vd: nôn ra máu, đau vùng thượng vị,...hoặc bv huyện chuyển lên với chẩn đoán:..... Bệnh sử: Từ khi khởi phát -> lúc thăm khám hiện tại... kiểm tra triệu chứng, tiến triển, điều trị ....
Trang 1Cách làm bệnh án Nội Khoa
I Phần hành chính
- Họ và tên: tuổi: giới tính:
- Nghề nghiệp: dân tộc
- Địa chỉ:
- Địa chỉ báo tin:
- V/v ngày giờ
II Phần chuyên môn
1 Lý do vào viện
vd: nôn ra máu, đau vùng thượng vị, hoặc bv huyện chuyển lên với chẩn đoán:
2 Bệnh sử:
Từ khi khởi phát -> lúc thăm khám hiện tại
Lúc ở nhà + lúc vào viện huyện + lúc vào đây
Trang 2kiểm tra triệu chứng, tiến triển, điều trị
Chú ý: Nếu BN hiện tại có nhiều triệu chứng giống lúc mới vào thì tốt nhất đưa
triệu chứng này vào phần thăm khám
Phần cận lâm sàng: có 2 vị trí có thể là : Bệnh sử hoặc Sau chẩn đoán sơ bộ
3 Tiền sử
bản thân
gia đình
xung quanh
4 Thăm khám hiện tại
a Triệu chứng toàn thân
xem tổng trạng, da niêm, hệ thống lông tóc, móng, hạch, phù, nốt xuất huyết + Dấu hiệu sinh tồn
b Thăm khám cơ quan
Có 2 cách
cách 1: Phân ra triệu chứng cơ năng tổng hợp riêng và triệu chứng thực thể của từng bộ phận riêng
Trang 3Cách 2: Từng cơ quan có 2 phần cơ năng+ thực thể
5 Tóm tắt bệnh án
Họ tên +BN + giới tính + tuổi + nghề nghiệp + vào viện với lý do + hiện tại là ngày ? bệnh và là ngày ? của điều trị
Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các hội chứng và triệu chứng sau
+
6 Chẩn đoán sơ bộ
7 Cận lâm sàng
+ Đã có
+ Yêu cầu
8 Biện luận chẩn đoán
9 Chẩn đoán cuối cùng
có thể là chẩn đoán xác định hoặc không xác định
10 Điều trị
Trang 4+ thuốc
+ chế độ dinh dưỡng
11 tiên lượng
+ Gần
+ xa