mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân áp xe phổi

Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa không tích cực, bệnh nhân BN có thể tử vong hoặc áp xe phổi sẽ trở thành mạn tính phải điều trị bằng ngoại khoa.. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng kh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe phổi (AXP) là tỡnh trạng nung mủ cấp tớnh tạo ổ mủ trong nhu

mụ phổi, gõy hoại tử và phỏ hủy màng phế nang - mao quản, sau khi ộc mủ ra ngoài thỡ tạo thành hang, quỏ trỡnh hoại tử do viờm nhiễm cấp tớnh ở phổi (do

vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, mà khụng phải do lao)

Ở Brazil, theo nghiờn cứu của tỏc giả Moreira J.S [1] từ năm 1968 - 2004

cú 252 trường hợp nhập viện, trong đú tỷ lệ phải phẫu thuật là 20,6%; tỷ lệ tử vong là 4% Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 50.000 trờng hợp nhập viện do bệnh

áp xe phổi, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong [2]

Ở Việt Nam, theo nghiờn cứu của tỏc giả Chu Văn í, Nguyễn Văn Thành tại trung tõm Hụ Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 cú

258 trường hợp ỏp xe phổi nhập viện, chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị tại Bệnh viện [3] Chẩn đoỏn ỏp xe phổi dựa vào lõm sàng (hội chứng nhiễm trựng, triệu chứng ộc mủ ), cận lõm sàng (X-quang phổi, cắt lớp vi tớnh ngực,

nội soi phế quản [4] Ngoài cỏc phưong phỏp thăm dũ để chẩn đoỏn ỏp xe phổi

núi riờng hiện nay cũn sử dụng Nội soi phế quản (NSPQ) để chẩn đoỏn bệnh và điều trị trong lĩnh vực hụ hấp hơn 100 năm nay Trong thực tế NSPQ cựng với thăm khỏm tỷ mỉ cỏc triệu chứng lõm sàng và X - quang phổi, đó tạo thành bộ

ba chẩn đoỏn quan trọng cỏc bệnh hụ hấp đối với thầy thuốc nội khoa và ngoại khoa Theo y văn NSPQ ụ́ng mờ̀m là kỹ thuọ̃t xõm lṍn nhưng ít tai biờ́n hơn chọc xuyờn thành ngực, cho biết hỡnh ảnh tổn thương viờm, dị vật, mủ phế quản gõy tắc, cú thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hỳt mủ, tạo lưu thụng phế quản, lṍy bợ̀nh phõ̉m dịch rửa phờ́ quản tìm VK và nhận biết được vi khuẩn gõy bệnh cú tầm quan trọng đặc biệt vỡ đú là chỡa khúa cho liệu phỏp khỏng sinh đỳng đắn, cho kờ́t quả đáng tin cọ̃y có đụ̣ nhạy và đụ̣ đặc hiợ̀u cao [5]

Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội, ngoại khoa, là bệnh nặng cần phải điều trị dài ngày Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị và kết quả điều trị Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa không tích cực, bệnh nhân (BN) có thể tử vong hoặc áp xe phổi sẽ trở thành mạn tính phải điều trị bằng ngoại khoa.

Việc chẩn đoán và điều trị áp xe phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn do vậy để góp phần làm rõ thêm về chẩn đoán và nhằm nâng cao hiệu quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản bệnh nhân áp xe phổi điều trị tại trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến tháng 7/2013”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân áp xe phổi.

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân áp xe phổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa

Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn,

ký sinh vật, nấm, mà không phải do lao) [6]

Một số tác giả còn đưa định nghĩa rộng rãi hơn: Áp xe phổi là tổn thương của nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử Định nghĩa này loại trừ những trường hợp kén khí và kén phế quản ở phổi bị nhiễm khuẩn vì không

có hoại tử [7]

Khái niệm áp xe phổi cấp tính và áp xe phổi mạn tính cũng được phân

định rõ ràng [8] Áp xe phổi cấp tính: biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển

nhanh, nếu được điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc bệnh

có thể khỏi hẳn sau 6 - 8 tuần hoặc chỉ để lại xơ sẹo nhỏ ở phổi Áp xe phổi mạn tính: Là khi áp xe phổi cấp tính điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc 4 - 6 tuần mà ổ mủ vẫn còn tồn tại

Hình 1.1 Hình ảnh ap xe phổi trên phim Xquang và CLVT ngực

đó, người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn thuần và loại AXP mủ thối

Năm 1932, cũng tại Pháp, một số tác giả đã nêu lên những kết quả đạt được trong điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật và nội soi Trong những năm

1940 - 1945, Neuhoff, Touhoff (Hoa Kỳ) và Santy (Pháp) đã đề ra nguyên tắc dẫn lưu ổ mủ bằng ngoại khoa và thử nghiệm điều trị bằng hoá chất và sulfamide Năm 1944 - 1945, khi Penicilline ra đời, thì chỉ định cắt phổi vẫn còn rộng rãi Nhiều tác giả tán thành việc điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật nếu sau 3 tháng mà bệnh nhân (BN) đã được điều trị nội khoa không khỏi Trong những năm 1945 - 1950, tính chất bệnh thay đổi do có nhiều loại thuốc kháng sinh (KS) nên điều trị nội khoa khỏi bệnh càng nhiều, chỉ định phẫu thuật do vậy đã giảm đi Cũng ở giai đoạn này, người ta đã đưa KS vào tại chỗ bằng ống thông do Metras thực hiện Kỹ thuật này chính xác nhưng nguy hiểm và gây phiền phức vì gây kích thích kéo dài và phải lặp lại nhiều lần Gần đây, do sự phát triển của kháng sinh, AXP được coi là bệnh nội khoa, tỷ lệ khỏi bệnh cao 85-90% trường hợp khỏi bệnh bằng điều trị nội khoa [3]

Tuy nhiên, cũng còn một số trường hợp, dù đã được điều trị bằng kháng sinh nhưng bệnh vẫn tiến triển thành mạn tính và cuối cùng vẫn phải điều trị bằng phẫu thuật

1.1.3 Dịch tễ học

Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) của tác giả Moreira J.S [1] từ năm 1968 - 2004

có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật 20,6%; tỷ lệ tử

vong 4%

Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ [9] trên 118 bệnh nhân áp xe phổi điều trị tại Viện Lao và các bệnh phổi từ năm 1991-

1992 và kết quả NC tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện (BV) Bạch Mai năm

1993 - 1994, tỷ lệ BN nam 73,7% Tuổi thường gặp là > 36 (chiếm 77,1%) Hầu hết các BN đều có yếu tố thuận lợi (65,3%)

Theo NC của Nguyễn Việt Cồ [2] qua 51 BN áp xe phổi điều trị bằng phẫu thuật tại Viện Lao và các bệnh phổi, nam nhiều hơn nữ (86,2%), nông dân chiếm tỷ lệ 43,1%

Theo nghiên cứu của Chu Văn Ý và Nguyễn Văn Thành tại Trung tâm

Hô Hấp BV Bạch Mai từ năm 1977 - 1985 có tới 258 trường hợp áp xe phổi vào viện chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [3]

1.1.4 Căn nguyên và yếu tố thuận lợi

1.1.4.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây AXP có thể là:

- Vi khuẩn (VK):

VK Gram dương: tụ cầu, liên cầu, phế cầu khuẩn…

VK Gram âm: Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa….

