Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---Nguyễn Thị Bảo Ngọc XÁC ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Luận vă

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-Nguyễn Thị Bảo Ngọc

XÁC ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Luận văn Thạc sĩ:

Y học cổ truyền

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-Nguyễn Thị Bảo Ngọc

XÁC ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Ngành: Y học cổ truyền

Mã số: 8720115 Luận văn Thạc sĩ Y học cổ truyền

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS TĂNG HÀ NAM ANH

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TL 3

1.1 QUAN NIỆM VỀ BỆNH VKDT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 3

1.2 QUAN NIỆM VỀ BỆNH VKDT THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 11

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 35

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 GIAI ĐOẠN 1: NGHIÊN CỨU Y VĂN YHCT 40

3.2 GIAI ĐOẠN 2: NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG 48

3.3 SO SÁNH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CÁC TC LÂM SÀNG TRÊN TL Y VĂN VÀ TRÊN LÂM SÀNG 79

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82

4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TL Y VĂN 82

4.2 ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CÁC BC VÀ TC CỦA BN VKDT TRÊN LÂM SÀNG 85

4.3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC BC YHCT TRÊN BN VKDT 90

4.4 NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI 94

4.5 ĐỊNH HƯỚNG TIẾP THEO 96

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 98

5.1 KẾT LUẬN 98

5.2 KIẾN NGHỊ 99

TÀI LIỆU THAM KHẢO 100

PHỤ LỤC 106

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR American College of Rheumatology

BMI Body mass index

BC Bệnh cảnh

BN Bệnh nhân

BS Bác sĩ

BV Bệnh viện

CMI Cumulative mutual information

CNKI China Knowledge Infrastructure DatabaseCRP C - reactive protein

EULAR European League Against RheumatismFLS Fibroblast-like synoviocyte

HC Hội chứng

LTA Latent tree analysis

LTM Latent tree model

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

American College of Rheumatology Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

Body mass index Chỉ số khối cơ thể

Cumulative mutual information Thông tin tương hỗ tích lũy

China Knowledge Infrastructure

Database

Cơ sở dữ liệu hạ tầng kiến thức TrungQuốc

C – reactive protein Protein phản ứng C

European League Against

Rheumatism

Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu

Fibroblast-like synoviocyte Tế bào màng hoạt dịch khớp dạng

nguyên bào sợiLatent tree analysis Phân tích cây tiềm ẩn

Latent tree model Mô hình cây tiềm ẩn

Rheumatoid factor Yếu tố Thấp

Western Pacific Regional Office Văn phòng khu vực Tây Thái Bình

Dương

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo EULAR 2010 22

Bảng 2.2 Định nghĩa biến nền 27

Bảng 2.3 Định nghĩa biến triệu chứng 28

Bảng 2.4 Gọi tên biến chung 35

Bảng 3.1: Tần số và tỷ lệ các BC ghi nhận trong y văn 41

Bảng 3.2: Tần số, tỷ lệ các TC của BC Can Thận hư trong các TL y văn 42

Bảng 3.3: Tần số và tỷ lệ TC của BC Thống tý trong các TL y văn 43

Bảng 3.4: Tần số, tỷ lệ các TC của BC Hành tý trong các TL y văn 45

Bảng 3.5: Tần số và tỷ lệ TC của BC Trước tý trong các TL y văn 46

Bảng 3.6: Tần số, tỷ lệ các TC của BC Nhiệt tý trong các TL y văn 47

Bảng 3.7 Phân bố TC trong biến tiềm ẩn 53

Bảng 3.8 Các mô hình đồng hiện và diễn giải mô hình 55

Bảng 3.9 Các mô hình loại trừ và diễn giải mô hình 56

Bảng 3.10 Kết quả phân chụm chung của BC Can thận hư 64

Bảng 3.11 Kết quả phân cụm chung của BC Hành tý 65

Bảng 3.12 Kết quả Phân cụm chung của BC Thống tý 68

Bảng 3.13 Kết quả Phân cụm chung của BC Trước tý 69

Bảng 3.14 Kết quả phân cụm chung của BC Nhiệt tý 71

Bảng 3.15 Tiêu chuẩn chẩn đoán các BC YHCT trên BN VKDT 72

Bảng 3.16 Bảng điểm TC của BC Can thận hư 74

Bảng 3.17 Quy tắc chẩn đoán BC Can thận hư 76

Bảng 3.18 Quy tắc chuẩn đoán BC Hành tý 76

Bảng 3.19 Quy tắc chẩn đoán BC Thống tý 77

Bảng 3.20 Quy tắc chẩn đoán BC Trước tý 77

Bảng 3.21 Quy tắc chẩn đoán BC Nhiệt tý 78

Bảng 3.22 Bảng điểm các tiêu chuẩn chẩn đoán BC Hành tý 79

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Mô hình phân tích cây tiềm ẩn của BN VKDT 52

Hình 3.2 Mô hình Phân cụm chung cho BC Can thận hư 63

Hình 3.3 Mô hình phân cụm chung cho BC Hành tý 66

Hình 3.4 Mô hình phân cụm chung cho BC Thống tý 67

Hình 3.5 Mô hình Phân cụm chung BC Trước tý 70

Hình 3.6 Mô hình phân cụm chung cho BC Nhiệt tý 71

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kì một công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Bảo Ngọc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) - một trong các bệnh khớp mạn tính thường gặpnhất chiếm khoảng 0,5 % đến 1,5 % dân số tùy theo từng vùng và đang là một vấn đềsức khỏe cộng đồng phổ biến trên toàn thế giới [42] Bệnh có đặc trưng cơ bản làviêm không đặc hiệu mạn tính các màng hoạt dịch khớp, diễn tiến kéo dài, hay táiphát, để lại hậu quả nặng nề là dính khớp và biến dạng khớp, tỷ lệ tàn phế cao Nhữngphương pháp điều trị mới đã cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (BN)VKDT, tuy nhiên 20 - 40 % BN vẫn không thể có được phương pháp điều trị thíchhợp do tác dụng phụ, chi phí cao và đáp ứng điều trị hạn chế với các phương phápđiều trị sẵn có [46] Do đó việc không ngừng nâng cao hiệu lực và tính an toàn củacác thuốc điều trị bệnh VKDT đã thu hút được sự quan tâm của các thầy thuốc lâmsàng về chuyên ngành cơ xương khớp và xu hướng kết hợp YHCT và YHHĐ là mộthướng mở cần quan tâm [18]

VKDT là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tạikhớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau Các biểu hiện của VKDTtrong giai đoạn khởi phát thường không rõ ràng như sốt nhẹ, tê bì, đau nhức khớp,…

Ở giai đoạn toàn phát bệnh điển hình bởi sưng đau khớp đối xứng, hạn chế vận động,cứng khớp buổi sáng,…Bệnh diễn tiến nặng dần đến dính và biến dạng khớp VKDTcòn có những tổn thương ngoài khớp và toàn thân, biến chứng lên cơ quan nội tạngnhư tổn thương tim phổi, hạch lách to, viêm mống mắt, rối loạn thần kinh thực vật,thiếu máu nhược sắc,… YHCT mô tả những biểu hiện sưng, đau, biến dạng khớptrong các chứng trạng khác nhau như chứng Tý, chứng Thống, Hạc tất phong,… Tuynhiên chỉ có chứng Tý có sự tương quan rõ ràng với bệnh lý VKDT, Tý chứng khôngchỉ ảnh hưởng đến quan tiết, chi thể mà nó khi lâu ngày không khỏi có thể ảnh hưởngđến ngũ tạng, phát sinh Ngũ tạng tý với những mô tả tương đồng với biểu hiện ngoàikhớp và toàn thân của bệnh lý VKDT Đồng thời, các nghiên cứu in vitro và in vivo

đã cho thấy các bài thuốc, hợp chất trong điều trị VKDT ở một mức độ nào đó có cáctác dụng: làm giảm viêm bằng cách giảm sự biểu hiện của các cytokine gây viêm,

giảm tăng sản mô hoạt dịch bằng cách ức chế sự tăng sinh của FLS và thúc đẩy quátrình chết theo chương trình của FLS, cũng như ngăn chặn sự tổn hại của các khớpxương bằng cách ức chế sự thoái hóa của các tế bào sụn [42].

