BỆNH SỬTheo lời kể của mẹ bệnh nhi, cách nhập viện 2 ngày trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng nước, 4 lần/ngày, phân lỏng nhiều nước, không lẫn nhầy máu, trẻ mệt, ăn kém, không sốt, không h
Trang 11 BỆNH SỬ
Theo lời kể của mẹ bệnh nhi, cách nhập viện 2 ngày trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng nước, 4 lần/ngày, phân lỏng nhiều nước, không lẫn nhầy máu, trẻ mệt, ăn kém, không sốt, không ho, không nôn Người nhà mua thuốc ở hiệu thuốc gần nhà cho trẻ dùng: cốm oviotic; Smecta uống Sau khi dùng thuốc trẻ có đỡ đi ngoài, khoảng 3 lần/ngày, phân đỡ lỏng nước hơn Sau 1 ngày tự dùng thuốc tại nhà trẻ xuất hiện sốt cao, 4 cơn/ngày, nhiệt độ cặp tại nhà dao động 38 - 38,5 độ, trẻ được chườm ấm, dùng hạ sốt paracetamol uống tại nhà đáp ứng kém Trẻ ho khan ít, chảy mũi trong Cùng ngày nhập viện trẻ vẫn sốt cao người nhà lo lắng cho trẻ đi khám Tại phòng khám khoa cấp cứu trẻ đột ngột xuất hiên co giật, nhiệt độ đo được lúc co giật là 39
độ C, trẻ co giật toàn thân Trẻ đã được xử trí hút đờm hầu họng, mornitor theo dõi, thở oxy 3lít/phút, thiết lập đường truyền tĩnh mạch Trẻ được dùng chống co giật bằng: midazolam tiêm tĩnh mạch, hạ sốt bằng paracetamol tiêm ™ kết hợp chườm
ấm tích cực Trẻ hết giật sau 3 phút, nhiệt độ hạ Trẻ nằm yên, thở đều, da môi hồng, SpO2 100%, ngừng thở oxy Trẻ được truyền dịch theo dõi tại phòng cấp cứu Thăm khám hiện tại lúc 11h trẻ tỉnh, mệt, da môi hồng, không sốt, chảy mũi nước trong, đi ngoài phân lỏng 1 lần, không nôn, không co giật
2 KHÁM TOÀN THÂN
- Trẻ tỉnh, mệt
- Không sốt
- Da, môi hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu mất nước B: Mắt trũng, môi khô, khát
- Không có ban da
- Không có dấu màng não
3 KHÁM TIÊU HÓA
- Không nôn, trớ
- Bụng cân đối, không chướng
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú Điểm Mc Burney (-)
- Gan, lách không to
- Phản ứng thành bụng (-)
4 KHÁM HÔ HẤP
- Họng đỏ
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Không có rút lõm lồng ngực
- Phổi thông khí rõ, không nghe rale
5 KHÁM THẦN KINH
- Trẻ tỉnh, mệt, không kích thích, không li bì
- Dấu vạch màng não (-)
- Gáy cứng (-)
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Thóp liền
6 CẬN LÂM SÀNG
● In
7 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ trai 12 tháng tuổi vào viện vì sốt cao co giật, đi ngoài phân lỏng nước, bệnh diễn tiến 3 ngày nay Qua hỏi bệnh, thăm khám và kết quả cận lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
Trang 2- Hội chứng co giật: co giật toàn thể, sau cơn trẻ tỉnh, mệt, thời gian khoảng 5 phút, nhiệt độ khi lên cơn co giật 40 độ C
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+): họng đỏ, chảy mũi nước trong,
ho khan ít, không có đờm, không nghe rale phổi
- Rối loạn tiêu hóa:Tiêu chảy cấp: Đi ngoài phân lỏng nước 4 lần/ngày ở nhà, không lẫn nhầy máu, nay đã giảm
- Dấu mất nước mức độ B: Khát, mắt trũng, môi miệng khô
- Hội chứng nhiễm trùng (+/-): Sốt cao, mệt mỏi, biếng ăn
- Hội chứng màng não (-)
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-): không nôn vọt
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Hội chứng thiếu máu (+)
- Dấu chứng khác:
- Tiền sử: Ăn sữa chua ở nhà trước khi tiêu chảy
8 CHẨN ĐOÁN
Co giật do sốt cao/Tiêu chảy cấp mất nước A/ Viêm họng
9 ĐIỀU TRỊ
● Hướng điều trị
- Theo dõi huyết động, dấu hiệu sinh tồn, ý thức
- Bồi phụ nước, điện giải
- Hạ sốt
- Bổ sung men tiêu hóa
- Khám tai mũi họng
- Theo dõi toàn trạng
● Điều trị cụ thể
10 TIÊN LƯỢNG
● Gần: Nặng
● Xa: Nặng
11 DỰ PHÒNG
- Hạ sốt tích cực
- Theo dõi sát ý thức toàn trạng
- Dinh dưỡng tốt