Bệnh án rung nhĩ biến chứng nhồi máu não bán cấp, đã can thiệp lây huyết khối bệnh kèm hẹp hở van 2 lá, suy tim độ 3 giai đoạn c

Kết quả chụp mạch có tắc hoàn toàn gốc động mạch cảnh trong trái kèm lâm sàng BN có liệt ½ người phải, liệt mặt trung ương phải, thất ngôn kiểu Broca nên chẩn đoán nhồi máu não bán cầu

Ghi nhận tại khoa Nội tim mạch

xét nghiệm đề nghị xử trí

- thổi tâm thu 3/6

- thổi tâm trương 2/6

- phổi không rale

- CTM, urê, creatinin, Gmm, điện giải đồ, SGOT, SGPT, INR, Xquang phổi,siêu âm tim

- Ringer lactat 500ml x1chai TTM

-Sintrom (acenocoumarol) 4mg x1/4 viên-Lasix 20mg x2 ống TMC

- Verospiron 50mgx1 viên uống-kaliclorua 0,6g x2viên uống

- zestril (Lisinopril) 10mg x1/2 viên uống-Digoxin 0,25mg x1/2 viên uốngtheo dõi

- không phù, gan không lớn

- Thổi tâm thu 2/6 ở mỏm

- tiểu nhiều

- phổi thông khí rõ, không có rale

Điều trị tương tự ngày 12/3

bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thay van vào ngày 18/3/2018

- Liệt 1/2 người Phải

- Liệt mặt Tw Phải

- Đồng tử 2 mắt co nhỏ

- Tim rung nhĩ

- INR 1,17

- CT Scan: chưa thấy xuất huyết não

Bệnh nhân được chẩn đoán : nhồi máu não tối cấp giờ thứ nhất/ hẹp hở 2 lá/ rung nhĩ/ suy timII

Bệnh nhân được chỉ định điều trị IV TPA và can thiệp nội mạch lấy huyết khối tuy nhiên hiệntại chưa có người nhà nên tiếp tục theo dõi:

17/3/2018 ghi nhận tại bệnh phòng xét nghiệm đề nghị, điều trị11h00 - Glassgow E4V1M5 = 10đ

-NIHSS =18 đ-Liệt chưa cải thiện

- Đăt xông tiểu

- Đặt xông dạ dày

- INR theo dõi sau khi điều trị bằng simtrom

- Anti HIV-Anti HCV-HbsAg

- nhóm máu11h30 - Glassgow E4V1M5 =10 đ

- Hai đồng tử co nhỏ

- NIHSS =16 đ

- cơ lực chân phải cải thiện 1/5

- Huyết áp 120/80 mmHg11h45 - Glassgow E4V1M5 =10 đ

- HA 120/80 mmHg

- Người nhà đồng ý can thiệp mạch

13h00 - bệnh lơ mơ

- glassgow 10đ

- NIHSS 18đ

- liệt 1/2 người bên (P)

chuẩn bị can thiệp mạch

17h00 - bệnh nhân tri giác cải thiện

19h00 - bệnh nhân tri giác cải thiện

- kết qủa DSA sọ não:

+ tắc hoàn toàn cảnh trong bên (T)

- glucose 500ml x1 chai truyền

tm

60g/ph trong 45p sau đó ngừng Tiếp tục chuyền lại sau 4h

Đến ngày 20/3/2018 bệnh nhân được chuyển qua điều trị tại khoa nội- nội tiết thần kinh vàđược điều trị đến nay:

- cơ lực tay phải 1/5

- chân phải 1/5

- thở đều, babinski (+) bên P

- phổi thông khí kém, rale ẩm 2 đáy

- tim không đều

chẩn đoán: nhồi máu não cấp đã

can thiệp hút huyết khổi/ hẹp hở 2lá/ rung nhĩ/ suy tim

xét nghiệm : CT scans sọ não-INR, FT4-TSH

-CTM

- ĐGĐ-X-quang phổi

Đồng tử bên T 2mm, đáp ứng ánh sáng kém, bên (P)

=2mm đáp ứng ánh sáng (+)

CT scans sọ não: nhồi máu não phù não bán cầu não (T), đẩy lệch đường giữa

- Mannitol 20% x 250 ml CTM 1 g/ph trong giờ đầu, sau đó 7g/ph trong 4htiếp theo Sau đó lặp lại

21/3/2018

(7h10)

- Bệnh nhân Glassgow E2V1M5= 8đ

- Liệt ½ người (T)

