Đánh giá kết quả nội soi buồng tử cung tại bv sản nhi nghệ an 2021

Đánh giá kết quả nội soi buồng tử cung tại bv sản nhi nghệ an 2021 Soi buồng tử cung (BTC) là một thủ thuật đưa ống soi gắn camera vào BTC làm tách thành tử cung để quan sát toàn bộ BTC nhằm chẩn đoán hoặc để can thiệp các tổn thương trong buồng tử cung, có làm đầy bằng dịch trong quá trình thực hiện 1. Bằng nhìn trực tiếp qua soi BTC có thể quan sát được toàn bộ nội mạc TC để nhận định nội mạc TC có phù hợp với thời điểm của chu kỳ kinh không. Trong các trường hợp vô sinh soi BTC giúp chẩn đoán xác định dính BTC, vách ngăn BTC. Ngoài ra nó cũng giúp phát hiện các polyp BTC, u xơ tử cung (UXTC), teo hoặc quá sản nội mạc TC, chẩn đoán sớm ung thư và các tổn thương tiền ung thư của nội mạc TC 2, 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan chung

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số bệnh lý có chỉ định soi buồng tử cung

1.3 Phương pháp và kết quả soi buồng tử cung

1.4 Một số nghiên cứu về soi btc trong nước và quốc tế

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.7 Các biến số

2.8 Nội dung nghiên cứu

2.9 Sơ đồ nghiên cứu

2.10 Phương tiện nghiên cứu

2.11 Phương pháp xử lý số liệu

2.12 Đạo đức nghiên cứu

2.13 Hạn chế nghiên cứu và cách khắc phục

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.2 Kết quả soi buồng tử cung

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

cung 4.2 Nhận xét kết quả soi buồng tử cung

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có chỉ địnhsoi buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2020 – 2021 2.Mô tả kết quả soi buồng tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

2020 - 2021

KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Bảng biến số về thông tin cá nhân 33

Bảng 2 2 Bảng các biến về tiền sử bệnh 33

Bảng 2.3 Bảng các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng 34

Bảng 2.4 Bảng các biến về chẩn đoán bất thường trong TC 37

Bảng 2.5 Bảng các biến về điều trị soi BTC 38

Bảng 2.6 Bảng các biến về cận kết quả sau điều trị soi buồng tử cung 40

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi 48

Bảng 3.2 Phân bố về nơi sinh sống 48

Bảng 3.3 Lý do vào viện 49

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 50

Bảng 3.5 Tiền sử phụ khoa 50

Bảng 3.6 NMTC trên siêu âm 51

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương TC trên chụp X quang có cản quang 52

Bảng 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh 52

Bảng 3.9 Chỉ định soi BTC 53

Bảng 3.10 Phương pháp vô cảm 53

Bảng 3.11 Kết quả soi BTC 53

Bảng 3.12 Thời gian soi BTC 54

Bảng 3.13 Xử lý các tổn thương trong BTC 54

Bảng 3.14 Sử dụng kháng sinh 55

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện 55

Bảng 3.16 Biến chứng của soi BTC 56

Hình 2.1 Ống kính soi 45

Hình 2.2 Giàn máy soi BTC của hãng Kartl – Storz 45

Hình 2.3 Dụng cụ sinh thiết, kéo, pince 46

Hình 2.4 Các dụng cụ dùng điện một cực để cắt và cầm máu 46

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp 49

Biểu đồ 3 2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm TC có bơm nước 51

Biểu đồ 3.3 Kết quả sau soi BTC 56

Bằng nhìn trực tiếp qua soi BTC có thể quan sát được toàn bộ nội mạc

TC để nhận định nội mạc TC có phù hợp với thời điểm của chu kỳ kinhkhông Trong các trường hợp vô sinh soi BTC giúp chẩn đoán xác định dínhBTC, vách ngăn BTC Ngoài ra nó cũng giúp phát hiện các polyp BTC, u xơ

tử cung (UXTC), teo hoặc quá sản nội mạc TC, chẩn đoán sớm ung thư vàcác tổn thương tiền ung thư của nội mạc TC [2], [3]

Soi BTC đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật điều trị các tổnthương TC lành tính Đây là phương pháp điều trị hạn chế tối đa gây tổnthương các cơ quan, thời gian thực hiện phẫu thuật ngắn, chi phí thấp, và cóthể giúp bệnh nhân không phải can thiệp phẫu thuật lớn Soi BTC ở bệnh việnngày nay được coi là một thủ thuật an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp [4] Theomột nghiên cứu được thực hiện với 225 bệnh nhân soi BTC tại bệnh viện Phụsản Trung Ương năm 2006, cho thấy tỉ lệ biến chứng do nội soi buồng chỉ là2,2%, chỉ có 1 bệnh nhân (0,44%) thủng BTC trong khi thực hiện thủ thuật, 2trường hợp viêm nội mạc TC (0,89%), 2 trường hợp chảy máu khi thực hiệnthủ thuật (0,89%) [5] Năm 2015, nhóm phụ khoa và sinh sản Cochran đãnghiên cứu về khả năng thành công khi cắt polyp qua soi BTC trước khi làmIUI tăng hơn 63% [6]. 

Thêm vào đó, soi BTC đã được phát triển tới mức có thể cho phép điềutrị hầu như tất cả các tổn thương trong BTC, thay thế cho những kỹ thuật cổđiển là mở bụng cắt bỏ TC nếu số con đã đủ hoặc mở TC cắt tổn thương quađường bụng với những bệnh nhân vô sinh hay những người có nguyện vọng

có con Bệnh nhân bảo tồn được TC, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanhsau ra viện, không có sẹo lớn ở bụng, giảm mất máu khi mổ và tránh dính ruộtsau mổ [7]

Trước kia, soi BTC rất ít được áp dụng do khó khăn về phương tiện cũngnhư kỹ thuật Cho đến nay soi BTC dần được sử dụng rộng rãi trong thămkhám và điều trị các bệnh lý ở BTC Từ 2019, tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An(BVSNNA), nội soi để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ở cổ TC và BTCphát triển nhanh với số lượng người bệnh đến khám được chỉ định nhằm chẩnđoán hoặc phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều Tuy nhiên, chưa có một nghiêncứu đề cập về vấn đề này

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả nội soi buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan chung

1.1.1 Lịch sử soi buồng tử cung

Mỏ vịt là công cụ cổ nhất được dùng để thăm khám phụ khoa đã đượccon người sử dụng từ thời cổ đại Hy Lạp, và dần được dùng phổ biến hơn ởthời kỳ sau đó Cho đến nửa đầu thế kỷ 19, mỏ vịt được Recamer hoàn chỉnh[8]

Năm 1805, lần đầu tiên Bozzini đã đưa ra báo cáo của mình về một công

cụ là một ống rỗng, có vách ngăn dọc, được trang bị một gương lõm và truyềnsáng từ một cây nến nhằm quan sát các khoang của cơ thể 1807, ông có bản

mô tả chi tiết chính thức về công cụ đã được phát hành [9]

Năm 1853, Desormeaux, một bác sỹ người Pháp đã trình bày một ốngnội soi đầu tiên đầu tiên được dùng trong y khoa Dụng cụ này được mô tả là

có một lỗ ở trung tâm để có thể quan sát trực tiếp, ánh sáng bằng đèn cồnhoặc nhựa thông được phản chiếu qua một gương lõm, dụng cụ này có thểquan sát bàng quang đầy nước tiểu thông qua một của sổ bằng kính [9]

Năm 1869, Pantaleoni đã thực hiện soi BTC một người phụ nữ mãn kinhvới triệu chứng chảy máu âm đạo Và ông đã thừa nhận là đã thấy một polyp

TC ở lần nội soi đó [9]

Năm 1879, Maximilien Nitze đã đặt cơ sở cho nội soi hiện đại, hệ thốngchiếu sáng được cải tiến bằng một sợi đốt bằng bạch kim, làm mát bằng chấtlỏng xung quanh ống nội soi [9]

Tuy rằng, Pantaleoni đã đạt được thành công là phát hiện polyp TC gâychảy máu nhưng nội soi thời kỳ này còn chưa được chấp nhận rộng rãi bởi vì

có những khó khăn nhất định có thể kể đến như là:

- Sự cần thiết phải làm giãn CTC khi đưa que thăm dò vào mà đường kính lớnhơn 1 cm

- Chảy máu do sự cọ xát với thành TC.

