxicam là loại phổ biến nhất (53,6%).

STT Nhóm Hoạt chất Biệt dược

Hình 3.3 Các loại thuốc nhóm NSAID được sử dụng trong nghiên cứu

Nhận xét: Trong nhóm thuốc NSAID, oxicam được sử dụng nhiều nhất, chiếm

56,9%, với meloxicam được sử dụng chủ yếu (53,6%) d Đặc điểm sử dụng thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD)

Trong điều trị viêm khớp dạng thấp, nhóm DMARD là nhóm thuốc chính được sử dụng khi được chẩn đoán xác định bệnh VKDT

Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc DMARD trong nghiên cứu

Hoạt chất Biệt dược Liều 24h

Trong nghiên cứu này, nhóm thuốc DMARD được sử dụng là leflunomid (biệt dược Lefnus 10 ®), với liều lượng 20 mg/ngày Tại lần khám đầu tiên, có 15 trong tổng số 180 bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc, chiếm tỷ lệ 0,83%.

3.2.2 Tỷ lệ sử dụng kết hợp thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp ở bệnh nhân nghiên cứu a Tỷ lệ kết hợp các nhóm thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp

Trong điều trị VKDT thường sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp các nhóm thuốc điều trị

Diclofenac Ketoprofen Meloxicam Tenoxicam Celecoxib

Bảng 3.8 Tỷ lệ kết hợp các nhóm thuốc trong điều trị bệnh nhân VKDT

Kết hợp thuốc Loại thuốc Số đơn thuốc

Tỷ lệ % trong tổng số BN

Tỷ lệ % trong cùng 1 phác đồ

Ghi chú: Thuốc giảm đau là thuốc có paracetamol dạng viên uống 500 mg/ 650 mg

Trong 180 đơn thuốc của bệnh nhân VKDT nghiên cứu, có 124/180 đơn thuốc có kết hợp thuốc, chiếm 68,9% và 56/180 đơn thuốc không kết hợp, chiếm 31,1%

Trong các đơn thuốc kết hợp, có 102/180 đơn thuốc có kết hợp 2 nhóm thuốc, chiếm 56,7%, 22/180 đơn thuốc có kết hợp 3 nhóm thuốc, chiếm 12,2%

Trong đơn thuốc không kết hợp: Nhóm thuốc NSAID được sử dụng nhiều nhất

(41 đơn thuốc tỷ lệ 22,8% trong tổng số đơn thuốc và 73,2% trong số đơn thuốc không kết hợp

Trong phác đồ điều trị kết hợp hai loại thuốc, nhóm thuốc NSAID đóng vai trò chính, chủ yếu kết hợp với thuốc giảm đau Cụ thể, có 52 đơn thuốc thuộc nhóm này, chiếm 28,9% tổng số đơn thuốc và 51,0% trong số đơn thuốc kết hợp hai nhóm.

Trong phác đồ điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, nhóm thuốc kết hợp phổ biến nhất là nhóm NSAID phối hợp với thuốc giảm đau và corticoid, chiếm 10,6% tổng số đơn thuốc và 86,4% trong số đơn thuốc kết hợp 3 nhóm thuốc Tỷ lệ kết hợp nhóm DMARD với các thuốc khác cũng được nghiên cứu để cải thiện hiệu quả điều trị.

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, nhóm thuốc DMARD được chỉ định là liệu pháp chính trong điều trị viêm khớp dạng thấp khi bệnh có dấu hiệu tiến triển và kéo dài.

Bảng 3.9 Tỷ lệ kết hợp thuốc của nhóm DMARD với các nhóm thuốc khác

Phác đồ Cách kết hợp Số BN Tỷ lệ %

Trong số 180 bệnh nhân sử dụng DMARD, có 15 bệnh nhân, trong đó 14 bệnh nhân (chiếm 93,3%) được điều trị bằng phác đồ kết hợp Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân này, 10 bệnh nhân (66,7% tổng số đơn thuốc DMARD và 71,4% trong số đơn thuốc kết hợp) đã sử dụng DMARD kết hợp với thuốc giảm đau Ngoài ra, có khảo sát về bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (VKDT).

Số bệnh nhân đến khám lần đầu và có xét nghiệm cận lâm sàng có chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (huyết thanh dương tính)

Bảng 3.10 Tỷ lệ các bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh dương tính

Xét nghiệm Tần số Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Số bệnh nhân đến khám lần đầu và xét nghiệm huyết thanh dương tính chỉ có 18.9%

Bảng 3.11 Tỷ lệ các đơn thuốc được chỉ định cho các bệnh nhân đến khám lầm đầu có huyết thanh dương tính

Cách kết hợp Tần suất Tỷ lệ %

Trong số 34 bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh dương tính với VKDT, corticoid là loại thuốc được chỉ định nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 23,5% với 8 đơn thuốc Tiếp theo là sự kết hợp giữa các thuốc NSAID và thuốc giảm đau/corticoid, với tỷ lệ 17,6%.

