Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản bệnh nhân nội soi phế quản tại BV đa khoa nông nghiệp

Trong thực tế NSPQ cùng với thăm khám tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X - quang phổi, cũng như chụp căt lớp vitính đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hấp đối với thầyt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi phế quản (NSPQ) để chẩn đoán bệnh và điều trị trong lĩnh vực

Hô hấp hơn 100 năm nay [1] Trong thực tế NSPQ cùng với thăm khám

tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X - quang phổi, cũng như chụp căt lớp vitính đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hấp đối với thầythuốc nội khoa và ngoại khoa Theo y văn NSPQ ống mềm là kỹ thuật xâmlấn nhưng ít tai biến hơn chọc xuyên thành ngực, cho biết hình ảnh tổnthương viêm, dị vật, mủ phế quản gây tắc, có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút

mủ, tạo lưu thông phế quản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm vi khuản[4],[5] và nhận biết được vi khuẩn gây bệnh có tầm quan trọng đặc biệt vì đó

là chìa khóa cho liệu pháp kháng sinh đúng đắn, cho kết quả đáng tin cậy có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao Trong những năm qua với sự tiến bộ của khoa học

kỹ thuật có nhiều kỹ thuật được triển khai và phát triển ví dụ nội soi phế quản[6],[7] Các kỹ thuật này đã và đang được tiến hành ở nhiều Bệnh viên lớncũng như các bệnh viện tỉnh phát hiên nhiều ca bệnh khó,phức tạp được chẩnđoán và điều trị Năm 2014 với sựu quan tâm của lãnh đạo bệnh viện và nhucầu phát triển của bệnh viên Đa khoa Nông nghiệp Bệnh viên đã được trang

bị máy Nội soi phế quản Tuy số lượng bệnh nhân chưa nhiều nhưng cũngđược tiến hành nội soi vừa chẩn đoán cũng như vừa điều trị Đây là kỹ thuật

mới triển khai vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản bệnh nhân Nội soi phế quản tại BV Đa khoa Nông nghiệp

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi phế quản

ở bệnh nhân được nội soi phế quản tại BV Đa khoa Nông nghiệp

1

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu cây khí phế quản- phổi và trung thất

* Giải phẫu khí phế quản[1]

Đường hô hấp trên mũi hầu, thanh quản trong đó mũi là cơ quan đầu tiêncủa hệ hô hấp đóng vai trò quan trọng trong làm ấm, làm ấm và lọc sạchkhông khí

Hầu: được cấu tạo bởi một ống cơ và sợi cơ được bao phủ bởi niêm mạcdài khoảng 12-14 cm đi từ nền sọ cho đến phần trên của thực quản, ngangmức đốt sóng cổ VI Hầu nằm phía trước cột sống cổ và nó mở thông ở phíatrước vào ổ mũi , ổ miệng

Thanh quản: là đường dẫn khí nằm giưa hầu và khí quản, là cơ quanchính chịu trách nhiệm phát âm Thanh quản được cấu tạo bới vòng sụn vàdây chằng và các màng

Khí quản hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13-15cm Chạychếch ra sau và sang phải Khí quản được phân chia thành hai đoạn: Khí quảnvùng cổ và khí quản vùng ngực

Khí quản vùng cổ: Từ sụn nhẫn đến bờ trên xương ức, hoặc bờ trên đốt

sống ngực D2 Mặt trước là tuyến giáp, eo tuyến giáp nằm trên sụn 2,3 và 4của khí quản Thùy bên tuyến giáp tiếp xúc mặt bên khí quản Tĩnh mạchtuyến giáp nằm ở phần dưới đổ vào tĩnh mạch vô danh bên trái, nhìn chungcác tĩnh mạch ở xa thành phế quản không nguy hiểm cho thủ thuật nội soi.Ngược lại, nơi phân chia của động mạch thân cánh tay đầu lại tiếp xúc sát vớikhí quản ở nền cổ và động mạch cảnh chung bên trái nằm sát bắt chéo ở mặttrước của khí quản

