BỆNH ÁN SẢN KHOA BỆNH VIỆN SẢN NHI

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chánh: Họ và tên: LÊ THỊ KIM NHUNG 22 tuổi Para: 1000 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM Nhập viện lúc: 9 giờ 20 ngày 11062012 II. Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + đau bụng, ra nuớc ÂĐ III. Tiền căn: 1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường. 2. Bản thân: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa gì 3. Phụ khoa: Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều 28 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng máu kinh vừa, không thống kinh. Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng 4. Sản khoa: Lấy chồng năm 18 tuổi. Không sử dụng biện pháp tránh thai nào. Para: 1000, năm 2009 sanh thường bé gái cân nặng 3000gr IV. Bệnh sử: Kinh chót: Quên. SA1: thai được 10 tuần 3 ngày (24112011)  Dự sanh theo SA1: 18062012. Hiện tại thai 39 tuần. Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư. Diễn tiến thai kỳ : + 3 tháng đầu : nghén ít + 3 tháng giữa : bớt nghén, không nhớ thời điểm thai máy. Tiêm ngừa 1 mũi VAT. + 3 tháng cuối : thai máy (+), không ghi nhận bất thường, tăng 15 kgthai kỳ (49 >64kg) Sáng ngày 1162012, sản phụ đau bụng và ra nước âm đạo nên nhập BV Từ Dũ. Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu : M : 80 lầnphút, HA : 11080 mmHg, NT : 20 lầnphút , ToC : 37 oC Cân nặng : 64 kg Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù. Tim đều, phổi trong. BCTC : 35 cm, Cơn gò tử cung : thưa. Tim thai : 150 lầnphút. Âm đạo : ít dịch hồng. CTC : 3 cm, xóa 60% Ngôi đầu, Ối còn Nitrazine test (+)  Chẩn đoán tại cấp cứu : Con lần 2, thai 39 tuần, ngôi đầu, CDTT.  XT : chuyển Phòng sanh Diễn tiến tại phòng sanh tới lúc khám : Giờ Lâm sàng Xử trí 9 giờ 30 CTC 4cm, xóa 60% Ối dẹt, đầu cao, khung chậu bình thườngLS Mornitor Tia ối 10 giờ 25 Gò 12 cơn10 ph, 80100mmHg, TT 140 lph CTC 4cm, xóa 60%, đầu áp CTC, kiểu thế CCTN, ối vỡ hoàn toàn, nước ối trắng đục Lactate Ringer 500ml x 1 chai (TTM) Spasless 40mg x 1 ống (TMC) 11 giờ Gò 2 cơn10 ph; TT: 140 lph CTC 6cm, xóa 80%, đầu cao Hướng dẫn sp se đầu vú 11 giờ 30 Gò 3 cơn10 ph; TT: 130 lph CTC 6cm, xóa 80%; ối vỡ hoàn toàn trắng đục, đầu cao Theo dõi 12 giờ Gò 34 cơn10 ph; TT: 140 lph CTC 6cm, xóa 7080%, mềm; đầu cao Theo dõi 12 giờ 25 Gò 45 cơn10ph, 60 80mmHg, TT 120140 lph CTC 6cm, xóa 80%, đầu lọt 1>0 Theo dõi V. Khám : lúc12 giờ 30 ngày 1162012. 1. Tổng quát : Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Sinh hiệu: M 80 lp, HA 12080 mmHg, ToC : 37oC, NT 20 lp Cân nặng 64 kg, chiều cao 158 cm Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm. 2. Khám các hệ cơ quan Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lầnphút, không âm thổi bệnh lý Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường 3. Khám chuyên khoa  Khám vú: Hai vú to cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương.  Khám bụng: TC trục dọc BCTC:35 cm, ULCT 34003600 gram Leopold: ngôi đầu, thế trái, lọt. Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 140 lầnphút, đều, rõ. Cơn gò: 45 cơn10 phút (thời gian co nghỉ 30’’1’30)  Khám cơ quan sinh dục: Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm. Âm đạo: ít huyết sậm. CTC 6 cm, xóa 80%, mật độ mềm, độ lọt 1>0  Bishop: 7 Ối vỡ hoàn toàn, trắng đục. Ngôi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang. Khung chậu bình thườngLS. VI. Cận lâm sàng đã có CTM: WBC 9600mm3 Neu: 70.6 % Lym: 19.4 % RBC 4.55 triệumm3 Hb 14 gl Hct 41,2 % PLT 289.000mm3 Chức năng ĐMTB: bình thường Nhóm máu O(+) Glycemia 6 mmoll TPTNT : trong giới hạn bình thường CTG: TTCB 120 140 lầnphút Dao động nội tại 510 nhịpphút Cơn gò TC: 45 cơn10 phút, CĐ 6080 mmHg. Không có nhịp tăng. Không có nhịp giảm. Siêu âm: (11062012) 1 thai sống, ngôi đầu, TT(+) ĐKLĐ 91 mm CDXĐ 70 mm ĐKNB 111mm ULCT 3500g Nhau mặt trước nhóm 2 Độ trưởng thành II Lượng ối khoảng 8 cm KL: 1 thai sống ngôi đầu VII. Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 22 tuổi, Para 1000, thai 39 tuần, nhập viện vì thai 39 tuần + đau bụng. Vấn đề : Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu (khám+ SA) Chuyển dạ giai đoạn hoạt động Gò 45 cơn10ph, cường độ 6080mmHg Tia ối giờ thứ 3 + se đầu vú CTC 6cm, xóa 80% (sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến triển), ối vỡ hoàn toàn, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, lọt 1>0, khung chậu bình thườngLS ULCT 34003600gr VIII. Chẩn đoán: Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động IX. Hướng xử trí: Hiện tại trên CTG: TTCB 140 lầnphút, không có nhịp tăng hay nhịp giảm, nhưng gò tử cung 45 cơn10ph, sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến triển, lọt 1>0  nghiệm pháp lọt thất bại  mổ lấy thai. Diễn tiến sau đó: 13 giờ mổ lấy thai, bé trai nặng 3900gr, Apgar 78