VK kỵ khí: Proteus, Bacteroide, S.anaerobius….

- Ký sinh trùng: Amip, sán lá phổi

- Nấm: Aspergillus, Blastomyces.

1.1.4.2 Nghiên cứu về vi khuẩn

VK gây bệnh AXP rất phong phú Ở Việt Nam các VK thường gặp là:

Tụ cầu vàng, phế cầu khuẩn, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, Escherichia coli, Proteus miraculis, amip [3]

Theo tác giả Frienden T.R [10] có khoảng 60% các trường hợp AXP là do

Theo NC của Nguyễn Ngọc Thắng [12], ở 52 trường hợp AXP tìm thấy

VK trong đờm, mủ áp xe là 48/52 trường hợp Trong đó tụ cầu vàng: 27,

Klebsiella pneumomia: 4; Proteus: 6

Theo tác giả Nguyễn Viết Nhung [13] hồi cứu 126 trường hợp AXP tại Viện Lao và các bệnh phổi từ năm 1984 - 1989: tỷ lệ tìm thấy VK trong đờm 36/110 = 32,7 % trong đó chủ yếu là tụ cầu chiếm 16/36 = 44,4 %

1.1.4.3 Yếu tố thuận lợi

- Do chấn thương lồng ngực, sau gây mê nội khí quản, mở khí quản, thở máy, sau phẫu thuật tai - mũi - họng hoặc răng - hàm- mặt

- Do mắc bệnh khác như đái tháo đường, suy mòn, bệnh phổi mạn tính, viêm phế quản mạn tính, nghiện thuốc lá - lào, nghiện rượu, đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh

Vi khuẩn gây AXP theo ba con đường chính: đường phế quản, đường máu và đường kế cận

* Áp xe phổi theo đường phế quản (gọi là áp xe phổi do hít vào)

Đây là cơ chế bệnh sinh phổ biến nhất

Những trường hợp này, ổ nhiễm khuẩn sẵn có tại đường hô hấp trên và những bộ phận kế cận: ở tai, mũi, họng, miệng, răng của các bệnh nhân bị viêm

xoang mủ, viêm chân răng Những máu cục, mủ khi nhổ răng hoặc khi cắt amidan, những tế bào u (ung thư thanh quản) các dị vật (như hòn bi ở trẻ em, sặc xăng dầu do hít), thức ăn, dịch dạ dày (khi mổ cấp cứu) có thể bị hít vào phổi Đường thở được bảo vệ bởi 3 cơ chế tự nhiên: cơ học, miễn dịch và tế bào Những yếu tố làm rối loạn cơ chế bảo vệ này như: Dùng thuốc quá liều, suy mòn kéo dài, rối loạn phản xạ nuốt (động kinh, hôn mê, liệt thanh quản, những trường hợp hậu phẫu, không khạc được đờm, ngộ độc barbituric) Tuỳ theo tư thế bệnh nhân lúc đó mà dị vật khu trú vào một nơi nhất định của phổi Nếu bị hít vào đường thở khi đang nằm ngửa thì dị vật hay vào phổi phải và phân thuỳ dưới, thuỳ đáy là các phân thuỳ dễ bị tổn thương Nếu bệnh nhân đứng thì các phân thùy đáy, thùy dưới là các phân thùy dễ bị tổn thương

Vì vậy áp xe phổi do hít phải thường khu trú ở các phân thùy này Theo tác giả ở những trường hợp này hay gặp vi khuẩn loại khu trú ở tai - mũi - họng, răng lợi vì vậy giữa áp xe phổi và tình trạng vệ sinh răng miệng thường có liên quan với nhau

* Áp xe phổi theo đường máu

Cơ chế này ít gặp hơn so với cơ chế hít

Vi khuẩn xâm nhập lan tràn theo đường máu gây AXP thường là ổ nhiễm khuẩn Gram âm ở nhiều chỗ khác nhau như: Đường tiết niệu, ổ bụng, khoang chậu Từ ổ nhiễm khuẩn, VK theo đường máu đến phổi gây AXP [14]

Tiêm chích ma túy cũng có thể gây áp xe phổi do vi khuẩn theo đường máu vào phổi Ngoài ra, VK có thể từ các ống thông luồn vào tĩnh mạch hoặc

từ viêm tắc tĩnh mạch chi vào phổi gây áp xe phổi

* Áp xe phổi theo đường kế cận

Áp xe gan do amip vỡ lên phổi hoặc amip theo đường bạch huyết gây nên áp xe phổi - màng phổi Áp xe dưới cơ hoành: Áp xe gan, áp xe mật quản, viêm nhiễm do thủng dạ dày bít, viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa, viêm quanh

thận Viêm mủ trung thất: áp xe thực quản, lỗ rò thực quản hoặc thực quản khí quản, viêm màng phổi mủ, viêm màng tim có mủ.

