ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM

NGUYỄN XUÂN THẢO ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM PGS.TS.. M., Sprinkle PM, Weinstein GW, Minardi LM, Swanson TJ, 1981, "Co

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

BS NGUYỄN XUÂN THẢO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ

CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM

PGS.TS NGUYỄN HỮU CHỨC

KHOA MẮT- BV CHỢ RẪY

• Tình trạng tổn thương cấp tính TKT sau chấn thương.

• Tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp → chèn ép: thiếu máu nuôi VM.

• Biểu hiện: - Thị lực : mất một phần hay hoàn toàn.

- Thị trường: thu hẹp hoặc mất.

- Rối loạn sắc giác.

• Manfredi SJ và cs (Mỹ) 379 bn PT gãy xương vùng mặt: 6,0% (٭٭)

• Bhattacharjee và cs(Ấn Độ): 35/129 ca BL TKT ( 27,0%)(٭)

• Việt Nam, khoảng 0,32% trong tất cả CT đầu mặt (٭٭٭)

(٭) Bhattacharjee H., Bhattacharjee K., Jain L., et al (2008), "Indirect optic nerve injury in two-wheeler riders in northeast India", Indian J Ophthalmol,

(٭٭) Manfredi SJ R M., Sprinkle PM, Weinstein GW, Minardi LM, Swanson TJ, (1981), "Computerized tomographic scan findings in facial fractures

associated with blindness", Plast Reconstr Surg,

(٭٭٭) Lê Minh Tuấn (2005), "Nghiên cứu hiệu quả corticoid liều cao trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương", Tạp chí y học tp.Hồ Chí Minh,

MỞ ĐẦU

MỞ ĐẦU

Vấn đề điều trị vẫn còn tranh cãi:

• Corticosteroid liều cao.

• Phẫu thuật giải áp ống thị.

• Phối hợp điều trị ngoại – nội khoa.

• Hoặc chỉ theo dõi đơn thuần không can thiệp

BV Chợ Rẫy, BL TKT khá thường gặp, đến sớm và bắt đầu điều trị ≤ 7

ngày +chẩn đoán hình ảnh hiện đại + chuyên khoa khác hỗ trợ

→ Đề tài “ Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của

corticosteroid liều cao trong điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn

thương giai đoạn sớm ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng BLTKTCT.

2 Đánh giá mức độ ảnh hưởng của thời gian bắt đầu điều trị tới kết

quả phục hồi chức năng thị giác.

3 Đề xuất phác đồ điều trị nội khoa với BLTKTCT

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân tại khoa Mắt và khoa Ngoại Thần Kinh

(BVCR), từ 5/2016 đến 6/2017.

• Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tỉnh ( G: 15 đ)

- Nhập viện trước 7 ngày từ khi chấn thương.

- Chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị chấn thương.

- Đồng ý tham gia.

• Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu hàng loạt ca, không có nhóm chứng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Các bước tiến hành

- Chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Phiếu theo dõi

-Tiến hành điều trị :

Methylprednisolone 1g x 3 ngày

Cải thiện, prednisone 1mg /kg /ngày

x11ngày Không cải thiện →ngưng

- Thuốc phối hợp bảo vệ niêm mạc dạ

dày ức chế bơm proton H+

• Quy trình theo dõi bệnh:

- Đo Thị lực theo Snellen

+ Đường huyết,Natri, Kali

- Theo dõi: sau 2 tuần, 2 tháng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Giới tính

- Nam giới chiếm đa số, 90,9%

- Phù hợp nghiên cứu trong nước vàngoài nước (٭)

- Đặc điểm hoạt động xã hội, nghề nghiệp của nam giới đã phần nào phản ánh sự tuân thủ luật giao thông rất cần được lưu tâm

(٭) Lê Minh Tuấn (2005), 93,6%

Tạ Thị Kim Vân : 92,1%

Entezari M (2007), 100,0%

( ٭) Lê Minh Tuấn (2005), 30 tuổi

Tạ Thị Kim Vân, 31 tuổi.

Lee V, Ford RL,( Candana) 31 tuổi

hợp tại mắt

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Tụ máu hốc mắt 2 4,5

Tổn thương vị trí trên ngoài hốc mắt, 70,5%, tổn thương mi mắt, xương hốc mắt, 72,7%

( vị trí giải phẫu TKT, bảo vệ nhãn cầu)

Tỷ lệ (%) Không tổn thương 3 6,8

Vỡ xương trán 13 29,6

Vỡ gò má 6 13,6

Vỡ hàm Leforte 9 20,5 Dập, XH não 7 15,9 Nhiều TT 6 13,6 Tổng 44 100

TỔN THƯƠNG THÀNH HỐC MẮT TRÊN CTscan và MRI 3 Tesla

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNChấn thương toàn thân phối hợp khác