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I Hành chánh:

- Họ và tên: TRẦN THỊ CẨM D 25 tuổi PARA: 0000

- Nghề nghiệp: Phụ bếp

- Địa chỉ: Tân Phong – Thạnh Phú – Bến Tre

- Nhập viện lúc: 21g00 ngày 09/07/2012

II Lý do nhập viện: thai nhẹ cân

III Tiền căn:

1 Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý.

2 Bản thân:

a/ Nội khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý

b/ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

c/ Sản khoa:

- Lấy chồng năm 24 tuổi

- Không sử dụng biện pháp tránh thai nào

- PARA: 0000

d/ Phụ khoa:

- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều # 28 - 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng máu kinh vừa, màu đỏ sậm, không thống kinh

- Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng hay điều trị vô sinh trước đây

IV Bệnh sử:

- Kinh chót: Quên

- SA ngày 29/2/2012  thai # 17 tuần  Dự sanh theo SA: 10/8/2012 Hiện tại thai 36 tuần

- Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư.

- Diễn tiến thai kỳ :

+ 3 tháng đầu : không phát hiện có thai

+ 3 tháng giữa : ăn uống tạm được, thỉnh thoảng hay chóng mặt, tăng cân ít, không rõ tăng cân bao nhiêu, thai máy không rõ ngày VAT 2 mũi

+ 3 tháng cuối : thai máy (+), trong quá khám thai ghi nhận theo dõi thai nhẹ cân và được cho dưỡng thai, sau đó tình trạng không cải thiện nên được khuyên đến khám tại BVTD

Ngày 09/7/2012 sản phụ đi khám thai tại BVTD ghi nhận thai nhẹ cân + NST nghi ngờ nên được cho nhập viện

*** Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu : M : 80 lần/phút HA : 120/80 mmHg,

NT : 20 lần/phút ToC : 37 oC Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù

Thể trạng trung bình

Tim đều, phổi trong

BCTC : 25 cm, không có cơn go

Tim thai : 145 lần/phút

CTC đóng

Ối con

Nitrazine test (-)

Ngôi mông

 Chẩn đoán tại cấp cứu : Con so, thai 36 tuần, ngôi mông, chưa

chuyển dạ, thai SDDTTC / NST nghi ngờ

 XT : Lactate Ringer 500ml 1 chai (TTM) XXX g/p

Làm lại NST

*** Diễn tiến bệnh phòng :

6g ( 10/7) KQ NST :

TTCB 125l/p DĐNT 5 – 10 Nhịp tăng : 15 – 20 khi có CĐT

KL : NST có đáp ứng

- SA Doppler màu

- Betamethasone 4mg 3A (TB)

11g ( 10/7) KQ SA màu :

1 thai sống, ngôi mông Thai SDD trong TC Tăng trở kháng ĐMR

- HC stresstest, nếu âm tính

 CDTK

V Khám : lúc 8g ngày 11/7/2012.

1 Tổng quát :

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng trung bình

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu: M 80 l/p HA 120/80 mmHg,

ToC : 37 oC NT 20 l/p Cân nặng : 53 kg ( trước mang thai 50kg)

CC : 163cm

- Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Khám các hệ cơ quan

- Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý

- Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3 Khám chuyên khoa

 Khám vú:

Hai vú cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương

Hạch nách không sờ chạm

 Khám bụng:

 TC hình trứng, trục dọc

 BCTC: 25 cm

 Leopold: ngôi mông, lưng trái, chưa lọt

 Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 145 l/p, đều, rõ.

