CÁC CẬN LÂM SÀNG HÔ HẤP (NỘI KHOA SLIDE)

X quang lồng ngực– Bn không triệu chứng: Kiểm tra sức khỏe ở các đối tượng có nguy cơ – Bn có triệu chứng: Phát hiện các bất thường bệnh lý hay không hình ảnh học các cơ quan trong lồng

CÁC CẬN LÂM SÀNG HÔ HẤP

Tầm quan trọng khám lâm sàng

– khò khè trong hen

– hoặc ran nổ trong bệnh mô kẽ

So sánh Khám LS và XN

X quang lồng ngực

– Bn không triệu chứng: Kiểm tra sức khỏe ở các đối tượng có nguy cơ

– Bn có triệu chứng: Phát hiện các bất thường (bệnh lý hay không) hình ảnh học các cơ quan trong lồng ngực: phổi, tim và trung thất

– Thai kỳ, nhất là trong 3 tháng đầu

Chụp X quang?

Phim thẳng sau trước PA

• Bn đứng

• 5m

• Để phim giống như bn đối mặt người đọc

Phân tích X quang lồng ngực

• Nhận diện được các cấu trúc giải phẫu

• Nhận diện được một phim X quang lồng ngực bình thường.

• Biết và nhận diện được các bất thường thường gặp

• Dịch — hầu hết các cấu trúc thấy được: mạch máu, tim, cơ hòanh, mô mềm, cấu trúc trung thất

• Kim loại — đậm đặc nhất (cản quang); thường nhất Ca++; xương, vôi hóa động mạch chủ, mạch vành, lao củ; đạn

Giải phẫu

Silhouette Sign / Air Bronchogram

Giải phẫu tim bình thường

Giải phẫu tim bình thường (nghiêng)

Dấu xóa bờ -Silhouette Sign

• Hai vật thể cùng đậm độ, cùng mặt phẳng, tiếp xúc nhau  xóa bờ

Ứng dụng dấu xóa bờ

• Thùy giữa phải xóa bờ với bờ tim phải

• Thùy lưỡi xóa bớ với bờ tim trái

• Thùy dưới phải xóa bờ với cơ hòanh phải

• Thùy dưới trái xóa bớ với cơ hòanh trái

Cơ hòanh trái?

Viêm phổi thùy: hình ảnh phế quản hơi

Tràn khí màng phổi áp lực

Aspergilloma

Suy tim trái

Hẹp van 2 lá

Lưu ý khi đọc X quang

• Toàn diện, thứ tự, lưu ý những tiêu chuẩn kỹ thuật

– So sánh phim cũ để thấy sự khác biệt

– Phân loại các bất thường theo đậm độ: xương, mô mềm, dịch

CT NGỰC

– Tầm sốt Ung thư phổi trên đối tượng nguy cơ

– Tất cả bệnh lý cấp tính và mạn tính, ưu thế trong chẩn đốn bệnh lý đa chấn thương (xương), các cơ quan di động (tim, mạch máu, phổi)

– Thai kỳ, nhất là trong 3 tháng đầu

– Chống chỉ định thuốc cản quang

Kỹ thuật

• Cắt trục (axial) và cắt xoắn ốc

CT NGỰC - Hiệu quả

1 Khớp ức-đòn

2 Tĩnh mạch thân cánh tay đầu (T)

3 Cung động mạch chủ

4 Cửa sổ phế chủ

5 Động mạch phổi (T)

6 Thân và động mạch phổi (P)

7 Nhĩ (T)

8 Các buồng tim

9 Khoang sau chân hòanh

MẶT CẮT CƠ BẢN TRUNG THẤT

Mức cung động mạch chủ

Mức động mạch phổi (T)

Mức thân và động mạch phổi

(P)

Mức nhĩ (T)

Các dạng tổn thương mô kẻ trên HRCT

Hình ảnh bình thường của rãnh liên thùy lớn và bé

Một số hình ảnh bệnh lý

CT scan

Chụp mạch máu phổi

Vieâm phoåi do sieâu vi

Vieâm phoåi (pneumonia)

Xô phoåi voâ caên

Ct/cxr

– Gồm cả chống chỉ định CT và y học hạt nhân: chiếu xạ và cản quang

– PET: Positron Emission Tomography với fluoro–2–deoxy glucose đánh dấu đồng vị

phóng xạ  phát hiện hoạt động chuyển hóa cao

– CT: hình ảnh 3 chiều

– PET phối hợp CT cung cấp thông tin về giãi phẫu và chức năng của thương tổn

Giá trị PET-CT cho nốt phổi

NHƯỢC ĐIỂM CT VÀ PET CT

 Chẩn đoán di căn hạch /CT

– Dựa vào tiêu chuẩn kích thước có độ chính xác 60% với

độ đặc hiệu 81%.