Chấn thương toàn thân

phối hợp

Bệnh nhân

(٭) Fardet, 52,5% , Naber D, 10-12% thay đổi hành vi,

Messer, 1,8% tổn thương dạ dày

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

- Có 2 ca tăng đường huyết, 4,5% (134mg/dl và 138 mg/dl)

Tăng đường huyết ổn định khi ngưng điều trị

- 7 (15,9%) tăng Natri (>145 mmol/l)

- 9 (20,5%) hạ Kali (< 3,5 mmol/l)

Tác dụng phụ của thuốc tùy theo từng nghiên cứu có ghi nhận khác nhau

Song đều thống nhất là có thể chấp nhận được trong quá trình điều trị

٭Lê Minh Tuấn, có 2 ca tăng đường huyết, 5,1%

٭

٭ Chrous G.A, tác dụng phụ khi điều trị corticosteroid liều cao ngắn hạn đối với thanh niên khỏe mạnh là an toàn

Brown E.S, Chandler P.A , thay đổi hành vi, nhận thức khá phổ biến nhưng thường nhẹ và có khả năng hồi phục)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời gian từ khi CT đến khi bắt đầu điều trị

- Phát hiện sớm và bắt đầu điều trịtrước 24 giờ đa số,61,4%

- 34/44 ca TL nv ST(-),77,3% (٭)

- Khám LS kỹ, không bỏ sót, thực hiện XN và CĐHA sớm

- Xác định tình trạng, mức độ, vị trí tổn thương→ tiên lượng kq, đưa ra phác đồ điều trị đúng

- 14/44 ca cải thiện,31,8%.

• 34/44 ca có TLnv: ST(-)77,3% → 4/34 cải thiện 11,8%

• 10/44 ca TLnv: ST(+)- ĐNT 1m: cảithiện 100%

Khả năng phục hồi thị lực thùy theo:

1 Mức độ trầm trọng của chấn thương ban đầu.

2 Thời gian bắt đầu điều trị.

3 Liều lượng cách dùng cũng như cách thức đánh giá cải

thiện thị lực

Số BN hồiphục thị lực

• Đặc biệt: nhóm >72 giờ, có 2/5 ca PHTL có TL nv:

ĐNT:1m, sau điều trị đạt 1/10

• BN đến muộn, TL còn khá → nên điều trị Song, những bệnh nhân có thị lực ST (-) thì cần cân nhắc.

(٭) Phan Thanh Dũng, n/c 47 ca,38,5%.

Lê Minh Tuấn, n/c 39/47 ca ,38,5%.

Tạ Thị Kim Vân, n/c 38 ca,36,8%.

- Vị trí: vùng trên - ngoài hốc mắt là 70,5% Đa số đi kèm

với các chấn thương khác tại đầu, mặt, cổ.

KẾT LUẬN

2 Tính hiệu quả và tác dụng phụ của Methylprednisolone liều cao

Tùy thuộc vào các yếu tố:

- Thời gian điều trị

- Thị lực ban đầu sau chấn thương

- Vị trí tổn thương

→ Thời gian bắt đầu điều trị : trước 24 giờ 44,4% TL tăng

Khi mức độ tổn thương tương đối nhẹ, điều trị sau 72 giờ có hiệu quả

- Tác dụng phụ không trầm trọng, thường hết sau khi ngưng điều trị

3 Phác đồ điều trị nội khoa

- Methylprednisolone 1 g/ngày, truyền tĩnh mạch X 3 ngày

- Nếu không cải thiện: ngưng điều trị

- Nếu cải thiện, liều duy trì: Prednisone 1 mg/kg/ngày X 11 ngày

Thuốc hỗ trợ bảo vệ niêm mạc dạ dày

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nội khoa : Corticoid (lMethylprednisolone) liều cao TMC

Sau đó mỗi 6 giờ cho15 mg/kg, trong 72 giờ.

+ Liều khởi đầu (càng sớm càng tốt) 2g.

+ Tiếp theo 1g mỗi 6 giờ trong 24 -48 giờ.

+ Sau đó 250 mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ tiếp theo.

+ Cuối cùng chuyển sang uống Prednisolone 1,5 mg/kg và giảm liều trong

15 ngày.

- Điều trị ngoại khoa : Xem xét mổ giải áp thị thần kinh khi chẩn đoán xác

định nguyên nhân gây chèn ép thị thần kinh là mảnh xương hay tụ máu

dưới bao thị thần kinh.

- Điều trị hỗ trợ

+ Thuốc kháng thụ thể H2: Ratinidine 150mg uống 1 viên x 2 lần.

+ Thuốc tăng cường nuôi dưỡng thần kinh: Tanakan, Duxil.

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP !