Bệnh án vỡ hạt tophi bội nhiễm, gout mạn biến chứng bệnh thận mạn giai đoạn 3b, thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường mức độ vừa

bệnh nhân vẫn sốt, đau bàn chân P, hạn chế vận động chân P nên được chuyển tuyến BV TW H.- Không sưng đau khớp - Ngón cái bàn chân P loét+chảy mủ trắng đục, sưng đau mu chân P * Chẩn đoá

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa: Nội thận-Cơ xương khớp

6 Ngày vào viện: 22h45ph ngày 26 tháng 4 năm 2019

7 Ngày làm bệnh án: 20h ngày 7 tháng 4 năm 2019

Khoảng 1 tuần sau, bệnh nhân thức dậy phát hiện khối ở chân đã vỡ ra, chảy dịch màu trắng đục, không lẫn máu, bệnh nhân đau nhiều vùng bàn chân phải, hạn chế vận động chân (P), bệnh nhân tự vệ sinh vết thương ở nhà, không điều trị gì thêm

10 ngày sau khi khối vỡ, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng sốt,

khoảng 38-39 độ, sốt liên tục (đáp ứng với thuốc hạ sốt) kèm rét run Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV tỉnh Q được chẩn đoán: Nhiễm trùng hạt tophi bàn chân Phải/ Suy thận độ II/ Suy tim và được mổ nạo khối ở bàn ngón chân cái Sau 5 ngày điều trị với thuốc không rõ loại,

bệnh nhân vẫn sốt, đau bàn chân (P), hạn chế vận động chân (P) nên được chuyển tuyến BV TW H.

- Không sưng đau khớp

- Ngón cái bàn chân (P) loét+chảy mủ trắng đục, sưng đau mu chân (P)

* Chẩn đoán tại bệnh phòng: Loét hạt tophi/ Gout mạn

Vết loét chưa khô

3/5/2019 Không sốt, còn đau nhức vết loét ngón chân

Phải

4/5/2019 Bệnh tỉnh, không sốt, giảm đau nhiều

5/5/2019 Bệnh tỉnh, không sốt, ngón cái chân phải còn

loét, chưa khô, rỉ dịch tanh, đỡ sưng đau

6/5/2019 Bệnh tỉnh, không sốt, vết loét còn rỉ dịch trắng

đục, thấm băng

- 10 năm trước, bệnh nhân thấy xuất hiện hạt tophi ở khớp ngón bànngón I tay (P) và khớp bàn ngón IV chân (T), hơi chắc, di động ít, ấnkhông đau, không chảy dịch, chưa có đợt sưng đau.

- 1 năm trước, được chẩn đoán Suy tim, Suy thận tại Bệnh viện Trungương H (Không điều trị)

- Không mắc các bệnh lý về máu, bệnh lý ác tính, vẩy nến

- Không mắc bệnh lý Tăng huyết áp

- Không sử dụng các thuốc có khả năng khởi phát đợt cấp (nhưThiazid, Furosemid, Aspirin, thuốc ức chế tế bào, thuốc điều trị lao, )

b) Bệnh ngoại khoa: Không mắc bệnh lý ngoại khoa

c) Chế độ dinh dưỡng - lối sống:

- Từ 10 năm nay, kiêng tôm, cua, thịt bò, thịt gà, thịt chó,

- Bia rượu lượng vừa (đã bỏ #20 năm)

- Thuốc lá 30 gói.năm (đã bỏ #10 năm)

2 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc nhợt nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biến không sờ thấy

- Đau quanh vết rạch da ngón I bàn chân (P)

VAS 3 điểm (với ngưỡng 10 là thời điểm bệnh nhân đau nhất)

- Vết rạch da kích thước khoảng 2cm ở mặt mu ngón I chân (P) rỉ ít dịch trắng vàng, thấm băng Ấn đau nhẹ

- Hạt tophi kích thước #0,5x0,5cm ở mặt trong ngón I bàn tay (P) và

#1,0x1,5cm ở mặt ngoài ngón IV bàn chân (T); không sưng, đau hay chảy dịch

- Hạn chế biến độ vận động khớp cổ tay phải:

- Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn trái

- T1, T2 nghe rõ, đều, trùng với mạch quay

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

- Chưa nghe tiếng thổi động mạch thận 2 bên

c) Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Chưa nghe rale

d) Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Đi cầu phân vàng khuôn, 1 lần /ngày

- Bụng mềm, ấn không đau

- Gan lách không sờ thấy

e) Thận tiết niệu:

- Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong, lượng #1000 ml/24h

- Không đau vùng thắt lưng hai bên

- Trương lực cơ hai bên bình thường

- Không teo cơ

- Khám cảm giác:

Cảm giác nông bình thường

Cảm giác sâu bình thường

Cảm giác nóng lạnh bình thường

g) Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

3 Sinh hóa máu:

Thông số 27/4/2019 6/5/2019 Bình thường Đơn vị

6 Điện tâm đồ: (27/4)

- Nhịp xoang, tần số: 72 l/ph

- Trục trung gian

- Sóng T dẹt ở các chuyển đạo ngoại biên

7 X-Quang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng bàn chân (P)

- Giảm mật độ xương các xương bàn chân (P)

- Vài ổ khuyết xương nhỏ ở xương đốt gần, đốt xa ngón I kèm sưng

- Bệnh nhân thường đau ở khớp bàn ngón chân I bên (P) khi thay đổi thời tiết, đau

dữ dội kèm sưng to nóng đỏ, ấn vào tăng đau, nghỉ ngơi không giảm đau, đau không lan, không kèm sốt Khoảng 1-2 đợt/ 1 tháng

- Hạt tophi: khớp bàn ngón I chân (P), ngón I bàn tay (P), ngón IV bàn chân (T)

- Hạn chế vận động khớp cổ tay phải

c) Hội chứng thiếu máu nhược sắc, hồng cầu bình thường.

- Da niêm mạc nhạt màu

- HGB 10,7 g/dL, Hct 33,8 %, MCV 83 fL, MCH 26,4 pg, MCHC 31,6 g/dL

d) Dấu chứng có giá trị:

- Tăng acid uric máu: 564 micromol/L > 420

Thông số 27/4/2019 6/5/2019 Bình thường Đơn vị

- X-Quang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng bàn chân (P)

+ Giảm mật độ xương các xương bàn chân (P)

+ Vài ổ khuyết xương nhỏ ở xương đốt gần, đốt xa ngón I kèm sưng nề phần mềm

kế cận

- BMI = 24,1(tiền béo phì)

- Cấy mủ (27/4): Cấy không mọc

- Siêu âm tim: EF = 63%; ia = 2/4

- ECG: Nhịp xoang, tần số 72 l/p, không dày 2 thất, sóng T dẹt ở chuyển đạo ngoạibiên

 Chẩn đoán sơ bộ : Vỡ hạt tophi bội nhiễm/ Gout mạn biến chứng Bệnh thận

mạn/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường

Bệnh nhân đạt 16/23 điểm nên chẩn đoán Gout trên bệnh nhân đã rõ.

 Nguyên nhân của Gout:

- Gout có thể do các nguyên nhân làm tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai Trên bệnh nhân không mắc các bệnh lý về máu (bệnh bạch cầu cấp), không sử dụng các thuốc lợi tiểu (Furosemid,

Thiazid, ), không sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính hay thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid, ) Bệnh nhân mới phát hiện Suy thận 1 năm gần đây nên em không nghĩ suy thận là nguyên nhân của Gout

- Gout nguyên phát chiếm đến 95% ở nam giới, độ tuổi thường gặp là 30-60 tuổi Trên bệnh nhân là nam, 80 tuổi, tiền sử bia rượu lượng vừa, chỉ bắt đầu

ăn kiêng khem sau khi được chẩn đoán Gout, đợt cấp đầu tiên xuất hiện khoảng 20 năm trước (60 tuổi) nên em hướng nhiều đến nguyên nhân

nguyên phát trên bệnh nhân

Nguyên nhân khởi phát đợt cấp: (1-2 đợt/ tháng)

- Mặc dù đã bỏ bia rượu, thực hiện chế độ ăn tiết thực, không sử dụng các thuốc có khả năng khởi phát đợt cấp (như Thiazid, Furosemid, Aspirin, thuốc điều trị lao, ) nhưng bệnh nhân không tuân thủ điều trị nên tần suất khởi phát đợt cấp dày đặc là phù hợp với thực tế bệnh nhân

Biến chứng:

 Vỡ hạt tophi bội nhiễm :

1 tuần sau khi vùng mu ngón I chân (P) xuất hiện khối màu trắng, mềm, không đau, không loét, bệnh nhân phát hiện khối đã tự vỡ Mô tả của bệnh nhân phù hợp với bối cảnh vỡ hạt tophi Sau khi hạt tophi vỡ, bệnh nhân chỉ

vệ sinh vết thương mà không điều trị gì trong 10 ngày Với một vết thương

ở ngón I chân (P), là vị trí thường xuyên tiếp xúc với mặt đất, trên một bệnhnhân nam, 80 tuổi và không được điều trị kháng sinh thì khả năng tiến triển bội nhiễm hạt tophi vỡ rất cao