– Khó phát hiện hạch rốn phổi cạnh mạch máu phổi.

 PET CT chẩn đoán hạch < 10mm không chính xác

– Độ nhạy: 85%; chuyên: 90%

– Giá trị tiên đoán âm: 98%

– (+) giả: bệnh tăng sinh mô hạt.

Gould et al: Ann Intern Med 2003

Kamiyoshihara, J Cardiovasc Surg 2001

– Chính xác hơn CT

– Không phổ biến: Chợ Rẫy, Bạch Mai, BV Quân Y 108

– Rất đắt tiền, chi trả một phần bởi BHYT

– SUV>3

Xạ hình tưới máu

phải-trái

lớn (MAA) gắn Technitium

Tưới máu định lượng: lượng giá chức năng sau phẫu thuật

Xạ hình thông khí tưới máu

nữ có thai, suy thận

luồng thông phải-trái

Xạ hình thông khí tưới máu

nguy cơ cao (30% bn)

Xạ hình phổi nguy cơ cao thuyên tắc phổi

MRI

chủ

(không cần bơm thuốc), tuy nhiên thuốc cản từ cho phép đạt hình ảnh đẹp hơn

Siêu âm Ngực

cho siêu âm phổi

SIÊU ÂM PHỔI-The BLUE Protocol

Các thăm dò chức năng hô hấp

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

1. Chẩn đoán: lượng giá các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng hay các xét nghiệm cận

lâm sàng bất thường

– Triệu chứng: Khó thở, khò khè, ngồi thở, ho, đàm, đau ngực

– Dấu hiệu lâm sàng: giảm âm thở, lồng ngực phình, thở ra chậm, tím tái, dị dạng lồng ngực,

ran nổ không giải thích được.

– Xét nghiệm cận lâm sàng: Giảm Oxy máu, tăng CO2 máu, đa hồng cầu, X-quang lồng ngực

bất thường

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

3. Khám phát hiện trên đối tượng có nguy cơ cao

– Người hút thuốc

– Người làm việc nơi có chất độc hại

– Khám sức khỏe định kỳ

4. Lượng giá nguy cơ trước khi phẫu thuật

5. Xác định tiên lượng (ghép phổi …)

6. Lượng giá sức khỏe trước khi tập luyện

+ Các cas khác (kháng sinh trong cystic fibrosis)

– Diễn tiến bệnh ảnh hưởng lên chức năng phổi

+ Bệnh phổi: bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính, bệnh mô kẽ phổi + Bệnh tim: Suy tim ứ huyết

+ Bệnh cơ thần kinh: Hội chứng Guillain-Barré

– Theo dõi người làm việc nơi có chất độc hại

– Theo dõi thuốc có tác dụng độc hại với phổi

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

– Lượng giá trong chương trình phục hồi y khoa, kỹ nghệ, phát âm

– Lượng giá nguy cơ trong bảo hiểm

– Lượng giá cá thể trong giám định y khoa

+ Bảo hiểm xã hội + Lượng giá thương tật

– Sức khỏe cộng đồng

+ Điều tra dịch tể học

• So sánh tình trạng sức khỏe các quần thể dân cư

• Xác định lời than phiền về môi trường hay nghề nghiệp

– Lập các phương trình tham khảo

Chống chỉ định hô hấp ký

1. Ho ra máu không rõ nguồn gốc: thủ thuật FVC có thể làm tình trạng này nặng hơn

2. Tràn khí màng phổi

3. Tình trạng tim mạch không ổn định, mới bị nhồi máu cơ tim hay thuyên tắc phổi: thủ thuật FVC có thể làm

cơn đau thắt ngực xấu hơn và làm thay đổi huyết áp

4. Túi phồng động mạch thành ngực, bụng hay não: nguy cơ vỡ mạch lựu do tăng áp lồng ngực

5. Mới phẫu thuật mắt: áp lực nhãn cầu gia tăng trong thủ thuật FVC

6. Những rối loạn cấp làm ảnh hưởng đến việc thực hiện test như nôn, buồn nôn

7. Mới phẫu thuật bụng hay lồng ngực

Máy CNHH kinh điển

Máy CNHH kinh điển

Các lọai lưu lượng đỉnh kế

Máy CNHH cao cấp

Máy CNHH cao cấp

THỰC HiỆN ĐO HÔ HẤP KÝ

Hiệu quả CNHH

 Chẩn đoán, đánh giá độ nặng, theo dõi tiến triển , hướng dẫn và đánh giá kết quả điều trị

