Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng siêu âm doppler

Trong những năm gần đây, tình trạng viêm hệ thống đã được công nhậnđóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ vữa động mạch vàđược coi là một yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý mạn tính phổ biến ở ViệtNam cũng như tại các nước khác Trên thế giới VKDT chiếm khoảng 0.5-3%dân số; ở Việt Nam, theo Trần Ngọc Ân bệnh có tỉ lệ 0.5% trong dân số, chủyếu gặp ở nữ giới tuổi trung niên [1] Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tậttại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh viêm khớpdạng thấp chiếm 21,94%; trong đó 92,3% là nữ giới [2] Với cơ chế tự miễndịch, tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạngkhớp viêm mạn tính có xen kẽ các đợt tiến triển, kèm theo dấu hiệu cứngkhớp buổi sáng, có tỷ lệ tàn phế cao do có tình trạng hủy khớp, để lại dichứng nặng nề, chi phí điều trị bệnh tốn kém [2]

Trong những năm gần đây, tình trạng viêm hệ thống đã được công nhậnđóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ vữa động mạch vàđược coi là một yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch bên cạnh các yếu tốnguy cơ kinh điển khác: tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipidmáu Do đó tình trạng viêm hệ thống có liên quan đến VKDT đóng vai tròquan trọng trong việc làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và xơ vữa độngmạch [3], [4] Theo tác giả, Kobayashi H (2010) và một số nghiên cứu khácthì tỉ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có xơ vữa động mạch tăng lên đáng

kể so với nhóm chứng [3]

Xơ vữa động mạch là một bệnh lý thầm lặng, biểu hiện sớm bởi tìnhtrạng tăng độ dày nội trung mạc, và là một trong những nguyên nhân hàngđầu dẫn đến bệnh lý tim mạch, tai biến mạch máu não, gây tử vong và tàn phế[4] Qua một số nghiên cứu như: Solomon DH và các cộng sự (2006); nghiêncứu Avina-Zubieta JA (2008) cho thấy, ở những bệnh nhân viêm khớp dạngthấp, bệnh tim mạch là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất và là

nguyên nhân hàng đầu của tử vong [5], [6] Do đó trong thực hành lâm sàng,việc phát hiện sớm tình trạng xơ vữa động mạch ở những đối tượng nguy cơ,trong đó có bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là vấn đề rất quan trọng trong điềutrị, phòng bệnh, và đặc biệt là giảm tử vong do các biến cố tim mạch [4] Tuynhiên, việc chẩn đoán sớm tình trạng xơ vữa động mạch trên lâm sàng còn gặpnhiều khó khăn, hầu như chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng tim mạch xảy

ra Do đó, lợi ích của việc tầm soát xơ vữa động mạch, mà đặc biệt là động mạchcảnh rất quan trọng, giúp phát hiện sớm tình trạng bệnh lý của hệ thống độngmạch, giải quyết, theo dõi, cải thiện chất lượng cuộc sống [4]

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng siêu âm doppler” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình trạng xơ vữa động mạch cảnh bằng siêu âm doppler

ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng khác ở các đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Dịch tễ

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm 0,5% - 3% dân số ở người lớn Tạiviệt nam, VKDT chiếm khoảng 0,5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20%

số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1], [7]

Nữ giới, tuổi trung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnhVKDT Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo cácnghiên cứu nhưng không thấp hơn 3/1 Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên, 30– 65 tuổi là lứa tuổi hay gặp nhất Một số trường hợp có tính chất gia đình [1]

1.1.2 Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điềuchưa sáng tỏ Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với sựtham gia của nhiều yếu tố Tác nhân gây bệnh có thể là virus, vi khuẩn, dịnguyên hoặc do yếu tố cơ địa nhưng chưa được xác minh chắc chắn [2]

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu, bệnh có tính chất gia đình và60-70% bệnh nhân mang yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4(trong khi ở người bình thường là 30%) [8] Yếu tố thuận lợi như sau sangchấn, cơ thể suy yếu, sinh đẻ, lạnh ẩm kéo dài [8]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởiphát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóngvai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽtập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin Vai tròcủa các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào

chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch.Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tốdạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch, từ đó tạo ra các phức hợpmiễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp Cáccytokin cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kíchthích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâmlấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào trên đến lượt mình giải phóng ramột loạt các enzym như collagenase, stromelysin, elastase gây hủy hoạikhớp, xương Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bàonội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hútcác loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào này đến lượt mình lại giảiphóng ra các cytokin khác Hậu quả của các quá trình này là hình thànhmàng máu màng hoạt dịch (pannus) Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâuvào đầu xương dưới sụn gây nên các tổn thương bào mòn xương và hủy khớp,dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp [9] Cơ chế bệnh sinh VKDT đượcthể hiện dưới hình sau:

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [9]

1.1.4 Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp

* Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính Trong đợt cấp tính thườngsưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể kèm theo các biểu hiện nội tạng[2]

Biểu hiện tại khớp: Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớpngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên, đôikhi có tổn thương khớp háng [2] Tính chất khớp tổn thương: Trong các đợttiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ, đau kiểu viêm, đối xứng haibên, các khớp ngón gần ở tay thường có dạng hình thoi, thường có biểu hiệncứng khớp vào buổi sáng [10] Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ

có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính,các khớp nhanh chóng bị biến dạng như: bàn tay gió thổi, cổ tay lưng hình lạcđà Giai đoạn muộn thường tổn thương khớp vai, khớp háng Có thể tổnthương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh Với các di chứng nàybệnh nhân trở thành người tàn phế [2]

Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp: Hạt thấp dưới da (thường xuất hiện

ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanhcác khớp nhỏ ở bàn tay, có thể có một hoặc nhiều hạt) Có thể biểu hiện viêmmao mạch (hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu độngmạch quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn gây hoại thư) Có thể gặp viêmgân, các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo [2]

Biểu hiện nội tạng: màng tim, màng phổi, não thường hiếm gặp và rấtnặng cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực

Các triệu chứng toàn thân: Thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vậtcũng thường hay gặp.

Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor - RF huyết thanh): Là một khángthể tự sinh (autoantibodies) và cũng là một Protein IgM – Globin miễn dịch

do hệ thống miễn dịch của cơ thể sản xuất ra Các kháng thể này tấn công các

mô của chính nó, do nhận định nhầm lẫn các mô ngoại lai Sự hiện diện của

RF là dấu hiệu hoạt động của viêm nhiễm và tự miễn dịch [2]

Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid, viết tắt là anti –CCP) huyết thanh: Xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp, có giá trịtiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp

* Tổn thương X - quang:

Thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón tay Tổn thươngbao gồm: Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phần đầuxương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương Tổn thươngbào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh VKDT, là mộttrong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR – 1987 Tổn thương dạnggiả nang (hình hốc trong xương) cũng đặc hiệu Giai đoạn muộn, trên phim

XQ có thể thấy hình ảnh hủy đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp,bán trật khớp, lệch trục khớp

Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được tổn thương khớp ngay ở giaiđoạn sớm của bệnh Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiệnđược hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xunghuyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm Siêu âm khớptổn thương phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt trongđợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương [2].

1.1.5 Chẩn đoán xác định

Năm 1987, Hội thấp khớp học Mỹ (American College ofRheumatology-ACR) đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếu tố vàđược áp dụng thống nhất ở nhiều quốc gia trên thế giới, bao gồm:

- Cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ

- Sưng đau ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân 2 bên

- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bànngón, khớp ngón gần

- Sưng đau có tính chất đối xứng

- Có hạt thấp dưới da

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

- Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn với điều kiện thời giandiễn biến bệnh kéo dài trên 6 tuần [11] Với những trường hợp khó nhưVKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêuchuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2010 [11]:

- Biểu hiện tại khớp: Điểm

+ 1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

+ 4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3+ >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

- Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm):

+ RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp 2+ RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3

- Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

+ CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường 0

- Thời gian hiện diện các triệu chứng:

Chẩn đoán xác định khi điểm 6/10

(Trong đó dương tính thấp: 1-3 lần bình thường; Dương tính cao: >3lần bình thường)

1.1.6 Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT:

Bệnh VKDT được đánh giá theo giai đoạn Stenbroker trên cơ sở tìnhtrạng chức năng và hủy hoại khớp [12] Gồm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn I: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ

ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động được gầnnhư bình thường

- Giai đoạn II: Tổn thương ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụnkhớp Trên hình ảnh X quang có hình khuyết, khe khớp hẹp Khả năng vậnđộng bị hạn chế, tay còn nắm được, đi lại bằng gậy, nạng

- Giai đoạn III: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính mộtphần Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trongsinh hoạt, không đi lại được

- Giai đoạn IV: Dính khớp và biến dạng khớp trầm trọng, mất hết chứcnăng vận động, tàn phế hoàn toàn Giai đoạn này thường gặp sau 10 - 20 năm.

- Lớp áo giữa (trung mạc): Tạo thành bởi những tế bào cơ trơn, sợicollagen và elastin, giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài [4].

- Lớp áo ngoài (ngoại mạc): Là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôidưỡng [4]

Hình 1.2 và 1.3: Giải phẫu mạch máu bình thường 1.2.2 Giải phẫu động mạch cảnh vùng ngoài sọ

Mỗi bên cổ có một ĐMCa chung, chia đôi thành ĐMCa ngoài và ĐMCatrong ĐMCa trong cung cấp máu cho hầu hết các thành phần đựng trong hộp

sọ và ổ mắt ĐMCa ngoài cung cấp máu cho các phần còn lại của đầu và cổ

1.2.2.1.Động mạch cảnh chung:

ĐMCa chung trái xuất phát từ cung ĐM chủ, ĐMCa chung phải từ ĐMthân cánh tay đầu ở phía sau khớp ức đòn Do đó, ĐM bên trái có thêm mộtđoạn ở ngực Khi vào trong cổ, đường đi của hai ĐM giống nhau

Ở người Việt Nam, ĐMCa chung phân đôi ở ngang bờ trên sụn giáp(90,1%) tương đương đốt sống C4 thành ĐMCa trong và ĐMCa ngoài Ở ngườiViệt Nam chiều dài của ĐMCa chung phải là 93mm và đường kính là 6,44mm,chiều dài của ĐMCa chung trái là 123,5mm và đường kính là 6,92mm.

ĐMCa chung chỉ chia hai nhánh bên cùng là ĐMCa trong và ngoài

1.2.2.2.Động mạch cảnh trong:

ĐMCa trong bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi phía trên vùng cổ chui vào

lỗ ĐMCa ở phía dưới xương đá rồi vào ống ĐMCa ở trong xương đá và cuốicùng chui ra khỏi xương đá ở đỉnh xương để vào trong hộp sọ đi trong xoangtĩnh mạch hang và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành 4 ngànhcùng để cấp máu cho não đó là ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau

và ĐM mạc trước, để tham gia vào việc tạo nên vòng ĐM não

1.2.2.3.Động mạch cảnh ngoài:

ĐMCa ngoài bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và tận hết ở đórồi chia hai nhánh cùng là ĐM hàm và ĐM thái dương nông ĐMCa ngoàicho sáu nhánh bên: ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm

và ĐM tai sau Hệ thống ĐMCa nông, vì thế có thể quan sát dễ dàng qua SAvới đầu dò có tần số cao trong đánh giá XVĐM

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch cảnh ngoài sọ

1.3 Đại cương về xơ vữa động mạch

XVĐM là một bệnh lý phức tạp của ĐM đã được biết từ hàng ngànnăm trên xác ướp người cổ Ai Cập Đây là một trong những nguyên nhânchính gây tử vong ở các nước phát triển

1.3.1 Giải phẫu bệnh của tổn thương xơ vữa động mạch:

1.3.1.1.Thương tổn vi thể:

- Phân loại theo Stary: Gồm 8 giai đoạn

• I: Đại thực bào nằm rải rác chứa đầy hạt lipide

• II: Dải mở, tế bào chứa đầy hạt lipide nhiều hơn ban đầu

• III: Lipide nằm ngoài tế bào ở lớp nội mạc

• IV: Lắng đọng lượng lớn lipide ngoài tế bào

• V: Thương tổn sợi vữa, tế bào cơ trơn di chuyển đến và tăng sinh trongmàng tạo thành nắp mảng xơ vữa bằng sợi có nhân chứa nhiều lipide

• VI: Thương tổn có huyết khối hay xuất huyết (biến chứng)

• VII: Thương tổn vôi hóa, lắng đọng calci thay thế lipid và mảnh vụn tế bào

• VIII: Lipide của mảng vữa được thay thế bằng chất collagen [13]

1.3.1.2 Thương tổn đại thể:

Theo giải phẫu bệnh thường được phân loại thành tổn thương sớm (tổnthương ban đầu và vệt mỡ), tổn thương trung gian, mảng xơ và tổn thươngphức tạp

- Tổn thương ban đầu (vệt mỡ) và trung gian có tính chất cục bộ, nhỏ,không gây tắc và chỉ có thể phát hiện được bằng hóa học hoặc bằng kính hiển

vi Bao gồm lắng đọng lipid ở đại thực bào nội mạc (tế bào bọt, đại thực bào)

và tiêu biểu cho các biến đổi đầu tiên được tìm thấy để tiến triển thành các tổnthương có phối hợp với bệnh lâm sàng [4], [13]

- Vệt mỡ nhìn thấy bằng mắt thường trên bề mặt nội mô của ĐM chủ và

ĐM vành Các vệt này còn nhỏ, không gây tắc và chứa tích tụ lớn hơn các tếbào cơ trơn và đại thực bào (tế bào bọt) đầy lipid và các mô xơ ở những ổ tạinội mạc

- Các vệt này bắt màu rõ ràng bằng những thuốc nhuộm như là các miếng

vá, vệt hay chấm màu vàng nhạt hay hơi trắng trên bề mặt nội mạc, lipid chủ

yếu là cholesterol oleat và nằm trong tế bào Các tổn thương này được coi làtrung gian hoặc tiền vữa ĐM để phát triển lõi lipid đặc trưng cho tổn thươngnặng (mảng vữa ĐM hoặc xơ) [4].

- Tổn thương phức tạp: Là các mảng xơ vôi hoá có hoại tử, huyết khối vàloét ở các mức độ khác nhau Các tổn thương thường phối hợp với các triệuchứng cùng với tăng hoại tử và tích lũy các mảnh vụn tế bào hoại tử, thành ĐMyếu dần và nội mạc có thể bị gãy ra gây nên phồng ĐM và xuất huyết Các cụcnghẽn mạch có thể hình thành trong ĐM khi các mảng của mảng bật ra vào lòngống mạch Hẹp và chức năng cơ quan bị sút kém là do tắc dần vì các mảng dàylên và các cục huyết khối hình thành [13]

Hình 1.7: Dải mỡ Hình 1.8: Mảng vữa gây hẹp lòng mạch 1.3.2 Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch

Nguyên nhân của XVĐM hiện nay vẫn chưa rõ Qua nhiều nghiên cứucho thấy có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây XVĐM, trong đó đáng chú ý đến:

- Tuổi:

Tuổi cao là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch Cànglớn tuổi hoạt động của tim càng kém hiệu quả, thành tim dày, các động mạchcứng lại khiến cho quá trình bơm máu cũng trở lên khó khăn, làm cho nguy

cơ tim mạch gia tăng theo tuổi Tuổi tăng lên cũng liên quan đến những yếu tốlàm biến đổi lớp nội mạc mạch máu, sự suy giảm và kiệt quệ quá trình chuyểnhóa và sửa chữa do tuổi tác, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh cũng tăng lêntheo tuổi [4]

Bệnh nhân VKDT gặp chủ yếu ở tuổi 36-65 (72,6%) [1], nên bệnh nhânVKDT cũng là bệnh nhân có nguy cơ cao mắc xơ vữa động mạch

Theo Wallberg-Jonsson S (2004): Độ dày IMT gia tăng theo tuổi ở bệnhnhân VKDT [14]

- Giới tính:

Nam giới là yếu tố nguy cơ, nhất là trong bệnh lý mạch vành; vai trò bảo

vệ của oestrogene ở phụ nữ có lẽ không phải là sự giải thích duy nhất, tuy nhiên

yếu tố bảo vệ sẽ mất dần ở phụ nữ sau khi mãn kinh và được giải thích mộtphần liên quan đến HDL-C [4].

- Rối loạn lipide máu:

Quan trọng nhất là cholesterol máu, được vận chuyển trong 2 loạiLipoproteine chính là LDL.C (yếu tố tấn công) và HDL.C (yếu tố bảo vệ) Yếu

tố Apo Lipoproteine (phản ảnh HDL.C) và Apolipoproteine B (phản ảnhLDL.C) Cholesterol máu cao làm tổn thương nội mạc mạch, khởi đầu cho tổnthương XVĐM, làm tăng sinh tế bào cơ trơn, kích hoạt tiểu cầu, tạo cục máuđông Ngoài ra Triglycerides (TG) góp phần thúc đẩy quá trình XVĐM Khi

TG tăng cao, chất LDL chuyển sang dạng VLDL chất sinh xơ vữa nặng Nguy

cơ tăng bệnh lý tim mạch gấp 4 lần giữa nồng độ cholesterol (TC) máu 1,8 và2,8 g/L [13]

- Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp là một bệnh rất thường gặp, là một yếu tố nguy cơ của của xơvữa động mạch Theo thời gian, các mạch máu sẽ trở nên cứng hơn, giảm tínhđàn hồi và điều này giúp thúc đẩy nhanh sự tiến triển của xơ vữa động mạch

