Các men tiêu đạm đặc biệt là trypsin không chỉ tiêu hủy tổ chức tụy và xung quanh tụy mà còn hoạt hóa elastase và phospholipase A, gây tiêu hủy màng tế bào, tiêu đạm, phù nề, xung huyết
Trang 1Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh
ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP NGOẠI BỆNH LÝ 2
Trang 2Câu 1: Nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng Viêm tụy cấp ( VTC)
1 Nguyên nhân:
- Có nhiều yếu tố được coi là nguyên nhân đẫn đến VTC Nhưng 2 nguyên
nhân thường gặp nhất của VTC là bệnh lý đường mật và rượu
- Tại các nước Âu, Mỹ thì nguyên nhân do rượu là chủ yếu và sau đó là sỏi
túi mật Còn tại Việt Nam thì nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý đường mật như sỏi mật và giun chui ống mật Những năm gần đây thì VTC do rượu ngày càng gia tăng
Bệnh sinh:
- Bình thường tụy tiết ra các men dưới dạng chưa hoạt động (tiền men)
trong đó đáng chú ý là trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A Khi xuống đến tá tràng, đầu tiền trypsinogen được hoạt hóa bởi enterokinase trở thành trypsin, chính men trypsin sẽ hoạt hóa tất cả các tiền men khác
- Trong trường hợp bệnh lý VTC thì các yếu tố khác nhau được coi là
nguyên nhân đã làm cho các men tụy hoạt hóa dây chuyền ngay trong lòng tuyến tụy Các men tiêu đạm đặc biệt là trypsin không chỉ tiêu hủy
tổ chức tụy và xung quanh tụy mà còn hoạt hóa elastase và phospholipase
A, gây tiêu hủy màng tế bào, tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thươngcác mạch máu, hoại tử đông, hoại tử mỡ và hoại tử tế bào nhu mô Thêmvào đó là các chất như Histamine được giải phóng sẽ làm giãn mạch gây tăng tính thấm và phù nề
Một số thuyết cắt nghĩa sinh bệnh học của VTC:
+ Thuyết tắc nghẽn ống dẫn tụy và sự tăng tiết:
- Sự tắc nghẽn ống tụy ở vị trí cơ Oddi (sỏi kẹt, phù nề sau mở cơ thắt )
hay trong ống tụy ( sỏi tụy) hoặc sự tăng tiết dịch tụy do bữa ăn nhiều mỡ
và đạm ( bữa ăn thịnh soạn) có thể gây nên VTC
- Tuy nhiên áp lực trong ống tụy phải tăng tới mức nhất định (> 40
cmH2O) khả năng VTC mới có thể xảy ra Tuy nhiên thắt ống tụy đơn thuần trên thực nghiệm chỉ gây phù tụy và hết nhanh sau khoảng 1 tuần, nếu thắt kèm theo kích thích bằng Cholecystokinin mới đủ gây ra VTC) + Thuyết ống dẫn chung:
- Do mật và ống tụy đổ chung vào bóng Vater nên khi có trào ngược dịch
mật và dịch ruột (có enterokinase) vào ống tụy có thể gây VTC
Trang 3- Hiện tượng trào ngược là do tăng áp lực ở tá tràng, rối loạn cơ vòng oddi,
tăng áp lực ở đường mật, giun chui lên hay sỏi kẹt ở bóng vater
- Tuy nhiên muối mật bình thường không độc hại với tụy Trong thực
nghiệm cũng như trong thực tế chụp đường mật có trào ngược vào ống tụy mà không xảy ra VTC
+ Thuyết thần kinh vận mạch:
- Rối loạn vận mạch của tụy ( co thắt, viêm tắc,,,), tắc hệ bạch huyết… có
thể tạo nên phù nề rồi dẫn tới hoại tử nhu mô, hoại tử mỡ, hình ảnh tổn thương của VTC
Ngoài ra còn có một số giả thuyết khác giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC như thuyết dị ứng, tự miễn, chấn thương
Sách BH Ngoại Y4 YHN:
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của VTC Phần lớn cho rằng
do hiện tượng tăng tiết các men của tụy, đặc biệt là trypsin được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy từ trypsinogen thành trypsin khi gặp enzymeenterokinase của tá tràng gây tiêu hủy tổ chức tụy ngay ở tuyến tụy:+ Rượu:
- Gây tăng bài tiết của tụy, tăng tiết dịch vị, do có độ acid ở tá tràng cao
gây tăng bài tiết dịch tụy và bicarbonate
- Gây tổn thương tuyến tụy là do sự thoát mạch của men tụy và gây nên
tổn thương nhu mô tụy