Mặt sau, khí quản vùng cổ tiếp giáp với thực quản Thực quản nằm hơichếch sang trái khí quản Dây thần kinh quặt ngược bên phải gặp lại khí quản

ở mức sụn thứ 6 và chạy song song ở mặt sau của khí quản

Mặt bên, ngoài liên quan với tuyến giáp, liên quan với cấu trúc mạchmáu - thân kinh vùng cổ ( động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, vàdây thần kinh X) các cấu trúc này chếch lên trên và ra sau, vì vậy chỉ tiếp xúcvới khí quản ở phần nền của cổ

Khí quản vùng ngực: dài hơn khí quản vùng cổ, nằm ở 1/3 trên của lồng

ngực và liên quan rất chặt chẽ với các mạch máu của trung thất Đây là vùng

có nguy cơ bị thủng và chảy máu khi nội soi phế quản và thực hiện các thủthuật can thiệp

Liên quan mặt trước: Các tĩnh mạch ở ngoài và không tiếp xúc trực tiếpvới khí quản Các động mạch nằm phía trong, tiếp xúc trực hơn với khí quản.Quai động mạch chủ tiếp xúc rất sát với khí quản Thân động mạch cánh tayđầu tách ra từ động mạch chủ, ngay trước khí quản, rồi chạy ở bên phải khíquản Động mạch cảnh chung bên trái, khi mới xuất phát thì chạy ngay bên bờtrái của khí quản, nhưng càng lên vùng cổ càng tách xa khí quản

Liên quan mặt sau: khí quản ngực tiếp giáp với thực quản, càng đi xuốngthực quản càng chếch sang trái

Carina: Ở tận cùng của khí quản chia thành phế quản gốc phải và phế quảngốc trái phần nhô lên giữa 2 nơi phân chia được gọi là carina.Khí quản và 2 phếquản gốc tạo thành chữ y lộn ngược, góc giữa 2 phế quản gốc khoảng 70 độ.Liên quan mạch máu, thần kinh ở vùng carina rất quan trọng với người làm nộisoi phế quản Ở măt trước và hơi chếch sang phải, động mạch phổi tách thànhnhánh phải và nhánh trái Giữa hai nơi phân chia này (phân chia khí quản vàđộng mạch) có khoảng trống gọi là khoảng liên phân chia

3

Mặt trước, lệch sang phải của carina là nơi tiếp giáp giữa tĩnh mạchazygos với tĩnh mạch chủ trên Mặt trước bên trái carina tiếp xúc liên quanvới động mạch chủ, dây thần kinh quặt ngược trái

Phế quản gốc phải chia ra 3 phế quản phân thùy trên , giữa ,dưới

Phế quản gốc trái chia tiếp thành phế quản phân thùy trên và phế quảnphân thùy dưới

Hình 1.1 Sơ đồ cây khí phế và liên quản quan mạch máu

1.2 Lịch sử phát triển nội soi phế quản [2]

Năm 1912 kỹ thuật soi phế quản ống cứng của Chevalier-Jackson làphuơng pháp chủ yếu để thăm khám bên trong khí quản, cùng năm Adler mô

tả UTPQ qua nội soi phế quản

Năm 1950 Lemoine, Brouer (Pháp) công bố một công trình về soi phếquản ống cứng và kỹ thuật lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm mô bệnh học

1.3 Chỉ định nội soi phế quản và các bệnh lý hô hấp thường gặp [3,4,5]

1.3.1 Chỉ định nội soi phế quản ống mềm: Nội soi phế quản bằng ống soi mềm có rất nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh ly hô hấp