* Áp xe phổi theo cơ chế khác

AXP do chít hẹp lòng phế quản: Một số trường hợp các dị vật, u, sẹo xơ phế quản làm chít hẹp lòng phế quản Tạo điều kiện cho các dịch viêm, các chất nhiễm khuẩn ứ đọng ở dưới chỗ chít hẹp, phát triển thành áp xe

AXP do hoại tử ổ viêm phổi: Thường gặp trong viêm phổi do tụ cầu

khuẩn và viêm phổi do Friedlender hoặc do virus cúm bị bội nhiễm cũng dễ biến chứng thành AXP

AXP do nhiễm khuẩn sau chấn thương phổi Một số ít trường hợp AXP

hình thành quanh các mảnh đạn còn tồn tại trong phổi, thường là mảnh đạn lớn, khúc khuỷu gây tổn thương nhu mô

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Hình 1.2c Giai đoạn thành hang

* Giai đoạn viêm (giai đoạn mủ kín)

- Hội chứng nhiễm trùng:

Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêm phổi nặng, sốt cao 39 - 40ºC, môi khô, lưỡi bẩn, tiểu ít, nước tiểu sẫm màu Một số trường hợp bắt đầu từ từ như một trạng thái cúm

- Triệu chứng cơ năng:

+ Lúc đầu ho khan và gây cho bệnh nhân cảm giác đau đớn Sau đó ho khạc đờm đặc lẫn mủ, có khi ho ra máu Ho có thể xẩy ra trong ngày đầu của bệnh Tuy nhiên cũng có trường hợp lúc khởi đầu bệnh nhân hoàn toàn không

ho hoặc ho rất ít

+ Đau ngực, đau bên có tổn thương, đau tăng khi bệnh nhân thở vào sâu,

có khi đau ngực rất nhiều làm cho bệnh nhân không nằm được, phải dùng thuốc giảm đau, đau bụng thường gặp do áp xe phổi ở thùy đáy

+ Khó thở như triệu chứng của viêm thanh quản

- Triệu chứng thực thể:

+ Mạch thường nhanh, huyết áp thường bình thường nhưng có khuynh hướng giảm, tần số thở nhanh hơn

+ Khám phổi thấy HC đông đặc hoặc HC ba giảm ở một vùng

+ Giai đoạn đầu có thể không nghe thấy ran ở phổi, tuy nhiên đôi khi có ran ẩm hoặc ran ngáy

* Giai đoạn ộc mủ

- Triệu chứng ộc mủ có thể xuất hiện rất sớm (5 - 6 ngày sau khi bị bệnh)

và có thể rất muộn (50 - 60 ngày sau) Số lượng: mủ ộc ra có thể 300 - 600 ml trong 24h hoặc chỉ khạc ra một ít nhưng kéo dài Tính chất mủ: mủ màu chocolate do amip, mủ màu vàng như mật có thể do áp xe mật quản thông lên phổi, mủ có thể hôi thối do VK yếm khí

- Sau khi ộc mủ, nhiệt độ giảm dần, BN dễ chịu hơn, ăn uống ngon miệng hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ Trường hợp ộc mủ rồi mà vẫn sốt cao thì có thể còn ổ áp xe khác vẫn chưa vỡ mủ Bệnh nhân thở có mùi hôi thối

- Khám phổi chỉ thấy có ran nổ một vùng, HC đông đặc hoặc ba giảm, triệu chứng hang không rõ rệt

* Giai đoạn thành hang (giai đoạn thông với phế quản)

- BN vẫn khạc mủ nhưng ít hơn Có khi nhiệt độ đột ngột tăng lên chứng

tỏ mủ bị ứ lại nhiều trong phổi

- Trong trường hợp điển hình có thể có HC hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt, nhưng không cố định và có khi chỉ thấy như một HC đông đặc hoặc HC tràn dịch, lúc này hang còn ở sâu còn chứa nhiều mủ

Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng không phải bất kỳ bệnh nhân áp xe phổi nào cũng có những biểu hiện lâm sàng rõ rệt và điển hình như trên mà không ít trường hợp triệu chứng của bệnh rất nghèo nàn, kín đáo có khi phải nhờ đến các phương tiện thăm dò chẩn đoán mới phát hiện ra bệnh

* Triệu chứng lâm sàng AXP còn phụ thuộc vào mỗi thể khác nhau:

- Thể cấp tính: Bệnh bắt đầu rầm rộ, sốt rất cao 39 - 40ºC, ộc mủ xuất hiện sớm, mủ không có mùi, có thể có 2 - 3 ổ áp xe

- Áp xe phổi mạn tính: sau 3 tháng điều trị nội khoa nếu không khỏi sẽ trở thành AXP mạn tính Với triệu chứng: thỉnh thoảng có một đợt sốt lại, khạc mủ không nhiều nhưng kéo dài, có thể có ho ra máu, mỗi đợt tiến triển lại thêm một ổ áp xe mới Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mòn, có

biểu hiện ngón tay dùi trống [15].

- Thể áp xe mủ thối (do vi khuẩn yếm khí): bệnh bắt đầu không rầm rộ có khi tình trạng như cúm, dần dần sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít, hơi thở

rất hôi, khạc mủ không nhiều nhưng rất thối Thể này thường có nhiều ổ áp xe nhỏ, sau khi ộc mủ, ít có hội chứng

- Thể AXP do amíp (do áp xe gan vỡ lên qua cơ hoành): thường gặp nhưng cũng có khi theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe BN sốt rất cao và kéo dài, khạc đờm màu nâu, có khi nhớt BN có thể có tiền sử lỵ amíp

* Tiến triển và biến chứng

- Tiến triển:

Trước thời kỳ kháng sinh áp xe phổi là một bệnh nặng có thể chết trước khi ộc mủ hoặc chết ngay sau khi ộc mủ, cũng có trường hợp khỏi nhanh sau khi ộc mủ, lại có nhiều trường hợp bệnh kéo dài hằng năm dẫn tới suy mòn và chết do biến chứng Ngày nay có nhiều loại kháng sinh hiệu nghiệm, áp xe phổi được coi là bệnh lành tính, chữa khỏi hoàn toàn nếu chẩn đoán chính xác và điều trị đúng Tuy vậy vẫn có biến chứng

- Biến chứng: Ổ áp xe dưới màng phổi thông với màng phổi gây tràn mủ màng phổi, điều trị rất lâu khỏi, có khi có tràn mủ - khí màng phổi nặng Ho ra máu nhiều do vỡ những mạch máu lớn và nhất là ổ áp xe ở gần rốn phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ, giãn phế quản

và xơ phổi Biến chứng xa hơn: áp xe não, thận nhiễm bột Bội nhiễm lao: không cho thuốc chống lao khi chưa tìm thấy trực khuẩn lao Suy mòn, ngón tay dùi trống