- Gây viêm tụy qua cơ chế trung gian của tình trạng tăng cao triglyceride
trong máu (hyper – trygliceridemia) sau khi uống rượu xảy ra ở một số cáthể
- Gây tổn thương chung toàn thân do sự chuyển dòng các gốc oxy tự do
như gốc superoxide và gốc hydroxyl
2 Giải phẫu bệnh:
- Tổn thương giải phẫu bệnh lý của VTC đa dạng Tổn thương cơ bản gồm:
phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mỡ trong hoặc quanh tụy hoặc ở
Trang 4xa Hiện tượng chảy máu và hoại tử không phải có ở tất cả mọi bệnh nhân, do đó người ta chia ra hai loại VTC: VTC thể phù (tổn thương mức
độ vừa phải, tỉ lệ tử vong < 1%) và VTC thể hoại tử chảy máu (có tổn thương hoại tử tuyến tụy, tỉ lệ tử vong > 40%)
+ Phù nề tổ chức liên kết giữa các nang tụy
+ Xâm nhập tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân và lympho
+ Các nang và cấu trúc ống tụy còn nguyên vẹn
+ Tổn thương mạch máu hạn chế, các mao mạch giãn, xung huyết, không
có huyết khối Mạch bạch huyết giãn căng, đôi khi có hoại tử mỡ và mico– áp xe ở vách liên thùy
+ Khi khỏi không để lại di chứng
VTC Thể hoại tử chủa máu:
Tụy bị hoại tử chảy máu toàn bộ hay một phần tụy, khu trú hay rải rác khắp tụy
Trang 5 Biểu hiện bằng những phần tụy bình thường màu vàng nhạt chuyểnthành màu đỏ sẫm hay tím sẫm như quả bồ quân hay tím đen như
lá úa
Đánh giá mức độ tổn thương có thể khó vì tổn thương có thể chỉ ở
bề mặt tụy nhưng cũng có thể đã chiếm toàn bộ tụy
+ Các tiểu thùy bị xâm lấn bởi hiện tượng viêm và hoại tử
+ Hoại tử viêm lan tới cả thành mạch và bạch huyết dẫn tới tắc mạch và xuất tiết mạnh
+ Ống tụy cũng bị tổn thương, hệ thống ống tụy giãn do bít tắc (sỏi, giun, viêm chit cơ Oddi…)
+ Các đảo Langerhans ít bị tổn thương trừ khi hoại tử toàn bộ tụy + Hoại tử mỡ xảy ra quanh tụy, sau phúc mạc Hiện tượng hoại tử thậm chí lan tới gan, đường mật, lách, dạ dày, đại tràng
+ Các mẫu hoại tử máu, dịch tụy rỉ ra từ tụy gây nên phản ứng viêm dữ dội có thể khu trú ở khoang sau mạc nối và mạc treo đại tràng ngang hay lan toàn ổ phúc mạc, dịch thậm chí qua cơ hoàng gây viêm màng phổi
Tiến triển:
+ Ổ hoại tử tan đi tạo nên các sẹo xơ+ Bội nhiễm gây nên áp xe bên ngoài, xung quanh hay trong tụy, chứa máu, mẫu hoại tử, dịch tụy
+ Rò vào các tạng rỗng
Nhận xét: Sự phân biệt hai thể rất khó, ranh giới không rõ ràng cả
về lâm sàng, cận lâm sàng, thậm chí cả khi mổ Có tác giả cho răngđây chỉ là các giai đoạn tiến triển của bệnh
Trang 6+ Đau có thể âm ỉ nhưng thường đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn.
+ Đau lan lên ngực, vai trái và nhất là lan ra sau lưng vùng sườn thắt lưngtrái
+ Đau có thể đỡ khi ngồi cúi gập người về phía trước hoặc cong nghiêng người sang trái
+ Kèm nôn nhưng sau nôn không đỡ đau
+ Hạn hữu có những BN không đau hoặc đau nhẹ
+ Cơn đau có thể đôi lúc dịu đi thường sau 24 – 48 giờ hay nhiều ngày sau
- Buồn nôn và nôn:
+ Gặp trong 50- 80% các trường hợp
+ Chất nôn là thức ăn, dịch mật hay dịch tiêu hóa với mức độ nhiều ít khác nhau Nếu nôn nhiều có thể làm mất nước, điện giải
- Bí trung đại tiện: Thường gặp và không hoàn toàn nhưng có khi có tắc
ruột cơ năng thực sự
- Khó thở và thở nhanh trên 30 lần/phút gặp ở khoảng 50% số BN
Biểu hiện: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt
Nguyên nhân: do đau, giãn mạch, tăng tính thấm làm thoát dịch vào khoảng gian bào, khoang ổ bụng, do giảm sức bóp của tim, do độc chất
từ sự phân hủy các chất…Tuy nhiên không có sự tương xứng song song giữa mức độ nặng toàn thân với dấu hiệu thực thể nghèo nàn
- Một số dấu hiệu cho biết VTC nặng: vàng da vàng mắt, tràn dịch màng
phổi, chảy máu tiêu hóa, kích thích, lo âu, ý thức lẫn lộn
- Sốt khi có khi không.
