Tìm hiểu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận tại khoa thận tiết niệu BV bạch mai

Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rối loạn lipoprotein là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận [3].. Nghiên cứu của Foley 1998 nhiều b

NGUYỄN HỮU HOÀI

TÌM HIỂU RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHOÁ 2009 - 2015

Hà Nội - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

NGUYỄN HỮU HOÀI

TÌM HIỂU RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU

quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè Nhân dịp này tôi xin bày tỏ long kính trọng sâu sắc tới:

Ban giám hiệu nhà trường Đại học Y Hà Nội và phòng đào tạo Đại Học,

bộ môn Nội tổng hợp, cùng các thầy cô giáo của trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Cô giáo TS.BS Đặng Thị Việt Hà – Phó trưởng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình quan tâm và chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Tập thể cán bộ, nhân viên của khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Bạch Mai, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè than thiết đã luôn ở bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như quá trình nghiên cứu khoa học để hoàn thiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày08 tháng 06 năm 2015

Tác giả

Nguyễn Hữu Hoài

LỜI CAM ĐOAN

 Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi

 Các kết quả số liệu thu thập được là hoàn toàn đúng theo hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai

 Kết quả công bố trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ tài liệu nào

Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015

Tác giả

Nguyễn Hữu Hoài

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTMT Bệnh thận mạn tính

CKD Chronic Kidney Disease

HA t.thu Huyết áp tâm thu

HA t.trương Huyết áp tâm trương

HCTH Hội chứng thận hư

HDL High Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL-C High Density Lipoprotein - Cholesterol (cholesterol của

lipoprotein tỷ trọng cao)

LDL Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDL-C Low Density Lipoprotein – Cholesterol (cholesterol của

lipoprotein tỷ trọng thấp) MLCT Mức lọc cầu thận

TC Cholesterol toàn phần

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1.Suy Thận Mạn 3

1.1.1 Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD) 3

1.1.2 Phân loại bệnh thận mạn và kế hoạch điều trị lâm sàng 4

1.1.3 Suy thận mạn (Chronic Renal Failure) 4

1.2 Biến chứng của STM 5

1.2.1 Biến chứng tim mạch 5

1.2.2 Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan 5

1.2.3 Thay đổi về huyết học 6

1.2.4 Rối loạn lipid máu 6

1.2.5 Loạn dưỡng xương 6

1.2.6 Biến chứng thần kinh 6

1.2.7 Rối loạn dinh dưỡng 6

1.3 Rối loạn lipoprotein trong bệnh thận 6

1.3.1 Khái niệm chung về lipoprotein 6

1.3.1.1 Các thành phần cấu tạo của phức hợp lipoprotein 7

1.3.1.2 Các loại lipoprotein 9

1.3.2 Rối loạn lipoprotein và biến chứng tim mạch 10

Trang

1.3.3 Tác động của rối loạn lipoprotein đối với thận 11

1.4 Tình hình nghiên cứu về rối loạn lipoprotein 11

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 11

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 13

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Về lâm sàng 16

2.2.2 Về cận lâm sàng 16

2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu 17

2.3 Xử lí kết quả 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 20

3.1.1 Tuổi 20

3.1.2 Giới 20

3.1.3 Phân nhóm bệnh thận mạn 22

3.1.4 Nghề nghiệp 22

3.1.5 Nguyên nhân gây bệnh 23

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 23

3.2.Kết quả nghiên cứu về các thành phần Lipid máu ở bệnh nhân suy thận 28

3.3.Khảo sát mối liên quan giữa một số thành phần lipid máu với chức năng thận và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng 32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân suy thận trong nhóm nghiên cứu 37

4.1.1 Tuổi và giới 37

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38

4.1.3 Nguyên nhân gây suy thận mạn 38

4.1.4 Đặc điểm huyết áp 39

4.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác 40

4.2 Rối loạn thành phần lipoprotein 41

4.2.1 Đặc điểm chung về các thành phần lipid máu 41

4.2.2 Nguy cơ xơ vữa động mạch dựa vào chỉ số lipid máu 44

4.3 Mối liên quan giữa các thành phần lipid máu với chức năng thận và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng 45