Thực tế, sau vỡ 10 ngày, bênh nhân bắt đầu sốt cao, rét run, và được chẩn đoán là Nhiễm trùng hạt tophi bàn chân (P) ở BV tỉnh Quảng Bình Thời điểm đã được chuyển đến BV TW Huế, bệnh nhân sốt 39,3 độ C; CRP 181.6 mg/L, VS tăng, bạch cầu trong giới hạn bình thường có thể do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trong 5 ngày ở BV tỉnh Quảng Bình Thămkhám hiện tại, vẫn thấy rỉ ít mủ từ miệng vết thương nên chẩn đoán Vỡ hạt tophi bội nhiễm trên bệnh nhân là hợp lí

 Bệnh thận mạn : Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO

2012, Bệnh thận mạn được chẩn đoán khi có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau kéo dài trên 3 tháng:

1 Dấu tổn chỉ điểm tổn thương thận ( ít nhất 1 dấu):

- Albumin niệu dương tính (chẩn đoán bằng albumin niêu lớn hơn 30mg/24h hoặc tỉ ACR lớn hơn 3mg/mmol)

- Có trụ niệu bất thường

- Rối loạn điện giải hoặc các rối loạn khác do tổn thương ống thận gây ra

- Bất thường trên sinh thiết thận

- Bất thường cấu trúc trên các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

- Tiền sử ghép thận

2 Giảm mức lọc cầu thận: bé hơn 60ml/phút/1.73m2 tương ứng bệnh thận

Chẩn đoán giai đoạn Bệnh thận mạn:

Hiện tại, bệnh nhân có eGFR: 30,6 ml/min/1.73m2 nên phân giai đoạn 3b.

=> Bệnh thận mạn giai đoạn 3b

Chẩn đoán nguyên nhân suy thận:

Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn hay gặp ở các nước đang phát triển làBệnh cầu thận mạn, Bệnh viêm thận kẽ thận mạn, Bệnh mạch máu thận,Bệnh thận bẩm sinh và di truyền.

Bệnh nhân không có tiền sử Đái tháo đường, Bệnh hệ thống, miễn dịch, đáimáu đại thể, và chưa được chẩn đoán Viêm cầu thận trước đây nên em ítnghĩ đến Bệnh thận mạn nguồn gốc từ Bệnh cầu thận mạn, tuy nhiên vìViêm cầu thận mạn là nguyên nhân thường gặp nhất của Bệnh thận mạn nên

em đề nghị làm thêm siêu âm thận khảo sát kích thước thận, xét nghiệmprotein niệu, creatinin niệu để định hướng nguyên nhân

Bệnh nhân không có tiền sử niệu khoa, đặc biệt là nhiễm khuẩn niệu Nên

em không nghĩ đến Bệnh thận mạn nguồn gốc từ Bệnh thận kẽ mạn donhiễm khuẩn

Bệnh nhân không có tiền sử Tăng huyết áp, khám lâm sàng không phát hiệntiếng thổi động mạch thận nên em không nghĩ Bệnh thận mạn do hẹp độngmạch thận

Tiền sử bệnh nhân không có Bệnh thận bẩm sinh, gia đình không mắc cácbệnh lí liên quan thận (Bệnh thận đa nang, Loạn sản thận, Hội chứng Alport,

…) nên em không nghĩ đến nguyên nhân Bệnh thận mạn do bẩm sinh, ditruyền

Bệnh nhân có tiền sử bệnh Gout (20 năm) không điều trị thường xuyên nên

em nghĩ nhiều nguyên nhân Bệnh thận mạn là tăng acid uric Với tình trạngtăng acid uric mạn tính, urat sẽ lắng đọng rải rác ở tổ chức kẽ thận, bể thận,niệu quản dần dần sẽ tiến triển đến tổn thương thận Để làm rõ chẩn đoán emcần có kết quả sinh thiết thận để xác định tổn thương thận Sinh thiết thậnkhi chưa có Suy thận hoặc Suy thận còn nhẹ có thể cho phép chẩn đoánnguyên nhân và phân loại tổn thương mô bệnh học, góp phần định hướngđiều trị ngăn chặn diễn tiến của suy thận Nhưng bệnh nhân đã lớn tuổi, việcsinh thiết có thể gặp nhiều rủi ro và nếu kết quả siêu âm có thận teo nhỏ thìsinh thiết thận ít có giá trị nên em nghĩ không cần sinh thiết thận trên bệnhnhân Và để ngăn chặn diễn tiến của Bệnh thận mạn ta nên điều trị kiểm soáttốt bệnh Gout

b) Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường :

Bệnh nhân da niêm mạc nhợt nhạt CTM:

HGB 10,7 g/dL, Hct 33,8 %, MCV 83 fL, MCH 26,4 pg, MCHC 31,6 g/dL.

=> Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường đã rõ

Theo WHO:

Dựa theo tiêu chuẩn của WHO thì bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa

=> Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường mức độ vừa.

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không lơ mơ, vật vã, chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường, không có tình trạng chảy máu (đi cầu ra máu, tiểu máu, xuất huyết dưới da, ), lâm sàng có da niêm mạc nhợt nhạt Đây là tìnhtrạng thiếu máu mãn tính

- Về nguyên nhân:

Các nguyên nhân thiếu máu hồng cầu bình thường có thể là: mất máu cấp, tan máu, giảm sản xuất hồng cầu ( suy tủy, bệnh thận mạn, bệnh gan,…).Trên bệnh nhân không có tình trạng sốc mất máu, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không lơ mơ, vật vã, chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường, không có tình trạng chảy máu (đi cầu ra máu, tiểu máu, xuất huyết dưới da, ), huyết áp bình thường nên em loại trừ nguyên nhân mất máu cấp.Bệnh nhân không có biểu hiện bệnh gan (Vàng da, báng, ) và AST, ALT bình thường nên em loại trừ bệnh gan

Bệnh nhân chỉ giảm dòng hồng cầu, 2 dòng bạch cầu tiểu cầu bình thường nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân suy tủy trên bệnh nhân.

Bệnh nhân được chẩn đoán Suy thận cách đây 1 năm, hiện tại Bệnh thận mạn giai đoạn 3b Các bệnh lý mạn tính có khả năng gây thiếu máu (đời sống hồng cầu bị rút ngắn, kém đáp ứng ở tủy với thiếu máu, giảm chuyển sắt từ tế bào võng nội mô đến tủy xương, ), cụ thể với bệnh thận mạn, thiếumáu có thể xảy ra do Giảm Erythropoietin, giảm sản tủy do ure ức chế sinh hồng cầu, xuất huyết do tăng ure máu, Tuy nhiên bệnh thận mạn của bệnh nhân ở giai đoạn 3b, đây là giai đoạn suy thận mất bù về sinh hóa (tăng ure, creatinin máu, số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin giảm nhẹ) nhưng còn bù về lâm sàng nên theo em bệnh thận mạn là 1 nguyên nhân nhỏ góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân

Ngoài ra, sau khi được chẩn đoán Gout 20 năm trước, bệnh nhân ăn kiêng khem nhiều loại thức ăn nên em nghĩ chế độ ăn không đủ dinh dưỡng góp phần là nguyên nhân gây thiếu máu trên bệnh nhân

c) Về các dấu chứng có giá trị trên bệnh nhân:

- Suy tim:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán Suy tim 1 năm trước tại Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh nhân điều trị 1 liệu trình thuốc thì ngưng hẳn, không tiếp tụcđiều trị

Khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng không có biểu hiện đau thắt ngực, khó thở, tăng huyết áp, không có tiền sử bệnh lý mạch vành (nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành, ), ECG có sóng T dẹt ở các chuyển đạo ngoại vi, kết quả siêu âm tim cho thấy hở van động mạch chủ 2/4, thất trái dày dãn nhẹ

Theo sơ đồ tiếp cận chẩn đoán suy tim không khởi phát cấp của ESC 2016:

Bệnh nhân không có các triệu chứng điển hình của suy tim (khó thở, giảm khảnăng gắng sức, phù, tĩnh mạch cổ nổi, ) Đánh giá khả năng suy tim, chỉ thỏa mãn 1/3 biểu hiện (ECG) Siêu âm tim EF bảo tồn (63%) Em không nghĩ đến chẩn đoán suy tim trên bệnh nhân này, em đề nghị xét nhiệm BNP hoặc NT-proBNP kết hợp với siêu âm tim để loại trừ.

Mặc dù bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng hướng đến một bệnh mạch vành như cơn đau thắt ngực, khó thở, vã mồ hôi, nhưng 1 bệnh nhân nam, lớn tuổi (80 tuổi), BMI = 24.1 (tiền béo phì), tiền sử hút thuốc lá 30 gói.năm đều là những yếu tố nguy cơ đưa đến xơ vữa động mạch, trên ECG

có hình ảnh gợi ý tình trạng thiếu máu cơ tim (sóng T dẹt ở chuyển đạo ngoại

vi) nên em không loại trừ bệnh mạch vành trên bệnh nhân Các test gắng sức (ECG gắng sức, Siêu âm tim gắng sức) góp phần hỗ trợ cho chẩn đoán

- BMI = 24.1 (tiền béo phì)

Bệnh nhân có tiền sử bia rượu lượng vừa, không mắc bệnh lý Tăng huyết áp,chưa phát hiện Hội chứng chuyển hóa hay bệnh lý Đái tháo đường, tuy nhiênBMI = 24,1(tiền béo phì) nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm Glucose máuđói và Bilan lipid để đánh giá nguy cơ Rối loạn lipid máu và nguy cơ Đái tháo đường trên bệnh nhân

- Hạn chế vận động khớp cổ tay (P)

Thăm khám lâm sàng phát hiện bệnh nhân có dấu chứng hạn chế vận động khớp cổ tay (P), tuy nhiên chưa phát hiện có hạt tophi ở vị trí này, các lần khởi phát đợt cấp bệnh nhân không có sưng đau vùng cổ tay (P) Em đề nghịlàm XQ cổ bàn ngón tay (P) để đánh giá tình trạng khớp cổ tay (P) cho bệnh nhân, góp phần định hướng chẩn đoán

d) BIỆN LUẬN ĐIỀU TRỊ:

 Điều trị giai đoạn giữa các cơn cấp:

+ Dự phòng cơn gút cấp bằng sử dụng colchicin liều thấp 0,6-1mg/ngàydùng 1lần/ngày hoặc NSAID liều thấp kết hợp PPI dùng 1-2 lần/ngày hoặccorticoid liều thấp =< 10mg/d Sử dụng kéo dài cho tới 6 tháng sau khi đạtmục tiêu hạ acid uric máu nếu không có cơn gout cấp nào khởi phát trongđiều trị hạ acid uric máu.Hoặc sử dụng kéo dài nếu có triệu chứng của cơn

gout cấp.

(Theo Phác Đồ Điều Trị Dự Phòng Cơn Gout Cấp ACR 2012).

+ Mục tiêu hạ acid uric máu (duy trì <300umol/l) do bệnh nhân có hạt tophi/Gout mạn Bắt đầu điều trị bằng ALLOPURINOL liều thấp100-150 mg/N,tăng lên liều TB (300 mg/N), có thể tới 400-600mg/N (điều chỉnh liều nếu

có suy thận) Nếu đạt mục tiêu thì tiếp tục điều trị Nếu không đạt mục tiêuthì sử dụng FEBUXOSTAL hoặc kết hợp giảm tổng hợp aciduric và tăng

đàu thải aciduric niệu).

( Theo Phác Đồ Điều Trị Tăng Acid Uric máu của EULAR 2016).

+ Kiềm hóa nước tiểu: duy trì pH > 6 bằng chế dộ ăn giàu chất kiềm nhưrau củ quả tươi ,uống nhiều nước 2-4l/ngày, vận động thể thao hợp lý.

 Điều trị bội nhiễm vết loét hạt tophi:

Thực hiện cấy máu,cấy dịch vỡ từ hạt tophi,soi tươi ,nhuộm gram tìm vikhuẩn.Tuy nhiên kết quả cấy âm tính,do vậy việc điều trị kháng sinh sẽ phụthuộc vào loại vi khuẩn dự đoán theo đường lây nhiễm qua da(75% tụ cầuvàng) và theo tình hình kháng thuốc của bệnh viện Do vậy ,sử dụng nhómkháng sinh phổ rộng là Quinolone(Ciprofloxacin 200 mg TMC 2l/ngày) kéodài 7-14 ngày

 Điều trị biến chứng suy thận :

Vì trên lâm sàng chưa có các biểu hiện gì của suy thận như thiểu niệu, vôniệu, THA, thiếu máu nặng nên không điều trị các triệu chứng suy thận, mặtkhác nguyên nhân suy thận trên bệnh nhân là do tăng acid uric nên biện pháp

hạ acid uric máu trong điều trị Gout mạn sẽ cải thiện tình trạng suy thậnbệnh nhân

3 CHẨN ĐOÁN:

Vỡ hạt tophi bội nhiễm/Gout mạn biến chứng Bệnh thận mạn giai đoạn 3b/ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường mức độ vừa.