1.3.1.1 Nội soi chẩn đoán:

 Nghi ung thư phế quản phổi, u trung thất

 Dị vật đường thở

 Viêm phổi khó trị hay tái phát

 Bệnh phế nang, mô kẽ phổi

 Khó thở chưa rõ nguyên nhân

 Ho ra máu

 Ho kéo dài trên 2 tuần

 Xẹp phổi

5

 Tràn dịch màng phổi chưa tìm được nguyên nhân

 Bất thường trên X quang ngực nhưng chưa chẩn đoán được bằng cácphương pháp khác

 Nghi thủng khí quản hay dò thực quản khí quản

 Khàn tiếng

 Đánh giá thanh môn trước khi rút canule mở khí quản…

1.3.1.2 Nội soi điều trị:

Gắp dị vật đường thở

Cầm máu

Đốt điện / laser khối u đường thở

Đặt stent kim loại khí phế quản

Xẹp phổi do tắc đừm hay cục máu đông

Cắt hạt hay polyp dây thanh điều trị khàn tiếng

1.3.2.Chỉ định nội soi ống cứng:

1.3.2.1 Soi chẩn đoán: chẩn đoán bệnh hô hấp hiện nay hầu hết dùng

ống soi mềm do dễ thao tác, ít nhân lực, bệnh nhân dễ chịu và ít nguy hiểmhơn ống cứng Ống soi cứng được dùng chủ yếu để điều trị

1.3.2.2 Soi điều trị:

 Đặt stent silicone

 Đốt khối u bằng diện đông hay laser

 Cầm máu nếu xuất huyết nhiều mà ống soi mềm không hiệu quả

 Gắp dị vật mà ống soi mềm thất bại

 Chấn thương ngực

 Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân

 Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật phổi

* Soi phế quản ống cứng trong điều trị

 Dị vật khí phế quản

 Hẹp khí quản do sẹo hẹp

 Hẹp khí phế quản do u

 Đặt nội khí quản

 K thực quản nghi xâm lấn khí quản

 U trung thất: Nói khàn, liệt dây thanh âm, hội chứng chèn ép tĩnhmạch chủ trên

 U tuyến giáp nghi xâm lấn khí quản

7

1.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh hô hấp

Ho: Là triệu chứng thường gặp trong bệnh hô hấp

• Ho kéo dài > 3 tuần

• Ho ở BN suy giảm miễn dịch

• Ho tồn tại sau ĐT đúng, đủ phác đồ HPQ, HC GERD

• Ho, tổn thương khu trú trên phim Xquang phổi

• Ho kèm theo tiếng rít khu trú

Ho máu

- Mức độ: từ ít (đờm lẫn dây máu) tới nhiều: 100 - 600ml

- Nguyên nhân: lao phổi, GPQ, KPQ SPQ xác định chính xác vị trí chảymáu ở 75 - 93% các trường hợp

- Soi phế quản nên được chỉ định sớm

- Khạc đờm: đờm trong, mủ, đờm vàng, đờm xanh tùy từng loại vi khuẩngây bệnh

Thở cò cử: không phải HPQ, COPD

• Thở cò cử không hoặc đáp ứng kém với thuốc GPQ

• NN: dị vật KPQ, u KQ, đè ép KPQ lớn từ ngoài

Thở rít

• Nguyên nhân: u hạ họng, thanh quản, nắp thanh môn, dưới nắp thanhmôn, dị vật KPQ, dị dạng động mạch phổi, liệt 2 dây thanh cấp tính, u KQ, u

TQ, u trung thất chèn ép vào khí quản

• Trước soi cần: chụp X quang, cắt lớp vi tính cổ, ngực

• Nguy cơ suy hô hấp khi SPQ cao

1.5 Kỹ thuật soi phế quản ống mềm

1.5.1 Dụng cụ

- Nguồn sáng: Bóng halogen hoặc xenon, bộ vi xử lý hình ảnh

- Camera, màn hình video, đầu ghi hình video

- Ống soi phế quản sợi mềm có các dường kính khác nhau từ 3mm chotrẻ em và đến 6mm cho người lớn