- Máu tràn vào ống làm cản trở sự quan sát

- Ánh sáng bên ngoài quá yếu

Năm 1907, Charles David áp dụng nguyên tắc của Nitze và soi BTC.Đèn sợi đốt được đặt vào một đầu của ống nội soi, không cho máu chảy vào,nhờ đó hình ảnh quan sát được rõ ràng [8]

1.1.1.1 Soi BTC tiếp xúc

David đã phát triển kính nội soi tiếp xúc đầu tiên và sau đó được pháttriển qua rất nhiều thế hệ, cho đến 1980 Hamou thêm độ phóng đại và tạo rakính soi vi mô có thể quan sát được những tỏn thương ở những vùng đặc thùnhưng hạn chế của nó là không đánh giá được tổng quát BTC mà chỉ đánh giáđược những vùng đặc biệt [10]

- Dụng cụ quang học:

1960, Hopkins đã cải tiến các thấu kính bằng thủy tinh trong các ống soibằng các đùa thủy tinh dài có ngăn cách nhau bằng các thấu kính không khímỏng Dụng cụ mới có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng cho phép giảm bớt

đường kính ống soi mà không cần nong CTC Các thiết bị quang học mềmdẻo được làm bằng các sợi thủy tinh không tiện dụng trong soi BTC [8].

- Nguồn sáng:

Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đènbên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằngmột chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồn sángmạnh ở bên ngoài Từ năm 1965 , phương pháp " ánh sáng lạnh " được phổcập rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh khôngđồng nhất [8]

1.1.1.3 Phẫu thuật soi BTC

Đến những năm 70 thì kỹ thuật soi BTC được chấp nhận tuy chưa đượcphổ biến rộng rãi do sự khó khăn trong điều chỉnh sao cho có hình ảnh đẹp,nhất là đối với các nhà lâm sàng ít kinh nghiệm Tuy nhiên, triển vọng có thểthực hiện các thao tác trong BTC để điều trị làm cho kỹ thuật này được ưachuộng hơn [3]

Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi

từ năm 1981 1989 Vancaille đưa ra phương pháp đốt điện nội mạc TC bằngđiện cực đầu tròn, làm giảm rất nhiều tai biến thủng TC Năm 1996, Mareshdùng đốt điện để tách dính BTC và cắt vách ngăn BTC [13]

Năm 2017, Christina Alicia Salazar, Keith Isaacson đã có nghiên cứucho thấy ứng dụng của soi BTC là rất lớn, phổ biến nhất là trong chẩn đoán vàđiều trị polyp TC, dính BTC, điều trị vô sinh, dị dạng TC, u xơ tử cung(UXTC) Ước tính 15% - 25% bác sỹ phụ khoa ở Mỹ thực hiện soi buồngtrong chẩn đoán và điều trị [14]

1.1.2 Dụng cụ soi buồng tử cung

1.1.2.1 Nguồn sáng

Để hình ảnh có chất lượng tốt nhất, camera nội soi cần được chiếu sángbằng một nguồn sáng mạnh Có 3 nguồn sáng hay sử dụng là: Xenon, halogen

và metal halide [15]

1.1.2.2 Sợi cáp quang

Nguồn sáng được nối với ống soi bằng cáp sợi thủy tinh, được cấu tạobằng một bó gồm rất nhiều các sợi thủy tinh rất nhỏ để dẫn truyền ánh sáng từđầu đến cuối sợi cáp, xung quanh được bao bọc bằng một lớp áo bằng chấtdẻo tổng hợp [15]

Ống soi cứng có nhiều kích cỡ 1, 2, 3, 5, 10 mm [15]

1.1.2.4 Bao soi BTC

Bao có lỗ đơn: Được tạo bằng một cầu võng cho phép đưa dụng cụphẫu thuật như kéo, kìm sinh thiết, các sợi và điện cực lối vào bên trong baobằng một cửa phẫu thuật được bố trí tại một đoạn gần sát bao, vị trí 12h hoặc6h Các nắp cao su hoặc núm cao su phải được lắp phía trên cửa vào này đểngăn chặn việc làm lộ môi trường khi dụng cụ phẫu thuật được đặt vào Hạnchế dụng cụ phẫu thuật được đưa vào bao

1.1.2.5 Dụng cụ phẫu thuật

Về mặt chức năng, dụng cụ nội soi không khác với dụng cụ mổ mở, tuynhiên về mặt hình thái có những khác biệt, nhất là về chiều dài và có nhiều bộphận cơ khí Đó chính là hạn chế chính của phẫu thuật nội soi làm cảm giácxúc giác quan dụng cụ bị hạn chế

Một dụng cụ tiêu chuẩn bao gồm bộ phận tay cần có thể có chức năngkhoá, cơ cấu xoay và cuối cùng là hàm dụng cụ quyết định chức năng củadụng cụ đó (dạng chế tạo tương tự như dụng cụ mổ mở) Ngoài ra, dụng cụnội soi còn có thể có bộ phận nối với dao điện để trợ giúp cho quá trình phẫutích

Một số dụng cụ tiêu biểu như: Kìm phẫu tích, kẹp phẫu thuật, kéo phẫuthuật, kìm kẹp clip, dụng cụ để gạt tạng, [15]

1.1.2.6 Thiết bị Video – Camera

Một camera có những đặc tính:

- Độ phân giải chất lượng cao và màu sắc trung thực

- Một cửa sổ màn trập tự động điều chỉnh tốc độ cao để ngăn ngừa quá sáng,

hệ thống thấu kính zoom, không đòi hỏi chỉnh nét

- Không ngấm nước hay bị ẩm, dễ khử trùng

- Đầu camera nhẹ, dễ cầm nắm

- Thích hợp với nhiều loại telescope, bền và không đắt tiền

- Việc ghi hình liên tục cuộc mổ thực hiện bằng các nối một đầu ghi CD/VCDhoặc máy tính nhằm thuận tiện cho việc quan sát khi mổ Đồng thời việc lưulại hình ảnh cho phép kỹ thuật viên có thể xem lại chi tiết khi có tai biến –biến chứng, đồng thời có thể lấy làm phương tiện giảng dạy, nghiên cứu, traođổi thông tin [15]

1.1.2.7 Các chất trung gian làm căng BTC

a Khí carbonic (CO2)

Năm 1971, Lindemann báo cáo rằng khoang ảo của TC có thể đượcchuyển đổi một cách an toàn thành một khoang thực tế bằng cách tạo ra 40đến 100 mL CO2 mỗi phút ở áp suất thấp nhất là 200 mmHg [11]

Bất lợi chính của CO2 là tạo bong bóng khí khi có sự xuất hiện của máulàm cản trở quá trình quan sát [16].