- Trong VTC thể phù thành bụng co cứng như giống thủng dạ dày
- Trong VTC thể hoại tử chảy máu bụng chướng khu trú trên rốn sau đó
chướng khắp bụng (vừa giống như Viêm phúc mạc vừa giống như tắc ruột)
- Bụng chướng gặp trong 65 -80% các trường hợp do giảm nhu động ruột
hay liệt dạ dày ruột, nhưng BN vẫn còn thở bụng
Trang 7- Co cứng thành bụng thường khu trú trên rốn Cũng có thể thấy phản ứng
thành bụng khu trú trên rốn và hạ sườn phải hay lan tỏa khắp ổ bụng
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều các trường hợp
- Sờ vùng trên rốn thấy đầy đau, có thể có khối trên rốn
- Điểm sườn lưng trái (Dấu hiệu Mayo- Robson) đau, nhưng cũng có BN
đau điểm sườn lưng phải hay cả hai => Dấu hiệu đặc hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán
- Xuất hiện một vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn (Dấu hiệu
Cuellen) hoặc ở mạng sườn => Dấu hiệu này không đặc hiệu cho VTC nhưng nếu có thường biểu hiện mức độ bệnh trầm trọng
Câu 10: Giải phẫu bệnh, phân loại và triệu chứng lâm sàng của trật khớp khuỷu
1 Giải phẫu bệnh:
Phần mềm:
+ Các dây chằng ở trước trong bị đứt
+ Rất hiếm khi đứt dây chằng vòng quanh chỏm quay
+ Bao khớp bị rách
Xương:
Có thể gặp tổn thương xương:
+ Vỡ một phần đầu dưới xương cánh tay
+ Vỡ lồi cầu ngoài, lồi cầu trong xương cánh tay
Trật ra ngoài hoặc vào trong
Không bao giờ đơn độc, thường kết hợp với sai khớp ra sau 2.2 Theo thời gian
- TKK mới: < 3 tuần, còn khả năng nắn chỉnh
- TKK cũ: > 3 tuần, không còn khả năng nắn chính, phải mổ đặt lại khớp
2.3 Theo nguyên nhân:
Trang 8- Cảm giác cẳng tay nhứ ngắn lại còn cánh tay như dài ra
- Dấu hiệu nhát rìu ngay trên mỏm khuỷu
- Sờ trước nếp khuỷu thấy bờ xương tròn của đầu dưới xương cánh tay.
- Sờ phía sau thấy mỏm khuỷu nhô ra sau, gân cơ tam đầu căng cứng
- Sờ được chỏm xương quay nằm sau ngoài khớp
- Sờ hai mỏm trên lồi cầu ngoài ta sẽ thấy Tam giác Hueter bị đảo ngược (
Mỏm trên lồi cầu ngoài, trong và mỏm khuỷu không con quan hệ tam giác mà nằm ngang nhau)
- Dấu hiệu lò xo: Gấp khuỷu nhẹ thả ra có dấu hiệu lò xo
- Đo: chiều dài tương đối cánh tay, cẳng tay ngắn hơn bên lành Chiều dài
tuyệt đối không đổi
- Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay, khám vận
động cảm giác nông sâu ở các đầu chi
- Về mạch máu: Động mạch cánh tay thường bị căng giản, chèn ép, có khi
bị tắc mạch muộn do bị dập nội mạc Nếu sau khi nắn mạch không bình thường cần mổ kiểm tra, cắt nối chỗ dập và ghép TM hiển
- Về thần kinh: Có thể bị một trong ba sợi: TK giữa, TK trụ, TK liên cốt
trước Đa số chỉ là đụng dập nhẹ, hồi phục nhanh Nếu ngay sau nắn cần
mổ thăm dò ngay Nếu liệt sau 3 tháng phẫu thuật thì mổ thăm dò thần kinh
3.3 Toàn thân
- Thường ít thay đổi
- Khi phối hợp với các chấn thương khác có thể có biểu hiện sốc đi kèm Câu 11: Chẩn đoán xác định, phương pháp điều trị trật khớp khuỷu:
Trang 9- Cảm giác cẳng tay nhứ ngắn lại còn cánh tay như dài ra
- Dấu hiệu nhát rìu ngay trên mỏm khuỷu
- Sờ trước nếp khuỷu thấy bờ xương tròn của đầu dưới xương cánh tay.
