Tiếp cận đau khớp ngoại vi (nội KHOA SLIDE)

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp cấpChẩn đoán có thể tiêu chuẩn Jones cải tiến, 1992 - Múa vờn sau khi đã loại trừ hết tất cả các nguyên nhân khác.. Chẩn đoán có thể tiêu chuẩn Jones cải t

Tiếp cận đau khớp ngoại vi

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp cấp

Chẩn đoán có thể (tiêu chuẩn Jones cải tiến, 1992)

- Múa vờn sau khi đã loại trừ hết tất cả các nguyên nhân khác.

- Viêm tim khởi phát trễ hay âm thầm không có nguyên nhân rõ rệt.

(2 chẩn đoán trên không cần có bằng chứng của nhiễm Strep A trước đó.)

- Thấp tim tái phát: Bệnh tim do thấp hay thấp khớp được xác định trước + một tiêu chuẩn chính, hay sốt, đau khớp, tăng CRP,

VS + bằng chứng nhiễm Strep A trước đó.

Chẩn đoán có thể (tiêu chuẩn Jones cải tiến, 1992)

- Múa vờn sau khi đã loại trừ hết tất cả các nguyên nhân khác.

- Viêm tim khởi phát trễ hay âm thầm không có nguyên nhân rõ rệt.

(2 chẩn đoán trên không cần có bằng chứng của nhiễm Strep A trước đó.)

- Thấp tim tái phát: Bệnh tim do thấp hay thấp khớp được xác định trước + một tiêu chuẩn chính, hay sốt, đau khớp, tăng CRP,

VS + bằng chứng nhiễm Strep A trước đó.

5 Viêm nhiều khớp không có hình bào mòn trên X quang 88* (86-100**)

6 Viêm thanh mạc 

       Màng phổi   

  50* (30-60**)

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

8 Tổn thương thần kinh -tâm thần đã loại trừ các

nguyên nhân khác.

15* (16-20**)

 Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới 15* (14-54**)

 hoặc giảm tổng số bạch cầu < 4.000/mm3 42* (40-47**)

 hoặc giảm lympho bào < 1.500/mm3 10* (>40**)

 hoặc giảm tiểu cầu < 100 000/mm3 10* (11-14**)

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

10.  Rối loạn miễn dịch

Kháng thể kháng  Ds-AND

  40* (90-100**)

hoặc tìm thấy kháng thể antiphospholipid dựa trên:  

        có kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM  

        hoặc có yếu tố chống đông lupus  

        hoặc test huyết thanh với giang mai dương tính giả kéo dài trên 6

tháng, được xác nhận bằng test cố định xuắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng

thể xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳng quang

40* (8-20**)

11 Kháng thể kháng nhân

Tỉ giá bất thường của kháng thể kháng nhân được xác định bằng phương

pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương (với

điều kiện không có các thuốc kết hợp có thể gây “lupus do thuốc”)

>99* (100**)

Xơ cứng chỉ giới hạn ở những ngón với các đặc điểm được nêu ở trên

 Những sẹo hầm lồi lõm hay sự phá hủy mô liên kết ở các ngón tay Đây là kết qủa của

sự thiếu máu nuôi.

Xơ phổi chủ yếu 2 đáy trên XQ; có thể thấy xơ lan tỏa 2 phổi như hình tổ ong Những

thay đổi này dễ bị lầm với các bệnh lý phổi nguyên phát.

Chẩn đoán khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc có 2 tiêu chuẩn phụ.

Độ nhạy 97% Độ đặc hiệu 98%.

Tiêu chuẩn chính:

Xơ cứng da mới xuất hiện: các mảng da xơ, cứng, dày lên ở các ngón tay quanh khớp bàn ngón, khớp liên đốt Ngoài ra có thể ảnh hưởng đến toàn thân (tay, chân, thân mình) Tiêu chuẩn phụ:

Xơ cứng chỉ giới hạn ở những ngón với các đặc điểm được nêu ở trên

 Những sẹo hầm lồi lõm hay sự phá hủy mô liên kết ở các ngón tay Đây là kết qủa của

sự thiếu máu nuôi.

Xơ phổi chủ yếu 2 đáy trên XQ; có thể thấy xơ lan tỏa 2 phổi như hình tổ ong Những

thay đổi này dễ bị lầm với các bệnh lý phổi nguyên phát.

Chẩn đoán khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc có 2 tiêu chuẩn phụ.

Độ nhạy 97% Độ đặc hiệu 98%.