 Các bệnh tắc nghẽn như Hen/COPD, tắc nghẽn đường thở vào…

 Các bệnh hạn chế do nguyên nhân thần kinh cơ, cột sống, khung xương thành ngực…

 Các bệnh phỗi mô kẽ gây rối loạn khuyếch tán…

Tác dụng phụ hô hấp ký

1 Làm nặng các tình trạng bệnh lý liên quan gắng sức: nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu

máu cục bô, suy tim, COPD, tăng huyết áp…

2 Tăng áp lực trong lồng ngực, ổ bụng, nhãn cầu…vv gây các biến chứng liên quan

như tràn khí màng phổi…

Đọc kết quả Thăm dò chức năng hô hấp

 Đánh giá chất lượng xn CNHH

 Kiểm tra trị số tham khảo

 So sánh kết quả với những dạng bệnh lý đã biết

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

goldcopd.com

Flow-Volume Loops

(Rudolph and Rudolph, 2003)

Acceptable and Unacceptable Spirograms (from ATS, 1994)

Đọc kết quả Thăm dò chức năng hô hấp

 Kiểm tra trị số tham khảo

 So sánh kết quả với những dạng bệnh lý đã biết

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

No specific set of equations can be recommended

Đọc kết quả Thăm dò chức năng hô hấp

 Kiểm tra trị số tham khảo

 So sánh kết quả với những dạng bệnh lý đã biết

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

Guide to Interpreting Pulmonary Function Tests

Đọc kết quả Thăm dò chức năng hô hấp

 Kiểm tra trị số tham khảo

 So sánh kết quả với những dạng bệnh lý đã biết

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Bn nữ 62 tuổi

NV vì khó thở

TC khó thở, khò khè khi trời lạnh chẩn đoán tại BS tư là Hen từ 30 năm

Chẩn đoán tuyến trước: rối loạn vận động thành khí phế quản

Phổi ran ngáy rít

CNHH

Kq Nội soi: liệt 2 dây thanh

Nữ, 50tuổi, thuốc lá thụ động với các vấn đề:

 ĐTĐ không ổn do nhiễm trùng và corticoid toàn thân

 Khó thở ra, đáp ứng lâm sàng với dãn phế quản/ TC hen 2 năm đang dùng ICS/LABA

 Khó thở theo tư thế

 Nhiễm trùng hô hấp tái phát

Lê Thượng Vũ

CNHH trước và sau nội soi

Lê Thượng Vũ

Nội soi phế quản

Lê Thượng Vũ

Nội soi phế quản

Lê Thượng Vũ

Kếế t luận 3

 CNHH phục vụ lâm sàng

 Lý giải kết quả CNHH cần phối hợp lâm sàng

 Lâm sàng là yếu tố quyết định nếu CNHH chưa phân định được

Các thăm dò chức năng hô hấp

– Chỉ định: Suy hô hấp, Rối loạn kiềm toan

– Chống chỉ định: rối loạn đông cầm máu, nhiễm trùng tại chỗ

Hiệu quả

Thông số Kết quả bình thường Ghi chú

pH 7,35-7,45

PaCO2 35-45 mmHg Áp suất phần CO2 trong máu ĐM

PaO2 80-100 mmHg Áp suất phần O2 trong máu ĐM

HCO3- 22-26mEq/L Nồng độ HCO3- trong huyết tương

SaO2 94-100% Độ bảo hòa O2 của Hb trong máu

SBC 22-26mEq/L Nồng độ HCO3- trong điều kiện chuẩn (T= 37 oC, PaCO2

= 40 mmHg)

tCO2 24-28mEq/L Nồng độ toàn phần của CO2

ctO2 15,8-22,2 V% (ml/L) Tổng lượng O2 chuyên chở trong máu

ABE (BBE) -2_+2 mEq/L Kiềm dư trong máu

SBE (BEecf) -2_+2 mEq/L Kiềm dư trong dịch ngoại bào

AaDO2 <10-60 mmHg Khuynh áp O2 phế nang và mao mạch

MetHb <2%

COHb <3%

Dàn bài

Kiểm tra-Đối chiếu

Phân tích kết quả quá trình oxy hoá máu Phân tích rối loạn kiềm toan

Phân tích Oxy hoá máu

PaO2/FiO2

Bình thường = 500

< 450 bất thường

≤ 300 giảm oxy hoá máu, # tổn thương phổi cấp (acute lung injury)