4.3.1 Liên quan giữa các thành phần lipid máu và các chỉ số chức năng thận 45

4.3.2 Mối liên quan giữa các thành phần lipid máu với một số dấu hiệu lâm sàng và xét cận lâm sàng 46

KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại CKD và kế hoạch điều trị lâm sàng 4

Bảng 2.1 Phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn 14

Bảng 2.2 Phân loại THA theo JNC 7(Joint National Committee 7)

Bảng 3.5 Các chỉ số HA theo giai đoạn của bệnh thận mạn 22

Bảng 3.6 Tỷ lệ tăng huyết áp theo giai đoạn bệnh thận mạn 22

Bảng 3.7 So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa

các giai đoạn bệnh thận mạn

23

Bảng 3.8 Thành phần lipid theo giai đoạn suy thận mạn 25

Bảng 3.9 So sánh nồng độ các thành phần lipid máu theo các giai

đoạn THA

26

Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu theo Hội Tim

mạch Việt Nam (1998) theo giai đoạn suy thận

27

Bảng 3.11 Đánh giá nguy cơ gây xơ vữa mạch máu theo ATP III

(2001)

28

Bảng 3.12 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson 28

Bảng 3.13 Liên quan giữa thành phần lipid máu với các chỉ số chức

năng thận

29

Bảng 3.14 Liên quan giữa các thành phần lipid máu với một số dấu

hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

30 Trang

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu 40

DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh 21

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm phù 21

Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa Protein niệu 24h và nồng độ TC 31

Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa Protein niệu 24h và nồng độ LDL-C 31

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin huyết thanh và TC 32

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa Albumin huyết thanh và nồng độ TG 33

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thận mạn tính là quá trình tiến triển liên tục và hậu quả cuối cùng là suy thận, cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận hay ống kẽ thận [1] Hiện nay, bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) và bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, đang có tần xuất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị lớn [2] Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rối loạn lipoprotein là một trong những yếu

tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận [3]

Biến chứng tim mạch được coi là một trong những nguyên nhân gây tỷ

lệ tử vong cao cho bệnh nhân suy thận mạn [4] Nghiên cứu của Foley (1998) nhiều bệnh nhân bị bệnh thận mạn không tử vong ở giai đoạn cuối của bệnh

mà phần lớn tử vong do nguyên nhân tim mạch ở những giai đoạn sớm hơn, cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ tử vong do tim mạch của bệnh thận giai đoạn cuối ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi cao gấp 500 lần so với nhóm đối chứng cùng tuổi [5] Theo USRDS – 2014 (United States Renal Data System) cho biết tần xuất gặp một bệnh nhân tim mạch cao gấp đôi ở những bệnh nhân suy thận [6] Theo một nghiên cứu năm 2012 tại Australia, cứ 9 người thì có ít nhất 1 người có dấu hiệu của bệnh thận mạn tính [7] Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho thấy chết vì bệnh thận mạn tính lên đến 1 triệu người mỗi năm [8]

Để giải thích cho tình trạng này này, người ta thấy rằng có sự liên quan của bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính đến xơ vữa động mạch và những biến đổi bất thường về chuyển hóa lipoprotein [9]

Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cũng cho thấy rằng rối loạn lipoprotein là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận, làm nặng thêm tổn thương ở cầu thận và ống thận, làm suy

giảm nặng thêm chức năng thận, đây là một mắt xích trong vòng xoắn bệnh lí thận, vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của quá trình suy thận mạn [10]

Nhiều tác giả trên thế giới đã tập trung nghiên cứu rối loạn thành phần lipoprotein huyết thanh và mối liên quan với biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận nhằm góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong do biến chứng này [11] Phương pháp điều trị hạ lipid máu đã được chứng minh làm cải thiện tổn thương thận và giảm nguy cơ tim mạch [12]

Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn, trong đó rối loạn lipid máu là một yêu cầu cấp thiết nhằm hạn chế tử vong do biến chứng tim mạch và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Do vậy

chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu “Tìm hiểu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu rối loạn một số thành phần lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

2 Tìm hiểu liên quan giữa các thành phần lipid máu với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân này

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Suy Thận Mạn

1.1.1 Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD)

Theo KDOQI (Kidney Desease Outcomes Quality Initiative) của hội thận học Hoa Kỳ - 2002 Định nghĩa về bệnh thận mạn tính (BTMT) như sau [2]: a) Có tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:

- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận, hoặc

- Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

b) Mức lọc cầu thận (GFR - Glomerular Filtration Rate) giảm ≤ 60 ml/ph/1,73m2 da, kèm theo hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận

- Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu hiệu thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng

- Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn, và được thêm chữ T (Transplantation) trong khi tiến hành phân loại)

1.1.2 Phân loại bệnh thận mạn và kế hoạch điều trị lâm sàng

Bảng 1.1: Phân loại CKD và kế hoạch điều trị lâm sàng [2]

Giai

MLCT (ml/min/) Kế hoạch điều trị

Có các yếu tố nguy cơ

1.1.3 Suy thận mạn (Chronic Renal Failure)

Suy thận mạn tính (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng các nephron [13]

Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng trên bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽ thận hay hệ thống mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephron nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đảm đương được chức năng sinh lí

[14] Từ đó dẫn đến những tình trạng tăng nitơ-phi-protein như urê, creatinin huyết thanh, acid uric [15]

Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn tính Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 3, 4, 5 (mức lọc cầu thận < 60 mml/ph) [13]

1.2 Biến chứng của STM

Tùy theo từng giai đoạn của bệnh mà biến chứng gặp có thể khác nhau Suy thận càng nặng thì tần suất các biến chứng càng nhiều và mức độ nặng của các biến chứng cũng thay đổi theo MLCT [16]

- Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu [20]

- Phì đại thất trái và suy tim trái là một trong những nguyên nhân tử vong

ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kì [20]

- Bệnh lí mạch vành, rối loạn nhịp tim, bệnh lí van tim [21]

1.2.2 Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.

Rối loạn nước-điện giải như Natri, Kali, Calci rất thường hay gặp trong suy thận mạn Hay gặp nhất và cũng là biến chứng nguy hiểm nhất là tăng kali máu, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong [13]

1.2.3 Thay đổi về huyết học

Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của suy thận mạn và là một trong các yếu tố góp phần làm gia tăng tình trạng suy tim [22]

1.2.4 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu và các thành phần của lipid trong STM sẽ được đề cập kỹ trong phần 1.3

1.2.5 Loạn dưỡng xương

Tổn thương loãng xương xuất hiện ngay cả khi suy thận ở giai đoạn sớm

Ở giai đoạn thận nhân tạo chu kì, hầu hết các bệnh nhân đều có tổn thương về xương Vì vậy việc điều trị dự phòng là rất cần thiết, duy trì photpho và calci máu trong giới hạn bình thường [23]

1.2.6 Biến chứng thần kinh

Biến chứng có thể xuất hiện ở tổn thương thần kinh trung ương gây đau đầu, co giật, hôn mê, bệnh não ure huyết cao; và cả tổn thương thần kinh ngoại vi gây viêm đa dây thần kinh [24]

1.2.7 Rối loạn dinh dưỡng

Chán ăn và chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ là một trong những nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STM [25]

1.3 Rối loạn lipoprotein trong bệnh thận

1.3.1 Khái niệm chung về lipoprotein

Bình thường lipid không tan trong nước Trong máu, lipid gắn với protein tạo thành phức hợp lipoprotein và phức hợp này lưu hành được trong máu Tất cả các yếu tố tham gia vào quá trình vận chuyển lipoprotein, các yếu

tố có trong phân tử lipoprotein, các thành phần hữu hình và vô hình trong lòng mạch, tình trạng thành mạch không bình thường đều là những nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng xơ vữa động mạch [26]