- Tử vong: chủ yếu do nhiễm khuẩn huyết, do suy hô hấp nặng, suy kiệt,

có trường hợp tử vong ngay sau khi ộc mủ do tắc đường thở

1.1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* X-quang phổi

Là một kỹ thuật rất có giá trị khi kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán áp

xe phổi

- Giai đoạn viêm: hình ảnh là đám mờ như viêm phổi

- Giai đoạn thành hang: hình ảnh AXP cấp điển hình là bóng tròn đường kính 5 – 6 cm, nằm gọn trong 1 thuỳ (thường là thuỳ dưới), bờ rõ Trong lòng

có mức nước, mức hơi nếu ổ áp xe thông với phế quản Nhu mô phổi bao quanh ổ áp xe mờ không đồng đều, không có ranh giới rõ rệt ngăn cách vùng bị viêm với nhu mô lành Trường hợp mủ không thông với đường thở, hình ảnh AXP trên phim là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở Trong những trường hợp như vậy, cần phân biệt với tổn thương trên X-quang của viêm phổi, u phổi, lao phổi [8]

Đối với áp xe phổi mạn tính, hình ảnh tổn thương hầu như đã cố định, trên phim thấy đám mờ đậm, rộng, có khi chiếm cả 1 hoặc 2 thuỳ, nhưng đậm

độ không đều nhau, trên nền đậm của nhu mô phổi đã xơ hoá có những bóng nhỏ của những ổ hoại tử nhỏ Nhiều khi rất khó phân biệt những đám mờ của AXP mạn tính với bóng mờ của ung thư phổi

Chụp X-quang phổi cho ta biết vị trí, số lượng ổ áp xe, những tổn thương phổi phối hợp và các biến chứng của AXP Ngoài ra, chụp X-quang phổi còn giúp theo dõi và đánh giá kết quả điều trị., thông thường khi điều trị nội khoa phù hợp, ổ áp xe thu nhỏ dần rồi biến mất và không để lại di chứng trên X-quang

* Chụp cắt lớp vi tính ngực

Trên CLVT ngực, giai đoạn đầu, ổ áp xe thường biểu hiện bằng vùng giảm đậm độ xung quanh là vùng đông đặc phổi Khi ổ áp xe xuất hiện rõ, sau tiêm thuốc cản quang có tăng âm ở thành ổ áp xe, không thấy tăng âm ở trung tâm do hoại tử Ổ áp xe nếu thông với phế quản, thoát chất hoại tử ra ngoài sẽ tạo thành hang Bờ trong của thành hang lúc đầu không đều về sau trơn nhẵn hơn, hang có thể chứa khí hoặc khí và dịch tạo hình ảnh mức dịch - khí

Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử và tụ mủ màng phổi Đối với u phổi hoại tử, thành thường dày hơn so với thành của áp

xe phổi Theo một thống kê: 95 % thành của hang có độ dày dưới 2mm là tổn thương lành tính,trong lúc đó 95 % thành hang dày trên 15mm là tổn thương

ác tính U phổi hoại tử thường tạo hang lệch tâm, bờ không đều khác với tụ

mủ màng phổi, ổ áp xe thường tạo thành góc nhọn với thành ngực, mạch máu phổi bên cạnh ít bị đẩy mà chạy thẳng vào ổ áp xe, thường kèm viêm nhiễm nhu mô phổi xung quanh

Trên phim CLVT ngực cho biết tổn thương rõ hơn và phân biệt được với các bệnh khác như: Phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử và tụ mủ màng phổi, khối u trung thất bị phá huỷ tạo thành hang, giãn phế quản ở xung quanh, lao phổi, ung thư phổi, rò phế quản - màng phổi [16]

CLVT ngực còn giúp tiến hành kỹ thuật chọc hút ổ áp xe qua thành ngực

vì còn có thể tính được độ dày mỏng của thành ổ áp xe, biết được kích thước

ổ áp xe, xác định được đúng vị trí của ổ áp xe, liên quan với những tổn thương khác của nhu mô và các thành phần kế cận

* Siêu âm màng phổi

Phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi, phát hiện tổn thương hình mức nước - hơi và cho biết mức độ tràn dịch màng phổi, vị trí tổn thương, định vị chọc hút dẫn lưu, bơm rửa ổ áp xe qua thành ngực

Hình 1.3 Mủ màng phổi

* Xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Bệnh phẩm: đờm, dịch phế quản, mủ ổ áp xe, máu Phương pháp tìm vi khuẩn: soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn trên các môi trường ái khí và kỵ khí Kết quả KSĐ cho phép lựa chọn kháng sinh điều trị căn nguyên

* Xét nghiệm máu

Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính và tốc độ máu lắng tăng cao, có thể có tình trạng thiếu máu

1.1.6.3 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh trong lĩnh vực hô hấp hơn 100 năm nay Trong thực tế NSPQ cùng với thăm khám tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X - quang phổi, đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hấp đối với thầy thuốc nội khoa và ngoại khoa [17]

Theo y văn NSPQ ống mềm là kỹ thuật xâm lấn nhưng ít tai biến hơn chọc xuyên thành ngực và xuyên khí quản, cho biết tổn thương viêm, dị vật,

mủ phế quản gây tắc, có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo lưu thông phế quản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm VK cho kết quả đáng tin cậy (có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao) [11], [19]

Tuy nhiên theo hướng dẫn của hội Lồng ngực Mỹ có 4 chống chỉ định với nội soi phế quản, trong số này có 3 chống chỉ định cũng đồng thời là chống chỉ định chung cho bất kỳ can thiệp y khoa nào: bệnh nhân không đồng ý, người thực hiện thiếu kinh nghiệm và không đủ dụng cụ Chống chỉ định thứ 4: không cung cấp đủ oxy trong quá trình tiến hành thủ thuật [20] Chống chỉ định tương đối [21]: rối loạn nhịp tim nặng Tình trạng tim không bình thường Giảm oxy máu nặng Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến phải sinh thiết)

1.1.7 Chẩn đoán và điều trị

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh áp xe phổi, trong thể điển hình dựa vào hội chứng nhiễm trùng, triệu chứng ộc mủ, X-quang hoặc CLVT ngực có hình mức nước - hơi, nuôi cấy tìm vi khuẩn