Bước sang thế kỷ 21, nền YHHĐ ngày càng xích lại gần nền YHCT và 2 nền yhọc đó đang giao thoa với nhau Các nhà y sinh học của YHHĐ ngày càng nhận thức

rõ giá trị lí luận và thực tiễn của YHCT với bề dày hàng nghìn năm ở các nước phươngĐông YHHĐ và YHCT đều có những ưu nhược điểm của nó [18], cũng chính vì vậychúng tôi tự hỏi “Có thể sử dụng các phương pháp YHCT hoặc kết hợp giữa YHCT

và YHHĐ đề điều trị trên BN VKDT?” Bước đầu cho việc trả lời câu hỏi ấy, chúngtôi tiến hành nghiên cứu trên bệnh VKDT với câu hỏi “Liệu có thể xây dựng tiêuchuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh (BC) YHCT trên BN VKDT một cách khách quan

và định lượng?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chung: “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh Y học cổ truyềntrên bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp” với các mục tiêu cụ thể như sau:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 QUAN NIỆM VỀ BỆNH VKDT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương của người cổ Bắc Mỹ, các nhà khoa học đãcho rằng VKDT có thể tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm Năm 1819 Brondie đã mô

tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, các gân vàdây chằng Bệnh được Charcot phân lập khỏi một số bệnh khớp khác năm 1853 Thuậtngữ VKDT do Garrod đề nghị năm 1958 Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện rayếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [20]

VKDT là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tạikhớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau Bệnh được đặc trưng bởiviêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự cómặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh Bệnh diễn biến phức tạp, chậm, ảnhhưởng đến nhiều khớp, các gân và dây chằng Các biểu hiện ngoài khớp cũng rấtphong phú: hạt dưới da, viêm phổi - màng phổi, viêm hạch, tổn thương tim,…Về lâmsàng, bệnh thường gặp ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn tiến mạn tính, xen

kẽ các đợt cấp tính [20], [28]

1.1.1 Dịch tể học

VKDT gặp ở mọi quốc gia trên thế giới với tỉ lệ khác biệt theo từng vùng; tỷ lệ caonhất được báo cáo ở một số bộ tộc người Mỹ bản xứ (5 %), nhưng ít phổ biến hơn ởngười Trung Quốc và Nhật Bản (0,3 %) [32] Tỷ lệ bệnh VKDT là khoảng 0,5 % đến

1 % ở các nước phát triển và khoảng 0,6 % ở dân số Hoa Kỳ, khoảng 0,5 - 1 % dân

số một số nước Châu Âu và khoảng 0,17 - 0,3 % các nước Châu Á [33]

Tỷ lệ này tại miền Bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 là 0,28 % Bệnh thườnggặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1 Theo nghiên cứu về tình hìnhbệnh tật tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991 - 2000, bệnh VKDTchiếm tỷ lệ 21,94 % trong đó nữ chiếm 92,3 %, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65(72,6 %) Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [20]

1.1.2 Nguyên nhân - Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, VKDT được coi là một bệnh tự miễn dịchvới sự tham gia của nhiều yếu tố [24], [28]:

Yếu tố tác nhân gây bệnh: có thể là một loại virus nhưng hiện nay chưa được xácminh chắc chắn

Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi

Yếu tố di truyền: từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình

Có nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tốkháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA DR4 (ở BN VKDT thấy 60 - 70 % mang yếu tốnày, trong khi ở người bình thường chỉ có 30 %)

Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát động bệnh như suy yếu, mệtmỏi, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài, phẫu thuật

Những kiến thức mới về miễn dịch học và sinh học phân tử đã làm sáng tỏ hơn cơchế sinh bệnh VKDT Khởi đầu, tác nhân gây tác động vào cơ thể đã có sẵn cơ địathuận lợi và những yếu tố di truyền dễ tiếp nhận, tác nhân này làm thay đổi tính khángnguyên của màng hoạt dịch khớp, sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồicũng chính kháng thể này trở thành tác nhân (kháng nguyên IgG) kích thích cơ thểsinh ra một số kháng thể chống lại nó, gọi là tự kháng thể IgM anti IgG, kháng thểlúc đầu (kháng nguyên IgG) và tự kháng thể (IgM anti IgG) với sự có mặt của bổ thểkết hợp với nhau trong dịch khớp tạo thành những phức hợp kháng nguyên khángthể

Những phức hợp kháng nguyên kháng thể này được thực bào bởi bạch cầu đa nhântrung tính và đại thực bào Sau đó các bạch cầu này sẽ bị phá hủy bởi chính các mentiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên kháng thể nêutrên

Sự hiện diện của phức hợp kháng nguyên kháng thể, và hiện tượng thực bào, tácđộng đến tất cả các hoạt động sinh học: hệ bổ thể nhất là từ C1 đến C6 hoạt hóa hệ

Kinin, hệ tiêu Fibrin, hệ đông máu phối hợp với các Cytokinines của tế bào lympho

T sinh ra collagen và transin - stromalysin gây biến đổi và tạo quá trình viêm, cũngnhư sinh các Proteoglycan ở khớp về tác động hủy xương dưới sụn và hủy sụn Các

mô ở khớp tăng sinh tổng hợp Kinin, Prostaglandine, yếu tố Hagemen là các yếu tốtích cực gây nên hiện tượng viêm

Các bạch cầu đa nhân trung tính tập trung trong dịch khớp, các tế bào nội mạc điềuchỉnh hoạt động đông máu, tiêu Fibrin và tiết dịch cũng như giải phóng các phần tửdính mạch máu, và các tế bào đại thực bào sau khi thực bào giải phóng các chất trunggian…gây nên một hiện tượng viêm đặc trưng của VKDT

Nhìn một cách tổng thể thì lympho T là tác nhân điều hành chủ yếu của đáp ứngmiễn dịch và các Cytokines có vai trò bản lề trong điều hòa các đáp ứng miễn dịchtrong một khởi phát viêm, cũng như duy trì màng hoạt dịch của VKDT Ngoài ra còn

có vai trò của Interleukin, Interferon, nồng độ RNA thông tin cho sự tổng hợpInterleukin tác động đến việc tăng tiết Prostaglandine E2, Thromboxan trong VKDT[20], [24], [28]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

Đa số trường hợp bệnh bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15 % bắt đầu độtngột với những triệu chứng (TC) cấp tính Trước khi dấu hiệu khớp xuất hiện, BN cóthể có các biểu hiện như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra mồ hôi nhiều,rối loạn vận mạch, đau nhức khó cử động ở khớp khi ngủ dậy Giai đoạn này có thểhàng tuần, hàng tháng [2], [20]

Biểu hiện tại khớp: Giai đoạn bắt đầu, 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp,trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn ngón,đốt ngón gần), 1/3 ở khớp gối và 1/3 ở các khớp còn lại Với tính chất sưng đau rõ,ngón tay hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thấy từ 10 - 20 % Bệnh diễn tiến

kéo dài đến vài tuần, vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn rõ rệt Giai đoạn toàn phát,

viêm khớp ở bàn tay 90 %, cổ tay 90 %, khớp đốt ngón gần 80 %, bàn ngón 70 %,khớp gối 90 %, bàn chân 70 %, cổ chân 70 %, ngón chân 60 %, khớp khuỷu 60 %,

các khớp khác (háng, cột sống, hàm, ức đòn) hiếm gặp và thường xuất hiện muộn.Với tính chất đối xứng 95 %, sưng đau hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước

ở khớp gối, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng) Cácngón tay hình thoi, nhất là ngón 2, 3, 4 Các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặngdần, phát hiện thêm các khớp khác Các khớp viêm dần dẫn đến tình trạng dính vàbiến dạng khớp, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phíatrụ, khớp gối dính ở tư thể nửa co

Ngoài ra còn có TC toàn thân ngoài khớp như: TC toàn thân (gầy sút, mệt mỏi, ănkém, da xanh nhợt do thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật) Ở da và mô dưới da, 20

% trường hợp BN có những nốt thấp ở da và mô dưới da Đó là những hạt hay cụcnổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không di động và dính vào nền xương ở dưới,kích thước từ 5 mm đến 20 mm đường kính Vị trí thường gặp nhất là trên xương trụ

ở gần khớp khuỷu, hoặc trên xương chày ở gần khớp gối, hoặc lưng ngón tay, mặtsau da đầu, nơi các xương lồi dưới da, số lượng có thể từ một tới vài hạt Nốt thấpthường có cùng với giai đoạn bệnh tiến triển và có thể tồn tại hàng tuần, hàng tháng

Da khô, teo và xơ nhất là ở các chi Gan bàn tay, bàn chân giãn mạch đỏ hồng Rốiloạn dinh dưỡng và vận mạch có thể gây loét vô khuẩn ở chân, phù một đoạn chi,nhất là chi dưới Cơ gân và bao khớp có hiện tượng teo rõ rệt vùng quanh khớp tổnthương, nhất là cơ liên đốt, cơ giun bàn tay, cơ ở đùi, cẳng chân, teo cơ là hậu quả dokhông vận động Hay gặp viêm gân achille, bao khớp có thể phình ra thành các kénhoạt dịch như ở vùng khoeo

Biểu hiện nội tạng rất hiếm gặp trên lâm sàng: Tim có thể có dấu chứng viêm màngngoài tim; Phổi có thể có dấu chứng thâm nhiễm hay tràn dịch, xơ phế nang; Hạchnổi to và đau ở mặt trong cánh tay; xương mất vôi, gãy tự nhiên; Amyloid có thể xảy

ra ở BN bệnh đã diễn tiến lâu ngày và có thể dẫn đến suy thận, viêm đa dây thần kinhngoại biên, viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi, thiếu máu nhược sắc [2], [20]

1.1.4 Cận lâm sàng

1.1.4.1 Xét nghiệm chung

Công thức máu: hồng cầu giảm, nhược sắc; bạch cầu có thể tăng hoặc giảm.Tốc độ lắng máu tăng Xét nghiệm định lượng Haptoglobin, Seromucoid và phảnứng C - Protein có thể dương tính

Fibrinogen trong máu thường cao, là biểu hiện gián tiếp của hiện tượng viêmnhiễm

Điện di đạm: α globulin và γ2 globulin tăng [20], [24]

1.1.4.2 Xét nghiệm miễn dịch

Nhằm phát hiện yếu tố dạng thấp ở trong huyết thanh (tự kháng thể) đó là mộtglobulin miễn dịch IgM có khả năng ngưng kết với globulin IgG Nhân tố thấp hoặcyếu tố dạng thấp là tên gọi chung của một nhóm globulin miễn dịch tìm thấy tronghuyết thanh và trong dịch khớp BN Nhân tố thấp gồm: IgM - anti IgG, IgG - antiIgG, IgA - anti IgG, IgM - anti IgG có thể xác định bằng 1 trong 2 phương pháp:Waaler - Rose: Dùng hồng cầu người hoặc cừu tiến hành phản ứng Waaler - Rose(+) khi ngưng kết ở hiệu giá < 1/16

Latex: dùng hạt nhựa, Latex (+) khi < 1/32

Yếu tố dạng thấp thường thấy ở 70 - 80 % trường hợp và thường xuất hiện muộnsau khi mắc bệnh trên 6 tháng, và nó cũng xuất hiện trong một số bệnh tự miễn khácnhư: Lupus đỏ hệ thống, Xơ cứng bì toàn thể, HC Sjogren, một số bệnh nhiễm trùng.Ngoài phản ứng ngưng kết, yếu tố dạng thấp còn được phát hiện bằng các phươngpháp đo độ đục Elisa và miễn dịch phóng xạ Với phương pháp Elisa có thể phát hiệnđược các yếu tố dạng thấp IgM, IgA, IgG và IgE nên nhạy hơn với phương phápngưng kết và đặc hiệu tới 98 % [20]

1.1.4.3 Dịch khớp

Lượng Mucine giảm rõ rệt, dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt

Lượng tế bào tăng nhiều 20.000/mm3 nhất là đa nhân trung tính, thấy xuất hiệnnhững bạch cầu đa nhân trung tính mà trong bào tương có nhiều hạt nhỏ, đó là những

tế bào đã thực bào những phức tạp kháng nguyên kháng thể mà người ta gọi là những

tế bào hình nho, khi tế bào hình nho chiếm trên 10 % số tế bào dịch khớp thì có giátrị chẩn đoán VKDT

Lượng bổ thể trong khớp giảm

Phản ứng Waaler - Rose, Latex có độ (+) sớm hơn và cao hơn so với máu

Có tế bào hình nho (ragocyte hay cell rheumatoid arthritis) [20]

1.1.4.4 Sinh thiết

Màng hoạt dịch: trong VKDT có 5 tổn thương

Sự tăng sinh tế bào hình lông của màng hoạt dịch

Tăng sinh của lớp tế bào phủ hình lông, từ một lớp phát triển thành nhiều lớp.Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết

Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở phần tổ chức đệm

Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu mà chủ yếu là lympho bào vàplasmocyte

Hạch dưới da: Ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết Xung quanh bao bọc bởirất nhiều tế bào loại lympho bào và plasmocyte [20], [24]

1.1.4.5 X - quang khớp

Ở giai đoạn đầu chỉ thấy sưng mô mềm, xương mất vôi ở khoảng gần khớp

Ở giai đoạn sau có loét bờ xương, sụn khớp bị hủy, khoảng cách 2 đầu xương hẹplại, bờ xương nham nhở, trục khớp bị lệch Khe khớp hẹp dần rồi dính khớp Khôngthấy tổn thương ở khớp đốt ngón xa [20], [24]

1.1.5 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu

Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism) [8] Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợpbệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp Tuy nhiên cần luôntheo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớmcủa một bệnh lý khớp khác không phải VKDT

Đối tượng là các BN:

- Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác

A Biểu hiện tại khớp

1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao* 3

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0

CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1

D Thời gian biểu hiện các TC

 Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10

Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 [8], hiện nay tiêu chuẩnnày vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểuhiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần

- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

- Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong

số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngóntay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

- Viêm khớp đối xứng

- Hạt dưới da

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

- Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặckhớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khekhớp, mất chất khoáng đầu xương

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn TC viêm khớp (tiêu chuẩn 1 - 4) cần cóthời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91 - 94 % và độ đặc hiệu 89 % ở những BNVKDT đã tiến triển Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40 -

90 % và độ đặc hiệu từ 50 - 90 %

Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam Ngoài ra, cần khảo sát các TC ngoàikhớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi,viêm mạch máu thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót [20]