CO2 cần được bơm liên tục để thay thế sự mất khí qua vòi TC, quanhmáy soi và hấp thụ vào bên trong TC Tốc độ của luồng phải được kiểm trathận trọng, đã xảy ra tử vong vì tắc mạch do khí Nguy cơ tắc mạch do khí tỉ

lệ với tốc độ của luồng khí bơm vào [17]

b Các dịch có độ nhớt cao

Môi trường có độ nhớt cao có ưu điểm là không hòa trộn với máu, do đótạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá khoang nội mạc TC khi có chảymáu Chất lỏng có độ nhớt cao thường được sử dụng để làm căng BTC là mộtdung dịch hyperosmolar của 32% dextran 70 trong 10% glucose [18]

Dextran 70 cũng có liên quan đến phản vệ, có thể liên quan đến nhạycảm trước với dextran từ các nguồn Tỷ lệ mắc bệnh được xác định là 1: 821trên diện rộng nghiên cứu trên 5745 bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch, và một

số trường hợp đã được báo cáo kết hợp với việc sử dụng trong soi TC [19]

c Dung dịch có độ nhớt thấp

- Dextrose 5% gây giảm natri huyết do pha loãng khi quá tải dịch , nguy

cơ gây ra rối loạn điện giải [20]

- Glycine 1,5% hay còn gọi là glycocolle Glycine trong sáng về mặtquang học, không làm tan huyết và không dẫn điện Sự hấp thụ quá mứccủa một dung dịch không điện giải này có thể gây ra giảm natri huyết và tanhuyết do tăng đáng kể lactat dehydrogenase là một chất phá vỡ hồng cầu.Theo Magos và cộng sự 1991, glycine được chuyển hoá trong gan và sự phá

vỡ của nó gây ra tăng các gốc amoniac dẫn đến hôn mê, tử vong [20]

-Sorbitol là một dung dịch đường 3% không dẫn điện Về mặt quang họcthì nó trong và đang được thay thế cho glycine, nó gây tăng tính thẩm thấu ,

sự hấp thụ quá mức có thể gây ra đảo lộn glucose trong máu, ở các mức độkhác nhau cũng như các đảo lộn về điện giải [20]

Mannitol đắt tiền hơn và có thể gây rối loạn đường huyết [20]

-Natri clorua 0,9%, nước muối bình thường thì trong về mặt quang học,

rẻ tiền và có sẵn Nồng độ các chất điện giải trong dịch này thì xấp xỉ nồng độtrong máu, sự xâm nhập vào máu quá mức không gây ra bất cứ đảo lộn nàolớn về điện giải hoặc chuyển hoá, nếu có quá tải về chất dịch này có thể dùnglợi niệu điều trị Dung dịch ringer lactat còn sinh lý hơn vì có thêm các ionKali [21]

1.1.3 Kỹ thuật soi buồng tử cung.

1.1.3.1 Soi BTC tiếp xúc

Năm 1980, Hamou phát triển một công cụ cho phép soi BTC toàn cảnh

và ở chế độ tiếp xúc có khả năng phóng đại hình ảnh lên đến 150 lần Toàncảnh soi BTC cho thấy các khu vực của nội mạc TC cần kiểm tra thêm; và saukhi BTC bị xì hơi, soi BTC tiếp xúc cung cấp hình ảnh của các khu vực đượcphóng đại 80 hoặc 150 lần, tất cả bằng cùng một thiết bị Hiện tại, mặc dùphương pháp này được sử dụng để khảo sát sự thông mạch nội mạc TC hoặc

sự thông mạch của tổn thương nghi ngờ là bệnh ác tính, nó không được sửdụng thường xuyên để đánh giá trong TC [8]

1.1.3.2 Soi BTC từ xa

Là soi BTC với các chất trung gian làm căng BTC , có thể được thựchiện bằng ống soi mềm hoặc cứng [22]

- Nó được thực hiện rộng rãi cho phép chẩn đoán các bệnh lý trong BTC

và có thể thực hiện các thao tác phẫu thuật [22]

+ Soi bằng ống soi mềm: Hình ảnh tốt hơn nhiều , dễ chẩn đoán và thaotác các thủ thuật trong BTC Đầu của các máy uốn cong có thể gập tới 100°hặc 120° ở bất cứ hướng nào [22]

+ Máy soi BTC ống cứng: Chúng được trang bị một kính soi chéo phíatrước 30° để nhìn, thích hợp các vùng sừng TC và BTC trong tư thế đổ trướchoặc đổ sau Có hai loại máy là máy soi BTC luồng đơn và luồng liên tục[22]

1.1.4 Chỉ định và chống chỉ định của soi BTC

1.1.4.1 Chỉ định soi BTC

Theo các nghiên cứu, chỉ định soi BTC bao gồm [23], [24]:

- Nguyên nhân chảy máu bất thường trong BTC

- Chẩn đoạn dị dạng TC, dính BTC ở phụ nữ vô sinh

- Nghi ngờ u xơ ở niêm mạc TC, polyp BTC

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Soi buồng khi thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần

Soi BTC kèm phẫu thuật khi [25], [26]:

- U xơ niêm mạc TC gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh

- Polyp xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện

- Quá sản nội mạc TC: cắt bỏ nội mạc TC khi điều trị nội khoa thất bại

1.1.4.2 Chống chỉ định soi BTC [8], [24]

- Có thai

- Viêm âm đạo hoặc cổ TC, cần điều trị trước khi làm thủ thuật

- Toan chuyển hóa

- Bệnh tim phổi

- Chảy máu cấp ở TC làm hạn chế quan sát

- Bệnh ác tính ở TC đang tiến triển

- Dị ứng với các chất làm căng BTC (Sorbitol, glycerol )

1.1.5 Phương pháp soi BTC

1.1.5.1 Mục đích của phương pháp soi BTC

Nhằm xác định rõ vị trí, tình trạng tổn thương đại thể của niêm mạc TC

và phát hiện một số nguyên nhân gây nên tổn thương ở TC (chảy máu, vôsinh ) mà các phương pháp thăm khám thông thường khác chưa giải quyếtđược triệt để nguyên nhân như tăng sinh mạc TC, u xơ niêm mạc TC đồngthời có thể tiến hành điều trị nguyên nhân gây tổn thương TC cùng một lúclàm giảm biến chứng, đau đớn, khó chịu cho bệnh nhân Phương pháp soiBTC giúp nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh ở TC hiện nay

1.1.5.2 Lợi ích của phương pháp

Tai biến ít, hầu như không đáng kể và theo dõi bệnh nhân sau tiến hànhthủ thuật đơn giản

Thời gian nằm viện rút ngắn

Tránh được đau đớn tối đa cho bệnh nhân, biến chứng so với cácphương pháp mổ phẫu thuật thông thường khác

1.1.5.3 Cách thức tiến hành phẫu thuật

Cách thức tiến hành [27]

Kính soi có cấu trúc bằng bó sợi cáp quang, 50.000 pixel, trường nhìnrộng Khẩu kính ống soi 4 mm, góc nhìn 30o

Vỏ ngoài: khẩu kính 5 mm nếu soi BTC chẩn đoán hoặc 7, 8, 9 mm nếusoi BTC phẫu thuật Đầu xa dạng tròn, không gây sang chấn

Có đường đưa nước vào và nước ra riêng biệt, cho phép đường nước tướirửa liên tục để có hình ảnh luôn sáng rõ

Các loại dung dịch lỏng làm căng BTC có thể có độ nhớt thấp hay cao.Loại dung dịch có độ nhớt thấp có thể có hay không có chứa chất điện giải.Lựa chọn loại dung dịch nào tùy thuộc chỉ định và cách thức

Laser: do không dùng dòng điện cho nên có thể dùng loại dung dịch cóchứa điện giải như Natri clorua, Dextrose 5% trong dung dịch muối hayLactate Ringer

Nếu có dùng điện trong phẫu thuật, cần dùng những loại dung dịchkhông chứa chất điện giải như Glycine 1,5%, Sorbitol 3-5% hay hỗn hợpSorbitol, Mannitol và 5% Dextrose trong nước

Khi dùng loại dung dịch có độ nhớt thấp, tốc độ truyền vào và số lượngdung dịch sử dụng cần được theo dõi chặt chẽ để tránh nguy cơ phù phổi cấp

Dung dịch có độ nhớt cao như Dextran (đặc biệt loại 32% Dextran 70trong 10% Dextrose) cho hình ảnh rõ nét hơn Loại dung dịch này không hòatan với máu, do đó trong những ca có chảy máu ít trong phẫu trường, tầmnhìn vẫn rất tốt Tuy nhiên, những loại dung dịch này có chứa polysaccaridenên có thể gây ra phản ứng dị ứng Bên cạnh đó, do tính thẩm thấu cao(hyperosmotic) dung dịch này có thể xâm nhâp vào hệ tuần hoàn và rất dễdàng gây phù phổi cấp [27]

1.1.6 Kỹ thuật soi BTC

- Kỹ thuật soi BTC bao gồm có 3 bước: [28]

+ Bước soi tiến cổ TC, eo TC.