Nhóm thuốc DMARD chỉ được chỉ định 3 trường hợp trong đó có một trường hợp sử dụng đơn độc, 2 trường hợp còn lại phối hợp cùng corticoid

3.2.3 Tình hình sử dụng các thuốc hỗ trợ và bệnh mắc kèm

Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường đi kèm với nhiều bệnh lý khác, vì vậy bên cạnh việc sử dụng thuốc điều trị chính cho viêm khớp, họ còn cần các loại thuốc hỗ trợ và thuốc điều trị các bệnh lý kèm theo.

 Một số thuốc trong hỗ trợ xương khớp

Bảng 3.12 Các nhóm thuốc hỗ trợ trong điều trị bệnh VKDT

Hình 3.4 Tỷ lệ các nhóm thuốc hỗ trợ trong điều trị bệnh VKDT

Nhận xét: Khảo sát trên 180 đơn thuốc, thuốc được sử dụng thêm để hỗ trợ xương khớp được dùng là canxi-vitamin D (15,0%), vitamin 3B (B1,B6,B12) có 81 đơn thuốc tỷ lệ 45,0%

Hỗ trợ sụn khớp (Glucosamin)

Nhóm thuốc Hoạt chất Liều lượng

Vitamin nhóm B Vitamin B1,B6,B12 500 - 2.000 mg/ngày 81 45,0

Vitamin khác Rutin -Vitamin C 100 mg -1.000 mg/ngày 3 1,7

Hỗ trợ sụn khớp Glucosamin 500 - 1.500 mg/ngày 1 0,6

 Nhóm thuốc sử dụng trong hỗ trợ và điều trị bệnh kèm thường dùng

Bảng 3.13 Các nhóm sử dụng trong hỗ trợ và điều trị bệnh kèm

Nhóm thuốc Hoạt chất Liều lượng

Nhóm hỗ trợ tiêu hóa

Nhóm PPI Esomeprazol 20 - 40 mg/ngày 37 22,6

Kháng acid + Co thắt cơ trơn 1 - 2 lần/ngày 19 10,6

(ức chế dopamin) 20 – 80 mg/ ngày 41 22,8

Fenofibrate Atorvastatin Fluvastatin sodium Ezetimibe

Nhóm tim mạch – Huyết áp

Diosmin, Clopidogrel Amlodipin; Irbersartan, Losartan, Telmisartan Bisoprolol

Thần kinh, chống chầm cảm

Amitriptylin; Piracetam Sulpiride; Betahistin Dihydroclorid; Valproat natri

Levofloxacin, Gliclazid, Metformin, Acetylcystein, Clorpheniramin…

Hình 3.5 Tỷ lệ các nhóm thuốc hỗ trợ và điều trị các bệnh kèm

Trong 180 đơn thuốc hỗ trợ tiêu hóa, thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng chiếm 95,6% với 172 đơn thuốc Do thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có tác dụng phụ ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, nên cần kê thêm nhóm ức chế bơm proton (PPI) để bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh xương khớp như thoái hóa khớp và viêm đau cột sống là 24,8% Do đó, việc sử dụng thuốc giãn cơ và thuốc hỗ trợ đau thần kinh ngoại biên là phổ biến, với tỷ lệ lần lượt là 45,6% và 44,4%.

Ngoài ra còn có các nhóm thuốc điều trị các bệnh kèm khác nhưng tỷ lệ không đáng kể.

TÍNH PHÙ HỢP VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

3.3.1 Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng phù hợp thuốc trong việc kết hợp thuốc trong điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Khảo sát dự trên 180 đơn thuốc có 124 đơn thuốc có sự kết hợp giữa các nhóm thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp

Nhóm hỗ trợ tiêu hóa

Nhóm giãn cơ Thần kinh ngoại biên

Thuốc trị Gout Rối loạn lipid máu

Nhóm tim mạch – Huyết áp

Thần kinh, chống chầm cảm

Bảng 3.14 Tỷ lệ đơn thuốc phù hợp về cách kết hợp thuốc điều trị VKDT

Trong một nghiên cứu về sự kết hợp các nhóm thuốc, đã có tổng cộng 124 đơn thuốc được phân tích, trong đó 115 đơn (92,7%) được xác định là phù hợp và 9 đơn (7,3%) không phù hợp Đặc biệt, 80% trong số các đơn thuốc không phù hợp liên quan đến sự kết hợp giữa các thuốc NSAID.