Chẩn đoán xác định áp xe phổi không dễ dàng vì triệu chứng ộc mủ ít xuất hiện và xuất hiện muộn có khi tới 50 - 60 ngày sau Hơn nữa, nhiều khi tổn thương trên X-quang không phải bao giờ cũng là hình hang có mức nước mức hơi, có thể là hình đám mờ nhu mô phổi Cần phân biệt với tổn thương của các bệnh phổi khác như viêm phổi, lao phổi dựa vào đặc điểm lâm sàng.Trong trường hợp ổ áp xe bị bít tắc hoàn toàn, mủ áp xe nhiều, làm cho mức nước ngang cao lên, lúc này ổ áp xe là một đám mờ thuần nhất hình tròn hoặc hình trái xoan, tạo thành hình giả u trên X-quang Đối với trường hợp này phải dựa vào lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với ung thư phế quản Ngay cả khi tổn thương trên X-quang là hình hang, cũng cần phân biệt với hình ảnh bóng khí, túi khí Tuy nhiên dựa vào những đặc điểm riêng biệt của các bóng khí và túi khí như: thành mỏng, có giới hạn rõ ràng, liên tục, xung quanh là nhu mô phổi bình thường sẽ giúp thầy thuốc chẩn đoán phân biệt Đặc biệt, rất dễ nhầm tổn thương ổ áp xe phổi với hang lao, hang lao là một hình tăng sáng dạng tròn hoặc méo mó, thường kèm theo các tổn thương nốt thâm nhiễm ở xung quanh

Trên CLVT ngực, giai đoạn đầu, ổ áp xe thường biểu hiện bằng vùng giảm đậm độ xung quanh là vùng đông đặc phổi Khi ổ áp xe xuất hiện rõ, sau tiêm thuốc cản quang có tăng quang viền ở thành ổ áp xe, không thấy tăng quang ở trung tâm do hoại tử Ổ áp xe nếu thông với phế quản, thoát chất hoại

tử ra ngoài sẽ tạo thành hang Bờ trong của thành hang lúc đầu không đều về

sau trơn nhẵn hơn, hang có thể chứa khí hoặc khí và dịch tạo hình ảnh hai mức dịch – khí Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử

- Triệu chứng kéo dài trước khi nhập viện

- Tổn thương hoại tử với nhiều ổ ở nhiều phân thùy

- Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch

- Áp xe kết hợp với tắc phế quản

- Do Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram âm.

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

* Giai đoạn viêm

Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: hội chứng đông đặc và khạc mủ là

áp xe phổi Hội chứng đông đặc và hội chứng nhiễm khuẩn là viêm phổi, tuy vậy rất khó nếu nghi ngờ cứ điều trị tấn công ngay từ đầu bằng kháng sinh thích hợp

* Giai đoạn ộc mủ

- Giãn phế quản bội nhiễm: rất thường gặp, có người là áp xe do giãn

phế quản Có hội chứng nhiễm khuẩn Khạc mủ kéo dài, có thể có ho ra máu

Có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày X-quang: hình mờ không đều Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh giãn phế quản

- Kén hơi phổi bị bội nhiễm: thường là kén hơi bẩm sinh, nhiều kén và ở hai bên phổi Có hội chứng nhiễm khuẩn Có khạc mủ X-quang có hình mức nước - hơi Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, tìm những dị dạng bẩm sinh khác Chụp cắt lớp vi tính để xác định: thành mỏng, đều Sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn hình ảnh kén hơi vẫn giữ nguyên.

- Ung thư phổi: cần chú ý đến ung thư phổi có biểu hiện áp xe phổi Khi khối u bị hoại tử bội nhiễm hình ảnh lâm sàng và X-quang giống như một áp

xe phổi Chẩn đoán dựa vào: người lớn tuổi thường 45 - 55 tuổi, nghiện thuốc

lá, ho khan, ho ra máu vài lần trong tiền sử, điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng dấu hiệu X–quang vẫn còn tồn tại trên một tháng

- Lao hang: dựa vào tiền sử, có HC nhiễm khuẩn mạn tính X-quang: có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn Cần tìm trực khuẩn lao nhiều lần để xác định

- Áp xe thực quản: nguyên nhân thường là hóc xương, nhất là hóc xương

bị lãng quên, ổ áp xe có thể gây lỗ rò với khí quản hoặc phế quản Chẩn đoán: cho uống 20 ml lipiodol rồi chụp thực quản (không cho uống Baryt vì vào phổi không tiêu được)

- Rò màng phổi phế quản: tràn mủ màng phổi gây lỗ rò với phế quản, bệnh nhân cũng khạc mủ Cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán

- Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành – phế quản Bơm hơi ổ bụng

có thể thấy chỗ rò cơ hoành bị dính, bơm lipiodol vào thùy dưới của phổi thấy thuốc xuống thấp dưới cơ hoành

- Nang tụ máu: khi thông với phế quản thường khạc ra đờm không có

mủ, hỏi kỹ tiền sử chấn thương

- Kén sán chó: rất khó, nếu chỉ thấy một hình mờ như một khối u lành tính, không có triệu chứng lâm sàng đặc biệt Khi nang sán vỡ biểu hiện lâm sàng như những triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ Chẩn đoán bằng tìm thấy đầu sán trong bệnh phẩm

1.1.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Hỏi kỹ về tiền sử bệnh nhân: bị sặc, dị vật, chấn thương lồng ngực,

nhất là có mảnh đạn nằm lâu trong phổi

- Dựa vào tính chất của mủ: mủ thối do vi khuẩn kỵ khí, mủ màu nâu chocolate do amip

- Nuôi cấy trên các môi trường ái khí, kỵ khí để xác định loại vi khuẩn, làm kháng sinh đồ Tìm amip trong mủ Tìm trực khuẩn lao nhiều lần Nuôi cấy trên môi trường Sabouraud để tìm nấm

1.1.8 Điều trị

1.1.8.1 Điều trị nội khoa

Đây là phương pháp điều trị chủ yếu, có tới 85 – 90% trường hợp áp xe phổi được điều trị khỏi bằng nội khoa

Kháng sinh: nhận biết vi khuẩn có tầm quan trọng đặc biệt vì đó là chìa

khóa cho liệu pháp kháng sinh đúng đắn Tuy nhiên vì bản chất bệnh nặng nên thường bệnh nhân cần được điều trị kháng sinh sớm, ngay trước khi có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng Sau khi đã có kết quả vi khuẩn, có thể chọn được kháng sinh đặc hiệu [23]

Ưu tiên loại KS ngấm vào phủ tạng tốt và phải phối hợp KS để có tác dụng hỗ trợ và tránh các thuốc tương tác

Kháng sinh có thể dùng theo đường toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, uống) hoặc đưa trực tiếp vào ổ áp xe sau khi chọc hút mủ [24]

- Đối với loại vi khuẩn gram (+), ví dụ do tụ cầu vàng nên cho vancomycin hoặc oxacillin Trường hợp nghi ngờ vi khuẩn kháng kháng sinh do có khả năng tiết betalactamase nên dùng phối hợp nhóm betalactam với ức chế betalactamase như amoxycillin + acid clavulanic hoặc ampicillin + sulbactam Ngoài ra đối với những trường hợp nặng phải kết hợp với nhóm aminoglycoside,