+ Bước soi BTC

+ Bước soi lùi cổ TC và eo TC

- Dù là bước nào, việc quan sát bao giờ cũng bắt đầu bằng quan sát từ xa,quan sát tổng thể rồi mới đến quan sát gần, quan sát chi tiết Khi đưa đèn soivào luôn được kiểm tra bằng mắt nhìn [28]

- Khi tiến hành bước soi BTC tức là lúc kính soi bắt đầu vượt qua lỗtrong của cổ TC Kính soi đi vào BTC đã được làm căng ra bởi khí CO2 haybằng dịch trước đó Tiến hành thăm khám BTC tỉ mỉ, bắt đầu bằng quan tổngthể từ xa để dễ nhận ra các bất thường nếu có Luôn luôn phải tìm hai lỗ vòitrứng cũng có nghĩa là kính soi đã ở đúng trong BTC Lỗ vòi trứng thường cóđường kính khoảng 2 hay 3 mm, tối và không có mạch máu Đôi khi ở ngaytrước lỗ vòi trứng có màng ngăn lửng không có mạch máu Hình ảnh nội mạc

TC phụ thuộc vào thời điểm của chu kỳ kinh nguyệt Với một thương tổn phảinhận định thể tích, chỗ bám và mức độ tuần hoàn nuôi dưỡng, vị trí so với vòi

TC Đối với nội mạc TC phải đánh giá tình trạng, độ dày nội mạc và tuầnhoàn nuôi dưỡng [28]

Sau mãn kinh: Khi không có điều trị nội tiết thay thế, quan sát BTC rất

dễ Nội mạc TC nhợt màu, teo, nhìn rõ mạch máu ở dưới Polyp là khối u treovào TC, nhợt màu, có nội mạc TC bình thường che phủ Polyp thường có kíchthước nhỏ, cuống bé Đôi khi có nhiều polyp U xơ dưới nội mạc thường cókích thước to, chắc, trắng nhợt, có nhiều mạch máu [28]

1.1.7 Hình ảnh BTC bình thường trên soi BTC.

1.1.7.1 Âm đạo.

Âm đạo là một ống xơ cơ được lót bằng niêm mạc, dài khoảng 8 cmchạy từ cổ TC ra trước, chếch xuống dưới tới tiền đình âm đạo Niêm mạc âmđạo là biểu mô lát tầng không sừng hóa, liên tiếp với nhiều niêm mạc của TC

Bề mặt có nhiều nếp ngang, các tế bào của niêm mạc dự trữ một lượng lớnglycogen và sản phẩm thoái hóa của chất này sinh ra các acid hữu cơ [29].

1.1.7.2 Buồng tử cung

a Nội mạc TC ở thời kỳ hoạt động sinh dục

Niêm mạc TC thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt dưới sự thay đổi củahormon sinh dục nữ Tùy theo sự thay đổi nồng độ hormon sinh dục nữ màniêm mạc TC có những thay đổi tương ứng [30]

+ Giai đoạn bong nội mạc TC: Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 4

Khi soi BTC: Thấy nội mạc vẫn chưa hình thành, nhiều máu cục baophủ chất đệm [31]

+ Giai đoạn tái tạo nội mạc TC: Từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 8

Trên soi BTC: nội mạc TC có hình ảnh nhẵn đều, các cửa tuyến vẫnkhông nhìn rõ Tuần hoàn mao mạch có hình ảnh một mạng rất mảnh [31].+ Giai đoạn tăng sinh

Soi BTC: Nhìn thấy nội mạc rất rõ ràng Hình ảnh nhẵn và đều Độ dày

có thể đánh giá bằng cách ấn đầu kính soi lên Các cửa tuyến nhìn rất rõ, dướihình ảnh những chấm nhỏ, trắng bao quanh bởi một lưới mao mạch mỏng[31]

+ Giai đoạn phóng noãn: Từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 15

Soi BTC: Nội mạc TC không thể hiện hình thái đặc trưng Hình ảnhcủa nội mạc sáng hơn pha tăng sinh, tuyến nội mạc nhìn rất rõ [31]

+ Giai đoạn biến đổi tuyến: Từ ngày 16 đến 21

Soi BTC: Nội mạc TC có hình ảnh làn sóng có thể tạo polyp giả, nhất

là khám trong môi trường dịch bởi sự bập bênh của TC Các cửa tuyến rất rõ[31]

+ Giai đoạn làm tổ.

Soi BTC: Thấy mặt nội mạc TC trở nên gồ ghề, các cửa tuyến được baobọc bởi một mạng mao mạch rất rõ Chiều dày nội mạc có thể đánh giá bằngcách ấn đầu ống soi lên Màu sắc vàng nhạt [31]

+ Giai đoạn chế tiết: Từ ngày thứ 23 đến ngày thứ 26

Soi BTC thấy phù giảm đi, các mạch máu xoắn tăng lên cùng sự xuấthiện các cửa tuyến rõ ràng [31]

+ Giai đoạn trước kinh:

Soi BTC: Các cửa tuyến ít nhiều rõ hơn, nội mạc bớt dày, có hình ảnhlát đá với sự xuất hiện điểm chảy máu [31]

+ Giai đoạn kinh nguyệt: Chảy máu bắt đầu ở đáy và sừng TC hướng về phía

eo Sự bong nội mạc TC làm lộ các bờ tuyến Tuy nhiên, sự tái tạo rất nhanhbởi vì pha tăng sinh bắt đầu ngay từ giai đoạn bong vảy [31]

b Phụ nữ mãn kinh:

Nội mạc mỏng trong suốt, những lớp cơ mềm, thường quan sát thấy cấutrúc màu xanh tím và trên là những nang nhỏ lão hóa bao bọc biểu mô thiểusản [31]

1.1.7.3 Lỗ vòi TC

Có thể quan sát dễ dàng nhất khi BTC được làm căng bằng khí CO2,hai sừng tử cũng không ở sâu quá và nội mạc TC không dày Độ mở của lỗphụ thuộc vào áp lực căng BTC Khi đó ta nhìn thấy phần gốc của lòng vòi

TC Một nếp nội mạc hình nhẫn hoặc bán nguyệt, đôi khi được mô tả nhầmvới một cơ thắt có thể bao quanh lỗ vòi TC [31]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số bệnh lý BTC có chỉ định soi BTC

1.2.1 U xơ dưới niêm mạc.

UXTC là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn TC, tỷ lệ 20 - 25%

ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, kích thước thường 15 cm UXTC thường ít cótriệu chứng Tuy nhiên khi khối u lớn thì có thể gây rong kinh, rong huyết,đau và vô sinh [32], [33]

Nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogenđược nhiều tác giả ủng hộ UXTC thường gặp ở phụ nữ từ 35 - 40 tuổi [32] UXTC không gặp trước tuổi dậy thì [32]

• Phân loại UXTC:

- Dưới thanh mạc

- Trong cơ TC

- Dưới niêm mạc

- Có thể ở trong cổ TC hoặc dây chằng rộng

Phần lớn phụ nữ có UXTC không có triệu chứng lâm sàng nhưng cũng

có thể có triệu chứng nặng [33]

• Triệu chứng lâm sàng [33]

- Xuất huyết TC bất thường (rong kinh, rong huyết, cường kinh)

- Các triệu chứng chèn ép vùng hạ vị (cảm giác trằn nặng, bón, tiểu lắtnhắt, bí tiểu )

• Khám

- Tổng trọng có thể bình thường hoặc nhợt nhạt, thiếu máu

- TC to, chắc, mật độ không đều di động theo CTC

- Triệu chứng phúc mạc do khối UXTC thoái hóa hoại tử

• Cận lâm sàng

Siêu âm: Có UXTC (phân biệt u nang buồng trứng) Có thể sử dụng CTscan, MRI trong những trường hợp khó (u to, cần chẩn đoán phân biệt)

Các chỉ định phẫu thuật UXTC:

- UXTC to tương đương ≥ 12 tuần có triệu chứng

- Xuất huyết TC bất thường điều trị nội khoa thất bại

- UXTC dưới niêm, rong huyết

- Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản)

- UXTC hoại tử, nhiễm trùng, điều trị nội thất bại

- UXTC to nhanh, nhất là sau mãn kinh

- Kết hợp với các bệnh lý khác: K TC, sa sinh dục [33]