3.3.2 Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng phù hợp về liều dùng của thuốc điều trị VKDT

Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường sử dụng các nhóm thuốc như Giảm đau, NSAID, Corticoid và DMARD, có thể sử dụng kết hợp hoặc đơn lẻ Liều lượng thuốc được đánh giá dựa trên hướng dẫn điều trị và Dược thư quốc gia.

Kết hợp thuốc Nhóm thuốc Số đơn thuốc Đơn thuốc phù hợp

% Đơn thuốc không phù hợp

Bảng 3.15 Sự phù hợp về liều dùng thuốc của các thuốc điều trị VKDT

Thuốc Liều dùng Liều chỉ định Đánh giá phù hợp (%)

Paracetamol Uống 500 – 3.000 mg 500-2.000 mg/ngày 100

Methylprednisolon 16-32 mg/ngày 16 mg/ngày 100

Prednisolon Uống 5-60 mg/ngày 5 mg/ngày 100

Diclofenac Uống 50-150 mg/ngày 100 mg/ ngày 100

Meloxicam Uống 7,5-15 mg/ngày 7,5-15 mg/ ngày 100

Tenoxicam Uống 10-20 mg/ngày 20 mg/ngày 100

Celecoxib Uống 100-400 mg/ngày 200-800 mg/ ngày 92,3

Liều tấn công: uống 100 mg trong 3 ngày

Liều duy trì: uống 10-20 mg

Nhận xét: Trong các thuốc điều trị VKDT, celecoxib được sử dụng với liều

800 mg/ngày có 4/52 (7,7%) đơn thuốc Liều cao hơn so với liều sử dụng cho điều trị VKDT thông thường

Khảo sát tính phù hợp về liều dùng khi kết hợp các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp là rất quan trọng Việc kết hợp các thuốc có thể yêu cầu điều chỉnh liều lượng để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

Bảng 3.16 Tỷ lệ đơn thuốc phù hợp về liều dùng khi kết hợp thuốc điều trị VKDT

Cách kết hợp Thuốc Số đơn thuốc Đơn thuốc phù hợp về liều dùng

Tỷ lệ % Đơn thuốc không phù hợp về liều dùng

Trong nghiên cứu, 97,8% số đơn thuốc (176/180) được xác định là phù hợp về liều dùng, trong khi chỉ có 2,2% (4 đơn thuốc) không đạt yêu cầu Đặc biệt, nhóm thuốc NSAID kết hợp với các loại thuốc khác đã chỉ ra rằng liều dùng của Celecoxib được sử dụng là 800 mg/ngày.

3.3.3 Tỷ lệ đơn thuốc kết hợp phù hợp về sử dụng các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ở bệnh nhân VKDT nghiên cứu

Khảo sát tính phù hợp về liều dùng giữa các thuốc điều trị VKDT và các thuốc điều trị bệnh mặc kèm khác trong cùng đơn thuốc

Bảng 3.17 Tỷ lệ đơn thuốc phù hợp về liều dùng giữa các thuốc điều trị VKDT và các nhóm thuốc điều trị bệnh kèm khác

Nhóm thuốc điều trị các bệnh kèm

Nhóm thuốc điều trị VKDT

Số đơn thuốc Đơn thuốc phù hợp

Tỷ lệ % Đơn thuốc không phù hợp

Nhóm hỗ trợ tiêu hóa

Nhận xét: Đơn thuốc phù hợp liều dùng là 98,3% (177/180 đơn thuốc) và 1,7%

(3 đơn thuốc) không phù hợp Đơn thuốc sử dụng meloxicam 15 mg/ngày và piracetam 1.600 mg/ngày, piracetam có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa của NSAID

3.4 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH TƯƠNG TÁC CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐƠN THUỐC 3.4.1 Tình hình tương tác thuốc giữa các thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

Trong điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT), việc sử dụng phối hợp từ hai loại thuốc trở lên là phổ biến Tuy nhiên, điều này có thể dẫn đến tình trạng tương tác thuốc khi các loại thuốc được sử dụng đồng thời.

Tương tác thuốc giữa các nhóm thuốc điều trị Viêm khớp dạng thấp

Bảng 3.18 Tương tác thuốc giữa các thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

Số đơn thuốc (n) Ảnh hưởng của tương tác

Tăng nồng độ leflunomid có thể làm tăng nguy cơ độc tính trên gan Tuy nhiên, nguy cơ này thường thấp khi sử dụng liều thấp cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với chức năng gan bình thường.