- Đối với vi khuẩn gram (-): chỉ định sử dụng ngay cephalosporin thế hệ 3 hoặc thế hệ 4

- Đối với vi khuẩn kỵ khí: cho kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 - 4 và kết hợp với metronidazole dùng đường nhỏ giọt tĩnh mạch Trong đa số trường hợp có bệnh nguyên là vi khuẩn kỵ khí nếu dùng penicilline liều cao truyền tĩnh mạch và kết hợp metronidazole cũng có kết quả

- Đối với những trường hợp nặng kháng với nhiều loại kháng sinh thuốc

có thể sử dụng ticarcilin sodium + potassium clavulanate

- Đối với các cơ sở y tế không có điều kiện hoặc hoàn cảnh kinh tế bệnh nhân không cho phép: có thể chỉ định truyền tĩnh mạch penicilline kết hợp với Gentamycine

Dẫn lưu mủ ổ áp xe phổi:

Hình 1.4 Dẫn lưu tư thế, kết hợp vỗ rung

Giai đoạn ộc mủ cần được dẫn lưu, mủ ra càng nhiều càng tốt, dẫn lưu theo 2 cách

- Dẫn lưu theo tư thế thích hợp kết hợp với vỗ rung: Theo dõi kết quả nếu dẫn lưu mủ theo tư thế kết hợp với vỗ rung lồng ngực nếu có hiệu quả BN thường hết sốt trong vòng 7 - 10 ngày Đối với những trường hợp có cải thiện

ít, sốt kéo dài trên 2 tuần mặc dù đã được điều trị KS và dẫn lưu tư thế chứng tỏ

ổ áp xe không tự dẫn lưu được thì phải tiến hành biện pháp dẫn lưu khác

- Chọc kim qua thành ngực hoặc qua NSPQ để hút mủ ổ áp xe, đặt ống dẫn lưu mủ ổ áp xe và có thể kết hợp bơm rửa, đưa thuốc vào ổ áp xe

Chỉ định chọc hút qua thành ngực vào ổ áp xe: hút mủ và bơm rửa đối với những ổ áp xe nằm ngoại vi, không cạnh tim, không cạnh mạnh máu lớn,

mủ không thông với phế quản, ổ áp xe căng đầy mủ, BN trong tình trạng

nhiễm trùng, nhiễm độc nặng [8]

Theo tác giả Ngô Thanh Bình, Quang Văn Trí [21] chỉ định dẫn lưu với

ổ áp xe phổi cạnh thành ngực không đáp ứng với điều trị nội khoa: những trường hợp vẫn còn dấu hiệu nhiễm trùng dù điều trị kháng sinh thích hợp,

hình ảnh ổ áp xe vẫn còn trên trên X-quang phổi, hoặc có biến chứng như mủ màng phổi.

Chống chỉ định: BN không đồng ý và/không hợp tác thực hiện thủ thuật Giải phẫu học của bệnh nhân không cho phép xác định vị trí chọc hút

mủ hoặc dẫn lưu ổ áp xe thích hợp Rối loạn đông máu Suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy hô hấp cấp, Thủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn

Dẫn lưu màng phổi: Nếu tràn mủ - tràn khí màng phổi toàn bộ hoặc gần

toàn bộ sẽ làm nặng thêm quá trình bệnh do nhiễm trùng lan rộng, tăng diện tích bề mặt hấp thu chất độc và làm cản trở khả năng dẫn lưu của các phế quản Việc phát hiện tràn mủ - tràn khí màng phổi và điều trị tích cực bằng

dẫn lưu và bơm rửa màng phổi hàng ngày đem lại hiệu quả điều trị tốt [24].

Mở màng phổi dẫn lưu mủ: dùng ống dẫn lưu cỡ 20 - 32F Sau đó hút dẫn

lưu liên tục với áp lực - 20cm H20 và bơm rửa hàng ngày bằng Natriclorua 0,9% pha với Betadine (2ml Betadine pha trong 1000ml Natriclorua 0,9%)

Tiêu chuẩn khỏi bệnh: hết sốt, BN ăn uống ngon miệng, lên cân, xét

nghiệm bạch cầu, BCĐNTT, máu lắng trở về bình thường, hình ảnh X–quang

bị xóa chỉ còn những đường xơ

1.1.8.2 Điều trị ngoại khoa

Ngày nay do kháng sinh ngày càng hiệu quả trong điều trị, nên ít khi phải can thiệp bằng phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật: áp xe mạn tính (trên 3 tháng điều trị nội khoa không kết quả), ho ra máu tái phát nhiều lần và nặng, AXP kết hợp với giãn phế quản Ung thư phổi áp xe hoá

Theo tác giả Trần Văn Ngọc [22] chỉ định phẫu thuật: ho ra máu nặng không kiểm soát được Ung thư phế quản Tắc phế quản Thất bại hay kháng

với điều trị nội khoa Áp xe cực lớn Áp xe để lâu trước khi bắt đầu điều trị

Do vi khuẩn gram âm

Phẫu thuật bóc tách ổ áp xe, cắt thuỳ phổi hoặc cắt một lá phổi BN phải được chuẩn bị tốt về toàn trạng, chức năng hô hấp, tình trạng đông chảy máu…vì đây là một phẫu thuật lớn trên BN đã bị nhiễm trùng, nhiễm độc lâu ngày BN phải được gây mê nội khí quản, dùng ống nội khí quản có đường thông khí riêng cho từng phổi để tránh mủ trong ổ áp xe tràn vào bên phổi lành trong quá trình mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân được chẩn đoán là áp xe phổi điều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là áp xe phổi điều trị nội trú tại trung

tâm Hô hấp BV Bạch Mai

- Áp xe phổi với tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

+ Lâm sàng: Khởi đầu đột ngột, có sốt, ho khạc đờm mủ, ộc mủ, khám có thể có hội chứng đông đặc, hội chứng hang ở phổi hoặc chỉ nghe thấy ran ẩm, ran nổ

+ Chụp Xquang phổi: Có hình ổ áp xe với mức nước – mức hơi, thành dày, có thể đám mờ ở phổi, có thể có tràn dịch màng phổi

+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: Hình mức nước -mức hơi, vị trí, kích thước, số lượng ổ tổn thương

+ Công thức máu: Bạch cầu tăng, BCĐNTT tăng, máu lắng tăng, huyết sắc tố (Hb) giảm…

- Bệnh nhân có kết quả nội soi phế quản, nuôi cấy dịch phế quản

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Các xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính: AFB đờm dương tính, AFB DPQ dương tính, PCR - TB DPQ dương tính, cấy MGIT DPQ dương tính, AFB DMP dương tính (nếu có dịch màng phổi), PCR - TB DMP dương tính, cấy MGIT DMP dương tính

- Ung thư phổi áp xe hóa

- Kén khí bội nhiễm.