- Các Catheter, kẹp lấy dị vật, kìm sinh thiết, kìm chọc hút

- Máy hút, oxy, dụng cụ đặt nội khí quản

1.5.2 Tiến hành

Chuẩn bi bệnh nhân - Bệnh nhân trước khi soi phế quản phải có phimchụp phổi thẳng, nghiêng và hoặc phim chụp cắt lớp vi tính, làm xét nghiệmCTM, đông máu cơ bản, đo chức năng hô hấp …

- Bệnh nhân được giải thích thủ thuật được làm về lợi ích và tai biến cóthể xảy ra

- Tối hôm trước bệnh nhân có thể được dùng an thần Ngày soi bệnhnhân được dùng Atropin để tránh tai biến cường phó giao cảm ( chống chỉ

định ở bệnh nhân có tăng nhãn áp, phì đại tiền liệt tuyến)

Chuyển bị dụng cụ

- Bình Lindocain 5% xịt

- Dung dịch Lindocain 1-2%

- Ống soi phế quản sợi mềm có đường kính 5mm

- Dây dẫn, bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm 50ml, dung dịch natriclorua0,9% đã được làm ẩm để tiến hành rửa phế quản phế nang

- Hệ thống oxy, máy theo dõi

- Máy hút, chạc ba

Tiến hành soi phế quản

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đưa ống soi qua mũi hoặc miệng Gây tê

bổ sung từ thanh môn tới các phế quản với xylocain 2% bơm qua ống soi

9

- Quan sát từ thanh quản, 2 dây thanh, sau khi qua dây thanh đưa nhanhống soi đến carina gây tê từng bên khí quản gốc quan sát tổn thương khí quảntrên đường đi

- Tiến hành soi từng bên khí quản

1.5.3 Các kỹ thuật chẩn đoán trong nội soi phế quản ống mềm

Sinh thiết phế quản: những tổn thương niêm mạc hay u phế quản cần

phải sinh thiết để chẩn đoán xác định ung thư, lao …

Sinh thiết xuyên phế quản:

Sử dụng kỷ thuật này cho U hoặc tổn thương khu trú ngoại biên phổi bệnh

lý cạnh khí phế quản (u, hạch), Ung thư phế quản xâm lấn dưới niêm mạc

Có 3 phương pháp sinh thiết xuyên khí phế quản:

a Sinh thiết xuyên phế quản mù: dành cho những tổn thương lan tỏa củaphế nang hay mô kẽ phổi

b Sinh thiết hút xuyên phế quản bằng kim

c Sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của X quang: dành chonhững tổn thương khu trú ở ngoại biên phổi

d Sinh thiết xuyên khí - phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm: dành chotổn thương hạch cạnh khí phế quản, hay tổn thương khu trú ngoại biên phổinhằm lấy chính xác tổn thương và tránh tai biến chọc vào mạch máu

Rửa phế quản phế nang: sử dụng từ 50-300 ml nước muối sinh ly bơm

vào phế quản phổi mỗi lần 30 ml Dịch rút ra sẽ đem xét nghiệm tìm vi trùng,nấm, tế bào ung thư hoặc đếm thành phần tế bào để giúp chẩn đoán các bệnh

lý dị ứng, miễn dịch

11

Hình ảnh siêu âm qua nội soi phát hiện các cấu trúc quanh phế quản như

động mạch phổi, hạch giúp tránh tai biến

Chải phế quản phế nang: dùng bàn chải chuyên dụng để chải khí phế

quản, phế nang để giúp chẩn đoán bệnh hô hấp như ung thư, nhiễm trùng

Các kỹ thuật điều trị qua nội soi:

Điều trị u nội phế quản bằng Laser:

Một số laser được sử dụng qua nội soi bao gồm laser CO2, Nd-YAG(neodymium-yttrium, aluminum, garnet), argon, argon dye và krypton Trừlaser CO2, các loại trên có thể sử dụng qua nội soi ống mềm