1.2 QUAN NIỆM VỀ BỆNH VKDT THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Trong YHCT không có các bệnh danh như YHHĐ thường đặt tên các bệnh lý:Thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm cột sống, VKDT, viêm quanh khớp vai,… mà cácbệnh nội khoa về cơ xương khớp mạn tính nói chung đều thuộc phạm vi chứng Týtrong YHCT [18], [42] Chứng Tý là một thuật ngữ trong YHCT nhằm mô tả mộttình trạng bệnh lý khi khí huyết vận hành trong kinh lạc bị tắc nghẽn do bệnh tà xâmphạm vào kinh mạch gây nên Chữ “Tý” âm hán việt có nghĩa là bế tắc không thông.Trong y văn cổ của YHCT mà bộ sách Hoàng đế - Nội kinh có từ thế kỷ II - III trướccông nguyên trong chương Tý luận cũng đã đề cập tới chứng Tý và từ đó trải quanhiều thế hệ các thầy thuốc YHCT ngoài kinh nghiệm chữa bệnh trên lâm sàng ngàymột phong phú cũng như y lý của YHCT ngày càng được bổ sung và hoàn thiện Thìngười xưa đã dựa vào những đặc điểm TC lâm sàng khác nhau mà phân chia thànhcác thể lâm sàng theo kinh nghiệm kinh điển như: Phong tý, Thấp tý, Hàn tý, Nhiệttý,… [18]

1.2.1 Đại cương

Tý đồng âm với Bí, tức bế tắc lại không thông Chứng Tý là bệnh do 3 thứ khíPhong - Hàn - Thấp cùng phối hợp xâm nhập và cơ thể mà sinh ra đau, sưng, nặng,mỏi cơ nhục khớp xương Tý vừa dùng để diễn tả biểu hiện của bệnh như là tình trạngđau, tê, mỏi, nặng, sưng, nhứt, buốt,…ở da thịt, khớp xương; vừa dùng để diễn tả tìnhtrạng bệnh sinh là sự vận hành bị bế tắc không thông của khí huyết kinh lạc [2], [5],[7]

Các nhà y gia trong YHCT từ xưa cho rằng chứng Tý xuất hiện là do tác nhân bênngoài (ngoại nhân) như Phong, Hàn, Thấp, Nhiệt biến đổi trở nên mạnh (thái quá)hay sức đề kháng trong cơ thể suy giảm (chính khí suy giảm) làm cho những yếu tốnày trở thành tác nhân gây bệnh: Phong tà, Hàn tà, Thấp tà và Nhiệt tà từ bên ngoàixâm phạm vào cơ thể làm cho khí huyết vận hành thường xuyên trong các kinh mạchcủa cơ thể, không thông sẽ bị bế trở, mà dựa theo Y lý của YHCT “bất thông tấtthống” vì vậy dẫn đến cơ nhục, gân cốt, các khớp xương…bị đau mỏi tê bì, nặng nề,

thậm chí các khớp sưng đau biến dạng vận động khó khăn Bệnh kéo dài còn làm tổnthương đến công năng hoạt động của ngũ tạng trong cơ thể [18].

Hai nguyên nhân trên hợp lại gây bệnh [2], [5], [7]

Tất cả những nguyên nhân gây bệnh kể trên, dễ phát sinh phát triển trên nhữngngười mà trong thuật ngữ YHCT gọi là “chính khí bất túc” - mà thực chất ở nhữngngười cơ thể tiên thiên (bẩm sinh) đã bị hư nhược, nên làm cho nguyên khí trong cơthể không được đầy đủ Hay do hậu thiên nuôi dưỡng kém, khi trưởng thành khôngchú ý rèn luyện cơ thể, lao lực quá độ, ăn uống kém hoặc ở thời kì lui bệnh trong cácbệnh lý truyền nhiễm không được chăm sóc, bồi dưỡng đúng mức, dẫn đến khí huyết

hư nhược, tấu lí sơ hở, khí của dinh vệ bất cố, cho nên ngoại tà thừa hư mà xâm nhậpvào cơ thể [18]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Nhóm ngoại cảm đơn thuần do 3 thứ tà khí Phong - Hàn - Thấp lẫn lộn dồn đếnthừa cơ Vệ khí suy yếu xâm nhập vào cơ thể Các tà khí này bị tắc lưu lại ở cơ nhụckinh lạc gây sưng, đau, nhức, tê buồn, nặng, mỏi ở một vùng cơ thể hay các khớpxương [2], [7], [17]

Nhóm ngoại cảm phối hợp với nội thương gây bệnh: Cơ thể đã có sẵn nguyên khísuy yếu, hoặc có sẵn Khí Huyết hư do mắc bệnh đã lâu hoặc tuổi già có Can Thận hưsuy Ba thứ khí xâm nhập vào làm cho sự lưu hành của khí huyết bị tắc trở khôngthông, tà khí lưu lại ở Cân - Cốt - Bì làm sưng, đau, nhứt, tê, mỏi lưu niên Hoặc là

Phong Hàn Thấp tà nhiễm đã lâu uất lại hóa nhiệt nay lại nhiễm Phong Hàn Thấpđồng thời gặp nguyên khí hư yếu mà sinh bệnh [2], [7], [17].

Ngoài ra điều kiện thuận lợi để 3 tà khí xâm nhập gây bệnh cho cả 2 nhóm trên làsống và làm việc trong môi trường ẩm thấp, ngâm tẩm thường xuyên dưới nước, ănuống thiếu chất dinh dưỡng, làm việc mệt nhọc lại bị mưa rét thường xuyên [2], [7],[17]

1.2.4 Phân loại

Chứng Tý, có nhiều cách phân loại bệnh như:

Tam Tý: do 3 thứ khí Phong - Hàn - Thấp gây bệnh, khi gặp lạnh thì cấp, gặp nóngthì hoãn, tùy thuộc vào biểu hiện khí nào sẽ trội hơn sẽ mang tên 3 loại bệnh Tý như[2], [7], [17]:

- Phong khí trội hơn có tên là Phong tý hay Hành tý

- Hàn khí trội hơn có tên là Hàn tý hay Thống tý, Thống phong; trường hợp Tam

âm vốn hư yếu, hàn tà xâm phạm vào kinh lạc khiến bệnh Tý kéo dài lâu ngày,đùi và chân teo quắt, đầu gối sưng to gọi là Hạc tất phong

- Thấp khí trội hơn có tên là Thấp tý hay Trước tý (Chước tý)

- Ngoài ra khi Nhiệt độc tà hoặc do Phong hàn thấp xâm nhập cơ thể vào khớp

ứ tụ sinh nhiệt (có thể kết hợp với nhiệt bên trong cơ thể),…gây ra chứng Nhiệttý

Ngũ Tý: cũng do 3 thứ khí Phong - Hàn - Thấp gây bệnh, tùy thuộc xâm nhập vàomùa nào sẽ có xu hướng gây bệnh cho phần cơ thể tương ứng gây ra 5 loại bệnh Týnhư sau [7], [22]:

- Mùa Xuân chủ Cân, sinh bệnh mùa này gọi là Cân tý

- Mùa Hạ - Mạch tý

- Mùa trưởng hạ - Nhục tý

- Mùa Thu - Bì tý

- Mùa Đông - Cốt tý

Nếu bộ phận trên cơ thể đã biểu hiện bệnh nhưng chưa khỏi sau đó lại cảm Phong

- Hàn - Thấp lần thứ 2 gọi là Trùng cảm hoặc cảm phải Phục tà (tà khí ẩn nấp sẵn bêntrong do nhiễm từ lâu mà chưa phát hiện) làm tổn thường đến Tạng bên trong tươngứng mà sinh ra bệnh chứng: nếu Cân tý không khỏi lại cảm phải Phục tà, hoặc cảm

tà khí Phong Hàn Thấp lần nữa thì sẽ vào Can gây nên bệnh gọi là Can tý, và cũngnhư thế thành Tâm tý, Tỳ tý, Phế tý, Thận tý [7], [22]

Lại có chứng Chu tý, Cước khí, Đàm thấp, Tẩu chú đều là tạp chứng [26]

1.2.5 Các thể lâm sàng

TC chủ yếu là: da thịt, các khớp xương đau đớn, ê ẩm, hoặc nặng nề khó đi lại, đauchạy từng chỗ hoặc tê dại, đều là vì sự cảm thụ 3 thứ tà khí phong, hàn, thấp có nặngnhẹ khác nhau, cho nên chứng trạng hiện ra cũng khác nhau [2], [7], [12], [17], [26]:Nếu nặng về Phong tà thì sinh chứng “Hành tý”: đau chạy chỗ này qua chỗ khác,không đau 1 chỗ nhất định

Nếu nặng về Hàn tà thì sinh chứng “Thống tý” hoặc gọi là “Thống phong”, hoặccòn gọi là “Lịch tiết phong”, chứng này đau dữ dội lắm, được nóng thì bớt đau, hoặckhắp mình mẩy đau đớn, ngày nhẹ đêm nặng, chân tay co rút, khó co duỗi

Nếu nặng về Thấp tà thì thành chứng “Trước tý”, chứng này nặng nề, buồn nhứt,

tê dại ở một chổ nhất định, trời âm u thì phát ra hoặc là ống chân mỏi rũ, da thịt têdại

Thể Nhiệt tý: Chứng Tý có khớp sưng, nóng, đỏ, đau Da thịt nóng, có những vùng

đỏ bầm, một hoặc nhiều khớp xương sưng nóng đỏ đau Ấn, sờ vào đau nhiều khôngchịu được, vận động đau tăng nhiều, gặp lạnh hoặc mát thấy dễ chịu Môi miệng lỡ,nứt nẻ, rêu lưỡi vàng Sốt, khát nước, bồn chồn Mạch hoạt sác

Phế Tý thời phiền mãn, suyễn mà ẩu thổ (ọe)

Tâm tý thời huyết mạch không thông, vì tà bách dưới Tâm, dồn mạnh phạm lênTâm tàng, nên phiền, lại thêm chứng thượng khí mà suyễn, cuống họng khô, hay ợ;quyết khí ngược lên nên hay khủng

Can Tý, đêm nằm hay giật mình, uống nhiều nước, tiểu tiện luôn, trong bụng anhách, như đàn bà có thai.

Thận Tý hay trướng, xương khu dồn lên, xương sống gù xuống

Tỳ Tý thời tứ chi mỏi mệt rã rời, hay ho, nôn ra nước dãi, trên Hung bị nghẽn.Qua những tổng quan trên ta có thể thấy, dù YHCT không có bệnh VKDT nhưng

có những nét tương đồng trong TC lâm sàng của VKDT và các thể lâm sàng củachứng Tý Ví dụ như các TC viêm (sưng, nóng, đỏ, đau) được mô tả trong thể Nhiệttý; các TC đau, cứng khớp được mô tả trong thể Thống tý,…

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN

ĐOÁN TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Nghiên cứu trong nước hiện nay về VKDT rất nhiều, nhưng chủ yếu là thử nghiệmlâm sàng, công trình về xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ có 2 nghiên cứu:

Một là, “Tiêu chuẩn hóa chẩn đoán các thể lâm sàng YHCT bệnh VKDT” doNguyễn Thị Bay và cộng sự thực hiện năm 2005 nghiên cứu trên 120 BN đủ tiêuchuẩn chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 của Hội thấp khớp học Hoa Kỳtheo YHHĐ Kết quả xác định được tiêu chuẩn chẩn đoán các BC Thể phong, Thểhàn, Thể thấp, Thể Nhiệt, Thể thực, Thể hư, mỗi BC đều có 6 TC làm tiêu chuẩn,thỏa 4/6 tiêu chuẩn thì được chẩn đoán bệnh Đề tài chia 6 thể là 6 HC lớn của YHCT

do đó khó vận dụng cho chẩn đoán cụ thể cũng như sử dụng thuốc Đồng thời đề tàimới chỉ được tiến hành khảo sát trên 120 BN và mới chỉ thực hiện khảo sát ở BVchuyên ngành YHCT, cỡ mẫu nhỏ nên không đại diện được cho dân số chung bệnhVKDT và đến nay vẫn chưa có đề tài phát triển tiếp tục [1]

Hai là, Khóa luận tốt nghiệp BS chuyên ngành YHCT của Đỗ Thị Thanh Chungthực hiện năm 2005 về “Khảo sát các thể lâm sàng YHCT bệnh nhân VKDT điều trịnội trú tại BV YHCT Trung ương” Tác giả tiến hành khảo sát 98 BN điều trị nội trútại BV YHCT Trung ương từ tháng 1/2004 đến tháng 12/2004 Phân loại BN VKDTtheo chứng Tý trong YHCT dưới 2 hình thức phân loại: phân thành 4 thể là Phong tý,Hàn tý, Thấp tý, Nhiệt tý và 2 thể lớn trên lâm sàng của YHCT là Phong hàn thấp tý

và Phong thấp Nhiệt tý Cơ sở phân loại dựa vào Tứ chẩn Tác giả đưa ra những nhậnxét: Trong YHCT rất ít khi gặp chứng Tý (VKDT) với các thể lâm sàng phân táchbiệt hẳn là: Phong tý, Hàn tý, Thấp tý điển hình mà trên lâm sàng chúng thường lồngghép nhau dưới 2 thể lớn là: Phong hàn thấp tý và Phong thấp nhiệt tý Việc phân loạithể bệnh của YHCT và YHHĐ có mối tương quan chặt chẽ Trong YHHĐ có phân

ra VKDT trong đợt tiến triển và VKDT ngoài đợt tiến triển, thì tương ứng với 2 thểbệnh của YHCT là Phong thấp nhiệt tý với đặc điểm là các khớp sưng, nóng, đỏ, đau,bệnh diễn tiến cấp; và thể Phong hàn thấp tý với các khớp thường chỉ đau sưng và

bệnh diễn tiến kéo dài [18] Công trình đưa ra 2 thể lâm sàng, thuận tiện cho việcchẩn đoán cũng như sử dụng thuốc Tuy nhiên đề tài chỉ mới tiến hành khảo sát trên

98 BN nội trú và ở BV chuyên ngành YHCT, cỡ mẫu nhỏ không đại diện cho dân sốchung VKDT Đồng thời công trình sử dụng Tứ chẩn là cơ sở phân loại nhưng không

có sự chuẩn hóa hoặc thẩm định lại của các BS chuyên ngành YHCT có nhiều kinhnghiệm, do đó tính khách quan của công trình không cao và đến nay vẫn không cóthêm công trình phát triển tiếp tục

Trên thế giới hiện tại có 2 bài tổng quan lớn về xác định các thể lâm sàng theoTrung Y học trên BN VKDT được công bố vào năm 2014 và mới đây nhất là vàotháng 3 năm 2018

Năm 2014, Hou L và Ma WK trong bài báo cáo “Các HC YHCT Trung Quốc củabệnh VKDT: một nghiên cứu tổng quan y văn” khảo sát sự phân bố của các HC Trung

Y học của bệnh VKDT bằng phương pháp khảo sát Y văn Các Y văn được chọn làcác bài báo quan trọng về điều trị VKDT dựa trên phân biệt HC được lấy từ Cơ sở dữliệu cơ sở hạ tầng kiến thức quốc gia Trung Quốc (CNKI), Cơ sở dữ liệu tạp chí ysinh Trung Quốc, Thư viện số Quý Châu, và Tạp chí học thuật Duxiu Trung Quốc từtháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2011 Tổng cộng có 33 TL được chọn bao gồm