- Giãn phế quản bội nhiễm

- Bệnh nhân không nội soi phế quản (do có chống chỉ định hoặc không đồng ý soi phế quản)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.

Phương pháp thu thập thông tin: Những BN thuộc đối tượng nghiên

cứu đều được thu thập dữ kiện theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.Nghiên cứu hồi cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phổi điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2012

Nghiên cứu tiến cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phổi điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2013

2.2.1 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng

Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ địa dư

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tính chỉ số bao - năm:

+ Qui đổi thuốc lào và thuốc lá: hút 5 điếu thuốc lào hoặc 1gram thuốc lào tương đương với 1 điếu thuốc lá, như vậy 100 gram thuốc lào tương đương với 100 điếu thuốc lá

+ Khai thác số lượng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong một ngày của từng giai đoạn (bao/ngày) Số bao/ngày x số năm hút = số bao - năm theo từng giai đoạn nếu việc hút thuốc là không liên tục và có lúc bỏ thuốc Tiếp đến cộng tổng số bao - năm của các giai đoạn để tính số bao - năm chung

- X-quang phổi: Xác định hình mức nước – hơi, hình đám mờ, vị trí, số ổ

tổn thương, tổn thương phối hợp, ghi nhận tất cả kết quả các phim chụp

Hình 2.1 Áp xe phổi phải hình mức nước - hơi điển hình

Hình 2.2 Áp xe phổi phải hình mức nước - hơi điển hình

Hình 2.3.

Áp xe phổi nhiều ổ hai bên phổi với hình mức nước - hơi điển hình

- Chụp CLVT: Xác định hình mức nước – hơi, hình đám mờ, vị trí, số ổ

tổn thương, kích thước, tổn thương phối hợp

Hình 2.4 Áp xe phổi phải trên CLVT ngực

Hình 2.5 Hình ảnh áp xe phổi một ổ

trên phim CLVT

Hình 2.6 Hình ảnh áp xe phổi nhiều

ổ trên phim CLVT

- Siêu âm màng phổi (nếu có dịch màng phổi): Làm tại Trung tâm Hô

hấp Bệnh viện Bạch Mai, xác định tình trạng dày dính, vách hóa, mức độ dịch, giúp định hướng vị trí chọc hút dịch, vị trí đặt sonde dẫn lưu

- Chọc hút dịch (nếu có): Được tiến hành ngay sau khi thăm khám lâm

sàng, đánh giá trên phim X-quang phổi hoặc kết hợp siêu âm màng phổi xác định vị trí tràn dịch màng phổi

- Xét nghiệm dịch màng phổi:

+ Xét nghiệm tế bào

+ Nuôi cấy vi khuẩn

+ AFB, PCR - TB, cấy MGIT

Tại khoa vi sinh: Chai dịch được ủ ấm trong nhiệt độ 37oC trong máy Phoenix, nếu có vi sinh vật hiện diện, chúng sẽ thực hiện quá trình trao đổi chất, thải khí cacbon dioxide vào môi trường Lượng cacbon dioxide này phản ứng với một chất nhuộm trong bộ phận nhận cảm, phản ứng này điều chỉnh lượng ánh sáng được hấp thu bởi một bộ phận phát quang trong bộ phận cảm nhận, bộ phận phát hiện đo mức phát quang tương ứng với hàm lượng cacbon dioxide vi sinh vật thải ra môi trường Sau đó hàm lượng cacbon dioxide này được máy phân tích cho kết quả dựa theo thông số mẫu dương tính đã được cài trước Khi máy báo có mẫu dương tính thì chai dịch được lấy ra và được cấy chuyển vào môi trường phân lập để xác định vi khuẩn gây bệnh

- Chọc hút mủ ổ áp xe làm xét nghiệm: AFB, tế bào, nuôi cấy định

danh vi khuẩn, PCR - BK, cấy MGIT

- Kết quả kháng sinh đồ: Nếu nuôi cấy mọc vi khuẩn

- Nội soi phế quản ống mềm:

+ Chỉ định nội soi phế quản trong áp xe phổi: Nhằm đánh giá tình trạng

phế quản: bình thường, viêm PQ, hẹp PQ, giãn PQ, u PQ, mủ PQ, dị vật PQ (nếu có thì tiến hành gắp ra)…

+ Chống chỉ định: Không cung cấp đủ ôxy trong khi soi

* Chống chỉ định tương đối: Rối loạn nhịp tim, tình trạng tim không ổn định, giảm ôxy máu nặng, thể trạng dễ chẩy máu (nếu phải sinh thiết),

* Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng: Bệnh nhân không hợp tác, hen phế quản chưa được kiểm soát, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng CO2 máu, tăng urê máu, tăng áp lực động mạch phổi, người gầy yếu tuổi cao

+ Quy trình nội soi phế quản ống mềm:

* Nguyên tắc gây tê từ đường hô hấp trên tới đường hô hấp dưới, tôn trọng thời gian để thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng (khoảng 2 phút), cố gắng đưa ống soi đi giữa đường thở, tránh không chạm vào đường thở, làm từ từ, từ tốn thận trọng không làm mạnh thô bạo

* Chuẩn bị BN: Trước khi soi PQ BN phải có phim X.quang phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực, xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, đo chức năng hô hấp

* Chuẩn bị dụng cụ: Bình Lidocain 5% xịt, dung dịch Lidocain 1-2%, ống soi PQ đã khử trùng, các ống thông, kẹp lấy dị vật bàn chải để lấy bệnh phẩm, kìm sinh thiết, dây dẫn bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm 50ml dung dịch Nacl 0,9%, hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba Khi soi thủ thuật viên phải đi găng, đeo kính, khẩu trang

* Tiến hành soi PQ: BN ở tư thế nằm ngửa, đưa ống soi qua mũi hoặc miệng, gây tê bổ xung từ thanh môn tới các PQ với Lidocain 2% bơm qua ống soi, ghi kết quả nội soi lấy dịch làm xét nghiệm

* Theo dõi xử lý tai biến: Một số tai biến có thể gặp như: Thiếu oxy máu, chảy máu, nhiễm khuẩn, co thắt thanh phế quản, tràn khí màng phổi, dị ứng thuốc tê.