HA cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dẫn đến dày lớp áo giữa, tăng elastin,chất keo, glycosaminoglycan Áp lực do HA tạo ra trên lớp nội mạc làm mảngvữa dễ vỡ và gia tăng tính thấm của nội mạc Có sự tác dụng đồng vận củaTHA và rối loạn lipide máu (THA thường kèm rối loạn lipid) [4]

- Đái tháo đường [13]:

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh rất phổ biến trên thếgiới ĐTĐ và xơ vữa động mạch có mối liên quan rất chặt chẽ Xơ vữa độngmạch hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ

ĐTĐ typ 1 và typ 2 gây tổn thương vi mạch và các mạch máu lớn Nguy

cơ bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ tăng 2,8 lần Đặc biệt xuất hiện proteine niệu vithể là nguy cơ bệnh lý mạch máu ở BN ĐTĐ Tiểu cầu BN ĐTĐ sẽ bị kích hoạt

để tạo cục máu đông

- Béo phì:

Đặc biệt béo phì dạng nam là yếu tố nguy cơ mạch máu không phụ thuộc

và thường phối hợp đề kháng insuline và giảm HDL.C huyết tương Nguy cơbệnh lý tim mạch gấp 2 lần đối với trọng lượng cơ thể 120% trọng lượng lýtưởng Đây không phải là yếu tố nguy cơ không phụ thuộc (có thể liên quan đếncholesterol và THA) Giảm nguy cơ 33 - 55% nếu làm gầy [4]

Một nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng viêm và chuyển hóa ở bệnhnhân VKDT sớm kết hợp với đánh giá BMI cho kết quả: những bệnh nhân thừacân béo phì có tuổi khởi phát VKDT sớm cao hơn những bệnh nhân có cân nặngbình thường vì vậy tỉ lệ XVĐM cao hơn ở nhóm bệnh nhân này [15]

- Protein C phản ứng

Tăng protein C phản ứng (CRP), thường gặp ở những người có hộichứng chuyển hóa Một trong những cơ chế của hiện tượng này là béo phì,các mô mỡ dư thừa sẽ giải phóng các cytokine viêm làm tăng CRP

Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy CRP có vai trò quan trọngtrong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch, góp phần hình thành nênmảng xơ vữa Ảnh hưởng của CRP đến sự hình thành mảng xơ vữa là thôngqua sự tác động lên hệ thống nội mô của mạch máu CRP có khả năng làm giảm

sự tổng hợp, giải phóng NO, một yếu tố quan trọng góp phần gây giãn mạch vàbảo vệ thành mạch [16], [17], [18] CRP cũng làm kích thích giải phóngendothelin -1 và interleulin - 6 ở các tế bào nội mô cũng như giải phóng cácprotein hóa ứng động bạch cầu Người ta thấy rằng, CRP và IL - 6 tăng ở nhữngbệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, nồng độ càng cao,tiên lượng càng xấu

- Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ khác như: lạm dụng rượubia, hút thuốc lá,…[4]

1.4 Ứng dụng siêu âm Doppler động mạch cảnh

Siêu âm Doppler động mạch cảnh là một phương pháp thăm dò khôngchảy máu, dễ thực hiện, giá thành rẻ, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có giá trịtrong việc phát hiện sớm XVĐM thông qua độ dày lớp nội trung mạc và đánhgiá các tổn thương XVĐM qua mảng xơ vữa gây tắc hẹp động mạch cảnhđoạn ngoài sọ

Thăm dò huyết động bằng phương pháp Doppler bao gồm các phươngpháp như Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu và Doppler năng lượng.Doppler xung và Doppler màu thường được kết hợp với siêu âm hai chiều (2D)cho phép nghiên cứu đồng thời đặc điểm giải phẫu lẫn chức năng của các tổnthương động mạch [19]

1.5 Các phương pháp chẩn đoán xơ vữa mạch qua siêu âm mạch máu

1.5.1 Đánh giá hình ảnh độ dày thành động mạch qua siêu âm:

Thành mạch có 4 lớp trên siêu âm, đánh giá được khi sử dụng đầu dòsiêu âm 7,5 mHz [20], [21], [22]

- Lớp thứ nhất : tăng echo nhẹ (màu xám đậm, dầy nhẹ) tạo nên đường

viền sáng (đường viền bên trong) Lớp này thích ứng với phân giới giữa máu(lớp lỏng) và lớp nội mạc (lớp rắn) Lớp này được gọi là lớp nội mạc Độ dàylớp nội mạc thực tế mỏng hơn khi đo trên siêu âm và thường không thể phânbiệt giữa lớp này và lớp sát lớp giữa (2/3 trong, không có mạch máu)

- Lớp thứ hai : rất mỏng và không tăng echo (lớp giữa) thường khó quan

sát thấy Rất khó đánh giá chính xác này, và nó thích ứng với vùng ít đậmecho, xen giữa hai khoảng sáng không phải lớp nội mạc và ngoại mạc

- Lớp thứ ba : rất dày và rất đậm echo, là lớp ngoại mạc

- Lớp tứ tư : đậm độ siêu âm nằm giữa lớp ngoại mạc và tổ chức mô

xung quanh, tuy nhiên cũng khó phân biệt rõ ràng

Hình ảnh siêu âm có thể cho thấy lớp sợi dọc dài của đường viền lớp vỏđối với tổ chức xung quanh ở mỗi thì tâm thu Ngoài ra, nó còn cho thấy nhịpđập bình thường của động mạch Về cơ bản nhịp đập này xuyên qua độngmạch có tính thấm, như vậy đường kính động mạch sẽ được nhận thấy nhấtthời vào thời kỳ tâm thu [23], [24], [25]

1.5.2 Đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch qua siêu âm (dựa vào tương quan giữa giải phẫu bệnh lý và siêu âm cắt lớp)

Sự thay đổi về hình dạng của thành động mạch thường theo sự cấu thànhcủa tổn thương mảng vữa, từ đó tạo nên những hình ảnh cơ bản