1.3.1.1 Các thành phần cấu tạo của phức hợp lipoprotein

Phức hợp lipoprotein gồm cholesterol este hóa, cholesterol tự do, triglycerid, phospholipid gắn với một số protein (gọi là apoprotein)

 Cholesterol

Cholesterol toàn phần (TC) bao gồm Cholesterol tự do và Cholesterol este hóa Cholesterol là tiền chất của hormon steroid, acid mật và là một trong những thành phần cơ bản của màng tế bào Tế bào gan và tế bào niêm mạc ruột cần một lượng lớn Cholesterol để sản xuất lipoprotein, ngoài ra tế bào thường xuyên chuyển Cholesterol cho lipoprotein lưu thông chủ yếu là lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) Tất cả Cholesterol trong huyết thanh đều có trong các phân tử lipoprotein [27]

 Phospholipid

Phospholipid là loại lipid tạp, là phân tử lưỡng cực gồm có phần các acid béo không phân cực gắn kết với lipoprotein và phần phân cực liên kết với nước Phospholipid là thành phần chính của màng tế bào Trong huyết tương, phospholipid góp phần cấu tạo nên vỏ bọc của lipoprotein [29]

- Chức năng điều hòa: điều hòa hoạt tính các enzym chuyển hóa lipoprotein

1.3.1.2 Các loại lipoprotein

Lipoprotein là những phân tử hình cầu được cấu tạo từ 2 phần: nhân và

vỏ Phần nhân chứa TG và cholesterol este hóa không phân cực có lớp vỏ mỏng bao xung quanh Phần vỏ được cấu tạo bởi lipoprotein phân cực gồm phospholipid, cholesterol tự do và các Apo [28]

Các lipoprotein được phân chia theo tỷ trọng: loại giàu TG và giàu cholesterol, với 4 loại chính [30]:

- Chylomicron

- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein – VLDL)

- Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein – LDL)

- Lipoprotein tỷ trọng cao (Hight Density Lipoprotein – HDL)

 Chylomicron

Chylomicron là lipoprotein lớn nhất có đường kính 0,01-0,1 mm và có

tỷ trọng nhẹ nhất (0,9-1,0) Đó là các hạt mỡ nhũ tương hóa lơ lửng trong huyết tương, được tạo ra sau khi mỡ được tiêu hóa và hấp thụ qua thành ruột nhờ các enzim lipase [28]

 Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

Trong thành phần cấu tạo của phân tử VLDL tỷ lệ lipid khá cao 94% nên tỷ trọng của chúng rất thấp 0,95-1,006, protid 5-10% Do tỷ lệ TG rất cao nên VLDL được xem như là dạng vận chuyển chính của TG tổng hợp

89-từ các tế bào gan Đây là đường chuyển hóa lipoprotein nội sinh [28]

 Lipoprotein tỷ trọng thấp

Là các phân tử có tỷ trọng thấp 1,019-1,063 Cấu tạo của LDL gồm 80% lipid, protein 20-24% Ở người bình thường, phần lớn VLDL được

75-chuyển thành LDL Như vậy LDL tăng lên trong máu có thể do sự tăng sản xuất VLDL hoặc do sự giảm thoái hóa LDL Sự hình thành LDL từ VLDL có thể giải thích một hiện tượng trên lâm sàng đó là LDL tăng khi TG giảm LDL là phương tiện chính để vận chuyển cholesterol huyết thanh và có mối liên quan nhiều nhất đến xơ vữa động mạch [27], [28]

 Lipoprotein tỷ trọng cao

Là các phân tử có tỷ trọng lớn nhất trong số các phân tử lipoprotein, từ 1,063-1,210, có kích thước từ 70-90 A HDL được tổng hợp từ gan, một phần

ở ruột và một phần do chuyển hóa của VLDL trong máu ngoại vi [28]

Chức năng của HDL là vận chuyển ngược cholesterol từ tế bào vào gan

để thoái hóa thành acid mật và muối mật, có tác dụng nhũ tương hóa lipoprotein, rồi được đào thải ra ngoài theo đường ruột HDL giúp làm giảm được lượng cholesterol trong máu cũng như giảm lượng TG huyết thanh Vì thế HDL được coi là yếu tố chống xơ vữa động mạch [27]