4233 trường hợp Kết quả xác định được: Chứng Thấp nhiệt bế tắc kinh lạc chiếmphần lớn trong tần suất xuất hiện (20 lần; 60,61 %), tiếp theo là Can Thận hư (18 lần;54,55 %), Chứng Đờm kiêm Huyết ứ (17 lần; 51,52 %), Phong hàn thấp tý (15 lần;45,45 %), Hàn thấp bế tắc kinh lạc (14 lần; 42,42 %), Phong thấp nhiệt tý và Khíhuyết hư (10 lần; 30,30 %), Chứng hàn nhiệt thác tạp (9 lần; 27,27 %) Theo số trườnghợp bệnh nhân, chứng Thấp nhiệt bế tắc kinh lạc (768 trường hợp; 18,14 %), Phongthấp nhiệt tý (666 trường hợp; 15,73 %), Phong hàn thấp tý (584 trường hợp; 13,80

%), Hàn thấp bế tắc kinh lạc (517 trường hợp; 12,21 %), Chứng Hàn nhiệt thác tạp(415 trường hợp; 9,80 %), chứng Đàm kiêm huyết ứ (364 trường hợp; 8,60 %), Canthận hư (235 trường hợp; 5,55 %), Suy nhược do đau khớp kéo dài (223 trường hợp;5,27 %) Số trường hợp các HC còn lại không vượt quá 5 % Qua nghiên cứu có thểkết luận BC chiếm ưu thế trên BN VKDT là Thấp nhiệt bế tắc kinh lạc, tiếp theo là

Phong hàn thấp tý, Phong thấp nhiệt tý, Hàn thấp bế tắc kinh lạc, Đàm kiêm huyết ứ

và Can thận hư [40] Bài báo chỉ có phần tổng quan được công bố trên Pubmed, do

đó về các phương pháp nghiên cứu, trình tự tiến hành và những vấn đề liên quannghiên cứu hiện chúng tôi vẫn chưa tìm hiểu rõ

Tháng 3 năm nay, bài tổng quan “Hiểu biết về các HC YHCT Trung Quốc củabệnh lý VKDT và các dấu ấn sinh học có liên quan” đã được công bố, với sự kết hợpcủa Y sinh học phân tử và phương pháp tiếp cận chẩn đoán của Y học Trung Quốc

BN được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR và được phân vào 3 HC lớn là: Hànchứng, Nhiệt chứng và Hư chứng Tổng cộng có 10 bài viết được đưa vào Các nghiêncứu đã kiểm tra 77 tình nguyện viên khỏe mạnh và 1150 BN VKDT được phân loại

và 3 nhóm Hàn chứng, Nhiệt chứng hoặc Hư chứng và các dấu ấn sinh học liên quanđược xác định riêng lẻ hoặc đồng thời Công trình đi đến kết luận: Sự khác biệt về

mô hình chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu và TC lâm sàng cho thấy sự tương quan tốtgiữa các thể lâm sàng Hàn chứng, Nhiệt chứng và Hư chứng với các phân tử sinh học,protein và gen trên BN VKDT, qua đó chúng có thể được sử dụng như dấu ấn sinhhọc để chẩn đoán theo dõi bệnh tật và các mục tiêu điều trị Tuy nhiên, bài báo cáovẫn còn những mặt hạn chế như sự phân nhóm BN VKDT vào 3 thể lâm sàng Hànchứng, Nhiệt chứng, Hư chứng điều này một mặt thuận tiện cho việc chẩn đoán nhưngmặt khác nó đơn giản hóa một quá trình chẩn đoán phức tạp và có độ tin cậy giữangười quan sát và sự phù hợp lâm sàng kém Một số nghiên cứu mẫu tương đối nhỏ

và bài báo cáo không sử dụng các công trình viết bằng tiếng Trung do sự giới hạn vềkhả năng ngôn ngữ của các tác giả có thể đã khiến cho tổng quan này bỏ sót nhữngphát hiện quan trọng [47]

Ở nước ta hiện nay, cũng đã có nhiều nghiên cứu về xây dựng tiêu chuẩn chẩnđoán các HC YHCT với việc sử dụng các phương pháp khác nhau như sử dụngphương pháp thống kê Chi bình phương, Phân tích cụm,… đến năm 2016, việc sửdụng Mô hình cây tiềm ẩn - Latent tree model (LTM) lần đầu tiên được đưa vào ápdụng

Luận văn thạc sĩ Y học cổ truyền của tác giả Nguyễn Thị Hướng Dương, năm

2016, nghiên cứu “Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các BC YHCT trên BNHen phế quản”, được thực hiện trên 384 BN tại cơ sở 1 BV Đại học Y dược TP HồChí Minh Luận văn đã sử dụng LTM để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán từ các thuậttoán Đồng thời LTM còn thể hiện mối liên hệ giữa các nhân tố (biến tiềm ẩn) bằngnhững kết nối gián tiếp hoặc trực tiếp, từ đó cho chúng ta một hướng đi về phân tíchmối quan hệ giữa các HC YHCT khác nhau trong cùng một bệnh lý [11]

Năm 2016, Luận văn thạc sĩ YHCT của tác giả Đặng Thanh Hồng An cũng sửdụng LTM để nghiên cứu “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán cho BC Can Thận âm hưtrên BN sau Đột quỵ” trên 96 BN tại BV YHCT TP Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn chẩnđoán Can Thận âm hư trên BN sau đột quỵ tại BV YHCT TP Hồ Chí Minh có 16

TC, với 11 TC xác định chẩn đoán: Rêu lưỡi vàng, sắc mặt sạm tối, ngũ tâm phiềnnhiệt, run, mắt khô cộm vướng, cốt chưng phiền nhiệt, miệng họng khô, trạch khô,nóng trong người, táo bón, tiểu ít Có 5 TC có giá trị loại trừ chẩn đoán: Tiểu đêm,mặt/gò má đỏ, ngủ hay mơ, chóng mặt, mạch vô lực Mỗi TC trong 16 TC có điểm

cụ thể BN sau Đột quỵ nghi ngờ có Can Thận âm hư được khảo sát 16 TC, tổng điểm

TC trên 24 điểm BN được chẩn đoán xác định Can Thận âm hư [1] Ta có thể thấy,LTM cho phép ta định nhóm được các nhóm TC có giá trị chẩn đoán và giá trị loạitrừ, một điểm mới mà các phương pháp thống kê trước đây không thực hiện được.Trên thế giới, LTM lần đầu tiên được tác giả Felsenstein sử dụng năm 2003 đểnghiên cứ về sự phát sinh loài Trong đó, các nút lá đại diện cho các loài được quansát thấy trong tự nhiên, các nút nội bộ đại diện cho tổ tiên của của các loài không thểquan sát được Ví dụ, trong sự tiến hóa di truyền phân tử, đó là quá trình tiến hóa ởmức DNA, để nghiên cứu trình tự DNA ở một số loài đã chết từ việc thu thập DNAcủa chúng là không khả thi Tuy nhiên, LTM có thể được sử dụng để phỏng đoánDNA các loài tổ tiên dựa trên thông tin từ DNA các loài sinh sống hiện tại Trongsuốt thập kỷ qua, LTM đã được nghiên cứu rộng rãi và đã được áp dụng cho nhiềulĩnh vực, kể cả Y học, với vai trò là một phương pháp để xác định các HC khác nhau

mà không thể được trực tiếp quan sát bởi BS, thông qua các biến tiềm ẩn [44]

Trong những năm gần đây, LTM cũng đã và đang được ứng dụng trong YHCTnhằm mang lại nhiều bước tiến mới cho sự phát triển của nền YHCT đương đại Năm

2013, Yan Zhao và cộng sự tiến hành nghiên cứu “Khám phá các mô hình TC YHCTphối hợp trong bệnh trầm cảm trên 604 trường hợp BN trầm cảm thông qua LTM”

604 trường hợp BN trầm cảm được lựa chọn bằng cách sử dụng phân loại hướng dẫncủa Trung tâm Y tế về rối loạn tâm thần CCMD - 3 Các TC YHCT được chọn dựatrên TL YHCT về trầm cảm Các dữ liệu được phân tích bằng LTM Kết quả có 29biến tiềm ẩn theo LTM, mỗi biến tiềm ẩn đại diện cho một phần của các đối tượngđược chia thành 2 hoặc nhiều cụm Một số các cụm có khuynh hướng cùng xảy ra,trong khi một số khác lại có các TC có khuynh hướng loại trừ nhau Hầu hết các mẫuđồng xuất hiện đều có chú thích theo các chứng YHCT rõ ràng, trong khi mô hìnhloại trừ lẫn nhau cũng hợp lý và có ý nghĩa Qua đó ta có thể kết luận từ dữ liệu lâmsàng về chứng trầm cảm, các mẫu TC đồng xuất hiện có thể được sử dụng làm bằngchứng cho việc phân loại BN trầm cảm thành các chứng theo YHCT [53]

Năm 2016, các tác giả Wing Fai Yeung, Ka Fai Chung và Nevin Lian Wen Zhang

đã tiến hành nghiên cứu “Xác định các HC YHCT ở BN mất ngủ mạn tính có liênquan đến bệnh trầm cảm bằng LTM” trên 975 BN tham gia nghiên cứu được chọn từ

4 BV tâm thần của Hồng Kông trong khoảng thời gian từ 05/2011 đến 08/2013 Kếtquả cho thấy có 18 biến tiềm ẩn, mỗi biến đều chia BN vào 2 trạng thái, trong đó có

6 trạng thái chiếm hơn 50 % mẫu bệnh được đưa vào mô hình chẩn đoán Các biến

TC lâm sàng có thông tin tương hỗ tích lũy (CMI) đạt 95 % của các trạng thái nàygiúp xác định 6 HC trên lâm sàng so với 10 HC trên lý thuyết YHCT là: Can khí uất,Can hỏa vượng, Vị khí bất hòa, Âm hư hỏa vượng, Tâm thận bất giao, Tâm đởm khí

hư [48]

Hiện nay nghiên cứ về tiêu chuẩn chẩn đoán bằng LTM đang là một hướng đi mới

và có nhiều triển vọng Do đó, trong đề tài này, chúng tôi muốn sử dụng LTM đểnghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng YHCT trên BN VKDT, nhằm củng

cố cho các nghiên cứu cũ, đồng thời tạo nền tảng cho sự phát triển một cách kháchquan và khoa học của nền YHCT hiện nay

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 TL Y văn YHCT

Tiêu chuẩn chọn TL:

- Các tác phẩm kinh điển của YHCT

- TL là sách giáo khoa của các Bộ môn YHCT của các trường Đại học Y khoatrong nước được xuất bản bởi nhà xuất bản Y học

- Sách chuyên khảo YHCT của các tác giả là Lương Y hoặc Giáo sư, PGS, TS,

BS chuyên ngành YHCT có hơn 20 năm kinh nghiệm điều trị YHCT

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu lâm sàng

Đối tượng nghiên cứu là các BN từ 30 đến 65 tuổi, được chẩn đoán VKDT đếnđiều trị ngoại trú tại Phòng khám Cơ xương khớp - Khoa Khám bệnh BV Chợ Rẫy

và Phòng khám Cơ xương khớp - Khoa Nội Cơ xương khớp BV Nguyễn Tri Phương,

từ tháng 01/2018 - 06/2018

Thời gian nghiên cứu: 01/2018 - 06/2018

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu

Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism) Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh

ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp Tuy nhiên cần luôn theodõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm củamột bệnh lý khớp khác không phải VKDT

Đối tượng là các BN:

- Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác

Biểu hiện Điểm

A Biểu hiện tại khớp

1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao* 3

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0

CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1

D Thời gian biểu hiện các TC

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10

Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo EULAR 2010

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 Hiện nay tiêu chuẩn nàyvẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiệnnhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần

- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

- Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong

số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngóntay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay,khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

- Viêm khớp đối xứng

- Hạt dưới da

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

- Dấu hiệu X - quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặckhớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khekhớp, mất chất khoáng đầu xương

Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn TC viêm khớp (tiêu chuẩn 1 - 4) cần

có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc

Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91 - 94 % và độ đặc hiệu 89 % ở những BNVKDT đã tiến triển Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40 -

90 % và độ đặc hiệu từ 50 - 90 %

Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam Ngoài ra, cần khảo sát các TC ngoàikhớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi,viêm mạch máu thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót

Tiêu chuẩn loại BN

BN có một trong các tiêu chuẩn sau sẽ được loại khỏi nghiên cứu:

- BN không nằm trong độ tuổi từ 30 đến 65 tuổi

- BN có rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tri giác hoặc sa sút trí tuệ không thể giaotiếp với thầy thuốc hoặc không thực hiện được y lệnh

- BN không hợp tác trong quá trình thăm khám

- BN có các bệnh lý Nội khoa cấp tính cần điều trị tích cực

- BN không thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn chẩn đoán trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Giai đoạn 1: Nghiên cứu Y văn YHCT

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Bước 2: Sàng lọc các BC YHCT tương ứng với mô tả TC của bệnh VKDT của Y

học hiện đại, chọn các BC có tần số xuất hiện ≥ 50 % TL y văn mô tả là

BC chẩn đoán trên y văn

Bước 3: Liệt kê và ghi nhận tần số xuất hiện các TC của từng BC được chọn Định

nghĩa TC

Bước 4: Quy ước các TC như sau:

- Các TC có tần số xuất hiện ≥ 50 % TL y văn mô tả được xếp vào nhóm

TC được đồng thuận cao theo y văn

- Các TC có tần số xuất hiện < 50 % TL y văn mô tả được xếp vào nhóm

TC được đồng thuận thấp theo y văn

Bước 5: Thiết lập phiếu khảo sát dành cho giai đoạn nghiên cứu trên BN, sử dụng

tất cả các TC được ghi nhận trên Y văn

2.2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 09/2017 đến tháng 12/2017

2.2.2 Giai đoạn 2: Nghiên cứu trên BN - Thực hiện khảo sát lâm sàng

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Với: Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: xác suất sai lầm loại 1P: trị số mong muốn của tỷ lệD: độ chính xác (hay là sai số cho phép)Tổng số BN cần khảo sát là: 385 người

2.2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- BN nằm trong độ tuổi từ 30 đến 65 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu, VÀ

- Khi BN có số điểm ≥ 6/10 theo Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - AmericanCollege of Rheumatology/European League Against Rheumatism)

- HOẶC, khi BN có ≥ 4 tiêu chuẩn theo Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa

Kỳ (ACR) 1987 (Trong đó TC viêm khớp (tiêu chuẩn 1 - 4) cần có thời giandiễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc)

2.2.2.4 Tiêu chuẩn loại bệnh

BN có một trong các tiêu chuẩn sau:

- BN không nằm trong độ tuổi từ 30 đến 65 tuổi

- BN có rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tri giác hoặc sa sút trí tuệ không thể giaotiếp với thầy thuốc hoặc không thực hiện được y lệnh.