- Mời ngoại thần kinh hội chẩn mở sọ giảm áp cho bệnh nhân

- Yếu liệt ½ người bên P

- CT Scans sọ não: nhồi máu não diện rộng bán cầu não T/ di lệch đường giữa >1 cm

- Tỷ prothrombin (17/3) 29%

- Chẩn đoán: nhồi máu não/

bệnh lý tim mạch/ glassgow 7đ

- Hiện tại ngoại thần kinh chưa giải quyết cấp cứu,

đề nghị :

- Chuyển hồi sức cấp cứu

- Xét nghiệm lại tỷ prothrombin

- => Hồi sức cc hội chẩn :

đề nghị tiếp tục điều trị tạikhoa, khi có biếu hiện giảm trị giác chuyển hscc

- Truyền mannitol 20%/chaiCTM 30g/p 250ml đầu, sau 6h truyền lại tốc độ như cũ

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

- Ý thức Glasgow E4V4M6=14đ

- Ăn uống không sặc

- Liệt mặt trung ương (P)

- Khám 12 dây đôi thần kinh sọ:

+ các dây I( khứu giác),II( thị giác), III( vận nhãn chung), IV( ròng rọc; nhìn chéo dưới),VI ( vận nhãn ngoài; đưa mắt nhìn ra ngoài), Dây V,VIII, IX, X,

XI, XII không phát hiện bất thường

+ dây VII: nhân trung không lệch, nếp nhăn trán, góc cánh mũi cân đối Dấu hiệu Charles- bell âm tính

- Khám cảm giác :

+cảm giác nông bình thường

+ cảm giác sâu bình thường

- Dinh dưỡng và cơ tròn:

+ màu sắc da bình thường, bề mặt da không có rối loạn màu, không có loét ép.+đại tiện tự chủ, không có rối loạn cơ tròn

+ không teo cơ

b Tuần hoàn

- Khó thở khi gắng sức nhẹ

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Không có tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, không có tuần hoàn bàng hệ

- Mỏm tim đập ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Mạch quay bắt yếu, không đều, trùng nhịp tim

- Mạch cảnh không đều, 2 bên trùng nhau, không nghe thổi

- Khoảng gian sườn không giãn rộng

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi thông khí rõ, không nghe rales

13/03 17/03

14h24 17/03 19h30 21/03 29/03 BthThời gian

5 Siêu âm tim

RM: SM (2D) = 1,2 cm2 Dính hai mép van hai lá

Ngày 17/03 Kết luận không có xuất huyết não

Các tế bào chũm hai bên sáng thường

Kết luận: TD nhồi máu não bán cầu não trái

Ngày (26/03)

Giảm tỉ trọng không đều vùng thái dương trái

Hiệu ứng choáng chỗ nhẹ bán cầu não trái

Cấu trúc đường giữa ít lệch

Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường

Não thất IV đúng vị trí

Không thấy tụ dịch các xoang cạnh mũi

Kết luận: TD nhồi máu não

7 XQuang: kết luận dãn nhĩ (T) và thất (T)

20/03: Không thấy tổn thương nhu mô phổi, bóng tim lớn

8 Sinh hóa máu

11 Chụp mạch và can thiệp mạch máu

Tổn thương: Tắc động mạch cảnh trong trái tại đoạn gốc

VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 61 tuổi vào viện vì mệt mỏi và khó thở, tiền sử hẹp hở van hai lá khôngđiều trị các đây 4 năm Qua thăm khám lâm sang kết hợp cận lâm sang em rút ra các hội chứn, dấu chứng:

Hội chứng liệt tỷ lệ nửa người phải:

- Vận động:

+ Yếu ½ người bên phải

- Cơ lực:

+ Tay phải 3/5, Tay trái 5/5

+ Chân phải 3/5, Chân trái 3/5

- Cảm giác xúc giác 2 bên bình thường

Hội chứng hẹp van hai lá:

- Khó thở khi gắng sức

- RTTr ở mỏm

- Siêu âm tim: IM: 1,2 cm2

Dính 2 mép van

Hội chứng hở van hai lá:

- TTT 2/6 ở mỏm, không lan, âm sắc êm dịu

- Siêu âm tim: RM: 2-2,5/4

Hội chứng suy tim:

- Khó thở khi gắng sức nhẹ, ho về đêm nhiều hơn

- CTScan không có hình ảnh xuất huyết não

- Chụp mạch có tổn thương tắc động mạch cảnh trong trái tại đoạn gốc

Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu não/ Hẹp hở van hai lá/ Suy tim/ Rung nhĩ