1.3.2 Rối loạn lipoprotein và biến chứng tim mạch

Theo hội tim mạch Châu Âu (ESC) và vữa xơ động mạch Châu Âu (EAS) 2011 Rối loạn chuyển hoá lipid tương tác với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác làm tiến triển mảng xơ vữa Vì vậy, điều trị rối loạn chuyển hoá lipid đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa bệnh tim mạch Có nhiều loại rối loạn chuyển hoá lipid Trong đó, loại tăng cholesterol toàn phần (TC) và tăng cholesterol gắn kết với lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) được chú ý nhất vì rối loạn này có thể thay đổi được bằng cách điều chỉnh lối sống và bằng thuốc Việc giảm TC và LDL-C có thể phòng ngừa bệnh lý tim mạch Ngoài ra, các loại rối loạn chuyển hoá lipid khác có thể cũng dẫn đến bệnh tim mạch sớm Tuy nhiên, còn thiếu các chứng cứ thuyết phục và an toàn về hiệu quả can thiệp các loại rối loạn lipid máu này trên nguy cơ bệnh tim mạch [31], [32]

1.3.3 Tác động của rối loạn lipoprotein đối với thận

Suy thận mạn tính luôn kèm theo những thay đổi cụ thể của quá trình chuyển hóa lipoprotein và có liên quan với xơ vữa động mạch [33] Moorhead

và cộng sự thấy rối loạn chuyển hóa lipoprotein có thể đóng vai trò trung tâm trong tiến triển của tổn thương cầu thận ban đầu đến xơ hóa cầu thận mảnh ổ [34] Trên một số bản sinh thiết thận cho thấy có tổn thương do lipoprotein: tổn thương xơ hóa cầu thận mảnh ổ kèm theo sự có mặt của cholesterol và cholestsrol este cùng các đại thực bào giống như tổn thương của xơ vữa động mạch Từ đó một số tác giả cho rằng XVĐM và xơ hóa cầu thận có cùng một

cơ chế bệnh sinh [35], [36]

Các rối loạn lipid máu đã được thảo luận như là một yếu tố góp phần cho sự tiến triển của suy thận thông qua tiến triển của tổn thương cầu thận và ống thận cùng với sự phát triển của xơ vữa động mạch Một số nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng tăng lipid máu làm tăng tổn thương thận, điều trị

hạ lipid máu có thể làm giảm tổn thương thận và duy trì chức năng thận [37], [38]

Bệnh nhân có bệnh thận mãn tính có thể xuất hiện rối loạn lipoprotein trong thời gian dài Các đặc tính bất thường lipid máu hay gặp là tăng đơn thuần TG ở mức độ vừa phải [10]

1.4 Tình hình nghiên cứu về rối loạn lipoprotein

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Rối loạn lipoprotein đã được quan tâm từ hàng trăm năm trước và ngày càng được quan tâm nghiên cứu Năm 1727, lần đầu tiên Brunner phát hiện có mảng lắng đọng ở động mạch chủ bụng, sau đó Vogel (1843) gọi mảng lắng đọng đó là Cholesterol [39]

Bằng chứng về vai trò của cholesterol trong bệnh VXĐM đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu trước đây Năm 1913, Anitchkop và Khalatov đã gây được VXĐM trên thỏ khi thêm cholesterol vào thức ăn Nghiên cứu Framingham (1971) trên 5000 bệnh nhân trong 14 năm kết luận nguy cơ VXĐM ở bệnh nhân có TC từ 2,4 – 2,5 g/l cao gấp 2,25 lần và ở người có TC > 2,6 g/l cao gấp 3,25 lần so với người có TC < 2 g/l [39] Nghiên cứu PROCAM trong 6 năm trên 30.000 người (1985) thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim chiếm 29,4% khi TC > 3 g/l và HDL–C < 0,35 g/l, tỷ lệ này giảm xuống 0,6% khi TC < 2 g/l và HDL-C > 0,55 g/l [40]

Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rối loạn lipoprotein cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận [10] Tai biến có nguồn gốc tim mạch ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính chiếm tỷ lệ cao so với những nguyên nhân tử vong khác ở những bệnh nhân này [41] Từ năm 1860, Virchow đã nhận thấy có mối liên quan giữa bệnh thận với lắng đọng lipoprotein tại thận [34] Đến năm 1982, Moorhead

đã chứng minh được rằng rối loạn lipoprotein đóng vai trò trung tâm trong tiến triển của tổn thương cầu thận ban đầu đến xơ hóa cầu thận mảnh ổ Thuyết này dựa vào các quan sát tiếp theo tổn thương cầu thận có sự tăng tổng hợp lipoprotein và giảm thoái hóa lipoprotein Một số giả thuyết khác cho rằng, bệnh ống kẽ thận tiến triển cũng có thể là kết quả của lắng đọng các lipoprotein tại lòng ống thận và làm cho chức năng thận tiếp tục bị thay đổi [34], [42]

Năm 2005, Cases A1 và Coll E cũng đã chứng minh được rằng: rối loạn lipid máu là một biến chứng thường gặp của bệnh thận tiến triển và góp phần vào tăng cao tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bệnh thận mãn tính [38]

Phân tích tổng hợp mới nhất CTT (Cholesterol Treatment Trialists), thực hiện vào năm 2010 trên 27 thử nghiệm lâm sàng với hơn 170.000 bệnh nhân: với mỗi 1(mmol/l) LDL-C giảm được sẽ giúp giảm 10% tỉ lệ tử vong chung (r = 0.9, p<0.0001), giảm 20% tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành (r = 0.8, p<0.0001), giảm 24% tỉ lệ các biến cố mạch vành chính (r = 0.76, p<0.0001) và giảm 15% tỉ lệ các biến cố đột quỵ (r = 0.85, p<0.0001) [43]

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Từ nhiều năm nay đã có một số công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu trên người bình thường, trên các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, THA, ĐTĐ và đặc biệt trên nhóm bệnh nhân suy thận mạn đã được nhiều tác giả Việt Nam đề cập đến

Nguyễn Trung Chính đã nghiên cứu 5 chỉ tiêu lipoprotein trên bệnh nhân bị bệnh mạch vành và tai biến mạch não từ đó đề xuất xét nghiệm về lipid là cần thiết để phát hiện sớm các yêu tố nguy cơ [44] Theo Phạm Tử Dương quan sát trên 200 bệnh nhân VXĐM thấy 52,8% có tăng TC, trong đó

có 61,7% bệnh nhân kèm theo THA [45]

Đặng Tú Cầm, Nguyễn Trung Chính và Trần Đức Thọ nghiên cứu 37 bệnh nhân ĐTĐ nhận thấy tần xuất gặp rối loạn lipoprotein rất cao, 94,5% bệnh nhân có tăng chỉ số TC/HDL-C, 91,9% có giảm HDL-C, 82,8% có tăng

TG và chỉ có 29,7% có tăng TC [46]

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Kim Dung trên 137 bệnh nhân suy thận mạn, đối chứng với 35 bệnh nhân bị bệnh thận chưa suy thận và 38 người bình thường kết luận: 88,8% bệnh nhân STM điều trị bảo tồn có rối loạn ≥ 1 thành phần lipoprotein, và 76,7% ở nhóm được điều trị lọc máu thận chu kỳ; nồng độ các thành phần lipoprotein huyết thanh tương quan tuyến tính với mức lọc cầu thận và với huyết áp động mạch; rối loạn các thành phần lipoprotein ảnh hưởng đến tiến triển của suy thận và là một trong những yếu

tố nguy cơ đối với biến chứng THA, trong đó bệnh nhân có rối loạn ≥ 1 thành phần lipoprotein sẽ có nguy cơ bị STM cao gấp 4 lần so với bệnh nhân không

có rối loạn [47]

Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy số lượng các nghiên cứu về vấn đề rối loạn lipoprotein trên bệnh nhân suy thận ở nước ta vẫn còn rất hạn chế, trong khi đó hiện nay trên thế giới đây đang là một vấn đề được rất nhiều nhà khoa học quan tâm

CHƯƠNG II:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Nghiên cứu hồi cứu gồm 91 bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn tính tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân đã được điều trị bằng lọc máu ngoài thận chu kỳ hoặc ghép thận

 Không được làm xét nghiệm thành phần lipid máu trong quá trình điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu hồi cứu trên nhóm bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn điều trị bảo tồn tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong năm 2013

 Các bệnh nhân được thu thập thông tin theo bản báo cáo nghiên cứu thống nhất

2.2.1 Về lâm sàng

Nghiên cứu trên những bệnh án có thông tin về các biểu hiện lâm sàng của bệnh thận mạn, gồm:

- Số ngày điều trị, chiều cao, cân nặng

- Phù: phù toàn thân hay phù khu trú

- Màu sắc da, niêm mạc

- Xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu và các xét nghiệm miễn dịch được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện bạch mai Các xét nghiệm: Ure, Creatinin huyết thanh, ALT, AST, protein, albumin máu, điện giải, Protein niệu 24h, Creatinin niệu

- Các xét nghiệm lipid huyết thanh: TC, TG, LDL-C, HDL-C

2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu

a Chẩn đoán bệnh thận mạn tính

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính theo KDOQI [2]

1.Có tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:

- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận, hoặc

- Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

2 Mức lọc cầu thận (GFR - Glomerular Filtration Rate) giảm ≤ 60 ml/ph/1,73m2 da, kèm theo hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận

b Nhận định kết quả BMI (WHO 2006) [48]:

Gầy: BMI < 18,5 Trung bình: 18,5 ≤ BMI ≤ 24,99 Béo: BMI > 25

c Phân loại THA

Bảng 2.2: Phân loại THA theo JNC 7(Joint National Committee 7) 2003 [49]:

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

d Rối loạn lipid máu

 Giới hạn bình thường của các thành phần lipoprotein huyết thanh theo Hội Tim mạch Việt Nam (1998) [45]

Cholesterol TP (TC) ≤ 5,2 mmol/l LDL-C ≤ 3,2 mmol/l

Triglycerid (TG) ≤ 2,3 mmol/l HDL-C ≥ 0,9 mmol/l

 Đánh giá nguy cơ gây xơ vữa mạch máu theo ATP III (2001) [50]

Cholesterol TP (TC)> 6,2 mmol/l LDL-C > 4,1 mmol/l

Triglycerid (TG) > 2,3 mmol/l HDL-C < 1,0 mmol/l

TC/HDL-C > 5 LDL-C/HDL-C > 5

 Trị số VLDL = TG/5 và LDL-C = TC – VLDL – HDL-C (Theo công thức Friedewald – 1972) [51]

Bảng 2.3: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson [45]

Số liệu được thu thập tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai và xử

lí bằng phần mềm SPSS 21.0, các thuật toán được áp dụng:

 Tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình theo thuật toán

 │r│< 0,3: ít tương quan

 0,3 ≤ │r│< 0,5: tương quan mức độ vừa

 0,5 ≤ │r│< 0,7: tương quan mức độ chặt

 │r│≥ 0,7: tương quan rất chặt

 r> 0: tương quan thuận; r < 0: tương quan nghịch

 Kết quả kiểm định được đánh giá là có ý nghĩa thống kê với giá trị: p < 0,05 (độ tin cậy > 95%); p < 0,01 (độ tin cậy 99%) và p < 0,001 (độ tin cậy đạt > 99,9%)

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,0%

Giáo viên

Công nhân

Nhân viên

Sinh viên

Nghề khác Tổng

3.1.5 Nguyên nhân gây bệnh

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh Nhận xét:

 Số bệnh nhân suy thận do VCT mạn chiếm tỷ lệ cao nhất với 49.5%,

 Đứng thứ 2 là nguyên nhân do THA với 15,4%

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

a

Phù