- BN không hợp tác trong quá trình thăm khám

- BN có các bệnh lý Nội khoa cấp tính cần điều trị tích cực

- BN không thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn chẩn đoán trên

2.2.2.5 Phương pháp tiến hành

Bước 1: Thu thập và xử lí số liệu thống kê

BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được tham gia thăm khám, trả lời câu hỏi trênphiếu khảo sát Thu thập toàn bộ dữ liệu TC đưa vào mô hình LTM

Bước 2: Phân tích mô hình thống kê

Kết quả là 1 mô hình cây tiềm ẩn với nhiều biến, sử dụng chức năng Phân tích môhình (Model interpretation) xác định các mô hình đồng hiện và loại trừ

Bước 3: Giải thích mô hình thống kê

Xác định ý nghĩa HC YHCT của các biến tiềm ẩn, trong trường hợp mô hình đồnghiện, nhiệm vụ là xác định một HC có thể xác định sự hiện diện đồng thời của tất cả

TC Kết quả của bước này: (1) một HC giải thích tất cả TC, (2) kết hợp một số HC,mỗi HC giải thích một số TC Nếu là mô hình loại trừ của 2 hoặc nhiều nhóm TC,mỗi nhóm là một mô hình đồng hiện và được giải thích riêng biệt

Bước 4: Nhận dạng HC

Quy trình giải thích đưa ra một danh sách HC, mỗi loại HC giải thích một danhsách TC từ các mô hình khác nhau Nếu tất cả biểu hiện chính của loại HC có mặttrong danh sách thì nó được coi là hỗ trợ tốt cho dữ liệu và được chọn làm mục tiêu

để phân tích tiếp theo

Bước 5: Định lượng HC

Đối với từng loại HC được xác định ở bước 4, Phân tích cụm (Joint clustering)được thực hiện trên dân số BN dựa trên các TC mà nó giải thích Phân tích chia BN

thành nhiều cụm, mỗi cụm BN được xác định là tương ứng với một HC Số liệu thống

kê dân số của cụm BN được sử dụng để định lượng HC

Bước 6: Phân loại HC

Sử dụng Quy tắc phân loại (Building rules) để thiết lập quy tắc phân loại cho từng

HC, quy tắc đưa ra điểm cho mỗi TC được liệt kê và một ngưỡng Nếu tổng số điểmcủa một BN vượt quá ngưỡng, BN được phân loại vào HC; ngược lại nếu tổng sốđiểm của BN không vượt quá ngưỡng, BN không được phân loại vào HC đó

2.2.3 Mô tả các biến số

2.2.3.1 Biến số nền

Bảng 2.2 Định nghĩa biến nềnTuổi Biến định lượng

Tính bằng năm hiện tại (2018) trừ đi năm sinh của BN Năm sinhcủa BN được ghi nhận qua hồ sơ phỏng vấn, đơn vị: Năm

Giới tính Biến định tính Có 2 giá trị: Nam và Nữ

Nghề nghiệp Biến danh định

Là nghề nghiệp hiện tại hoặc nghề nghiệp chiếm phần lớn thời gianlao động mà trước khi về hưu BN từng làm Chia làm 4 nhóm:

- Nhóm 1: Lao động nặng - những nghề nghiệp dùng sức laođộng nhiều, lao động nặng (khiêng vác, xây dựng, làm việcngoài trời, thường hay di chuyển,…)

- Nhóm 2: Những nghề nghiệp phổ thông hoặc mang tính chấttĩnh tại, ít di chuyển

- Nhóm 3: Những nghề nghiệp lao động trí óc, phải suy nghĩ tínhtoán, lên kế hoạch nhiều

- Nhóm 4: Những nghề nghiệp không có tính chất rõ ràng, hoặc

BN cho rằng nghề nghiệp nhẹ nhàng không ảnh hưởng đến sứckhỏe

Chiều cao Biến định lượng.

Ghi nhận qua hồ sơ hoặc đo hoặc phỏng vấn BN, đơn vị: mét (m)Cân nặng Biến định lượng, đơn vị: kilogam (kg)

Ghi nhận qua hồ sơ bệnh án hoặc cân hoặc phỏng vấn BNBMI Tính bằng công thức: BMI (kg/m2) = 𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)(𝑚) 𝑥 𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)

BMI được phân độ theo bảng chỉ số khối cơ thể do WHO đề radành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (WPRO)

Trung bình 18,5 - 22,9Thừa cân 23 - 24,9Béo phì độ I 25 - 29,9Béo phì độ II 30

Các biến dạng khớp đặc trưng của VKDT [19]

Chân tay thân

mình nặng nề

Thân thể nặng nề là chỉ chứng trạng chân tay thân mình mẩynặng nề, hoạt động không lợi, xoay chuyển khó khăn [30].Chất lưỡi hồng

nhạt/đỏ nhạt

Lưỡi có màu hồng của niêm mạc (có thể lấy niêm mạc mắt củangười bình thường để so sánh) [10]

Chất lưỡi hồng

sẫm/đỏ sẫm

Màu sắc của lưỡi có màu đỏ sậm như máu Lưỡi được quan sátvào buổi sáng sau khi BN đã đánh răng, cạo lưỡi hoặc rơ lưỡi,chưa ăn và chưa uống thuốc Bắc hoặc các loại nước có màu [10].Chất lưỡi

Da thịt tê dại Tê dại là chỉ cảm giác ở da thịt biến mất, không biết đau biết

ngứa, nếu xuất hiện ở tứ chi thì gọi là chứng “tứ chi tê dại”[30]

Đau khớp Đau tại khớp, đau kiểu viêm, có thể kèm theo các TC viêm

(sưng, nóng, đỏ) BN có thể thức dậy do đau, đau ở nửa đêmgần sáng thường kèm theo cứng khớp buổi sáng Đau dai dẳng,không đáp ứng với thuốc giảm đau, hoặc có cường độ tăng dần,không giảm khi nằm [20]

HOẶC: Các khớp ê mỏi khó chịu, liên miên, lao động mệt thì êmỏi tăng, nghỉ ngơi thì đỡ, nghỉ ngơi lâu vận động lại lại đaunhiều

HOẶC: Khớp này hết sưng đau mới chuyển sang khớp khác[5].

Đau khớp dữ

dội

Đau khớp làm BN không dám hoặc hạn chế cử động khớp.Thầy thuốc ấn ngón tay cái vào một khớp, BN nhăn mặt hoặcgạt tay thầy thuốc ra [28]

Đau nhức thân

mình, tay chân

Đau nhức khắp người, chi trên chi dưới đều bị đau hoặc là chỉchứng trạng gân mạch ở trên, ở dưới cơ thể cơ bắp và khớpxương bị đau [30]

Đau không do chấn thương hoặc vận động nhiều

Di tinh Bệnh lý gây xuất tinh ngoài ý muốn, khi không có kích thích

về tình dục [29] Không giao hợp mà tinh tự tiết ra, chia thành

2 nhóm [30]:

- Mộng tinh: Nằm mơ thấy giao hợp mà xuất tinh

- Hoạt tinh: Xuất tinh ngoài ý muốn bất cứ lúc nào và nhiềulần

Dương nuy Trạng thái bệnh lý nam khi dương vật không thể cương cứng

hay không thể duy trì việc giao hợp [29]

Khát nước Tình trạng BN luôn có cảm giác khát nước, muốn uống hoặc

thích uống nước lạnh, bất kể thời tiết và ăn uống [30]

Khớp đỏ Qua thăm khám hoặc ghi nhận của BN: vùng da tại khớp bệnh

đỏ hay bầm hơn so với vùng da xung quanh và khớp đối xứng[5]