2 Biên luận

Về tai biến mạch máu não:

Vào 8h ngày 17/3 bệnh nhân có đột ngột xuất hiện các triệu chứng: liệt ½ người phải, liệt mặt Tw Phải, thất ngôn (BN thuận tay phải) nên ở BN có dấu thần kinh khu trú; đồng tử 2 mắt co nhỏ, Glasgow E4V1M6 =11 đ Bệnh phòng ghi nhận bệnh nhân không có chấn thương sọ não nên chẩn đoán tai biến mạch máu não trên bệnh nhân

Về thể tai biến:

Từ bảng trên, các triệu chứng ở BN phù hợp với tình trạng nhồi máu não Kết quả CT-scan lúc 9h45 ngày 17/3 không có hình ảnh xuất huyết não, cũng chưa thấy hình ảnh nhồi máu não Tuy nhiên vì CT scan chụp sau khi BN khởi phát triệu chứng 1h45ph nên chưa xuất hiệnhình ảnh giảm tỉ trọng của vùng nhồi máu trên CT scan là hợp lí

Kết quả chụp mạch có tắc hoàn toàn gốc động mạch cảnh trong trái kèm lâm sàng BN có

liệt ½ người phải, liệt mặt trung ương phải, thất ngôn kiểu Broca nên chẩn đoán nhồi máu não bán cầu não trái (bán cầu trên bệnh nhân do tình trạng tắc động mạch cảnh trong trái.Bệnh nhân có Glassgow E4V1M6 =11đ, NIHSS = 18đ nên nhóm đánh giá nhồi máu trên bệnh nhân mức độ nặng

Về nguyên nhân nhồi máu não: BN được chụp và can thiệp mạch máu, trong quá trình thực hiện can thiệp ghi nhận: hút 2 lần ra rất nhiều huyết khối ở vị trí tắc, nên hướng đến nguyên nhân nhồi máu là do tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong trái bởi rất nhiều huyết khối BN có tiền

sử hẹp van 2 lá 4 năm, có chỉ định thay van nhưng BN không điều trị gì, nay vào viện phát hiện rung nhĩ đáp ứng thất nhanh (TST 130 lần/phút), nên hướng đến huyết khối đến từ nhĩ trái do rung nhĩ

Về xử trí cấp cứu đột quỵ của bệnh nhân:

Chỉ định TPA Chỉ định can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ

- Khởi phát cấp tính các triệu chứng thần

kinh khu trú liên quan với một vùng cấp

máu của mạch máu não được xác định,

phù hợp với thiếu máu não cục bộ

- Khởi phát đột quỵ được xác định một

cách chắc chắn <3h trước khi lên kế

hoạch tiến hành kế hoạch điều trị can

thiệp

- Tuổi >18

- Không có bằng chứng bị chảy máu nội

sọ, tổn thương không do nguyên nhân

mạch máu hoặc các dấu hiệu của giai

đoạn muộn như phù các cuộn não, phù

toàn bộ bán cầu não hoặc vùng giảm tỷ

trọng có kích thước lớn tương ứng với

đột quỵ cấp trên phim CT

- Tắc mạch não cấp đến sớm trước 6h với tắc hệ cảnh trong và 8h với tắc hệ đốt sống thân nền tính từ khi có triệu chứng

- Dấu hiệu thần kinh khu trú mức độ nặng (NIHSS >=8) hoặc vùng thiếu máu rộng

có nguy cơ cao

- Trên chụp mạch có tắc mạch

- Tắc mạch não cấp đến sớm trước 3h, nhưng có chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

- Các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khi bệnh nhân đến sớm trước 3h

Bệnh nhân có đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn để điều trị TPA Lúc 13h cùng ngày, BN được tiếnhành điều trị IV TPA và can thiệp mạch lấy huyết khối, như vậy là phù hợp vì kết hợp cả 2 phương pháp đem lại hiệu quả cao hơn trên bệnh nhân

Sau khi can thiệp lấy huyết khối, tình trạng bệnh nhân được cải thiện (bệnh phòng ghi nhận

lúc 17h: bệnh nhân tri giác cải thiện; Glassgow E4V2M6 = 12đ; liệt cải thiện : cơ lực tay (P)

=3/5 chân (P)=3/5).

Tình trạng BN ổn định từ ngày 17-20, sau đó BN được chuyển về khoa Hô hấp-Nội tiết-Thần kinh điều trị Đến 12h ngày 20/3/2018, BN đột ngột lơ mơ, Glassgow

E3V1M4= 9đ, cơ lực tay phải 1/5, chân phải 1/5, BN được cho chụp lại CT scan có:

nhồi máu não, phù não bán cầu não (T), đẩy lệch đường giữa CT scan lần này chụp chỉ 3 ngày sau nhồi máu ngày 17 nên có thể hình ảnh là do nhồi máu ngày 17, nên hướng đến tình trạng phù não sau nhồi máu diện rộng làm diễn tiến lâm sàng xấu đi Tuy nhiên vẫn chưa loại trừ tình trạng tái nhồi máu do huyết khối từ nhĩ, mặc dù siêu

âm tim (12/3) chưa thấy huyết khối trong nhĩ trái nhưng SÂ tim qua thành ngực khó khảo sát tiểu nhĩ, nên đề nghị siêu âm tim qua thực quản để khảo sát

-Tiêu chuẩn mở sọ giảm áp:

+ Có đè đẩy đường giữa trên CT

+ Không có chảy máu các tạng

+ Không có tái tạo hộp sọ trong vòng 6 tuần đến 6 tháng

+ Được sự đồng ý của gia đình khi cân nhắc lợi ích sống còn và chấp nhận di chứng

BN có đủ tiêu chuẩn để mở sọ giảm áp, nên 8h20p ngày 21/3/2018, BN được mời khoa ngoại thần kinh hội chẩn để tiến hành mở sọ giảm áp là hợp lí

Về biến chứng của nhồi máu não:

- Ngày 20/3: CT scans sọ não ghi nhận có phù não bán cầu não (T), đẩy lệch đườnggiữa, nên xác định biến chứng phù não ở bệnh nhân

- Cần điều trị bằng Mannitol 20% truyền TM, bắt đầu liều 300ml truyền nhanh trong 30phút, sau đó 4h truyền thêm 100ml, tiếp tục trong 24h, so sánh với điều trị của bệnhphòng là hợp lí

- BN được truyền Mannitol liên tục từ ngày 20-23/3, ghi nhận ngày 23: tri giác bênh nhân cải thiện dần E4V2M6=12đ, từ ngày 27/3-4/4 Glassgow E4V5M6=15đ, vận động cải thiện;nên hướng đến tình trạng phù não ở BN đáp ứng tốt với điều trị bằng mannitol, nên các triệu chứng được cải thiện, phù hợp với diễn tiến lâm sàng cải thiệntốt ở BN

BN được ngưng chống đông từ ngày 21-26/3 vì giai đoạn đầu sau tái lập tuần hoàn,

các mạch máu có thời gian nằm trong vùng thiếu máu có chất lượng thành mạch

giảm nên dễ thoát hồng cầu gây ra tình trạng nhồi máu xuất huyết, do đó giai đoạn

này chống chỉ định với thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu

- Về định khu tổn thương: bệnh nhân có thất ngôn Broca, liệt mặt trung ương, nên nhóm nghĩ nhiều đến tổn thương vùng vỏ não bán cầu ưu thế (T) Thăm khám hiện tạibệnh nhân có hội chứng liệt tỉ lệ nên nhóm cũng nghĩ đến tình trạng tổn thương bao trong trên bệnh nhân, tuy nhiên nhóm cũng không loại trừ khả năng tổn thương diện rộng vùng vỏ não trên bệnh nhân Bệnh nhân không có tổn thương các dây thần kinh

sọ, không có tình trạng rối tầm, quá tầm nên nhóm chưa nghĩ đến tổn thương tiểu não,hành não

- Tình trạng bệnh nhân cải thiện dần Thăm khám hiện tại bệnh nhân còn yếu ½ người phải, tình trạng thất ngôn của bệnh nhân có cải thiện, bệnh nhân có thể nói được câu ngắn (3 từ) Hiện tại không còn lệch mặt Bệnh nhân có tình trạng yếu liệt không tỉ lệ vào ngày 23 đến 26/03 (Cơ lực tay P =1/5, Cơ lực chân P=2/5), hiện tại cơ lực tay phải và chân phải là 3/5 Vì vậy nhóm nghĩ đến tình trạng hồi phục vùng vỏ não bán cầu ưu thế trên bệnh nhân Nhóm đề nghị tiếp tục theo dõi cơ lực, phản xạ gân xương trên bệnh nhân để đánh giá hồi phục, cũng như đề nghị tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân

- Về rung nhĩ :bệnh nhân có hội chứng rối loạn nhịp đã rõ với mạch nhanh 100l/p , mạch

không đều, không trùng với nhíp quay và trên ECG mất song p , thay bằng sóng f lăn tăn tần

số 300 ck/phut , các khoảng RR không đều tần số 100l/p

- Phân loại : bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ lần đầu tiên vào ngày 13/3/2018 Đến ngày 4/4/2018 bệnh nhân vẫn còn tình trạng rung nhĩ qua thăm khám lâm sang và do ecg Nên phân loại rung nhĩ là rung nhĩ bền bỉ ( >7 ngày và < 1 năm )

Hiện tại, tần số nhịp tim của bệnh nhân dao động từ 90-100 nên đây là rung nghĩ đáp ứng thất trung bình

*Về nguyên nhân :

Trên bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ của bệnh như tuổi >60 , ở tim có bệnh lý hẹp hở van 2 lá mà Bất thường hoặc tổn thương cấu trúc tim là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh rung tâm nhĩ cho nên nhóm nghĩ đây là nguyên nhân gay rung nhĩ ở bệnh nhận

Trên bệnh nhân không có THA , không có bệnh phổi , không có các bệnh lý khác như béo phì , tiểu đường , không bệnh chuyển hóa , không có cường giáp nên em loại trừ rung nhĩ

do các nguyên nhân này

Bệnh nhân không triệu chứng của nhồi cơ tim, siêu âm không thấy thông liên nhĩ và không thấy dấu hiệu của bệnh cơ tim nguyên phát

*Mức độ của triêu chứng : ( bảng )

Bệnh nhân hoạt động hàng ngày bình thường, khó thở khi gắng sức, vận động mạnh Nên nhóm phân mức độ triệu chứng là nặng ( chỉ số EHRA 3 )

*Về biến chứng của rung nhĩ: Bệnh nhân có tình trạng đột quỵ, CT có ổ nhồi máu nên

nhóm nghĩ đây là biến chứng của rung nhĩ Tuy nhiên, cũng chưa loại trừ liệu trên bệnh nhân có xơ vữa động mạch hay không, đó có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố làm tang thêm đột quỵ Đề nghị làm biland lipid để phân biệt và điều trị

*Về điều trị : Vấn đề điều trị rung nhĩ gồm:

Vấn đề được đặt ra trên bệnh nhân là kiểm soát rung nhĩ duy trì lựa chọn kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số?

• Kiểm soát nhịp: đưa về nhịp xoang (nút xoang)

• Kiểm soát tần số: đánh vào nút nhĩ thất

Vậy nên lựa chọn phương pháp điều trị nào trong 2 phương án trên?

Khi tỉ lệ tử vong của 2 phương pháp trên là như nhau

Nhóm lựa chọn phương án kiểm soát nhịp để kiểm soát điều trị dài hạn cho bệnh nhân này vì bệnh nhân có mức độ triệu chứng nặng với EHRA = 3 và đây là lần đầu điều trị dài hạn Sau

đó nếu kiểm soát nhịp thất bại , bệnh nhân chấp nhận rung nhĩ sẽ hướng đến phương pháp kiểm soát tần số

Trên bệnh nhân có suy tim do hẹp hở van 2 lá nên nhóm đề nghị điều trị với Amiodarone

Về dự phòng huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ :

Bệnh nhân được bệnh phòng cho kháng vitamin K 4mg x ¼ viên 1 ngày ( từ ngày 13/3 – 20/3 ) – Inr (2-3)

(từ ngày 21/3 – 26/3) không dùng => 20/3 trên CT thấy ổ tăng tỉ trọng nên dừng chống đông Ngừng kháng vitamin K đến khi INR < 2 , sau đó 26/3 CT lại không thấy tình trạng

xuất huyết cho nên sử dụng chống đông ( nhóm em đồng ý với bệnh phòng )

sau đó dùng kháng vitamin K 4mg x 3/4 viên 1 ngày ( từ ngày 27/3 – 31/3 ) ( INR <2) – Vì bệnh nhân có bệnh van tim , rung nhĩ chưa điều trị nguyên nhân nên tiếp theo vẫn chọn khángvitamin K để dự phòng với liều tăng lên.

kháng vitamin K 4mg x 1 viên 1 ngày ( 1/4 - 5/4 )

từ ngày 1/4 -5/4 INR đạt giá trị kiểm soát ( 2-3)

Để dự phòng huyết khối những ngày tiếp theo , nhóm đồng ý sử dụng kháng vitamin K 4mg

x 1 viên / 1 ngày để INR đạt giá trị kiểm soát ( 2-3)