1.2.2 Polyp nội mạc tử cung

Polyp lòng TC hay còn gọi là polyp nội mạc TC (Endometrial polyps) làmột trong những là một bệnh lý khá phổ biến, và hiện tại chưa có tỷ lệ chínhxác do một số trường hợp không biểu hiện triệu chứng [34]

Polyp hình thành do sự phát triển quá mức của tuyến và mô đệm nộimạc TC Nội mạc TC nằm bao quanh bên ngoài một lõi mạch máu và mô liênkết [34]

Kích thước polyp có thể từ vài milimet (mm) đến vài centimet (cm), mộthoặc đa polyp, có cuống hoặc không có cuống, và có thể phát triển ở bất cứ vịtrí nào trong khoang TC [34]

Đa số polyp lòng TC là bệnh lành tính, và gây xuất huyết TC bất thường

ở phụ nữ, cỏ thể ảnh hưởng đến khả năng mang thai, sinh hoạt hằng ngày, vàgián tiếp làm giảm chất lượng cuộc sống [34]

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ bệnh lý này rất hiếm gặp ở tuổi vị thànhniên Đa số các trường hợp được cho rằng có liên quan đến sự gia tăng nồng

độ và tác động estrogen nội sinh hay ngoại sinh [35]

- Tamoxifen: Polyp lòng TC xuất hiện ở 2 – 36% phụ nữ hậu mãn kinh

có điều trị tamoxifen (một loại thuốc được sử dụng điều trị những trường hợpung thư vú) [35]

- Béo phì: Một nghiên cứu hồi cứu 223 phụ nữ thụ tinh ống nghiệm đãcho thấy những phụ nữ có BMI ≥ 30 có tỷ lệ polyp lòng TC (55%) cao hơnđáng kể so với những phụ nữ khác (15%) [35]

- Một số yếu tố nguy cơ khác được nhắc đến như: Liệu pháp điều trịhormon thay thế ở những phụ nữ hậu mãn kinh có chứa estrogen, Hội chứngLynch và Cowden… [35]

- Có thể kèm theo đau bụng, thiếu máu

- Một số trường hợp không biểu hiện triệu chứng, được phát hiện tình cờ khikhảo sát hiếm muộn, hoặc qua xét nghiệm tế bào học CTC, sinh thiết BTC[35]

- Siêu âm vùng chậu, trong dó siêu âm đầu dò âm đạo (Transvaginalultrasound-TVUS) là lựa chọn đầu tiên để đánh giá bệnh lý phụ khoa ở nhữngtrường hợp có xuất huyết TC, có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 90% [35]

- Siêu âm bơm nước BTC (saline infusion sonogram-SIS), độ nhạy 95% và độđặc hiệu 92%

Soi BTC chẩn đoán, độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 93% Siêu âm bơmnước BTC và soi BTC giúp chẩn đoán hình dạng tổn thương polyp, vị trí rõ

ràng hơn so với siêu âm đầu dò âm đạo Ngoài ra, trong quá trình soi BTC cóthể can thiệp điều trị cắt bỏ khối polyp

Chẩn đoán xác định tính chất lành tính hay ác tính polyp lòng TC cầndựa trên đánh giá mô học sau khi đã sinh thiết (hoặc can thiệp cắt bỏ) khốipolyp [35]

Điều trị ngoại khoa:

- Ra máu bất thường từ TC

- Vô sinh

- Nguy cơ ung thư hóa [27]

1.2.3 Tăng sinh nội mạc tử cung

Định nghĩa: Tăng sinh nội mạc tử cung là chẩn đoán mô học được chẩnđoán là có sự tăng sinh bất thường về kích thước và hình dạng của tuyến niêmmạc TC Làm tăng tỉ lệ tuyến trên mô đệm so với nội mạc TC bình thường

Phân loại theo WHO dựa vào 2 yếu tố chính: [35]

-Thành phần cấu trúc tuyến trên mô đệm (đơn giản hay phức tạp)

-Có sự hiện diện của nhân không điển hình (điển hình hay không điển hình)

Do đó tăng sinh nội mạc tử cung được chia thành 4 nhóm: [35]

+Tăng sinh đơn giản điển hình

+Tăng sinh đơn giản không điển hình

+Tăng sinh phức tạp điển hình

+Tăng sinh phức tạp không điển hình

-Yếu tố nguy cơ: Là do sự kích thích của estrogen lên nội mạc tử cung màkhông có sự đối kháng của Progesterone [35]

Và thường gặp ở các đối tượng:

+ Tuổi dậy thì (do chu kỳ không phóng noãn)

+ Phụ nữ trẻ, tiền mãn kinh và quanh thời kỳ mãn kinh: do sự suy giảmprogesterone của hoàng thể, do điều trị estrogen đơn thuần…

+ Hậu mãn kinh: Do sử dung tamoxifen, do điều trị estrogen đơn thuần [35]

Chẩn đoán: Thường có ra máu bất thường âm đạo đi kèm là đau bụng

co thắt vùng bụng dưới [35]

Siêu âm: Niêm mạc TC tăng sinh tạo ra vùng echo dày, đồng nhất, bờnhẵn trong BTC, có độ dày ≥ 4 mm (mãn kinh), đầu chu kỳ kinh ≥ 9 mm Cóthể đi kèm là u nang buồng trứng hoặc buồng trứng đa nang [35]

Soi BTC: Có thể thấy những hình ảnh như nội mạc tử cung dày lên, cónhững đường viền, rãnh sung huyết, những nhú nội mạc bờ dày không đều.Tăng sinh nội mạc tử cung có 2 dạng:

+Tăng sinh khu trú

+Tăng sinh toàn diện: toàn bộ NMTC dày

Soi BTC có thể giúp hướng dẫn việc nạo sinh thiết một cách chính xác[35]

1.2.4 Dính buồng tử cung

Định nghĩa: Hội chứng Asherman, còn được gọi là dính trong TC, xảy rakhi mô sẹo (dính) hình thành bên trong TC và hoặc cổ TC [36]

Hội chứng Asherman xảy ra chủ yếu sau khi nong và nạo được thực hiện

để chấm dứt thai kỳ, sẩy thai không hoàn toàn hoặc không hoàn toàn hoặc đểđiều trị sót nhau thai sau khi sinh Nó có thể xảy ra kèm theo hoặc không xuấthuyết sau khi sinh hoặc chấm dứt thai kỳ Ít thường xuyên hơn, nó là kết quảsau khi nong và nạo cho một thủ thuật phi sản khoa để chảy máu quá nhiều,lấy mẫu ung thư nội mạc TC hoặc cắt bỏ polyp nội mạc TC Nó cũng có thểxảy ra sau khi phẫu thuật cắt bỏ UXTC Ở những bệnh nhân bị chảy máu TC

quá nhiều dai dẳng (rong kinh), mục tiêu mong muốn để kiểm soát chảy máu[37].

Triệu chứng: [38]

+Có kinh nguyệt rất nhẹ (thiểu kinh)

+Không có kinh (vô kinh)

+Đau dữ dội vùng chậu hông

+Không thể mang thai hoặc sẩy thai

Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh theo

ba giai đoạn như sau [39]:

+Bệnh nhẹ: Ít dính bẩn liên quan đến ít hơn một phần ba khoang TC cókinh bình thường hoặc giảm kinh

+Bệnh ở mức độ trung bình: Dính bẩn và dày đặc, sự tham gia của mộtphần ba đến hai phần ba khoang và thiểu kinh

+Bệnh nặng: Kết dính dày đặc liên quan đến hơn hai phần ba khoang và

-Thất bại trong việc hình thành một trong hai ống dẫn Müllerian

-Thất bại trong việc di chuyển ống dẫn

-Thất bại trong việc hợp nhất ống dẫn Müllerian

Tuy nhiên theo Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ (nay là Hiệp hội Y học Sinhsản Hoa Kỳ ) thì có 5 dạng bất thường tử cung thường gặp là [40]:

Loại I:  Không có tử cung

Tình trạng không có tử cung hay còn được gọi là hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser Đây là bất thường hiếm gặp ở phụ nữ Nhữngbệnh nhân mắc phải hội chứng Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser thườngkhông có tử cung hoặc tử cung rất nhỏ; âm đạo không có hoặc âm đạo rấtngắn và đặc biệt không có kinh nguyệt nhưng vẫn có buồng trứng