 Không có cơn go

 Khám cơ quan sinh dục :

 Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm

 Âm đạo: sạch

 CTC đóng

 Ối con

 Khung chậu bình thường/LS

 ULCT # 1000 - 1500 gram

VI Cận lâm sàng đã có

CTM: (06/06/2012)

WBC 9990/mm3 Neu: 72.8 % Lym: 20.8 % RBC 4.69 triệu/mm3 Hb 13.8 g/l Hct 42.3 % PLT 227.000/mm3

Chức năng ĐMTB: bình thường

SHM, TPTNT : trong giới hạn bình thường.

Siêu âm Doppler màu:

 1 thai sống, ngôi mông, TT (+) 142 l/p

 ĐKLĐ 77 mm CDXĐ 57 mm

 ĐKNB 78 mm CVB 255 mm

 ULCT 1500g ( dưới đường BPV thứ 10 ở tuổi thai 36w)

 ĐMR: RI 0.76, S/D 4.13

 ĐMNG: RI 0.7, S/D 3.73

 Nhau mặt sau, nhóm 2, Độ trưởng thành II

 Lượng ối bình thường

 Vùng cổ thai nhi có dạng dây rốn 2 vong

 KL: 1 thai sống ngôi mông, Thai SDD trong TC, Tăng trở kháng ĐMR

VII Tóm tắt bệnh án :

Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần, nhập viện vì thai nhẹ cân / NST nghi ngờ Ghi nhận được :

 Con so, thai 36 tuần ( theo SA 3 tháng giữa), ngôi mông

 Chưa chuyển dạ: CTC đóng, chưa có cơn go

 Thai suy dinh dưỡng: BCTC 25cm, ULCT 1000 – 1500g

 Tăng trở kháng ĐMR

 ULCT : 1000 – 1500 g

VIII Chẩn đoán:

Con so, thai 36 tuần (theo SA 3 tháng giữa), ngôi mông, chưa chuyển dạ, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, tăng kháng trở ĐMR

Đặt vấn đề :

1 Tuổi thai thật sự ?

2 Thai đủ trưởng thành chưa ?

IX Cận Lâm sàng đề nghi

Chọc ối

X Hướng xử trí:

Thực hiện thêm liều hổ trợ phổi:

Betamethasone 4mg 3ống (TB) Dưỡng thai

Làm lại Stresstest, nếu âm tính thì hướng chấm dứt thai kỳ

Chờ kết quả chọc ối

Theo dõi: tình trạng tim thai, cơn go, xóa mở CTC, cử động thai

XI Tiên lượng:

1 Mẹ:

Nguy cơ MLT để CDTK

2 Con:

Nếu chọc ối cho kết quả thai chưa trưởng thành + SA màu: Tăng kháng trở ĐMR  có khả năng mất tim thai Hoặc có thể sanh ra khó nuôi

KQ chọc ối ngày 12/7:

Chọc được 2ml nước trắng trong, lợn cợn, chất gây ít

Creatinin 195 μmol/l

Shake test +3

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I Hành chánh:

- Họ và tên: LÊ THỊ KIM NHUNG 22 tuổi Para: 1000

- Nghề nghiệp: Công nhân

- Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM

- Nhập viện lúc: 9 giờ 20 ngày 11/06/2012

II Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + đau bụng, ra nuớc ÂĐ

III.Tiền căn:

1 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

2 Bản thân: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa gì

3 Phụ khoa:

- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều # 28 ngày, hành kinh 4 ngày, lượng máu kinh vừa, không thống kinh

- Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng

4 Sản khoa:

- Lấy chồng năm 18 tuổi

- Không sử dụng biện pháp tránh thai nào

- Para: 1000, năm 2009 sanh thường bé gái cân nặng 3000gr

IV.Bệnh sử:

- Kinh chót: Quên

- SA1: thai được 10 tuần 3 ngày (24/11/2011)  Dự sanh theo SA1: 18/06/2012 Hiện tại thai 39 tuần

- Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư

- Diễn tiến thai kỳ :

+ 3 tháng đầu : nghén ít

+ 3 tháng giữa : bớt nghén, không nhớ thời điểm thai máy Tiêm ngừa 1 mũi VAT

+ 3 tháng cuối : thai máy (+), không ghi nhận bất thường, tăng

15 kg/thai kỳ (49 ->64kg)

Sáng ngày 11/6/2012, sản phụ đau bụng và ra nước âm đạo nên nhập BV Từ Dũ

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu : M : 80 lần/phút, HA : 110/80 mmHg, NT : 20 lần/phút , ToC : 37 oC