Những trường hợp hẹp hay tắc phế quản lớn gây suy hô hấp, thì YAG laser thích hợp hơn vì làm tiêu khối u nhanh để giải phóng đường thở vàcải thiện tình trạng sức khoẻ cuả bệnh nhân và như thế sẽ thuận lợi hơn cho

Nd-xạ trị hay hoá trị

Những chỉ định điều trị laser qua nội soi như sau:

Sẹo hẹp sau chấn thương, lao

• Tăng sinh mô hạt sau tạo hình khí phế quản

• U lành tính và ác tính của khí phế quản

• U nguyên phát hay thứ phát gây hẹp hay tắc khí phế quản

• Ung thư tế bào gai giai đoạn sớm thể trung tâm không thể mổ được

Đốt điện:

Nong đường thở và đặt stent:

Đặt stent khí phế quản trong hẹp đường thở giúp bệnh nhân thở dễ dànghơn là một chọn lựa khi không thể tiến hành giải phẫu hoặc bệnh nhân khôngthể mang canule mở khí quản suốt đời Hẹp khí phế quản là biến chứngthường gặp sau đặt nội khí quản làm tăng sinh mô hạt, u hay lao

Gắp dị vật đường thở: Có thể dùng ống soi mềm hay cứng Hiện nay

phần lớn trường hợp được soi và gắp dị vật qua ống soi mềm vì có nhiều loạikềm gắp dị vật, dễ thực hiện không cần gây mê Khi thất bại với ống soi mềmbệnh nhân được soi bằng ống cứng có gây mê tại phòng mổ

1.6 Một số dạng tổn thương trong soi phế quản

1.6.1 Tổn thương đại thể khí quản trong ung thư phế quản

- Niêm mạc phù nề thâm nhiễm

- Tổn thương sùi loét chảy máu

- Niêm mạc dày cứng hoặc bị đè ép từ bên ngoài vào

- Cựa phế quản phù nề giãn rộng

Một số hình ảnh tổn thương trong nội soi phế quản ở bệnh nhân k phổi

1.6.2 Hình ảnh nội soi phế quản trong bệnh sarcoidosis

Hình ảnh các cựa phế quản phù nề giãn rộng, đôi khi thấy thâm nhiễmsarcoid nội phế quản tuy rất hiếm gặp

Hình ảnh u hạt thành phế quản ở bệnh nhân Sarcoidosis

15

1.6.3 Hình ảnh nội soi phế quản ở bệnh nhân lao phổi

Hình ảnh nội soi thường không thấy tổn thương đặc biệt trong lòng phếquản loại trừ tổn thương lao nội phế quản, ho máu có thể thấy viêm loét niêmmạc phế quản có giả mạc trắng, chảy máu và phù nê, đôi khi có thể thấy tìnhtrạng chít hẹp méo mó

1.6.4 Hình ảnh nội soi gặp trong viêm phổi, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm tiểu phế quản, giãn phế nang, xơ phổi hình ảnh nội soi thường bình thường có thể gặp mủ trong lòng phế quản hoặc viêm nêm mạc phế quản

1.7 Tại bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp hiện đang sử dụng máy nội phế phế quản hãng Pentax EPK - 100p gồm có nguồn sáng halogen, bộ xử lí

vi hình ảnh màn hình video, ống nội soi, ống đựng bệnh phẩm

1.8 Một số tai biến có thể xảy ra khi nội soi phế quản:

- Khó thở - Suy hô hấp

- Chảy máu

- Tràn khí màng phổi

17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân được Nội soi phế quản tại Bệnhviên Đa khoa Nông nghiệp từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 10 năm2015( khoa Nội Tổng hợp và khoa HSTC)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.