Mayer-Loại II: Tử cung một sừng

Tử cung một sừng hay tử cung đơn là loại bất thường khiến tử cung có

“hình dạng quả chuối” và kích thước chỉ bằng một nửa tử cung bình thường.Đặc biệt, phụ nữ khi mắc phải tình trạng này thường chỉ có một ống dẫntrứng

Loại III: Tử cung đôi

Tử cung đôi là bất thường xảy ra khi phụ nữ có tới hai buồng tử cungriêng biệt và mỗi buồng có thể có cổ tử cung và âm đạo riêng biệt

Loại IV: Tử cung hai sừng

Đây là một dạng bất thường về hình dáng và cấu trúc khiến phần đuôicủa tử cung có hình dạng bình thường nhưng phần đáy lại chia đôi Nếu tửcung bình thường có hình dáng như quả lê lộn ngược thì tử cung hai sừng cóhình dáng như hình trái tim

Loại V: Tử cung có vách ngăn

Đây là dị tật tử cung phổ biến nhất và là nguyên nhân dễ gây sảy thai chophụ nữ Bất thường này xảy ra khi lòng tử cung được chia đôi bởi một váchngăn và thông thường vách ngăn chỉ ảnh hưởng đến phần đáy tử cung

TC hình tim có hình dạng bên ngoài như một TC bình thường nhưng cómột chỗ lõm nhỏ vùng đáy khoang nội mạc TC 1-1,5 cm [40].

Khoảng 20 năm qua, tiêu chuẩn chuẩn vàng để chẩn đoán vách ngăn TC

là đánh giá hình ảnh trực tiếp bên trong TC bằng chụp X Quang có bơm thuốc[40]

Siêu âm là thăm dò ban đầu cung cấp bằng chứng về sự bất thường của

TC tuy nhiên độ chính xác chưa cao

Một nghiên cứu trên 117 phụ nữ cho thấy việc sử dụng siêu âm 3 chiều(3-D) kết hợp với nước muối có độ chính xác 100% khi so sánh với nội soi ổbụng hoặc nội soi TC [41]

1.2.6 Tắc vòi tử cung

Tắc vòi trứng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây vô sinh ở nữgiới Ngoài ra trứng đã thụ tinh không thể di chuyển đến BTC, gây ra chửangoài TC, có thể ảnh hưởng nguy hiểm đến tính mạng nếu không được pháthiện kịp thời [42]

- Có nhiều nguyên nhân gây ra tắc vòi trứng [42]:

Đa số là do các tác nhân lây truyền qua đường tình dục: Chlamydia vàlậu là thường gặp nhất Chúng có thể gây viêm nhiễm vùng tiểu khung, gây rasẹo làm hẹp tắc ống dẫn trứng

Lạc nội mạc TC: Mô nôị mạc TC có thể xuất hiện trong vòi trứng làmtắc nghẽn chúng

Tiền sử chửa ngoài TC: Nếu chửa ngoài TC được điều trị bảo tồn(không thắt vòi trứng) thì cũng có thể gây sẹo hẹp làm tắc vòi trứng về saunày

UXTC: Những UXTC to có thể chèn vào vòi trứng gây ra sự tắc nghẽn

Tiền sử phẫu thuật ổ bụng - tiểu khung: Những phẫu thuật vùng này cóthể gây ra sự xơ dính làm tắc ống dẫn trứng (phẫu thuật viêm ruột thừa, viêmphúc mạc )

- Tắc vòi trứng hầu như khó có thể nhận biết sớm [42]

Vô sinh: Tắc vòi trứng thường không gây ra biểu hiện gì Nhiều phụ nữchỉ biết mình bị bệnh khi đi khám vì không thể thụ thai

Đau bụng: Một số trường hợp tắc vòi trứng có thể gây đau ở một bênbụng do ứ nước vòi trứng làm căng giãn chúng và gây đau

1.3 Phương pháp và kết quả soi buồng tử cung

1.3.1 Hình ảnh bệnh lý trên soi BTC

1.3.1.1 U xơ dưới niêm mạc

UXTC là một khối u đặc, không có vỏ, có dạng tròn hoặc bầu dục, mật

độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màuhồng Khối u có cấu trúc là cơ trơn Số lượng u chỉ có thể có một hoặc nhiềunhân, kích thước không đều [43]

Soi BTC là một chẩn đoán chính xác hơn so với những cận lâm sàngkhác, cung cấp sự kiểm tra bằng mắt về bản chất khối u, kích thước và vị tríkhối u, đồng thời cho phép thực hiện phẫu thuật cắt u xơ trong khi thực hiệnsoi buồng [44]

Nghiên cứu của Đặng Thi Minh Nguyệt [5] tỉ lệ u xơ dưới niêm mạc là4% Nghiên cứu của Đỗ Duy Long tỉ lệ u xơ dưới niêm mạc là 5,6% [45]

1.3.1.2 Polyp nội mạc TC

Soi BTC: Thấy rõ những tính chất của polyp cơ năng: nhỏ, cuống rộngngắn hoặc không có cuống hình không đều (cầu, nón, tam giác) màu polypgiống như màu nội mạc lân cận, trong giai đoạn chế tiết chất nền phù nề đưalại hình ảnh màu xám và trong, nhìn thấy mạch máu bề mặt [8]

Polyp thực thể có một hình ảnh khác: Kích thước thay đổi, đôi khi to,hình tròn đều và cuống rõ hơn, nhỏ hơn, màu xám ngược lại với nội mạc lâncận, mạch máu dưới nội mạc không hoặc khó thấy, mật độ chắc hơn polyp cơnăng nhưng mềm hơn so với u cơ nhắn dưới nội mạc TC Hai loại polyp thựcthể có thể gặp [8].

Polyp tuyến cơ: Đám màu đỏ, nhiều thuỳ, bề mặt không đều

Polyp nang hoá: Hay gặp ở phụ nữ có tuổi Các tuyến bề mặt chịu mộtcăng giãn giả nang dưới tác dụng của việc xơ cứng chất nền gây nghẽn BTCtạo nên hình ảnh tổ ong hoặc dạng nang Mô bệnh học khẳng định thiểu sảnnang hoá của nội mạc bao phủ [8]

Tỉ lệ polyp BTC theo Đặng Thị Minh Nguyệt là 14,22% [5], theonghiên cứu của Đỗ Duy Long là 11,1% [45], theo Nguyễn Minh Thuyết là 8% [46]

1.3.1.3 Quá sản nội mạc TC

Soi BTC trong quá sản nội mạc TC có thể xác định: Quá sản nội mạc

TC đơn giản, dạng polyp, tuyến nang, và dạng không điển hình Trong tổnthương không điển hình mặt nội mạc không đều như dạng polyp, có khi cónhững nhú và nhiều mạch máu Ngoài ra còn nhận định được quá sản lan toảhay khu trú [8]

Quá sản đơn thuần: Qua soi BTC thấy nội mạc TC dày , có thể tới 20

-30 mm bề mặt nhăn và lấp lánh đôi khi mấp mô màu hồng nhạt các mạch máunội mạc dễ bị vỡ khi tiếp xúc với ống soi Nói chung có thể nghi ngờ khi nhìnthấy hình ảnh nội mạc không tương ứng với thời điểm trong vòng kinh hoặckhi ấn đèn soi lên bề mặt nội mạc thì thấy có rãnh sâu > 2 mm, chứng tỏ cóquá sản [8]

Ở nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt [5] là 20,89%, và kết quả đócủa Nguyễn Minh Thuyết [46] là 4%

1.3.1.4 Dính BTC

Soi BTC sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuất hiện như một cái cột có