- Sờ phía sau thấy mỏm khuỷu nhô ra sau, gân cơ tam đầu căng cứng
- Sờ được chỏm xương quay nằm sau ngoài khớp
- Sờ hai mỏm trên lồi cầu ngoài ta sẽ thấy Tam giác Hueter bị đảo ngược (
Mỏm trên lồi cầu ngoài, trong và mỏm khuỷu không con quan hệ tam giác mà nằm ngang nhau)
- Dấu hiệu lò xo: Gấp khuỷu nhẹ thả ra có dấu hiệu lò xo
- Đo: chiều dài tương đối cánh tay, cẳng tay ngắn hơn bên lành Chiều dài
tuyệt đối không đổi
- Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay, khám vận
động cảm giác nông sâu ở các đầu chi
- Về mạch máu: Động mạch cánh tay thường bị căng giản, chèn ép, có khi
bị tắc mạch muộn do bị dập nội mạc Nếu sau khi nắn mạch không bình thường cần mổ kiểm tra, cắt nối chỗ dập và ghép TM hiển
- Về thần kinh: Có thể bị một trong ba sợi: TK giữa, TK trụ, TK liên cốt
trước Đa số chỉ là đụng dập nhẹ, hồi phục nhanh Nếu ngay sau nắn cần
mổ thăm dò ngay Nếu liệt sau 3 tháng phẫu thuật thì mổ thăm dò thần kinh
1.3 Toàn thân
- Thường ít thay đổi
- Khi phối hợp với các chấn thương khác có thể có biểu hiện sốc đi kèm
Trang 10- TKK gặp nhiều ở trẻ em nên thường gây mê toàn thân
Nắn:
- BN nằm nghiêng hơi sấp, để khuỷu vuông góc, thõng bàn tay xuôi xuống
nắn theo chiều trọng lực
- Hai ngón cái đẩy mỏm khuỷu ra trước, kiểm tra sau nắn xem gấp – duỗi
có bình thường không và khi duỗi hết khớp có vững không
Bất động:
- Sau nắn bất động bằng nẹp bột 10 ngày rồi cử động sớm
- Sau 5 -7 ngày, khám lại kiểm tra vì có trường hợp bị trật lại trong bột do
khớp không vững, cơ co kéo
- Nắn vào kém vững do rách phần mềm nhiều thì cho bất động 3 – 4 tuần ,
sau đó tập chú ý tập duỗi cho hết
- Mổ đặt lại xương nếu thời gian chưa lâu ( dưới 3 tháng) hoặc làm cứng
khớp ở tư thế cơ năng: khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay trung gian ( Trật khớp quá lâu nếu đặt lại khớp sẽ biến dạng ở tư thế không mong muốn)
2.3 Điều trị TKK kèm gãy xương (Chiếm khoảng 12%)
TKK kèm gãy mỏm trên lồi cầu trong:
- Mảnh gãy rất hay bị kẹt vào khớp
- Thường gặp sau khi nắn khớp xong thì cử động thấy không mềm mại,
- Kiểm tra Xquang thì phát hiện mảnh xương kẹt vào khớp
- Khi đó phải chỉ định mổ để lấy mảnh xương kẹt, phục hồi chức năng
khớp
TKK kèm gãy mỏm khuỷu:
- Hiện nay có nhiều kiểu phân chia gãy mỏm khuỷu Trong đó phân loại
Colton là đơn giản và ứng dụng nhiều trên lâm sàng:
- Phân loại Colton: ( 4 loại)
+ Loại 1: Gãy bong đứt mỏm khuỷu (có thể phạm hoặc không phạm khớp, mảnh vỡ < 50% của mỏm khuỷu)
Trang 11+ Loại 2: Gãy ngang hoặc gãy chéo từ phần giữa mỏm khuỷu đến bờ sau mỏm khuỷu
+ Loại 3: Gãy phần nền của mỏm khuỷu
+ Loại 4: Gãy mỏm khuỷu nhiều mảnh
- Gãy không di lệch, bó bột để khuỷu duỗi
- Gãy có di lệch => Mổ kết hợp xương mỏm khuỷu theo phương pháp
Haubanagl ( Néo ép hai đinh Kirschner, buộc vòng số 8 với chỉ thép), kết quả tốt 97%
TKK kèm gãy mỏm vẹt:
- Chiếm 10% trật khớp khuỷu
- Regan chia gãy mỏm vẹt thành 3 kiểu:
+ Kiểu 1: Bong xương ở đỉnh mỏm vẹt
Bất động 3 -4 tuần sau đó tập phục hồi chức năng + Kiểu 2: Gãy xương rời xa ≤ 50%
+ Kiểu 3: Gãy xương rời xa > 50% kèm trật khớp khuỷu
Mổ kết hợp xương bằng vít nhỏ
TKK kèm gãy chỏm xương quay:
- Gặp trên 30% BN trật khớp khuỷu
- Phân loại TKK theo Mason:
+ Kiểu 1: Gãy không lệch
+ Kiểu 2: Gãy rời một mảnh to di lệch
+ Kiểu 3: Gãy vụn chỏm
+ Kiểu 4: Gãy kèm trật chỏm quay, hoại tử chỏm quay
- Chỉ định chung:
+ Mảnh gãy chỏm xương quay di lệch < 2 mm => điều trị bảo tồn
+ Khi gãy vụn chỏm (Kiểu 3) => Cắt bỏ chỏm (người lớn) hoặc thay bằng chỏm kim loại
+ Số còn lại cố gắng bảo tồn bằng kết hợp xương với vít cỡ nhỏ
Nói chung: TKK + gãy chỏm quay kết quả cơ năng kém
Theo Broberg bất động lâu bị cứng khuỷu khi thương tổn bộ ba là TKK +gãy mỏm vẹt + gãy chỏm quay => thường bị trật tái phát, kết quả xấu
Câu 12: Giải phẫu bệnh, phân loại và triệu chứng lâm sàng của Trật khớp vai
1 Giải phẫu bệnh:
Trang 12- Rách bao khớp phía trước dưới => Làm bong gờ sụn => Chỏm xương
cánh tay bật ra khỏi hõm khớp, chui vào phía trước dưới (là nơi phần mềm yếu)
- Thường kèm gãy bong mấu động lớn Chỏm bật ra tỳ vào bờ cứng của ổ
chảo làm ăn lõm chỏm một chổ to, chỗ khuyết sau ngoài của chỏm ChụpCLVT thấy rõ chổ khuyết này
- Bị trật tái diễn nhiều lần, chỗ khuyết càng bị to và hay gặp đến ¾ tổng số
ca, thậm chí 100% Chính chổ khuyết làm chỏm dễ bị trật lại
2 Phân loại:
2.1 Theo vị trí:
TKV trước trong:
- Hầu hết đến 95% là trật khớp vai ra trước, khi bị trật ra trước thì chỏm
xương xuống dưới và vào trong, gồm có 4 thể:
+ Thể chỏm ngoài mỏm quạ:
Chỏm xương cánh tay nằm ngoài bờ trước hõm khớp
Còn gọi là bán trật, dễ nắn chỉnh + Thể chỏm dưới mỏm quạ:
Hay gặp nhất, chiếm khoảng 80% TKV ra trước vào trong
Chỏm nằm ngay dưới mỏm quạ + Thể trong mỏm quạ:
Chỏm xương cánh tay thọc sâu vào trong nằm ở phía trong mỏm quạ
+ Thể dưới đòn, trong lồng ngực:
Thường gây tổn thương lớn dây chằng bao khớp và gân cơ ở quanhkhớp, có thể kèm theo cả gãy xương, chỏm xương nằm dưới xươngđòn
Trang 13+ Phần trên của cổ giải phẫu nằm ở bờ dưới hõm khớp+ Di lệch này thường không vững, có khuynh hướng tự chỉnh lại, chỏm xương tự chỉnh lại, chỏm xương tự trở về ổ khớp
Thể dựng ngược:
+ Cánh tay ở tư thế dạng quá mức
Thể dưới cơ tam đầu:
Farabeuf đã phát hiện thể sai khớp trung gian giữa sai khớp xuống dưới và sai khớp ra sau Chỏm xương cánh tay nằm phía sau gân
cơ tam đầu ( Thể dưới cơ tam đầu)
2.2 Theo nguyên nhân:
TKV cũ:
+ Thời gian > 3 tuần+ Dây chằng bao khớp xơ hóa, các cơ quanh khớp co cứng+ Phải phẫu thuật đặt lại khớp
TKV tái diễn: Tần suất trật đi trật lại> 10 lần
3 Triệu chứng lâm sàng: (Khác nhau tùy thể )
3.1 Thể trật ra trước vào trong:
+ BN đến khám với tư thế tay lành đỡ tay đau