Hình ảnh siêu âm của mảng xơ vữa có thể được mô tả theo đường kính,

bề mặt, cấu tạo Kích thước của mảng được đánh giá theo chiều dài, độ rộng,chiều dày của mảng và cũng đánh giá được vị trí, khu trú theo sườn độngmạch hoặc ngược lại, được chia theo chu vi [26] Cần xác định bề mặt đềuhay không đều, độ nhẵn, đồng nhất hay không đồng nhất về cấu trúc echo

Hình 1.9: Mảng xơ vữa, bề mặt đều

Đậm độ echo của mảng được ghi nhận bằng cách so sánh với đậm độ siêu

âm bình thường của đường viền bên trong Người ta có thể mô tả các mảng đồngnhất echo (ở mức độ echo của đường viền bên trong bình thường), các mảnggiảm echo hoặc trống echo, các mảng tăng echo Các mảng tăng echo có thể tạonên hoặc không tạo nên các bóng cản âm Trong một số trường hợp đặc biệt như

canxi hóa, khi chùm âm không đi qua được, hoặc về cấu trúc giải phẫu ở quásâu, bị che lấp bởi tắc nghẽn này, không hiện lên hình ảnh của siêu âm

- Siêu âm còn có thể phát hiện được thêm các tổn thương: Dải mỡ, mảng

xơ mỡ, mảng vữa [26], [27]

1.5.3 Đánh giá tiến triển và biến chứng của mảng xơ vữa qua siêu âm

Siêu âm Doppler mạch máu được áp dụng để đánh giá tiến triển và biến

chứng của mảng xơ vữa dựa theo các dấu hiệu sau đây [24]:

Canxi hóa: mảng vữa canxi hóa rất giàu âm vang, không để chùm siêu

âm đi ngang, vì thế tạo một bóng lưng phía sau hình tam giác hoặc hìnhnón, hình chữ nhật

Loét: là nguyên nhân gây huyết khối và tắc mạch: về phương diện siêu

âm, khó xác định mảng vữa bị loét Người ta chỉ có thể mô tả sự lồi lõm, các

ổ, có huyết khối thêm vào hoặc tổ chức nội mạc có sự giảm âm hoặc tăng âm.Ngoài ra, thấy mất sự liên tục của lớp nội mạc

Tụ máu mảng hoặc chảy máu dưới nội mạc: biểu hiện bởi một vùngtrống âm vang ở giữa mảng vữa và lớp nội mạc hoặc lớp dưới nội mạc

Huyết khối : thường tạo ra trên mảng có loét Giai đoạn đầu huyết khốikhó nhận biết được, do các cục máu thường có âm vang kém (trong trườnghợp này cần phối hợp với Doppler để thăm dò)

Hình 1.10: Hình ảnh mảng xơ vữa bị canxi hóa

1.5.4 Chẩn đoán hẹp động mạch bằng siêu âm

- Công thức tính độ hẹp lòng mạch:

Độ hẹp lòng mạch tính theo đường kính: Chỉ số NASCET : Northamerican symptomatic carotid endartectomy trial collaborators 1991,

1998 [27] Chỉ số đường kính = đường kính lòng hẹp / đường kính xa

- Phân loại mức độ rối loạn huyết động tại động mạch cảnh [32], [33] Bảng 1.1: Phân loại mức độ rối loạn huyết động tại động mạch cảnh

Giai đoạn

RLHĐ

I

Mảng không gây hẹp

II

Hẹp nhẹ

III Hẹp vừa

IV Hẹp nhiều

V Hẹp khít

Hẹp tại chỗ <20% 20-50% 51- 75% 76 - 95% 95%Chỉ số huyết

động (Vmax)

<150cm/s

150-200cm/s

200-380cm/s

>380cm/s

Gần như mất tín hiệusiêu âm

- Dấu hiệu gián tiếp của hẹp động mạch [34], [35]

•Các dấu hiệu trước chỗ hẹp: Hẹp lòng mạch làm cho sức cản thành

mạch tăng lên, chính vì vậy mà chỉ số sức cản RI và chỉ số sức đập cũng tănglên tức là dòng chảy trong thì tâm trương giảm đi

•Sau chỗ hẹp: Do sức cản tăng ở vùng hẹp, ở mức độ hẹp nhất định thì

gây giảm áp lực mạch, nên thành mạch phản ứng lại bằng giãn mạch để giảmsức cản nhằm duy trị lưu lượng dòng chảy bình thường Do vậy mà các chỉ sốsức cản và sức đập đều giảm đi ở sau chỗ hẹp

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp.

Siêu âm mạch với độ phân giải cao là một kỹ thuật cơ bản để thăm dòmạch máu Việc thăm dò động mạch với kỹ thuật này không những cho phépđánh giá sự thay đổi cấu trúc mạch máu, sự lan rộng của mảng xơ vữa mà cònđánh giá tình trạng huyết động nơi tổn thương Độ dày nội trung mạc đã đượcchứng minh có giá trị đại diện cho tổn thương xơ vữa mạch sớm, tiên lượngcho các nguy cơ tim mạch và tử vong do tim mạch trong quần thể dân cư nóichung Vì lý do này nó được sử dụng để đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnhtim mạch [36]

- Theo Salaffi F (2007) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân VKDT và 40 bệnhnhân nhóm chứng đã chứng minh độ dày nội trung mạc tăng lên đáng kể ởbệnh nhân VKDT (25% so với 12,5%) [37]

- Nghiên cứu của Giles JT, Post WS (2011), nghiên cứu trên 158 bệnhnhân viêm khớp dạng thấp cho thấy tình trạng viêm là một yếu tố làm tăngnguy cơ xơ vữa động mạch cảnh [38]

- Nghiên cứu năm 2003 trên 204 bệnh nhân tại Hoa Kỳ có kết quả: IMT

động mạch cảnh tăng lên có liên quan đến gia tăng ESR và CRP (r = 0,16, P =0,004 đối với ESR, và r = 0,13, P = 0,02 đối với CRP). Sự gia tăng này ởbệnh nhân VKDT độc lập với tuổi tác, giới tính và các yếu tố nguy cơ XVĐMkhác Khoảng cách IMT động mạch cảnh giữa ESR thấp nhất và cao nhất là0,221 mm (khoảng tin cậy 95% [95% CI] 0,767-1,020, P = 0,02). Khoảngcách này đối với CRP là 0.275 mm (95% CI 0.039-0.509, P = 0.02). Mảngbám thể hiện mối tương quan thuận với các dấu hiệu viêm [39]

- Nghiên cứu năm 2004 cho kết quả: Độ dày IMT động mạch cảnh tănglên ở bệnh nhân VKDT mà không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của bệnh tim

mạch. Vì vậy đo độ dày IMT có tác dụng phát hiện sớm nguy cơ XVĐM trênlâm sàng bệnh VKDT [40].