≤ 200 giảm oxy hoá máu rất nặng, trơ với oxy liệu pháp, # hội chứng nguy ngập hô hấp cấp người lớn (ARDS)

Phân tích rối loạn kiềm toan

Base Acid Chuyển hóa Hô hấp Thận Phổi pH= 6,1+log([HCO3]/(0,03xpCO2)])

Hiện diện 2 RLKT?

Ai nguyên phát???

Luật cha-con và 7,4

Có RLKT nguyên phát

Vậy RLKT thứ phát-con ai? Con tui hay ông hàng xóm?

Phân tích rối loạn kiềm toan

Các phương pháp lấy mẫu và xét nghiệm

Lấế y m ấẫ u hệ hô hấế p dưới

oRửa: dịch hút phế quản/ dịch rửa phế quản phế nang

oChải: tế bào học

oSinh thiết

oTrong lòng PQ: niêm mạc phế quản/u/xuyên phế quản (phế nang)

oHạch

oQua nội soi thực quản: sinh thiết hạch trung thất

oQua nội soi trung thất

Chọn đường vào nào?

Sinh thiết lõi xuyên ngực

CT sau sinh thiết cho thấy đường kim

Kết quả sơ bộ sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn CT sử dụng kim đồng trục STERICUT (dữ liệu chưa công bố)

• 42 ca/ năm vừa qua

• Hiệu quả: khả năng chẩn đoán bệnh ác tính 90%; đủ mô cho xn hoá mô miễn dịch và sinh học phân tử

• Tính an toàn: tràn khí màng phổi 18%, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu

0%, ho ra máu 5%, tràn máu màng phổi 2%

Sinh thiết xuyến ngực bằng kim

Click to edit Master text styles

Nôi soi phếế qua ển

Nội soi phếế qua ển: hiệu qua ể

Đường kính nốt độ nhạy

Click to edit Master text styles

Các kỹ thuật sinh thiếế t qua phếế qua ển

 Trần văn Ngọc , Vai trò của soi PQ ống mềm và sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản Y học TP Hồ Chí Minh , 1999

 Trần Văn Ngọc Sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới sự hướng dẫn của X quang trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp Y Học TP Hồ Chí Minh 2000;4(phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):62

 Trần Văn Ngọc Vai trò của soi phế quản ống mềm và sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản Y Học TP

Hồ Chí Minh 2000;4(phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):132

 Ngô Thế Hoàng, Phạm thị Vân Thanh, Lê Thượng Vũ, Trần Văn Ngọc Nghiên cứu vai trò sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới hướng dẫn X quang trong chẩn đoán u phổi ngoại biên Y Học TP Hồ Chí Minh 2010;14(phụ bản số 1, chuyên đề nôi khoa):119

BI 127

Fluoroscopy can be perform ed using C-arm w ith patient supine or sitting

TBNA : TRANSBRONCHIAL NODULE ASPIRATION

Siếu ấm qua nội soi phếế qua ển: ứng dụng lấm sàng

 Hướng dẫn sinh thiết hạch trung thất

Kếế t luận

 NSPQ cung cấp một phương pháp tiếp cận chẩn đoán ít xâm

lấn/có nhiều ưu điểm

 Cần xem xét các cách lấy mẫu trong tổng thể: bệnh nhân,

phương tiện và thầy thuốc

Tiếp cận dịch màng phổi

Chọc dịch màng phổi

• Suy dinh dưỡng

– Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi không kèm tràn dịch đa màng (thường là dịch

tiết)

• Viêm: siêu vi, vi trùng (do viêm phổi kế cận), lao…

• Ung thư phổi hay màng phổi

• Bệnh lý tự miễn: lupus, viêm đa khớp dạng thấp

• Viêm tụy

• Thuyên tắc động mạch

Cận lâm sàng

Dịch thấm- Tất cả tiêu chuẩn sau

Dịch tiết- Một trong các tiêu chuẩn sau

Đạm dịch màng phổi Đạm dịch màng phổi/Đạm máu LDH dịch màng phổi