Cân nặng : 64 kg

Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù

Tim đều, phổi trong

BCTC : 35 cm, Cơn go tử cung : thưa

Tim thai : 150 lần/phút

Âm đạo : ít dịch hồng

CTC : 3 cm, xóa 60%

Ngôi đầu, Ối con

Nitrazine test (+)

 Chẩn đoán tại cấp cứu : Con lần 2, thai 39 tuần, ngôi đầu, CDTT  XT : chuyển Phong sanh

* Diễn tiến tại phong sanh tới lúc khám :

Giờ Lâm sàng Xử trí

9 giờ 30 CTC 4cm, xóa 60%

Ối dẹt, đầu cao, khung chậu bình thường/LS - Mornitor

- Tia ối

10 giờ 25Go 1-2 cơn/10 ph, 80-100mmHg, TT 140 l/ph

CTC 4cm, xóa 60%, đầu áp CTC, kiểu thế CCTN, ối vỡ hoàn toàn, nước

ối trắng đục Lactate Ringer 500ml x 1 chai (TTM)

Spasless 40mg x 1 ống (TMC)

11 giờ Go 2 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph

CTC 6cm, xóa 80%, đầu caoHướng dẫn sp se đầu vú

11 giờ 30Go 3 cơn/10 ph; TT: 130 l/ph

CTC 6cm, xóa 80%; ối vỡ hoàn toàn trắng đục, đầu cao Theo dõi

12 giờ Go 3-4 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph

CTC 6cm, xóa 70-80%, mềm; đầu cao Theo dõi

12 giờ 25Go 4-5 cơn/10ph, 60- 80mmHg, TT 120-140 l/ph

CTC 6cm, xóa 80%, đầu lọt -1->0 Theo dõi

V Khám : lúc12 giờ 30 ngày 11/6/2012

1 Tổng quát :

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/80 mmHg, ToC : 37oC, NT 20 l/p

- Cân nặng 64 kg, chiều cao 158 cm

- Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Khám các hệ cơ quan

- Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý

- Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3 Khám chuyên khoa

 Khám vú:

Hai vú to cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương

 Khám bụng:

TC trục dọc

BCTC:35 cm, ULCT # 3400-3600 gram

Leopold: ngôi đầu, thế trái, lọt

Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 140 lần/phút, đều, rõ

Cơn go: 4-5 cơn/10 phút (thời gian co nghỉ 30’’-1’30)

 Khám cơ quan sinh dục:

Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm

Âm đạo: ít huyết sậm

CTC 6 cm, xóa 80%, mật độ mềm, độ lọt -1->0

 Bishop: 7

Ối vỡ hoàn toàn, trắng đục

Ngôi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang

Khung chậu bình thường/LS

VI Cận lâm sàng đã có

CTM:

WBC 9600/mm3

Neu: 70.6 %

Lym: 19.4 %

RBC 4.55 triệu/mm3

Hb 14 g/l

Hct 41,2 %

PLT 289.000/mm3

Chức năng ĐMTB: bình thường

Nhóm máu O(+)

Glycemia 6 mmol/l

TPTNT : trong giới hạn bình thường

CTG:

TTCB 120 - 140 lần/phút

Dao động nội tại 5-10 nhịp/phút

Cơn go TC: 4-5 cơn/10 phút, CĐ 60-80 mmHg Không có nhịp tăng

Không có nhịp giảm Siêu âm: (11/06/2012)

-1 thai sống, ngôi đầu, TT(+)

-ĐKLĐ 91 mm

-CDXĐ 70 mm

-ĐKNB 111mm

-ULCT 3500g

-Nhau mặt trước nhóm 2

-Độ trưởng thành II

-Lượng ối khoảng 8 cm

KL: 1 thai sống ngôi đầu

VII Tóm tắt bệnh án :

Sản phụ 22 tuổi, Para 1000, thai 39 tuần, nhập viện vì thai 39 tuần + đau bụng

Vấn đề :

- Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu (khám+ SA)

- Chuyển dạ giai đoạn hoạt động

- Go 4-5 cơn/10ph, cường độ 60-80mmHg

- Tia ối giờ thứ 3 + se đầu vú

- CTC 6cm, xóa 80% (sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến triển), ối vỡ hoàn toàn, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, lọt -1->0, khung chậu bình thường/LS

- ULCT # 3400-3600gr

VIII Chẩn đoán:

Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động

IX Hướng xử trí:

Hiện tại trên CTG: TTCB 140 lần/phút, không có nhịp tăng hay nhịp giảm, nhưng go tử cung 4-5 cơn/10ph, sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến triển, lọt -1->0  nghiệm pháp lọt thất bại  mổ lấy thai

* Diễn tiến sau đó: 13 giờ mổ lấy thai, bé trai nặng 3900gr, Apgar 7-8