- Nghiên cứu của Wallberg-Jonsson S với 39 bệnh nhân mắc VKDT đượctheo dõi từ 19 đến 23 năm cho kết quả: các chỉ số lipid máu và các phân tử kếtdính có liên quan đến sự có mặt của xơ vữa động mạch trong VKDT. IMT độngmạch cảnh có liên quan chặt chẽ với tình trạng viêm trong bệnh VKDT. Thờigian mắc bệnh càng dài có thể dự đoán mảng xơ vữa động mạch càng nặng vàđiều trị bằng methotrexate dường như làm giảm IMT [41]

- Năm 2007, Carotti M thực hiện nghiên cứu bệnh chứng giữa 2 nhóm 40bệnh nhân VKDT và 40 người bình thường đã có được kết quả rằng: IMT động mạch cảnh ở bệnh nhân VKDT cao hơn đáng kể (0.83 +/- 0.23) (p

= 0.009) so với nhóm chứng (0.66 +/- 0.22). Đối với bệnh nhân VKDT, IMTđộng mạch cảnh có liên quan mật thiết với cholesterol toàn phần huyết thanh(p = 0.0008), cholesterol lipoprotein mật độ thấp (p = 0.006), triglycerides (p

= 0.042), tuổi (p = 0.031) và thời gian bệnh (p = 0.019) Tỷ lệ mảng bám caohơn ở bệnh nhân VKDT so với nhóm chứng (25% so với 12,5%) Kết quảnghiên cứu đã chứng minh xơ vữa động mạch tăng ở bệnh nhân VKDT so vớinhóm chứng [42]

- Nghiên cứu khác của Pereira I năm 2008 giữa 2 nhóm, gồm 71 bệnhnhân VKDT và 53 người bình thường Kết quả đã cho thấy: Tỷ lệ phổ biếncủa chứng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh VKDT có liên quan đến tuổi, tổng

số và cholesterol LDL [43]

- Nghiên cứu làm rõ mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng của VKDTvới xơ vữa động mạch cảnh của Laura L Schott năm 2009 đã cho kết quả: Độtuổi trung bình là 53,3 năm và thời gian mắc bệnh VKDT trung bình là 14năm Phụ nữ bị VKDT tăng độ dày IMT động mạch cảnh so với phụ nữ khoẻmạnh [44]

- Một nghiên cứu vào năm 2011 xác định mối tương quan giữa độ dày

IMT và chứng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chokết quả: Bệnh nhân có thời gian bệnh ≤ 7 năm có IMT động mạch cảnh thấphơn đáng kể (trung bình ± SD) 0,69 ± 0,17 mm so với bệnh nhân có thời gianmắc bệnh dài (0,81 ± 0,12 mm ở bệnh nhân có ≥ 20 năm theo dõi) [45]

- Năm 2012, tác giả Lee JH, thực hiện nghiên cứu trên 120 người bệnhmắc VKDT và 50 người bình thường đã cho kết quả: các mảng bám độngmạch cảnh xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân VKDT. Bệnh nhân VKDT cómảng bám có tuổi và có IMT trung bình, hsCRP, DAS 28, và thời gian bệnhdài hơn so với những người không có mảng bám. Tuổi, thời gian mắc bệnh,hsCRP, DAS 28 cho thấy có tương quan thuận đáng kể với IMT trung bình

- Nghiên cứu năm 2011,nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa độngmạch cảnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mà không có bệnh tim mạch tạithời điểm ban đầu, tác giả Jon T Glies đã nghiên cứu các 158 bệnh nhânVKDT trải qua siêu âm động mạch cảnh ở hai thời điểm, cách nhau trungbình 3,2 ± 0,3 năm Kết quả: Trong số các yếu tố nguy cơ XVĐM ở bệnhnhân VKDT, thời gian mắc bệnh càng dài thì IMT càng tăng [46]

- Năm 2015, nghiên cứu của Alfonso Corrales với 144 phụ nữ có nguy

cơ thấp mắc bệnh tim mạch cho thấy: Mảng bám động mạch cảnh có mặt ở 35(24,3%) phụ nữ mắc VKDT. Tuổi tác và nồng độ cholesterol toàn phần đượccho là độc lập với mảng bám động mạch cảnh [47]

- Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Vĩnh Ngọc nghiên cứu “Bước đầu đánhgiá các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạngthấp” năm 2008 cho kết quả: Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trong cảnhóm BN VKDT là tăng CRP 93,8%, rối loạn lipid máu 42%, tăng huyết áp21,7%, đái tháo đường 18,8%, béo phì 3,6% Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở BNVKDT nói chung như sau: tăng TG 15,2%, tăng CT 8,7%, tăng cả TG và CT

6,5%, tăng LDL-cholesterol 12,3%, giảm HDL cholesterol 21% Tỷ lệ rốiloạn lipid đơn thuần là 67,24% trong đó chủ yếu là giảm HDL đơn thuần19,6% Trong nhóm rối loạn chuyển hóa lipid kết hợp, chủ yếu gặp thể tăng