Leflunomid - Chính 2 Leflunomid có thể gây tổn thương gan

Thần kinh, chống chầm cảm

+ NSAID (2.3%) và dùng nó với các loại thuốc khác cũng có thể ảnh hưởng đến gan như meloxicam có thể làm tăng nguy cơ đó

Corticoid (methylprednisolon) làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch của leflunomid Theo dõi tỷ lệ tiểu cầu, hồng cầu hằng tháng

Sử dụng thuốc có thể làm tăng nguy cơ gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng trên đường tiêu hóa, bao gồm viêm, chảy máu, loét và trong một số trường hợp hiếm gặp là thủng Do đó, việc tránh kết hợp thuốc một cách không cần thiết, theo dõi tình trạng sức khỏe cẩn thận và tuân thủ đúng chỉ định của bác sĩ là rất quan trọng.

Tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như viêm, chảy máu, loét và hiếm gặp là thủng Tuân theo chỉ định của bác sĩ

Hình 3.6 Tỷ lệ Tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp

Có 6 cặp tương tác giữa các thuốc điều trị VKDT với tần suất 87 đơn trong đó có hai cặp tương tác nghiêm trọng cần tránh kết hợp là Oxicam + Diclofenac (5,7%),

Leflunomid + ParacetamolLeflunomid + NSAIDLeflunomid + CorticoidOxicam + DiclofenacOxicam + CoxibNSAID + Corticoid

Oxicam + Coxib (8%) đây là sự kết hợp các thuốc trong cùng nhóm thuốc NSAID có tác dụng hiệp đồng và tăng nguy cơ tác dụng phụ

Sự kết hợp giữa thuốc NSAID và corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất (64,4%), dẫn đến nguy cơ tác dụng phụ trung bình, do đó cần theo dõi cẩn thận trong quá trình điều trị.

3.4.2 Tình hình tương tác thuốc giữa các thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và các thuốc khác trong cùng đơn thuốc

Trong đơn thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT), ngoài các thuốc chính, còn có những thuốc hỗ trợ và điều trị các bệnh lý khác Điều này có thể dẫn đến nguy cơ tương tác thuốc giữa thuốc điều trị VKDT và các loại thuốc khác.

Bảng 3.19 Tương tác thuốc giữa các nhóm thuốc điều trị VKDT và các nhóm thuốc khác

% (nP) Ảnh hưởng của tương tác

Tăng nguy cơ ảnh hưởng đến gan

Vì leflunomid có thể tồn tại trong máu trong một thời gian dài

Amitriptylin làm tăng tác dụng phụ của NSAID, tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

Tăng tác dụng phụ của NSAID, tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

Giảm tác dụng của thuốc huyết áp có thể dẫn đến giảm mức lọc cầu thận và chức năng thận Do đó, cần theo dõi chức năng thận và thận trọng đối với những bệnh nhân có bệnh lý về thận.

(20.0%) Giảm tác dụng thuốc huyết áp Celecoxib +

Fenofibrate có thể làm tăng nồng độ trong máu và tác dụng của celecoxib Methylprednisolon

Giảm tác dụng của amlodipin trong việc hạ huyết áp

(16,0%) Giảm tác dụng thuốc huyết áp

Việc kiểm soát đường huyết có thể bị cản trở, dẫn đến giảm hiệu quả của metformin và các loại thuốc điều trị tiểu đường khác Do đó, cần theo dõi lượng đường trong máu một cách chặt chẽ.

Fenofibrat có thể làm tăng nồng độ trong máu và tác dụng của paracetamol

Hình 3.7 Tỷ lệ tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị VKDT và các thuốc khác

Các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT) có thể tương tác với các thuốc hỗ trợ hoặc điều trị các bệnh kèm theo, với 10 cặp tương tác được ghi nhận, tần suất đạt 50% Trong số đó, cặp tương tác chính là leflunomid kết hợp với fenofibrat và atorvastatin, chiếm 2,6%.

Oxicam + Amitriptylin Oxicam + Piracetam NSAID + ARB NSAID+ Amlodipin Celecoxib + Fenofibrat Methylprednisolon + Amlodipin Corticoid + ARB

Các cặp tương tác còn lại chỉ ở mức độ trung bình trong đó cao nhất là cặp NSAID + amlodipin (20,0%)

3.4.3 Tình hình tương tác thuốc giữa các nhóm nhóm thuốc khác không phải thuốc điều trị trong cùng đơn thuốc

Giữa các nhóm thuốc khác trong cùng đơn thuốc cũng có thể xảy ra các tương tác thuốc

Bảng 3.20 Tương tác thuốc giữa các nhóm thuốc khác trong đơn

Số đơn thuốc (nw) Ảnh hưởng của tương tác

Giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel Xem xét thay thế

Atorvastatin có thể làm tăng nồng độ trong máu, dẫn đến nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn thương gan và một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng gọi là tiêu cơ vân.

Fenofibrate có thể làm tăng nồng độ trong máu và tác dụng của esomeprazol

BÀN LUẬN