Giá trị của RF và anti CCP

• So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của RF và anti

Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệuNhóm VKDT với

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR 2010

RF hoặc ACPA độ dương tính thấp 2

RF hoặc ACPA độ dương tính cao 3

Thời gian diễn diến bệnh(0-1)

- Nếu tổng số điểm <6 thì:

Bệnh nhân có thể được chẩn đoán xác định khi+ Trong thời gian tiến triển sắp tới của bệnh+ Tiền sử bệnh nhân đã xác định đủ 4 tiêu chuẩn trên

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR 2010

Xác định các khớp tổn thương:

- Các khớp sưng hoắc đau khi chạm vào(ngoại trừ các khớp đốt xa của bàn tay và bàn chân, đốt bàn ngón chân cái, khớp ngón cái- xương thang

- 1 số hình ảnh trên MRI/US được sử dụng để xác định

Xác định các khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, khớp đốt gần, khớp bàn ngón chân trừ ngón cái, khớp cổ tay, các khớp ngón tay

Các khớp lớn: khớp vai, khuỷu tay, háng, đầu gối và mắt cá chân

Tiêu chuẩn > 10 khớp

- Có ít nhất 1 khớp nhỏ

- Các khớp khác có thể: khớp hàm, ức đòn, đòn-mỏm cùng vai và các khớp bị ảnh hưởng bởi VKDT

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR 2010

- Pư miễn dịch+ âm tính khi ≤ tiêu chuẩn+ tiêu chuẩn ≤độ dương tính thấp≤ 3 lần trị số tiêu chuẩn

+ độ dương tính cao≥ 3 lần trị số tiêu chuẩn

- Xác định thời gian diễn biến của bệnh:

Nghe bệnh nhân mô tả về khoảng thời gian có biểu hiện các triệu chứng tại bất cứ khớp nào liên quan đến bệnh lần này

Sơ đồ phân loại

RA

Branch1: Biểu hiện ở nhiều khớp(>10 khớp)

PƯ miễn dịch dương tính

Branch 2: Biểu hiện ở nhiều số khớp nhỏ(4-10)

PƯ miễn dịch dương tính

Branch 2

4-10 khớp nhỏ PƯ miễn dịch dương tính cao?

PƯ miễn dịch dương tính thấp?

Yes

No

Yes

YesYes

Branch 3: Biểu hiện ở nhiều số khớp nhỏ(1-3)

PƯ miễn dịch dương tính

Diễn biến bệnh ≥6 tuần

Yes

NoNo

Branch4: Biểu hiện ở 1 số khớp lớn

PƯ miễn dịch dương tính

Branch 4

2-10 khớp lớn PƯ miễn dịch dương tính++

YesYes

Yes

No

Tổng kết các sơ đồ trên

Ví dụ: Chẩn đoán sẽ khó khăn trong các

trường hợp

• Các trường hợp viêm xương khớp.

- Sưng viêm 1 khớp trên lâm sàng.(vd: đốt gần ngón 3 bàn tay phải)

- Ấn đau các khớp đốt ngón xa, các khớp đốt ngón gần, cá khớp của ngón tay cái và bàn chân cái, đầu gối

- Phản ứng huyết thanh học âm tính

- Bệnh diễn biến lâu ngày

- Các yếu tố phản ứng viêm cấp bình thường

→Vì vậy nếu viêm khớp được biểu hiện rõ trên lâm sàng thì

bệnh nhân sẽ không nằm trong số các đối tượng mực tiêu của tiêu chí.

• Các trường hợp viêm xương khớp.

- Sưng viêm 1 khớp trên lâm sàng.(vd: đốt gần ngón 3 bàn tay phải)

- Ấn đau các khớp đốt ngón xa, các khớp đốt ngón gần, cá khớp của ngón tay cái và bàn chân cái, đầu gối

- Phản ứng huyết thanh học âm tính

- Bệnh diễn biến lâu ngày

- Các yếu tố phản ứng viêm cấp bình thường

→Vì vậy nếu viêm khớp được biểu hiện rõ trên lâm sàng thì

bệnh nhân sẽ không nằm trong số các đối tượng mực tiêu của tiêu chí.

Sơ đồ xác đinh VKDT trên X quang

≥1 khớp sưng và không tìm thấy

nguyên nhân khác gây bệnh Yes Tổng điểm ≥6/10 điểm RA

Yes

Nghi ngờ bệnh không hoạt động trong thời gian

Tóm tắt: Đánh giá bằng X quang

nào?

Nguyên lí chung

• XQ không phải là tiêu chí thuộc chẩn

đoán phân loại theo ACR/EULAR 2010

• X quang không nên dùng khi chỉ nhằm

xác định mức độ bệnh

Ngoại trừ các trường hợp

• X quang nên được làm với những bệnh

nhân chưa được phân loại khi mà nghi

ngờ bệnh không hoạt động trong thời

• Hiện nay chưa có sự phân loại chính xác các thể bào mòn xương

• Cần xây dựng được???các mức

độ tương ứng

Được dùng methotrexat

Chẩn đoán lâm sàng VKDT

CCĐ hoặc ko dung nạp với methotrexat

Bắt đầu với methotrexat

Kết hợp với liều thấp hoặc cao

corticoid

±

±Đạt mục tiêu điều trị trong 3-6 tháng

Không có yếu tố bất lợi

Thêm thuốc sinh học :

Bắt đầu với leflunomid, intramuscular gold, hoặc sulfasalazin

leflunomid, intramuscular gold, hoặc sulfasalazin, MTX dùng đơn đọc hoặc phối hợp( có hoặckhông dùng

Đạt điều trị trong 3-6 tháng

Yes

Tiếp tục No

Chẩn đoán lâm sàng VKDT

CCĐ hoặc ko dung nạp với methotrexat Không CCĐ với methotrexat