TG tăng CT và tăng CT tăng LDH Tỷ lệ BN VKDT có triệu chứng tim mạch

là 42% Nhóm BN VKDT có biểu hiện tim mạch có tuổi mắc bệnh trung bình61,4±10,8 năm cao hơn so với nhóm BN VKDT không có biểu hiện tim mạch(52,3±12,9 năm) với p<0,001 Nếu BN VKDT có rối loạn lipid máu thì nguy

cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp 2,55 lần [48]

Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành trên thế giới, tuy nhiên còn rất ít

các nghiên cứu tại Việt Nam về tình trạng xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng siêu âm doppler Do đó chúng tôi thực

hiện nghiên cứu này với mong muốn đưa ra các khuyến cáo với bác sỹ vàbệnh nhân viêm khớp dạng thấp giúp họ có chất lượng cuộc sống tốt hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Số bệnh nhân tham gia nghiên cứu: 60 người

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai,siêu âm được thực hiện tại viện Tim Mạch Quốc Gia từ tháng 03/2017 đếntháng 04/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu toàn bộ

2.3 Biến nghiên cứu

Trong đó trọng lượng và chiều cao được đo bằng cân bàn và thước vải

do Việt Nam sản xuất

BMI = Trọng lượng (kg) / [chiều cao (m)]2

Bảng 2.1 Bảng phân loại béo phì của người châu Á trưởng thành [49].

- Lấy máu tĩnh mạch đói

- Phân tích kết quả bằng máy tự động tại khoa Sinh Hóa Bệnh việnBạch Mai

- hsCRP được xem là có nguy cơ cao xơ vữa khi > 3 mg/l [50]

2.3.5 Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor - RF huyết thanh):

- Lấy máu tĩnh mạch lúc đói

- Được định lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14IU/ml được coi là dương tính

- Được làm tại khoa Sinh Hóa Bệnh viện Bạch Mai

2.3.8 Huyết áp động mạch

2.3.8.1 Phương tiện và phương pháp đo:

Băng quấn HA kế có bề ngang bằng 2/3 chiều rộng cánh tay, chiều dàitúi hơi quấn hết 2/3 chu vi cánh tay Bệnh nhân được nghỉ ngơi 5 phút trongphòng yên tĩnh trước khi đo; không hút thuốc lá, cà phê trước đo ít nhất 30phút Đo ở tư thế nằm hoặc đứng với băng quấn ngang với tim Đơn vị biểuthị: mmHg

2.3.8.2 Xác định tăng huyết áp

Theo Hội tim mạch Việt Nam chẩn đoán tăng huyết áp khi bệnh nhân cótrị số huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương

≥ 90 mmHg khi đo tại bệnh viện [52]

Theo Liên ủy quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA(JNC – Join National committee) lần thứ VII thì THA được chia như sau:

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003).

Phân loại tăng

huyết áp

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp bình

THA giai đoạn II >=160 Hoặc >=100

≥ 5,2 mmol/l: tăng (nguy cơ) [52], [53]

- TG (Triglycerid máu) : định lượng bằng phương pháp enzym so màu,đơn vị tính là mmol/l Đánh giá: bình thường TG < 1,7 mmol/l Nếu ≥ 1,7mmol/l: tăng (nguy cơ) [52], [53]

- HDLc: định lượng bằng phương pháp dùng enzym so màu, đơn vị tính

là mmol/l

Đánh giá: bình thường HDLc > 1,0 mmol/l

Nếu HDLc ≤ 1,0 mmol/l: giảm (nguy cơ) [52], [53]

- LDLc: được định lượng bằng phương pháp so màu,

Đánh giá: bình thường LDLc < 2,6 mmol/l Nếu LDLc ≥ 2,6 mmol/l:tăng (nguy cơ) [52], [53]

Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid khi có bất thường một hoặcnhiều trong các chỉ số trên [52], [53]

Chỉ số sinh xơ vữa

- Non HDLc: được tính theo công thức: Non-HDLc = TC - HDLc, đơn

vị tính là mmol/l Đánh giá: bình thường HDLc < 3,4 mmol/l Nếu HDLc ≥ 3,4 mmol/l: tăng (nguy cơ)

non Tỷ số TC/HDLc: được tính từ giá trị của TC (mmol/l) và HDLc(mmol/l) Đánh giá: bình thường tỷ số TC/HDLc có giá trị < 4 Nếu TC/HDLc

≥ 4: tăng (nguy cơ) [54]

- Tỷ LDLc/HDLc: được tính từ giá trị của LDLc (mmol/l) và HDLc (mmol/l)Đánh giá: bình thường tỷ lệ LDLc/HDLc có giá trị < 2,3 NếuLDLc/HDLc ≥ 2,3: tăng (nguy cơ) [54]

2.3.10 Siêu âm động mạch cảnh

2.3.10.1 Phương tiện khảo sát và chuẩn bị bệnh nhân

- Dụng cụ:

+ Máy siêu âm Philip iE33, với đầu dò phẳng, tần số 7,5MHz

+ Giường siêu âm

+ Gel dùng cho đầu dò siêu âm

- Chuẩn bị: bệnh nhân cần nằm trước khi đo ít nhất 15 phút, sau đó bộc

lộ thật rộng vùng khảo sát để tiến hành được thuận lợi

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa ở tư thế dễ chịu nhất, đặt gối đầu dày khoảng10cm dưới bả vai, đầu bỏ ra sau và thở đều Trong quá trình khám nghiệm, đầu

có thể xoay sang phải hay trái để có được vị trí thăm dò thuận lợi nhất

- Tư thế người khám: ngồi bên phải bệnh nhân vừa quan sát được vị trí

ĐM khảo sát, vừa thấy được màn hình SA để điều chỉnh cho hình ảnh tối ưunhất [27]

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân nằm siêu âm 2.3.10.2 Vị trí khảo sát và kỹ thuật khảo sát