độ dày ít nhiều nối hai mặt BTC Phần đáy rộng hơn, ở giữa, hình ảnh giốngnhư đụn cát, trục của dính có thể là trước hoặc sau màu sắc ánh trắng so vớiphần còn lại của cơ TC, nhưng các mạch máu tưới không rõ Những trườnghợp dính nhiều và trải rộng tạo nên một loạt các cột có thể dính một phần vàonhau đôi khi tạo thành một mạng mà trong đó có các lỗ mở Hình ảnh nàykhông thể nhầm với đáy TC hay lỗ vòi TC Những thương tổn nhìn được quanội soi rất đặc trưng, nhầm lẫn duy nhất có thể xảy ra giữa dính BTC trungtâm với một vách ngăn TC [47]

Tỉ lệ này với nghiên cứu của Đỗ Duy Long là 22,2% [45], Đặng ThịMinh Nguyệt là 8,45% [5], Nguyễn Minh Thuyết [46] là 38,6%

1.3.1.5 Vách ngăn TC

TC có vách ngăn hoàn toàn là TC có một đáy TC, vách ngăn kéo dài từđáy của khoang nội mạc TC đến cổ TC, có thể chia đôi cả cổ TC, vách ngăndọc âm đạo Ngoài ra, trên lâm sàng, có thể có dạng TC hai sừng kết hợp váchngăn âm đạo, nghĩa là mặt ngoài đáy TC dạng 2 sừng và soi BTC thấy cóvách ngăn khoang nội mạc TC Nếu vết lõm ở đáy TC > 1,5 cm thì phân loạivào nhóm TC 2 sừng [40]

Xác định được mức độ của vách ngăn: hoàn toàn, một phần hay váchngăn đáy TC

Xác định được độ dày vách ngăn, mức độ thiểu sản TC

Các tổn thương kết hợp như polyp TC, dính BTC [8]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Thuyết [46] tỉ lệ vách ngăn BTCchiếm 3,6 %, của Đặng Thị Minh Nguyệt [5] là 7,11%

1.3.1.6 Tắc vòi TC

Chụp tử cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang nhằm mục đíchthăm dò buồng tử cung và độ thông của vòi tử cung Tất cả các người bệnhkhám vô sinh đặc biệt là các trường hợp có tiền sử viêm nhiễm đường sinhdục, nạo hút thai hay đặt dụng cụ tử cung cần chụp tử cung vòi tử cung cóbơm thuốc cản quang Nếu người bệnh bị tắc vòi tử cung cần được phẫu thuậtnội soi can thiệp [27].

Chỉ định can thiệp ngoại khoa khi: [27]

+ Vô sinh do tắc vòi TC một hoặc hai bên

+ Vô sinh không rõ nguyên nhân

+ Cắt vòi TC trước thụ tinh trong ống nghiệm trong trường hợp vòi TCgiãn ứ nước

Theo các nghiên cứu trước, tỉ lệ tắc vòi tử cung của Đỗ Duy Long [45]

là 72,2%

1.3.2 Thời gian thực hiện soi buồng

Nếu là trường hợp bệnh nhân mất nhiều máu thì có thể thực hiện soi cấpcứu bất cứ lúc nào

Nếu là soi buồng có trì hoãn, ưu tiên soi BTC vào giai đoạn trước phóngnoãn Thường sẽ soi ở giai đoạn giũa ngày 7 đến 14 của vòng kinh với người

có vòng kinh đều 28 ngày, lúc này CTC hé mở, eo TC giãn, ống nội soi qua

dễ dàng Nội mạc TC chưa dày nên thuận tiện cho việc quan sát BTC [8].Phụ thuộc vào chỉ định soi BTC chẩn đoán hay soi buồng tử cung điềutrị, cũng như tổn thương ở BTC của bệnh nhân mà thời gian soi BTC là khácnhau

Theo Đặng Thị Minh Nguyệt [5] thời gian soi BTC chẩn đoán dưới 10phút là 38,2%, 15 phút chiếm 36,4% và thời gian kéo dài 25 – 30 phút chiếm5,3% trong tổng số bệnh nhân

1.3.3 Phương pháp giảm đau

Các bác sĩ phụ khoa thường thực hiện soi BTC chẩn đoán trong phòng

mổ dưới gây mê toàn thân, gây tê tủy sống Tuy nhiên, với những tiến bộnhanh chóng của công nghệ và kỹ thuật nội soi, hiện nay người ta có thể thựchiện quy trình này ngoại trú mà không cần phải nhập viện Tuy nhiên với soiBTC phẫu thuật, đòi hỏi phải gây mê toàn thân, gây tê tủy sống [24]

Xịt lidocain (Xylocaine Pump Spray 10%) đã được ứng dụng trong soiBTC, xịt vào cổ TC khi thực hiện soi buồng ít nhất là 5 phút Số nhát xịttương đương 60mg lidocain [30]

Sử dụng misoprotol bằng cách ngậm dưới lưỡi trước 2 tiếng [30] hoặcđặt âm đạo liều 200mg trước 9-10h giúp làm mềm cố TC cũng như làm giảmđau cho bệnh nhân thuận tiện cho việc thực hiện thủ thuật soi BTC [48]

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt [5], Phương pháp vô cảmchủ yếu là gây tê tủy sống chiếm 66,2%, gây mê là 33,8%

Theo nghiên cứu của Al-Husban N và Abu Rokbeh R, gây mê chiếm73,33% và gây tê tủy sông chiếm 26,67% [52]

1.3.4 Nguy cơ của soi BTC chẩn đoán.

Các biến chứng có thể được chia thành các biến chứng sớm, chẳng hạnnhư chảy máu, thủng TC, nhiễm trùng và quá tải chất lỏng, hoặc các biếnchứng muộn và không tối ưu kết quả, chẳng hạn như cắt bỏ không hoàn toàn

và trong sử dụng chất làm căng buồng… [4]

Rách cổ TC: Cần kiên nhẫn khi tiến hành nong cổ TC, với ống nongtăng dần số Sử dụng thuốc làm mềm và mở cổ TC trước khi thực hiện thủthuật [28]

Thủng TC: Gặp khi nong cổ TC và khi đang tiến hành phẫu thuật Tuỳtổn thương mà hướng xử trí là điều trị nội với lỗ thủng nhỏ, đơn giản hoặc mởbụng khâu lỗ thủng thậm cắt TC nếu cần [28]

Chảy máu: Do các tai biến rách cổ TC, thủng TC [28]

Tai biến do đốt diện, laser: Được sử dụng cắt UXTC, cắt polyp, gỡdính Dự phòng bằng cách chỉ cắt khi nhìn rõ vị trí dao cắt [28]

Tai biến do dùng khí, dịch truyền làm căng TC: CO2 là khí được dùngtrong soi BTC Khí ít được dùng, trừ trường hợp lấy dụng cụ TC Với nguyêntắc phải điều chỉnh áp lực bơm cẩn thận Nếu quá cao có thể gây các biếnchứng cho bệnh nhân [28]

Tai biến do dùng dịch: Các tai biến giống như khi truyền dịch: tắcmạch, dị ứng do dùng quá nhiều dịch do thời gian phẫu thuật lâu, gây buồnnôn, nôn, đau đầu Nặng có thể gây phù phổi Tổng dịch truyền không đượcquá 4000 ml Thời gian phẫu thuật không quá 4 giờ Phải theo dõi cẩn thận,

đo lượng dịch vào và ra [28]

Tai biến do dùng thuốc giảm đau: Dị ứng, phản ứng phụ của thuốc sửdụng [28]

Theo các nghiên cứu trước, tỉ lệ tai biến của soi buồng tử cung là rấtthấp, theo nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt [5], tỉ lệ tai biến do soibuồng tử cung là 2,2% Có 5 trường hợp có biến chứng của thủ thuật, 1trường hợp thủng tử cung ở bệnh nhân 71 tuổi, phải dừng thủ thuật Vì bệnhnhân đã nhiểu tuổi không thể tiến hành soi ổ bụng kiểm tra, nên đã theo dõisát tình trang của bệnh nhân, cho thuốc co tử cung, kháng sinh điéu trị Sau 6ngày bệnh nhân ổn định và ra viên, 2 trường hợp viêm nội mạc tử cung 1trường hợp chảy máu ở bênh nhân có u cơ nhấn dưới nội mạc tử cung 1 bệnhnhân chít hẹp cổ tử cung, phải thực hiện soi buồng vào một lần khác