+ Kỹ thuật rửa phế quản, phế nang: Tư thế BN nằm ngửa, đưa ống soi

đến phân thùy định rửa, đẩy ống soi xuống sao cho ống soi bịt kín phế quản định rửa, bơm từ từ 50ml dung dịch Natriclorua 0,9% vào trong lòng phế quản, giữ nguyên ống soi, hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch rửa ra Bơm khoảng 3 lần, tổng lượng dịch khoảng 150ml Để riêng 20ml dịch hút ban đầu

+ Xét nghiệm dịch phế quản: Tế bào, nuôi cấy định danh vi khuẩn, AFB,

tìm nấm, PCR - TB, cấy MGIT

Hình 2.7 Mủ phế quản

2.2.2 Phương pháp điều trị áp xe phổi

Việc điều trị được tiến hành ngay khi có chẩn đoán, bao gồm:

Kháng sinh: Chọn kháng sinh ban đầu thường là có tính chất kinh

nghiệm, dựa trên bối cảnh nhiễm khuẩn, biểu hiện lâm sàng, hình ảnh điện quang phổi, nhuộm soi đờm hoặc các dịch thể khác và những hiểu biết về tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh hiện hành Sau khi đã có kết quả vi khuẩn Chọn được kháng sinh theo kháng sinh đồ Ưu tiên loại kháng sinh ngấm vào phủ tạng tốt và phải phối hợp kháng sinh để có tác dụng hỗ trợ và tránh các bất lợi tương tác Kháng sinh dùng theo đường toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch)

Phương pháp điều trị khác:

+ Thuốc hạ sốt giảm đau, thuốc long đờm, thở oxy

+ Dẫn lưu theo tư thế thích hợp kết hợp với vỗ rung: Trước vỗ rung và dẫn lưu tư thế, bệnh nhân cần được khám lâm sàng tỷ mỉ, kết hợp với phim chụp X-quang phổi hoặc phim chụp cắt lớp vi tính để xác định chính xác tư thế cần thiết cho việc dẫn lưu tư thế, với nguyên tắc vùng được dẫn lưu nằm ở trên cao

Ổ áp xe ở đỉnh phổi phải cho BN nằm đầu cao và nghiêng sang trái (đôi khi có nguy cơ áp xe lan sang phổi trái) Nếu ổ áp xe ở thùy đáy thì cho BN nằm đầu dốc xuống, bụng gập vào thành giường, nên kết hợp với vỗ rung lồng ngực

Tiến hành vỗ rung: Bệnh nhân được nằm ở tư thế dẫn lưu, người vỗ rung khum bàn tay vỗ đều trên thành ngực sao cho các cạnh của bàn tay tiếp xúc với thành ngực Việc vỗ rung được tiến hành liên tục tạo ra áp lực dương dội đều vào lồng ngực bệnh nhân gây long đờm

Mỗi lần vỗ rung kéo dài khoảng 15 - 30 phút, với những bệnh nhân có thể trạng yếu hoặc sức chịu đựng kém, ban đầu thời gian vỗ rung có thể ngắn,

nhưng sau đó kéo dài dần Mỗi ngày nên làm 3 lần (sáng, chiều và tối) Kết thúc vỗ rung, bệnh nhân ho sâu và khạc đờm vào chậu, khạc được càng nhiều thì hiệu quả của vỗ rung càng tốt, sau đó vệ sinh mũi miệng sạch

Hình 2.8 Ghế vỗ rung dùng tại Trung tâm Hô Hấp BV Bạch Mai

+ Hút mủ ổ áp xe qua thành ngực (nếu có chỉ định), dẫn lưu mủ, bơm rửa

ổ áp xe

+ Mở màng phổi dẫn lưu mủ (nếu có mủ màng phổi): dùng ống dẫn lưu

cỡ 20 - 32F Sau đó hút dẫn lưu liên tục với áp lực -20cm H20 và bơm rửa hàng ngày bằng Natriclorua 0,9% pha với Betadine (2ml Betadine pha trong 1000ml Natriclorua 0,9%)

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Các thông tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục tiêu nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Điều trị nội khoa

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian gần 2 năm từ tháng 01/2012 đến tháng 7/2013, tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã thu thập được 72 trường hợp bệnh nhân có chẩn đoán áp xe phổi lúc ra viện phù hợp với tiêu

chuẩn đưa vào nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu có 48 trường hợp, nghiên cứu tiến cứu có 24 trường hợp

3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương

Bảng 3.1 Phân bố các đối tượng theo nhóm tuổi, giới (n = 72)

+ Nhóm tuổi 45 – 59 có 26 BN Nam (92,9%), Nữ 2 BN (7,1%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000 (p < 0,001)

+ Nhóm tuổi ≥ 60 có 19 Bn Nam (79,2%), Nữ 5 BN (20,8%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,004 (p < 0,01).

- Số bệnh nhân có nghề nghiệp là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất có

35/72 BN chiếm 48%, tiếp đến là tri thức có 20/72 BN chiếm 28 %; nghề tự

do có 12/72 BN chiếm 17%; thấp nhất là công nhân có 5/72 BN chiếm 7%

Bảng 3.3 Phân bố các đối tượng theo địa phương (n = 72)

3.1.2 Tiền sử và một số yếu tố thuận lợi

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh tại phổi (n = 72)

Bảng 3.5: Tiền sử bệnh ngoài phổi và các yếu tố thuận lợi (n=72)

TS bệnh ngoài phổi và yếu

ma túy 1 (1,4%); nghiện rượu 19 (26,4%)

- Trong 51 BN có TS bệnh và các yếu tố thuận lợi thì có: 2 BN vừa đồng thời bị bệnh đái tháo đường kết hợp với bệnh THA, 3 BN đái tháo đường có nghiện rượu, 1 BN đái tháo đường kết hợp với viêm khớp, và có 4 BN bị nghiện rượu kết hợp với bệnh gan mật kèm theo

3.1.3 Mức độ hút thuốc

- Trong 72 bệnh nhân có 51 BN có hút thuốc (51/72 BN chiếm tỷ lệ

70,8% BN hút thuốc lá, có 21 BN không hút thuốc (29,2%).

10 năm

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng

* Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Bảng 3.7 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện (n = 72)