- Cách tiến hành siêu âm: bôi gel tiếp xúc rồi bắt đầu từ máng cảnh đặt đầu

dò ở vùng máng cổ và tiến hành bằng cắt mặt ngang xuyên trục ĐMCa, sau đóxoay tròn 90◦ quanh trục và đi dọc theo hướng trục đi của ĐMCa để khảo sát sựhiện diện mảng xơ ở ĐMCa chung, ĐMCa trong và ngoài đo IMT của thànhĐMCa chung Đơn vị tính bằng mm [27]

- Siêu âm hai chiều cho thấy ba lớp cấu trúc của thành động mạch bìnhthường: lớp nội mạc và áo ngoài tạo ra 2 đường hồi âm, chen giữa là lớp trungmạc không hồi âm Trên siêu âm có thể thấy đường trong cùng tương đối rõ làlớp nội mạc, đường đen kế tiếp là lớp trung mạc và đường trắng ngoài cùng làlớp áo ngoài của động mạch [27] Mặt cắt chuẩn là mặt cắt thấy rõ đường tăng

âm của nội mạc ở cả phía gần lẫn phía xa IMT động mạch cảnh chung thấyđược trên siêu âm là đường kép ở hai phía của lòng động mạch cảnh chung trênmặt cắt dọc, được tạo bởi hai đường song song của lớp nội mạc và mặt phâncách giữa hai lớp ngoại - trung mạc IMT được tính từ bắt đầu của lớp nội mạc

ở phía trong lòng mạch ngang qua vùng giảm hồi âm đến ranh giới của lớpngoại - trung mạc Đo khoảng cách từ điểm trên bề mặt lớp nội mạc ở phíalòng mạch thẳng góc tương xứng đến điểm nằm trên ranh giới lớp ngoại - trung

mạc Đo IMT tại vị trí thấy được đường kép và không có mảng vữa, đo ít nhất

3 lần khác nhau ở vị trí khảo sát, lấy trung bình cộng bề dày lớp IMT [27]

- Đo bề dày mảng xơ vữa tương tự đo IMT tại nơi dày nhất của từng vị

trí: động mạch cảnh chung, chỗ chia đôi, động mạch cảnh trong

- Đo vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV), RI [55]

Kết quả: IMT động mạch cảnh chung được đo ở cả hai bên phải và trái, từ

đó tính giá trị IMT trung bình và chọn giá trị IMT dày nhất, đơn vị tính là mm

2.3.10.3 Đánh giá hình ảnh tổn thương động mạch cảnh

 Động mạch cảnh bình thường

Hình ảnh ĐM bình thường: dùng mặt cắt dọc và ngang

- Mặt cắt dọc: ĐM xuất hiện như một dải vang âm trắng, tăng sáng ở

phía sau, có giới hạn hai đường viền đều đặn, đồng nhất song song

- Mặt cắt ngang: ĐM xuất hiện như một vòng truyền âm, tăng sáng ở

thành sau chu vi phân ranh giới bởi thành ĐM [56]

ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ

Phức hợp intima-media (I -M complex) bình thường của ĐM cảnh chung.

Phức hợp intima-media (I -M complex) bất thường dày lên và mất tính chất

hồi âm kém của lớp Media.

Hình 2.2 Hình ảnh IMT bình thường của ĐMCa chung

 Bề dày lớp áo trong - áo giữa của động mạch cảnh

Đánh giá IMT dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch và huyết áp Châu

Âu năm 2013:

IMT tăng khi IMT ≥ 1 mm [57]

Hình 2.3 Hình ảnh IMT dày bất thường của ĐMCa chung

- Bình thường: RI = 0,6 - 0,7

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu sau khi nhập và làm sạch được phân tích bằng phần mềm SPSS

20 Các thống kê mô tả và suy luận được sử dụng Khi so sánh 2 giá trị trungbình, sử dụng T-test, khi so sánh nhiều hơn 2 giá trị trung bình, sử dụngANOVA –test, sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến để tìm hiểu các

mối liên quan đến IMT, RI (với r>0 là tương quan thuận, r<0 là tương quannghịch, │r│càng gần giá trị 1 là tương quan mạnh, càng gần giá trị 0 thì tươngquan càng yếu) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.5 Một số sai số thường gặp và biện pháp khống chế

- Sai số hệ thống:

 Do chủ quan của nhân viên y tế đo huyết áp, đo cân nặng, chiềucao của đối tượng nghiên cứu

 Do một số dấu hiệu lâm sàng khó nhận biết, phân biệt

 Do kỹ thuật máy móc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng

 Do việc nhập số liệu vào máy

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đại học Y HàNội và hội đồng khoa học của Bệnh viện Bạch Mai

- Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu và chăm sócsức khỏe bệnh nhân

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu

- Chỉ thu nhận những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi về cho bệnh nhân

2.7 Sơ đồ nghiên cứu.

Bệnh nhân VKDT (n=60)

Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu

- Khám lâm sàng toàn diện

- Xét nghiệm cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler ĐMCa

Mối liên quan giữa siêu âmDoppler ĐM cảnh và đặc điểmLS-CLS của bệnh VKDTĐánh giá đặc điểm

siêu âm doppler ĐMCa

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu

91.7

Nam Nữ

(n=5 ) (n=55 )

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

Bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu là nữ giới (n=55), chiếm tỉ lệ 91,7%

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm hsCRP của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu

Hơn 90% bệnh nhân (n=55) có thời gian mắc bệnh trên 6 tháng

Bảng 3.6 Đặc điểm giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.7 Đặc điểm mức độ hoạt động bệnh của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8 Đặc điểm huyết áp động mạch của các đối tượng nghiên cứu

Huyết áp tâm thu (X± SD) 120,25 ± 10,6

Huyết áp tâm trương (X± SD) 74,93 ± 7,48

Nhận xét:

Trong các bệnh nhân nghiên cứu có 15 bệnh nhân VKDT không bị tănghuyết áp, chiếm tỉ lệ 25%; đa số các bệnh nhân ở mức tiền tăng huyết ápkhông điều trị chiếm tỉ lệ 70% (n=42); chỉ có 3 bệnh nhân bị tăng huyết áp vàkhông bệnh nhân nào ở mức huyết áp quá cao