Theo nghiên cứu của Naser Al-Husban and Rana Abu Rokbeh [49] tỉ lệtai biến chỉ là 1,1%

1.3.5 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

Thủng TC: Ngừng thủ thuật Tiến hành soi ổ bụng (nếu chưa thực hiện)

để đánh giá tổn thương thủng TC và xử trí phù hợp theo tổn thương Trongnhiều ca có thể bảo tồn được TC Theo dõi sát người bệnh trong những giờđầu sau mổ [27]

Chảy máu: soi BTC kiểm tra lại, đốt điểm chảy máu Nếu vẫn chảymáu sau đốt có thể đặt thông Foley và bơm căng bóng, đồng thời theo dõilượng máu chảy ra [27]

Rách cổ TC: Nhét gạc và theo dõi [27]

Biến chứng liên quan đến quá tải tuần hoàn: do dịch làm căng BTC đivào mạch máu Để tránh tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu (trên 30phút), phải kiểm soát lượng dịch vào và ra, sử dụng máy bơm hút liên tụcchuyên dụng Tùy dung dịch mà chúng ta sử dụng cho từng loại thủ thuật,dung dịch có độ nhớt cao như Dextran (đặc biệt loại 32% Dextran 70 trong10% Dextrose) cho hình ảnh rõ nét hơn Loại dung dịch này không hòa tanvới máu, do đó trong những ca có chảy máu ít trong phẫu trường, tầm nhìnvẫn rất tốt Tuy nhiên, những loại dung dịch này có chứa polysaccaride nên cóthể gây ra phản ứng dị ứng Bên cạnh đó, do tính thẩm thấu cao(hyperosmotic) dung dịch này có thể xâm nhâp vào hệ tuần hoàn và rất dễdàng gây phù phổi cấp [27]

Nhiễm khuẩn: Sử dụng kháng sinh Cephalosporin đường tiêm trong 7ngày [27]

Thời gian sử dụng kháng sinh và nằm viện của bệnh nhân sau soi BTCtùy theo chỉ định là soi BTC chẩn đoán hay soi BTC để điều trị

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt [5], thời gian nằm việndưới 3 ngày là 90,2%, 4-5 ngày là 2,2% và trên 5 ngày là 7,6% Kháng sinh

dự phòng là và kháng sinh điều trị là 16%

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thuyết (2015) [49] thời giannằm viện dưới 3 ngày là 98,8%, gian trên 3 ngày là 1,2% Kháng sinh dựphòng được sử dụng trong 99,6% và điều trị chiếm 0,4%.

1.4 Một số nghiên cứu về soi BTC trong nước và quốc tế

1.4.1 Một số nghiên cứu ở nước ngoài

Năm 2015, nhóm phụ khoa và sinh sản Cochrane đã làm nghiên cứu

trên nhóm 309 phụ nữ cho thấy điều trị polyp qua soi BTC trước khi làm IUItăng khả năng có thai lên đến 63% [6]

Năm 2018 Sinha, Parul và cộng sự ở Ấn Độ đã thực hiện nghiên cứutrên 56 phụ nữ có chảy máu bất thường TC, độ tuổi từ 20-50 Qua soi BTC cópolyp 16,1%, u xơ dưới niêm mạc 12,5%, 7,1% dính buồng và quên IUCD5,4%, có khối hoại tử 7,1% và cacil hóa 12,5% [50]

Năm 2019, Török, Péter và cộng sự ở Ý đã nghiên cứu trên 90 bệnhnhân vô sinh tăng đau khi soi BTC có bơm xanh methylen Trong đó có 58(66,4%) bệnh nhân tắc một vòi TC, 32 (33,6%) bệnh nhân tắc cả 2 vòi TC[51]

Năm 2016, P Capmas, A.-G Pourcelot, E Giral, D Fedidaa, H.Fernandez đã nghiên cứu trên 2402 trường hợp soi buồng tử cung Tuổi trungbình là 39.4 Lý do vào viện chảy máu bất thường ở tử cung là 43.1%, vô sinh15.8% Kết quả soi BTC có 27.2% polyp BTC, 14.7% quá sản nội mạc, 7.7%

dị dạng tử cung [52]

Năm 2019, Naser Al-Husban and Rana Abu Rokbeh đã nghiên cứu trên

90 ca soi buồng tử cung Vào viện do ra máu bất thường chiếm 63.3%, vôsinh 5.56% Tỷ lệ biến chứng là 3.3% [49]

1.4.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2006, Đặng Thị Minh Nguyệt nghiên cứu trên 225 bệnh nhân ở

viện phụ sản trung ương có ra máu bất thường và vô sinh được chỉ định soi

buồng, trong đó có 12% polyp TC, 5,8% u xơ dưới niêm mạc, 1,8% TC 2buồng, teo niêm mạc TC 24,9%, dày niêm mạc TC 18,7% [5].

Năm 2017, BS CKI Đỗ Duy Long đã thực hiện nghiên cứu “Hiệu quảcủa phẫu thuật nội soi ổ bụng và soi buồng tử cung trong chẩn đoán và điềutrị vô sinh tại bệnh viện sản nhi Quảng Ninh”, trong 90 bệnh nhân có tỷ lệ dovòi tử cung 72,2%, Polyp BTC 11,1%, U xơ tử cung 5,6%, dính buồng22,2%, lạc nội mạc TC 11,1% [45]

Năm 2013, Nguyễn Minh Thuyết đã thực hiện “Nghiên cứu kết quả soibuồng tử cung trong chẩn đoán và xử trí một số tổn thương tại buồng tử cungtrong điều trị vô sinh”, trong 250 trường hợp thực hiện soi buồng có dínhBTC là 34%, polyp buồng là 8%, U xơ tử cung 1,2%, dị dạng BTC là 1,2%vách ngăn BTC 3,6%, quá sản NMTC là 4%, tai biến là 6% [46]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu các bệnh nhân từ tháng 12/2020 – 6/2021 có chỉ định soiBTC và được tiến hành soi BTC tại khoa Phụ, Bệnh viện sản nhi Nghệ An

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân có tổn thương BTC, có chỉ định soi BTC và tiếnhành soi BTC bao gồm:

+ Ra máu bất thường ở tử cung

+ Vô sinh không rõ nguyên nhân

+ X Quang hoặc siêu âm có hình ảnh tổn thương BTC

+ Bệnh nhân làm IUI hoặc IVF thất bại nhiều lần

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Những bệnh nhân có chỉ định soi BTC mà không tiến hành soi được vì

lý do y khoa hoặc nguyện vọng cá nhân hoặc bệnh nhân không đồng ý thamgia nghiên cứu và những hồ sơ không đủ thông tin

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2020 - 6/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ, BVSNNA

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu từ tháng 12/2020 - 6/2021

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

Tổng hợp thông tin hỏi từ người bệnh, nghiên cứu hồ sơ bệnh án

2.7 Các biến số

Bảng 2.1 Bảng biến số về thông tin cá nhân

STT Biến số Giá trị Định nghĩa Phương pháp xác định

1 Tuổi

<20

Tính theo nămdương lịch Phỏng vấn

20-2425-2930-34

≥35

2 Địa chỉ

Thành thị

Nơi đăng kýthường trú củabệnh nhân Phỏng vấnNông thôn

Khu vực khác

3 nghiệpNghề

Học sinh- sinhviên

Công việc hiệntại của bệnh

Công nhânNông dânViên chứcNghề tự do

Số lần có thai Phỏng vấnKhông

Số lần

mổ đẻ

Có Số lần sinh con bằng

phương pháp mỏ đẻ Phỏng vấnKhông

Lưuthai,sẩy thai

Có Thai kỳ kết thúc trước

khi thai có khả năngsinh sống khi đưa ramôi trường bên ngoài

bụng mẹ

Phỏng vấnKhông

Bệnh lýphụ

Các bệnh lý về sản phụkhoa như viêm nhiễm,nạo phá thai, đặt dụng

cụ tử cung

Phỏng vấn

Bảng 2.3 Bảng các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng

Có Là chảy máu khi chưa

phát hiện bệnh lý nàohay không có thainghén

Phỏng vấn