Phương pháp thu thập thông tin: Những BN thuộc đối tượng nghiên

cứu đều được thu thập dữ kiện theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.1 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng

Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ địa dư

Tiền sử

- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện (ngày

- Tiền sử bệnh tại phổi: bệnh phổi mạn tính, COPD, giãn phế quản, tràndịch màng phổi, u phổi,…

- Tiền sử bệnh ngoài phổi

+ Số lượng BC (G/l), tỷ lệ BCĐNTT (%), số lượng huyết sắc tố vàhồng cầu lúc vào viện.

- Nội soi phế quản ống mềm:

+ Chỉ định nội soi phế quản Nhằm đánh giá tình trạng phế quản: bình

thường, viêm PQ, hẹp PQ, giãn PQ, u PQ, mủ PQ, dị vật PQ

+ Chống chỉ định: Không cung cấp đủ ôxy trong khi soi

* Chống chỉ định tương đối: Rối loạn nhịp tim, tình trạng tim không ổnđịnh, giảm ôxy máu nặng, thể trạng dễ chẩy máu (nếu phải sinh thiết),

* Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng: Bệnh nhân không hợp tác,hen phế quản chưa được kiểm soát, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăngCO2 máu, tăng urê máu, tăng áp lực động mạch phổi, người gầy yếu tuổi cao

+ Quy trình nội soi phế quản ống mềm:

* Nguyên tắc gây tê từ đường hô hấp trên tới đường hô hấp dưới, tôntrọng thời gian để thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng (khoảng 2 phút), cố gắngđưa ống soi đi giữa đường thở, tránh không chạm vào đường thở, làm từ từ, từtốn thận trọng không làm mạnh thô bạo

* Chuẩn bị BN: Trước khi soi PQ BN phải có phim X.quang phổi, chụpcắt lớp vi tính ngực, xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, đo chứcnăng hô hấp

Có hai địa điểm soi: phòng nội soi phế quản và nội soi tại giường tạikhoa Hồi sức tích cực

* Chuẩn bị dụng cụ: Bình Lidocain 5% xịt, dung dịch Lidocain 1-2%,ống soi PQ đã khử trùng, các ống thông, kẹp lấy dị vật bàn chải để lấy bệnhphẩm, kìm sinh thiết, dây dẫn bình đựng bệnh phẩm, bơm tiêm 50ml dung

dịch Nacl 0,9%, hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút, chạc ba Khi soi thủthuật viên phải đi găng, đeo kính, khẩu trang.

* Tiến hành soi PQ: BN ở tư thế nằm ngửa, đưa ống soi qua mũi hoặcmiệng, gây tê bổ xung từ thanh môn tới các PQ với Lidocain 2% bơm qua ốngsoi, ghi kết quả nội soi lấy dịch làm xét nghiệm

* Theo dõi xử lý tai biến: Một số tai biến có thể gặp như: Thiếu oxymáu, chảy máu, nhiễm khuẩn, co thắt thanh phế quản, tràn khí màng phổi, dịứng thuốc tê

+ Kỹ thuật rửa phế quản, phế nang: Tư thế BN nằm ngửa, đưa ống soi

đến phân thùy định rửa, đẩy ống soi xuống sao cho ống soi bịt kín phế quảnđịnh rửa, bơm từ từ 50ml dung dịch Natriclorua 0,9% vào trong lòng phếquản, giữ nguyên ống soi, hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch rửa ra Bơmkhoảng 3 lần, tổng lượng dịch khoảng 150ml Để riêng 20ml dịch hút ban đầu

+ Xét nghiệm dịch phế quản: Tế bào, nuôi cấy định danh vi khuẩn, AFB,

tìm nấm, PCR - TB, cấy MGIT

21

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố các đối tượng theo nhóm tuổi, giới

- Nghiên cứu 30 bệnh nhân thì tỷ lệ bệnh nhân là nông dân chiềm tỷ lệ

cao nhất 80% Vì Bệnh Viện Nông Nghiệp nằm trên địa bàn ngoại thành do

đó số lượng bệnh nhân làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất

23